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Klinische Neurologie
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Publiziert am: 02.03.2018

Endokrine Myopathien

Verfasst von: Torsten Kraya und S. Zierz
Stoffwechselprozesse in der Muskulatur werden durch hormonelle Veränderungen auf unterschiedliche Ebenen beeinflusst. Dabei werden insbesondere die Proteinsynthese, der Kohlenhydratstoffwechsel, die extra- und intrazellulären Elektrolytkonzentrationen und die Enzymaktivität im Muskel reguliert. Endokrine Störungen können daher sekundär zu einer Myopathie führen.
Stoffwechselprozesse in der Muskulatur werden durch Hormone auf unterschiedliche Ebenen beeinflusst. Dabei werden insbesondere die Proteinsynthese, der Kohlenhydratstoffwechsel, die extra- und intrazellulären Elektrolytkonzentrationen und die Enzymaktivität im Muskel reguliert. Endokrine Störungen können daher zu einer Myopathie führen.

Myopathien bei Schilddrüsenfunktionsstörungen

Schilddrüsenfunktionsstörungen sind häufig, daher haben die daraus resultierenden Muskelfunktionsstörungen eine hohe Relevanz für die Praxis. Sowohl bei der Hyperthyreose als auch bei der Hypothyreose kann es zu einer Mitbeteiligung der Muskulatur kommen. Neben der Myasthenie, die bei Hypo- und Hyperthyreose auftreten kann, gibt es bei beiden Stoffwechsellagen unterschiedliche, klar voneinander abgrenzbare klinische Erkrankungsbilder (s. folgende Übersicht und Tab. 1) (Katzberg und Kassardjian 2016; Zierz 2013).
Tab. 1
Differenzierung der Myopathien bei Schilddrüsenerkrankungen
 
Myopathie bei Hyperthyreose
Myopathie bei Hypothyreose
HTTP
Paresen
Proximal
Proximal, Hypertrophie
Proximal
Verlauf
Chronisch
Chronisch
Attacken
CK
Normal
Bei 75 % erhöht
Meist normal
EMG (myopathisch)
90 % proximal
90 % normal
Unspezifisch
Korrelation mit Schilddrüsenerkrankung
Nein
Ja
Nein
CK Kreatinkinase, EMG Elektromyografie, HTTP hypokaliämische thyreotoxische episodische Lähmung
Muskelerkrankungen bei Hyperthyreose und Hypothyreose
  • Hyperthyreose
    • Thyreotoxische Myopathie
    • Thyreotoxische episodische Lähmung
    • Ophthalmoplegischer Exophthalmus
  • Hypothyreose
    • Hypothyreote Myopathie (Kocher-Debré-Semelaigne-Syndrom beim Kind, Hoffmann-Syndrom beim Erwachsenen)
    • Okuläre Myopathie
Fallbeispiel
Vorstellung einer 57-jährigen Patientin wegen seit 6 Monaten langsam progredienter Gangstörung. Es werden v. a. Schwierigkeiten beim Treppensteigen und Aufrichten aus der Hocke berichtet. Die klinische Untersuchung ergibt ein Gliedergürtelsyndrom mit Betonung des Beckengürtels mit Paresen bis MRC 3/5 und positiven Trendelenburg-Zeichen. Es besteht keine Belastungsabhängigkeit, keine Schluck- oder Sprechstörung, keine Atrophie. Das EMG zeigt Hinweise für ein mildes myopathisches Muster im M. vastus lateralis links. Das MRT der Extremitäten zeigte eine geringe Verfettung in einzelnen proximalen Muskeln. Die CK-Werte waren normal. Allerdings wurden im Labor ein deutlich erniedrigtes TSH und sowie ein erhöhtes T4 gemessen.

