Geriatrische Syndrome: Mobilität und Sturz

Ein Sturz ist ein „Ereignis, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder einer tiefer liegenden Ebene zu liegen kommt“ (Skelton et al. 2004), wobei diese Übersetzung etwas missverständlich erscheint, da in der ursprünglichen Begrifflichkeit „coming to rest“ durchaus auch z. B. ein Hinabgleiten mit sitzendem Aufkommen gemeint sein kann. Stürze sind dabei nicht als Erkrankung, sondern als Ereignisse bzw. Unfälle aufzufassen. Das Sturzgeschehen ist ein geriatrisches „Kernsyndrom“, d. h., es ist Folge verschiedener Krankheits- und Alterungsprozesse und gehört zu den dominierenden Problemen hochaltriger Menschen. Ärztliches Handeln sollte neben der Behandlung sturzbedingter Verletzungen darauf ausgerichtet sein, Stürze und sturzbedingte Verletzungen zu verhindern. Hierfür ist ein Verständnis für das Zusammenspiel von intrinsischen, extrinsischen und situativen (Risiko-) Faktoren notwendig.

Es gibt zahlreiche Studien zu Risikofaktoren für Stürze. Das Risiko für Stürze und sturzbedingte Verletzungen steigt mit dem Alter deutlich an (Rapp et al. 2014). Für sich betrachtet sind verschiedene Krankheiten, wie eine Parkinson-Erkrankung, ein Schlaganfall oder Demenzen, mit Stürzen assoziiert. Allerdings ist nicht eine Krankheitsdiagnose per se, sondern die daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen dafür verantwortlich. Entscheidend für das individuelle Sturzrisiko sind die aus den Krankheitsbildern resultierenden motorisch-funktionellen und kognitiven Einschränkungen im Wechselspiel mit Umgebungsfaktoren und der Exposition.

Die wichtigsten intrinsischen Risikofaktoren sind Gang- und Standprobleme, muskuläre Defizite der unteren Extremität, Einschränkungen des Sehens, kognitive Störungen (insbesondere Einschränkungen der Exekutivfunktion und Aufmerksamkeit), Dranginkontinenz und Pharmakotherapien mit zentral sedierender Wirkung (Abb. 1). Einer der wichtigsten Prädiktoren für einen Sturz ist ein Sturz in den zurückliegenden zwölf Monaten.

Neben den intrinsischen Risikofaktoren sind situative und extrinsische Faktoren zu beachten. Meistens sind Umgebungsfaktoren an der Sturzentstehung als Kofaktoren beteiligt und keine Risikofaktoren per se. Extrinsische Faktoren weisen meistens auf Anpassungsprobleme zwischen Person und Umwelt hin. Ein typisches Beispiel für einen situativen Risikofaktor ist ein sich selbstüberschätzendes Verhalten, bei dem die äußeren Anforderungen die intrinsischen Fähigkeiten übersteigen.

Hinzu kommt der Aspekt der Exposition. So weisen rüstige ältere Menschen vorwiegend Stürze außerhalb des Wohnbereichs auf, während Menschen mit stark reduzierter Mobilität vor allem in ihrem Wohnbereich stürzen. Man geht davon aus, dass bei Menschen, die das 80. Lebensjahr überschritten haben, zunehmend die intrinsischen Risikofaktoren sturzauslösend wirken, oder die Situation sie überfordert. Bei Menschen, die jünger als 80 Jahre bzw. rüstig sind, spielen die extrinsischen Faktoren eine größere Rolle.

