Geriatrische Syndrome: Mobilität und Sturz

Ein Sturz ist ein „Ereignis, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder einer tiefer liegenden Ebene zu liegen kommt“ (Skelton et al. 2004). Stürze sind dabei nicht als Erkrankung, sondern als Ereignisse bzw. Unfälle aufzufassen. Das Sturzgeschehen ist ein geriatrisches „Kernsyndrom“, d. h. es ist Folge verschiedener Krankheits- und Alterungsprozesse und gehört zu den dominierenden Problemen hochaltriger Menschen. Ärztliches Handeln sollte neben der Behandlung sturzbedingter Verletzungen darauf gerichtet sein, Stürze und sturzbedingte Verletzungen zu verhindern. Hierfür ist ein Verständnis für das Zusammenspiel von intrinsischen, extrinsischen und situativen (Risiko-)Faktoren notwendig.

Es gibt zahlreiche Studien zu Risikofaktoren für Stürze. Das Risiko für Stürze und sturzbedingte Verletzungen steigt mit dem mit dem Alter deutlich an (Rubenstein und Josephson 2002). Für sich betrachtet sind einzelne Krankheiten wie Morbus Parkinson, Schlaganfall oder Demenz mit Stürzen assoziiert. Allerdings ist nicht eine Krankheitsdiagnose per se, sondern die daraus resultierenden funktionellen Einschränkungen dafür verantwortlich. Entscheidend für das individuelle Sturzrisiko sind die aus den Krankheitsbildern resultierenden Gangstörungen oder die kognitive Einschränkungen unter Berücksichtigung von Umgebungsfaktoren und der Exposition.

Die wichtigsten intrinsischen Risikofaktoren sind Gang- und Standprobleme, muskuläre Defizite der unteren Extremität, Einschränkungen des Sehens, kognitive Störungen (insbesondere Einschränkungen der Exekutivfunktion und Aufmerksamkeit), Dranginkontinenz und Pharmakotherapien mit zentral sedierender Wirkung (Abb. 1). Einer der wichtigsten Prädiktoren für einen Sturz ist ein Sturz in den zurückliegenden zwölf Monaten.

Neben den intrinsischen Risikofaktoren sind situative und extrinsische Faktoren zu beachten. Meistens sind Umgebungsfaktoren an der Sturzentstehung als Kofaktoren beteiligt und keine Risikofaktoren per se. Extrinsische Faktoren weisen meistens auf Anpassungsprobleme zwischen Person und Umwelt hin. Ein typisches Beispiel für einen situativen Risikofaktor ist ein sich selbst überschätzendes Verhalten, bei dem die äußeren Anforderungen die intrinsischen Fähigkeiten übersteigen.

Hinzu kommt der Aspekt der Exposition. So weisen rüstige ältere Personen vorwiegend Stürze außerhalb des Wohnbereichs auf, während Personen mit stark reduzierter Mobilität vor allem in ihrem Wohnbereich stürzen.

Man geht davon aus, dass bei Personen, die das 80. Lebensjahr überschritten haben, zunehmend die intrinsischen Risikofaktoren sturzauslösend wirken oder die Situation sie überfordert. Bei Personen, die jünger als 80 Jahre bzw. rüstig sind, spielen die extrinsischen Faktoren eine größere Rolle.

Risikofaktoren im Pflegeheim: Die Gruppe der Pflegeheimbewohner muss gesondert betrachtet werden. Die Prävalenz der meisten bekannten Risikofaktoren ist bei Bewohnern von Pflegeheimen deutlich höher als bei zuhause lebenden Personen des gleichen Alters. Die meisten Bewohner weisen gleich mehrere Risikofaktoren auf (Rubenstein 2006), insbesondere die Einnahme problematischer Medikamente wie Neuroleptika oder Sedativa findet sich bei diesen Personen gehäuft. Darüber hinaus unterscheiden sich Pflegeheimbewohner hinsichtlich relevanter Sturzmechanismen und sturzauslösender Situationen: Etwa drei von vier Stürzen in Pflegeeinrichtungen ereignen sich in den Zimmern der Bewohner und in den unmittelbar angrenzenden Nasszellen (Abb. 2). Stürze im Bereich der Gänge und Gemeinschaftsräume sind dagegen vergleichsweise selten (Rapp et al. 2012a). Im Gegensatz zu Personen, die zuhause leben, ereignen sich die meisten Stürze im Pflegeheim nicht beim Gehen, sondern beim Aufstehen und Hinsetzen (Becker und Rapp 2010).