Myopathien bei Hyperthyreose

Thyreotoxische Myopathie

Bei einer Schilddrüsenüberfunktion tritt in bis zu 80 % eine Muskelschwäche auf; elektromyografische Veränderungen finden sich bei bis zu 90 % der Patienten. Die Ausprägung der Myopathie korreliert nicht streng mit der Schwere oder Dauer der Schilddrüsenüberfunktion. Die Inzidenz der Muskelbeteiligung ist dagegen proportional zur Krankheitsdauer. Frauen sind im Verhältnis 3:1 häufiger betroffen als Männer. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, es können aber auch jüngere Menschen erkranken.
Pathogenese
Pathogenetisch liegen den myopathischen Syndromen bei Hyperthyreose direkte Wirkungen von freiem T3 (Trijodthyronin) und T4 (Tetrajodthyronin) auf den Muskelstoffwechsel und dort v. a. auf die muskuläre Energieversorgung zugrunde.
Klinik
Muskelsymptome treten meist mehrere Monate nach Beginn der Hyperthyreose auf und können bei 5 % der Patienten Hauptsymptom der Schilddrüsenerkrankung sein. Im Vordergrund der Beschwerden stehen proximal betonte Paresen, nur in 20 % der Fälle ist auch die distale Muskulatur betroffen. Selten kann anfangs auch nur die distale Muskulatur betroffen sein. Die mimische und die Kaumuskulatur bleiben in der Regel ausgespart. Selten kann eine Dysphagie bestehen Eine Atrophie kann die Paresen begleiten, wogegen bei anderen Patienten die Muskeltrophik trotz hochgradiger Paresen unauffällig erscheint. Muskelkrämpfe, spontane Myalgien und Faszikulationen sowie Muskelkater nach Belastung können auftreten.
Diagnostik
Die Muskeleigenreflexe sind normal bis lebhaft auslösbar. Muskelkontraktion und -erschlaffung sind gegenüber der Norm oft beschleunigt. Elektromyografisch lassen sich bei etwa 90 % der Patienten verkürzte Willküraktionspotenziale und vermehrt polyphasische Potenziale sowie selten Spontanaktivität ableiten (Duyff et al. 2000). Diese Veränderungen sind ausgeprägter in proximalen als in distalen Muskeln und korrelieren in ihrer Ausprägung mit dem Grad der Paresen, nicht aber mit der Schwere der Thyreotoxikose. Die Nervenleitgeschwindigkeiten sind normal. Die muskulären Serumenzyme sind in der Regel nicht erhöht. Histologische Veränderungen am Muskel sind unspezifisch und nur bei 50 % aller Patienten nachweisbar. Meist können eine Atrophie beider Fasertypen, fokale Anhäufungen von PAS-positivem Material sowie eine endomysiale Fett- und Bindegewebsvermehrung beobachtet werden.
Therapie
Im Vordergrund der Therapie steht das endokrinologische Grundleiden, dessen erfolgreiche Behandlung (thyreostatische Medikation, Radiojodtherapie, Operation) in der Regel zu einer Rückbildung der Myopathie führt. Glukokortikoide blockieren die Umwandlung von T4 in T3, sodass sie vorübergehend eingesetzt werden können.
Cave
Eine hochgradige Schwäche als Folge einer Hyperthyreose ist eine Rarität, da eine klinisch relevante Hyperthyreose meist frühzeitig erkannt wird. Problematisch sind Fälle mit thyreotoxisch bedingter Muskelschwäche, bei denen sonstige charakteristische Symptome der Hyperthyreose maskiert sind.

Hypokalämische thyreotoxische episodische Lähmung (HTTP)

Diese Form der episodischen Lähmung wird vorwiegend im asiatischen Raum beobachtet und ist gekennzeichnet durch eine Muskelschwäche, Hyperthyreose und Hypokaliämie. Männer sind im Verhältnis 30:1 deutlich häufiger betroffen als Frauen.
Die Ursache der episodischen Lähmung ist noch nicht geklärt. Die Natrium-Kalium-ATPase scheint eine entscheidende Rolle zu spielen, da deren Aktivität bei diesen Patienten im Skelettmuskel deutlich erhöht ist. Zudem werden Mutationen in Kaliumkanälen als Ursache diskutiert.
Klinisch äußert sich die thyreotoxische episodische Lähmung wie die hypokaliämische episodische Lähmung durch eine vorübergehende Parese einzelner Muskeln bzw. Muskelgruppen oder durch eine generalisierte Schwäche. Gesichts-, Sprach- und Schluckmuskulatur sind wie das Diaphragma immer ausgespart. Die Lähmungen dauern von 15 Minuten bis zu mehreren Tagen. Provoziert werden die Lähmungsattacken durch starke körperliche Belastungen mit nachfolgender Ruhe, durch Kälte sowie durch kohlenhydrat- und salzreiche Mahlzeiten.
Während der Lähmungen ist ein Abfall des Serumkaliums zu verzeichnen, jedoch nicht immer unterhalb des Referenzbereichs. In vollständig gelähmten Muskeln lässt sich vorübergehend im EMG keine elektrische Aktivität ableiten.
Nach suffizienter Behandlung der Hyperthyreose treten die periodischen Lähmungen nicht mehr auf. In der akuten Lähmungsattacke ist die vorsichtige Gabe von Kalium hilfreich. Propranolol kann die Häufigkeit der episodischen Lähmungen verringern.