Risikofaktoren im Pflegeheimmüssen gesondert betrachtet werden. Die Prävalenz der meisten bekannten Faktoren ist bei Menschen im Pflegeheim deutlich höher als bei zu Hause lebenden Menschen des gleichen Alters. Die meisten Bewohnenden weisen gleich mehrere Risikofaktoren auf (Rubenstein 2006). Insbesondere die Einnahme „problematischer“ Medikamente, wie Neuroleptika oder Sedativa, findet sich bei diesen Menschen gehäuft. Darüber hinaus unterscheiden sich Bewohnende von Pflegeeinrichtungen hinsichtlich relevanter Sturzmechanismen und sturzauslösender Situationen: Etwa drei von vier Stürzen ereignen sich in den Zimmern der Bewohnenden und in den unmittelbar angrenzenden Nasszellen (Abb. 2). Stürze im Bereich der Gänge und Gemeinschaftsräume sind dagegen vergleichsweise selten (Rapp et al. 2012). Im Gegensatz zu Menschen, die zu Hause leben, ereignen sich die meisten Stürze in Pflegeeinrichtungen nicht beim Gehen, sondern beim Aufstehen und Hinsetzen (Becker und Rapp 2010). In den letzten Jahren konnten in Kanada umfangreiche videobasierte Analysen von Stürzen bei Bewohnenden von Pflegeeinrichtungen durchgeführt werden. Dabei zeigte sich, dass es bei dieser sehr gebrechlichen Population bei 37 % der Betroffenen zu einem „Head Impact“ kam (Schonnop et al. 2013).

Stürze können – insbesondere für ältere Menschen – schwerwiegende Folgen haben. Sie erhöhen das Risiko für funktionelle Einschränkungen und Behinderungen (Ek et al. 2021). Ältere Menschen sind aufgrund von Stürzen einem erhöhten Risiko ausgesetzt, ihre Aktivitäten einschränken zu müssen und ihre soziale Teilhabe zu verlieren (Tinetti und Williams 1998). Zwischen 20 und 30 % der gestürzten Menschen erleiden mittelschwere bis schwere Verletzungen, wie Frakturen, Schürf- und Risswunden sowie Kopfverletzungen (einschließlich traumatischer Hirnverletzungen) (Guirguis-Blake et al. 2018; Stel et al. 2004). Sturzbedingte Verletzungen führen zu Krankenhausaufenthalten und erhöhen die Mortalität (Close et al. 2012; Nevitt et al. 1991; Tinetti und Williams 1998). Beim klinischen Erscheinungsbild von Stürzen sind zunächst die unmittelbaren Verletzungen zu beachten. Hier stehen Verletzungen des Bewegungsapparats, wie Frakturen oder Schädel-Hirn-Verletzungen, im Vordergrund. Bei einer Einweisung in eine Notaufnahme nach einem Sturz werden die Patienten daher i. d. R. von Unfallchirurgen versorgt. Dabei wird den weniger mittelbaren Folgen häufig nur unzureichend Aufmerksamkeit geschenkt, eine Identifikation von behandelbaren Risikofaktoren wird nicht vorgenommen. Bei den weniger mittelbaren Folgen eines Sturzes zeigt sich, dass auch Stürze ohne schwerwiegende Verletzung nicht selten mit einem Verlust der Selbstständigkeit verbunden sind. Die Ursachen hierfür sind vielschichtig. Ganz wesentlich ist dabei die Sorge vor einem erneuten Sturz bei den Betroffenen, aber auch bei den Angehörigen. Die sog. Sturzangst kann mit einer Einschränkung der körperlichen Aktivität sowie depressiven Symptomen verbunden sein. In deren Folge werden soziale Kontakte reduziert und vermehrt externe Hilfen angefordert. Die Sorge der Angehörigen kann u. U. auch zu einem Umzug in eine andere Wohnform führen.

Bei etwa jedem dritten älteren Menschen kommt es zu einem Sturz pro Jahr, bei 20 % kommt es zu wiederholten Stürzen. Bei hochaltrigen Menschen ist sogar davon auszugehen, dass 40–50 % der Betroffenen mindestens einmal pro Jahr stürzen. Je nach Berechnungsgrundlage wird der Anteil der Kosten für die medizinische und pflegerische Versorgung von sturzbedingten Verletzungen auf 2,2 bis 3,7 % der gesamten Gesundheitsausgaben geschätzt (Heinrich et al. 2010). Durch die demografische Alterung der Gesellschaft ist eine deutliche Steigerung der Ausgaben für die Versorgung sturzbedingter Verletzungen zu erwarten.