Bei dem klinischen Erscheinungsbild von Stürzen sind zunächst die unmittelbaren Verletzungen zu beachten. Hier stehen Verletzungen des Bewegungsapparats wie Frakturen oder Schädel-Hirn-Verletzungen im Vordergrund. Bei einer Einweisung in eine Notaufnahme nach einem Sturz werden die Patienten daher in der Regel von Unfallchirurgen versorgt. Dabei wird den weniger mittelbaren Folgen häufig nur unzureichend Aufmerksamkeit geschenkt, und eine Identifikation von behandelbaren Risikofaktoren wird nicht vorgenommen. Bei den weniger mittelbaren Folgen eines Sturzes zeigt sich, dass auch Stürze ohne schwerwiegende Verletzung nicht selten mit einem Verlust der Selbstständigkeit verbunden sind. Die Ursachen hierfür sind vielschichtig. Ganz wesentlich ist dabei die Sorge vor einem erneuten Sturz bei den Betroffenen, aber auch bei den Angehörigen. Die sog. Sturzangst kann mit einer Einschränkung der körperlichen Aktivität sowie depressiven Symptomen verbunden sein. In deren Folge werden soziale Kontakte reduziert und vermehrt externe Hilfen angefordert. Die Sorge der Angehörigen kann unter Umständen auch zu einem Umzug in eine andere Wohnform führen.

Bei älteren Menschen kommt es bei etwa jeder dritten Person zu einem Sturz pro Jahr, bei 20 % kommt es zu wiederholten Stürzen. Bei hochaltrigen Personen ist gar davon auszugehen, dass 40–50 % der Betroffenen mindestens einmal pro Jahr stürzen. Die durch Stürze verursachten Kosten belaufen sich derzeit auf etwa 1 % der Gesundheitsausgaben (Heinrich et al. 2010). Durch die demographische Alterung unserer Gesellschaft ist eine deutliche Kostensteigerung in den kommenden Jahren zu erwarten.

Bei den sturzbedingten Verletzungen sind Femurfrakturen gut untersucht und lassen Rückschlüsse auf andere sturzbedingte Verletzungen zu. So hat die Zahl der Femurfrakturen in Deutschland von 1995–2004 überwiegend demographiebedingt um 20 % zugenommen. Die Verteilung der Femurfrakturen auf unterschiedliche Gruppen älterer Menschen ist in Abb. 3 dargestellt.

Im Pflegeheim gehören Stürze zum Alltag. Pro Bewohner treten etwa zwei Stürze pro Jahr auf. Dies bedeutet, dass in einer Pflegeeinrichtung mit z. B. 90 Betten an jedem zweiten Tag ein Sturz erwartet werden muss. Dabei ist die Zeit unmittelbar nach Aufnahme eines Heimbewohners mit einem deutlich erhöhten Sturz- und Frakturrisiko verbunden. Offenbar führt das neue Einleben in einer fremden Umgebung zu erheblichen Gefährdungen (Rapp et al. 2008, 2009) (Abb. 4).

Stürze bedrohen auch im Pflegeheim die verbliebene Selbstständigkeit der Bewohner in erheblicher Weise. So können die Fähigkeit zur Bewältigung der Aktivitäten des täglichen Lebens oder die Teilhabe am Sozialleben durch ein erhöhtes Sturzrisiko deutlich beeinträchtigt werden. Eine erhöhte Sturzgefahr dient zudem häufig als Rechtfertigung von freiheitsentziehenden Maßnahmen wie körpernahen Fixierungen.

Unmittelbar nach einem Sturz steht der Ausschluss einer Verletzung im Vordergrund. Auch sollte durch eine gezielte Anamnese ausgeschlossen werden, dass dem Sturz eine Synkope vorausgegangen ist (Kap. Synkope). Wenn bei einem Sturz keine Schutzreflexe beobachtet wurden, sollte der Verdacht auf eine Synkope das diagnostische Handeln leiten.

Doch auch nach dem Ausschluss bzw. der Behandlung von unmittelbaren Verletzungen ist im Intervall eine weitergehende Abklärung erforderlich. Basis ist hierfür eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung (Tab. 1). Innerhalb der in Deutschland bestehenden Strukturen ist dies in der Regel Aufgabe der hausärztlichen Betreuung. In vielen anderen Gesundheitssystemen wurden für diese Diagnostik und die Einleitung entsprechender Maßnahmen spezielle Sturzambulanzen eingerichtet, wo ein interdisziplinäres Team aus Therapeuten, Pflegekräften und Geriatern ein geriatrisches Assessment durchführt.

Stürze sind meist Folge einer Verkettung mehrerer Umstände, und das Identifizieren eines solchen Faktors sollte nicht dazu führen, andere mögliche Auslöser unbeachtet zu lassen. So sind Stolperfallen im Wohnumfeld meist schon lange bestehend und erst in Zusammenspiel mit z. B. vermehrtem nächtlichen Harndrang und sedierender Medikation dann unmittelbar sturzauslösend.