Endokrine Orbitopathie (ophthalmoplegischer Exophthalmus)

Okuläre Symptome (trockenes Auge, Blendempfindlichkeit, Doppelbilder) werden von etwa 50 % der Patienten berichtet. Eine Verdickung der orbitalen Weichteile (Muskel, Bindegewebe, Tränendrüse) kann bei 90 % aller Patienten mit Thyreotoxikose mittels MRT nachgewiesen werden; bei ca. 15–20 % entwickelt sich eine klinisch relevante Ophthalmopathie. Ein maligner Exophthalmus findet sich in 1–2 % der Fälle (Schoser 2007).
Für die Entwicklung eines ophthalmoplegischen Exophthalmus spielt der Thyreoideastimulierendes-Hormon(TSH)-Rezeptor-Autoantikörper eine entscheidende Rolle. TSH-Rezeptoren werden neben der Schilddrüse auch in Augenmuskeln und retroorbitalem Fettgewebe exprimiert. Dies erklärt die lokale Entzündungsreaktion mit Ödem und Volumenzunahme.
Klinisch ist ein meist beidseitiger, auch asymmetrischer und meist schmerzhafter Exophthalmus mit Zurückbleiben des Oberlides bei Blicksenkung (Graefe), seltenem Lidschlag (Stellwag), Konvergenzschwäche (Moebius) und sichtbarer Sklera über der Kornea (Dalrymple) zu beobachten. Im fortgeschrittenen Stadium treten Augenmuskelparesen mit Doppelbildern hinzu. Dabei sind bevorzugt die Bulbuselevation sowie die -abduktion betroffen. Lid- und Papillenödem, Chemosis und Ulzerationen der Kornea können hinzutreten.
Durch erfolgreiche Behandlung der Thyreotoxikose bessert sich die Ophthalmopathie nur in ca. 5 % der Fälle. Unter der Annahme eines Autoimmunprozesses werden zur Behandlung Immunsuppressiva (Glukokortikoide, Azathioprin, aber auch Rituximab u. a.) eingesetzt. Eine Radiojodtherapie kann versucht werden. Die chirurgische Entlastung bei Optikuskompression ist gelegentlich notwendig.
Nicht selten ist die euthyreote oder „Minimal-Thyroid-Ophthalmopathie“, die einer ausführlichen endokrinologischen Abklärung bedarf. Bei dieser Form finden sich meist lediglich pathologische Antikörper (Thyreoglobulinantikörper, mikrosomale Antikörper) oder eine TSH-Suppression beim Thyreotropin-Releasing-Hormon(TRH)-Stimulationstest. Eine Abgrenzung zur okulären Myositis ist gelegentlich schwierig, wobei dann meist nur einzelne oder eine geringe Anzahl vordere und mittlere Muskelabschnitte und die Muskelsehne betroffen sind.