Bei den sturzbedingten Verletzungen sind Femurfrakturen besonders gut untersucht und lassen Rückschlüsse auf andere sturzbedingte Verletzungen zu. Überwiegend demografiebedingt hat die Zahl der Femurfrakturen in Deutschland zwischen 202 und 2018 um 24 % zugenommen (Hemmann et al. 2022). Die Verteilung der Femurfrakturen auf unterschiedliche Gruppen älterer Menschen ist in Abb. 3 dargestellt.

In Pflegeeinrichtungen gehören Stürze zum Alltag. Pro Bewohnenden treten etwa zwei Stürze pro Jahr auf. Dies bedeutet, dass in einer Pflegeeinrichtung mit z. B. 90 Plätzen an jedem zweiten Tag ein Sturz zu erwarten ist. Dabei ist die Zeit unmittelbar nach Aufnahme eines Bewohnenden mit einem deutlich erhöhten Sturz- und Frakturrisiko verbunden. Offenbar führt das neue Einleben in einer fremden Umgebung zu einer erheblichen Gefährdung (Rapp et al. 2009) (Abb. 4).

Stürze bedrohen auch in einer stationären Pflegeeinrichtung die verbliebene Selbstständigkeit der Bewohnenden in erheblicher Weise. So können die Fähigkeit zur Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens oder die Teilhabe am Sozialleben durch ein erhöhtes Sturzrisiko deutlich beeinträchtigt werden. Bei erhöhter Sturzgefährdung wird noch vorhandene selbstständige Mobilität aus Sorge vor einem Sturzereignis möglicherweise nicht gefördert, sondern eine vermeintlich sicherere Mobilität im Rollstuhl bevorzugt.

Unmittelbar nach einem Sturz steht der Ausschluss einer Verletzung im Vordergrund. Auch sollte durch eine gezielte Anamnese ausgeschlossen werden, dass dem Sturz eine Synkope vorausgegangen ist (Kap. „Synkope“). Wenn bei einem Sturz keine Schutzreflexe beobachtet wurden, sollte der Verdacht auf eine Synkope das diagnostische Handeln leiten. Doch auch nach dem Ausschluss bzw. der Behandlung von unmittelbaren Verletzungen kann im Intervall eine weitergehende Abklärung erforderlich sein. Um zu entscheiden, welche älteren Menschen von einer umfassenden und damit zeit- und ressourcenaufwendigen Abklärung profitieren, wird ein schrittweises Vorgehen empfohlen, welches sich an den „World guidelines for falls prevention and management for older adults“ und den nationalen Empfehlungen der Bundesinitiative Sturzprävention (BIS) orientieren (Gross et al. 2023; Montero-Odasso et al. 2022) (Abb. 1). Neben einem Sturz als Auslöser einer weiteren Risikoabklärung wird die grundsätzliche Frage nach einem Sturz, z. B. im Rahmen jährlicher Vorsorgeuntersuchungen, empfohlen.

Ältere Menschen, die in den letzten zwölf Monaten keine Stürze erlitten haben und auch keine Beeinträchtigungen beim Gehen oder Sturzangst angeben, werden als Menschen mit geringem Risiko eingestuft. Ältere Menschen mit niedrigem Sturzrisiko können über Sturzprävention sowie Vorteile von körperlichem Training und Bewegung allgemein informiert werden.

Ältere Menschen, die in den letzten zwölf Monaten mehrfach gestürzt sind, gebrechlich („frail“) sind, schwere sturzbedingte Verletzungen erlitten oder nach einem Sturz mindestens eine Stunde am Boden gelegen haben, gelten als Menschen mit einem hohen Sturzrisiko. Diese Menschen sollten ein multifaktorielles Assessment erhalten.