An dieser Stelle sei besonders auf die Rolle von Medikamenten hingewiesen. Die Einnahme bestimmter Medikamente erhöht das Sturzrisiko erheblich. Insbesondere psychotrope Medikamente wie Antidepressiva, Neuroleptika, Benzodiazepine, Beruhigungs- und Schlafmittel wie Zolpidem erhöhen das Sturzrisiko. Verantwortlich für deren Einfluss auf das Sturzrisiko ist ihr Einfluss auf Aufmerksamkeit, Handlungsplanung, Muskeltonus und Kreislaufregulation. Metaanalysen zeigen auch für den Einsatz von Antihypertensiva ein etwas erhöhtes Sturzrisiko. Interventionen, die sich um eine Reduktion der kardiovaskulären Medikation bemühten, führten zu einem reduzierten Sturzrisiko. Die Aggravierung einer potenziellen Orthostasedysregulation oder eine Überdosierung, z. B. in Folge einer Medikamenteninteraktion, sind plausible pathophysiologische Mechanismen.

Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung hat ein sog. Mobilitätsscreening mithilfe von funktionellen Tests einen festen Platz in der Sturzabklärung. Funktionelle Tests erlauben Aussagen über Kraft und Gleichgewicht im Kontext alltagsrelevanter Handlungsabläufe. Für das Mobilitätsscreening wurden in den vergangenen Jahrzehnten verschiedene Testbatterien entwickelt wie die Short Physcial Performance Battery (SPPB), die Berg Balance Scale oder der Tinetti-Test (POMA-II-Skala). Für Deutschland wird die SPPB und der Timed-up-and-go-Test empfohlen (Freiberger et al. 2012; Schoene et al. 2013) (Tab. 2).

Zu beachten ist, dass bei zuhause lebenden älteren Personen lediglich rund 30 % aller Stürze den betreuenden Ärzten bekannt sind (Zieschang et al. 2012). Daher sollten diese Personen mindestens jährlich gefragt werden, ob sie einmal oder mehrmals im letzten Jahr gestürzt sind und/oder sie den Eindruck haben, unsicherer als vor einem Jahr zu gehen. Falls eine der Fragen bejaht wird, sollte ein Mobilitätsscreening (Tab. 2) erfolgen. Bei Personen, die nur einmal ohne Verletzungsfolgen gefallen sind und keine Auffälligkeiten bei einem Mobilitätsbasistest zeigen, ist kein weiteres Assessment erforderlich (American Geriatrics Society und British Geriatrics Society Panel on Prevention of Falls in Older Persons 2011).

Ist der Mobilitätstest auffällig, so sollte ein weitergehendes multifaktorielles Assessment erfolgen. Falls es bei einem Sturz zu einer Verletzung gekommen ist oder eine Person wiederholt stürzte, sollte ebenfalls eine gezielte Anamnese und Untersuchung (Tab. 3) – ein multifaktorielles Sturzassessment – erfolgen. Hierfür ist in der Regel ein interdisziplinäres Team aus Ärzten, Therapeuten und geschulten Pflegekräften erforderlich. Ziel des multifaktoriellen Assessments ist es, ein maßgeschneidertes Präventionsprogramm ableiten zu können.

Sturzassessment in Pflegeheimen: Instrumente des Sturzassessments, die Stürzer von Nichtstürzern unterscheiden, haben sich bei Pflegeheimbewohnern nicht bewährt. So erbrachten solche Instrumente keine besseren Ergebnisse als eine Einschätzung einer erfahrenen Pflegekraft (Scott et al. 2007). Außerdem werden solche Instrumente der sich häufig rasch verändernden funktionellen Fähigkeiten der Bewohner, z. B. im Rahmen eines Infekts, nicht gerecht. Das ist allerdings keine Rechtfertigung für einen Nihilismus. Grundsätzlich ist bei allen Pflegeheimbewohnern von einer hohen Sturzgefahr auszugehen. Deshalb profitiert ein Bewohner mehr davon, wenn sich das Assessment an den potenziell modifizierbaren Risikofaktoren orientiert und diese dann auch konsequent angegangen werden.

Bis zu 40 % der Stürze sind vermeidbar. Neben den medizinischen Folgen sollte nicht vergessen werden, dass Stürze häufig zu erheblichen negativen psychosozialen Konsequenzen führen. Sie sind häufig Auslöser von Pflegeheimeinweisungen, bedingen eine Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten, lösen Sorgen aus, erneut zu stürzen. Diese Sturzangst führt nicht selten zu Einschränkung der körperlichen Aktivität und Mobilität und in der Folge zu einem sozialen Rückzug. Da bislang keine wirksame Intervention zur Behandlung der Sturzangst etabliert werden konnte, ist die Prävention von Stürzen vorrangig.