Myopathien bei Hypothyreose

Hypothyreote Myopathie

Die Hypothyreose tritt häufiger bei Frauen auf (10:1). Etwa 30–40 % der Patienten mit Hypothyreose weisen Muskelbeschwerden auf. Die Ausprägung der Muskelsymptome korreliert in der Regel mit dem Grad der Hypothyreose und deren Dauer.
Pathogenese
Die Pathogenese der hypothyreoten Myopathie ist nicht geklärt. Hauptfaktor scheint der gestörte Energiemetabolismus des Muskels zu sein, mit verminderter mitochondrialer Enzymaktivität, reduzierter Glykogenolyse sowie gebremstem Fettstoffwechsel (Sindoni et al. 2016).
Klinik
Im Vordergrund stehen leichtgradige Paresen vorwiegend im Becken- und Oberschenkelbereich, seltener auch am Schultergürtel oder an distalen Extremitätenabschnitten. Zwerchfell und Herz können mitbetroffen sein. Oft klagen die Patienten über ein muskuläres Steifigkeitsgefühl, Myalgien und Muskelkrampi, die durch starke körperliche Belastung oder kühle Witterung ausgelöst werden können. Pseudomyotone Zeichen mit verlangsamter Muskelkontraktion und -erschlaffung finden sich bei etwa 25 % der Patienten. Muskelatrophien im Rahmen der hypothyreoten Myopathie sind ebenfalls eine Seltenheit (atrophische Form). Häufig fällt eine Diskrepanz zwischen der verminderten Kraft und dem athletisch wirkenden Muskelprofil auf. Diese Beobachtung führte zur Abgrenzung des Kocher-Debré-Semelaigne-Syndroms bei Kindern (Schwäche, auffallende Muskelvergrößerung, Bewegungsverlangsamung) sowie des Hoffmann-Syndroms im Erwachsenenalter, das durch zusätzliche Muskelkrampi gekennzeichnet ist.
Diagnostik
Die Muskelenzyme sind bei hypothyreoter Myopathie im Serum erhöht nachweisbar. Insbesondere die Serum-CK ist meist bereits vor klinischer Manifestation bei allen Formen erhöht. Bei klinisch manifesten Myopathien findet sich elektromyografisch ein myopathisches Muster (Duyff et al. 2000). Nur ausnahmsweise lassen sich myotone Entladungen nachweisen. Die motorische und sensible Nervenleitung ist in 50 % der Fälle verlangsamt. Die Befunde der Muskelbiopsie sind unspezifisch. Im MRT wurde eine leichte Hypertrophie im Ober- und Unterschenkelbereich (vor allem Mm. gastrocnemii) nachgewiesen.
Therapie
Nach endokrinologischer Behandlung sind die Muskelsymptome langsam regredient. Bei Euthyreose sind Rezidive der Myopathie nicht zu erwarten.

Myasthenie bei autoimmuner Thyreopathie

Diese Konstellation ist selten: etwa 1 % der autoimmunen Thyreopathien sind betroffen (vor allem Hyperthyreose). Zugrunde liegt wahrscheinlich eine gemeinsame Autoimmunopathie. Auch das polyglanduläre Autoimmunsyndrom Typ 2 (PGA 2) mit Morbus Addison, Diabetes mellitus Typ 1, immunogener Thyreopathie kann sich mit einer Myasthenia gravis manifestieren. Diese ist klinisch nicht von einer klassischen Myasthenie zu unterscheiden. Bei dem Verdacht auf eine Muskelschwäche bei immunogener Thyreopathie sollten unbedingt die Acetylcholinrezeptor-Antikörper untersucht werden.

Andere endokrin bedingte Myopathien

Myopathien treten u. a. bei etwa einem Viertel der Patienten mit Hyperparathyreoidismus, in einem hohen Prozentsatz bei Osteomalazie sowie bei ca. 50 % der Patienten mit Akromegalie auf. Darüber hinaus wird eine Muskelschwäche auch bei Hypopituitarismus des Erwachsenenalters, bei primärem Aldosteronismus (Conn-Syndrom) und bei Morbus Addison beobachtet.