Für Menschen, die in ihrer Anamnese einen einzelnen Sturz angeben, die sich unsicher auf den Beinen fühlen oder Bedenken haben zu stürzen, werden funktionelle Assessments empfohlen, um das weitere Vorgehen anzupassen. Sind die Ergebnisse der funktionellen Assessments auffällig, so besteht ein moderates Sturzrisiko und es sollte eine Beratung zur Sturzprävention und ein spezifisches Kraft- und Balancetraining empfohlen werden (Abb. 5).

Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung hat ein sog. Mobilitätsscreening mithilfe von funktionellen Tests einen festen Platz in der Sturzabklärung. Funktionelle Tests erlauben Aussagen über Kraft und Gleichgewicht im Kontext alltagsrelevanter Handlungsabläufe. Von den verfügbaren und evaluierten Assessmentinstrumenten sind der Timed-up-and-go-Test und die Gehgeschwindigkeit am weitesten verbreitet und in den Empfehlungen entsprechend etabliert. Beide Verfahren zeichnen sich durch eine unkomplizierte Durchführung aus und es wurden umfangreiche Bewertungen der Schwellenwerte für Sturzvorhersagen durchgeführt (Abb. 6 und 7).

Basis einer multifaktoriellen Sturzabklärung ist eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung (Tab. 1). Innerhalb der in Deutschland bestehenden Strukturen ist dies i. d. R. Aufgabe der hausärztlichen Betreuung. In anderen Gesundheitssystemen wurden für diese Diagnostik und für die Einleitung entsprechender Maßnahmen spezielle Sturzambulanzen eingerichtet, in denen ein interdisziplinäres Team aus Therapeut*innen, Pflegekräften und Geriater*innen ein geriatrisches Assessment durchführt. Ziel des multifaktoriellen Assessments ist es, ein maßgeschneidertes Präventionsprogramm ableiten zu können. Stürze sind meist Folge einer Verkettung mehrerer Umstände. Das Identifizieren eines sturzbegünstigenden Faktors sollte nicht dazu führen, andere mögliche Auslöser unbeachtet zu lassen. So sind Stolperfallen im Wohnumfeld meist schon lange bestehend und erst in Zusammenspiel mit z. B. vermehrtem nächtlichen Harndrang und sedierender Medikation unmittelbar sturzauslösend.

Das Sturzassessment in Pflegeeinrichtungen ist häufig nicht einfach. Instrumente zur Identifikation von jenen Bewohnenden, welche ein erhöhtes Risiko für Stürze aufweisen, haben sich bei Pflegeheimbewohnenden nicht bewährt. So erbrachten solche Instrumente keine besseren Ergebnisse als die qualifizierte Einschätzung einer erfahrenen Pflegekraft (Scott et al. 2007). Dies kann darin begründet sein, dass den sich häufig rasch verändernden funktionellen Fähigkeiten der Bewohnenenden nicht durch eine einmalige oder in größeren Abständen erfolgende Bewertung begegnet werden kann. Auch ist das Erheben der Sturzgefährdung nur dann wirksam, wenn mit entsprechenden Maßnahmen auf eine solche Gefährdung reagiert wird bzw. modifizierbare Risikofaktoren vorliegen. Das ist allerdings keine Rechtfertigung für einen Nihilismus. Grundsätzlich ist bei allen Bewohnenden von Pflegeeinrichtungen von einer hohen Sturzgefahr auszugehen. Deshalb profitieren Bewohnende mehr davon, wenn sich das Assessment an den potenziell modifizierbaren Risikofaktoren orientiert und diese dann auch konsequent angegangen werden.

Neben den medizinischen Folgen führen Stürze nicht selten zu erheblichen negativen psychosozialen Konsequenzen. Sie sind häufig Auslöser von Einweisungen in Pflegeeinrichtungen, bedingen eine Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten und lösen Sorgen aus, erneut zu stürzen. Diese Sturzangst führt nicht selten zu Einschränkung der körperlichen Aktivität und Mobilität und in der Folge zu einem sozialen Rückzug. Sie gefährden daher Mobilität und Autonomie älterer Menschen. Umso wichtiger ist die Prävention von Sturzereignissen.