Steroidmyopathie

Im Rahmen eines Cushing-Syndroms bei gesteigerter Ausschüttung von adrenokortikotropem Hormon (ACTH) (sekundärer Hyperkortisolismus) oder vermehrter Nebennierenrindenaktivität (primärer Hyperkortisolismus) kann bei 50–80 % der Patienten eine Myopathie auftreten. Eine durch Glukokortikoidbehandlung bedingte Steroidmyopathie ist bei bis zu 60 % der behandelten Patienten zu erwarten. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Eine Korrelation zwischen Steroiddosis, Dauer der Behandlung und Schwere der Myopathie besteht nicht immer. Das Risiko einer medikamentösen Steroidmyopathie ist insbesondere dann erhöht, wenn die tägliche Prednisondosis 30 mg oder deren Äquivalent anderer synthetischer Glukokortikoide übersteigt oder wenn es sich um fluorierte Steroide handelt.
Pathogenese
Die Hauptursache der Steroidmyopathie ist in der katabolen und antianabolen Wirkung der Glukokortikoide zu sehen, die zu einer gesteigerten Proteindegradation und einer verminderten Proteinsynthese führt. Wegen der anabolen Wirkung von Testosteron sind Frauen wahrscheinlich häufiger betroffen.
Klinik
Neurologisch auffallend sind neben den bekannten klinischen Stigmata des Cushing-Syndroms eine Schwäche und Atrophie vorwiegend der proximalen Muskeln der unteren Extremitäten sowie des Beckengürtels, die sich schleichend entwickeln. Selten können auch der Schultergürtel und distale Muskelgruppen betroffen sein. Oft wird über eine vorzeitige Ermüdbarkeit, Myalgien und Krampi berichtet.
Diagnostik und Differenzialdiagnose
Die muskulären Serumenzyme sind in der Regel normal. Im EMG findet sich ein myopathisches Muster. Bioptisch-histologisch können pathologische Kaliberschwankungen der Muskelfasern sowie eine Atrophie der Typ-2-Fasern beobachtet werden. Im MRT können lipomatöse Alterationen in Korrelation zur Schwere der Paresen nachgewiesen werden.
Die differenzialdiagnostische Abgrenzung einer Steroidmyopathie kann gelegentlich schwierig sein. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn die Steroide zur Behandlung einer Polymyositis oder einer Myasthenia gravis verabreicht wurden und zwischen einem Rezidiv dieser Erkrankungen und einer Steroidmyopathie unterschieden werden muss.
Therapie
Therapeutisch steht die Behandlung der endokrinen Grunderkrankung im Vordergrund. Bei medikamentös induzierter Steroidmyopathie ist nach Möglichkeit die Dosis zu reduzieren oder das Präparat abzusetzen. Bei weiterer Behandlungsindikation sollte eine tageweise alternierende Gabe angestrebt werden.

Facharztfragen

1.
Welche endokrinen Myopathien gibt es?
 
2.
Was sind die muskulären Folgen einer hypothyreotischen Stoffwechsellage?
 
3.
Welche muskulären Krankheiten und Syndrome kommen infolge einer Hyperthyreose vor?
 
4.
Welche muskulären Beschwerden sind mit einer Steroidmyopathie verbunden? Warum sind Frauen häufiger betroffen?
 
Literatur
Zitierte Literatur
Duyff RF, Van den Bosch J, Lamann DM, Potter van Loon BJ, Neuromuscular LWHJP (2000) findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 68:750–755CrossRefPubMedPubMedCentral
Katzberg HD, Kassardjian CD (2016) Toxic and endocrine myopathies. Continuum (Minneap Minn) (6, Muscle and Neuromuscular Junction Disorders):1815–1828
Schoser BG (2007) Ocular myositis: diagnostic assessment, differential diagnoses, and therapy of a rare muscle disease – five new cases and review. Clin Ophthalmol 1:37–42PubMedPubMedCentral
Sindoni A, Rodolico C, Pappalardo MA, Portaro S, Benvenga S (2016) Hypothyroid myopathy: a peculiar clinical presentation of thyroid failure. Review of the literature. Rev Endocr Metab Disord 17(4):499–519CrossRefPubMed
Zierz S (2013) Muskelerkrankungen. Thieme, Stuttgart/New York
Weiterführende Literatur
Engel AG, Franzini-Armstrong C (2004) Myology, 3. Aufl. McGraw-Hill, New York
Kissel JT, Mendell JR (2014) The endocrine myopathies. In: Rowland LP, DiMauro S (Hrsg) Myopathies Handbook of clinical neurology, Bd 18. Elsevier, Amsterdam

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