DGIM Innere Medizin
Autoren
Martin Fassnacht

Nebennierenkarzinom

Das Nebennierenkarzinom ist ein sehr seltener Tumor. Meist führen Symptome eines Hormonexzesses (v. a. Cushing-Syndrom bzw. Androgenexzess), aber auch abdominelle Beschwerden und Schmerzen zur Diagnosestellung. Die Diagnostik besteht aus Hormonanalysen und Bildgebung. Die Therapie sollte mit einem spezialisierten endokrinen Tumorzentrum abgesprochen werden. In den lokalisierten Tumorstadien I bis III ist die wichtigste therapeutische Maßnahme die chirurgische Resektion. Eine adjuvante Therapie mit Mitotane wird in den meisten Fällen empfohlen. Bei Fernmetastasen wird entweder ebenfalls Mitotane eingesetzt oder dies mit Etoposid, Doxorubicin und Cisplatin kombiniert. Bei einer Therapie mit Mitotane muss regelhaft eine Hydrokortisonsubstitution erfolgen. Das Nebennierenkarzinom gilt immer noch als prognostisch ungünstig.

Epidemiologie und Klinik

Im Gegensatz zu den sehr häufigen Nebennierenadenomen, die heute häufig als Inzidentalome entdeckt werden, ist das Nebennierenkarzinom mit einer geschätzten jährlichen Inzidenz von ca. 1–2 pro 1 Millionen Einwohner ein sehr seltener Tumor. Er kann prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten. Das mediane Erkrankungsalter liegt bei ungefähr 42 Jahren, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer (1,5:1). Bei ca. 60 % der Patienten führen Symptome eines Hormonexzesses (v. a. Cushing-Syndrom bzw. Androgenexzess) zur Diagnosestellung. Bei einem Viertel der Fälle stehen abdominelle Beschwerden und Schmerzen im Vordergrund. In den letzten Jahren fallen die Tumoren allerdings auch zunehmend häufiger im Rahmen anderweitiger Bildgebung ebenfalls als Inzidentalome auf. Im Schnitt sind die Tumoren bei Erstdiagnose bereits ca. 11 cm groß (2,5–40 cm).

Diagnostik

Die Diagnostik besteht aus Hormonanalysen und Bildgebung (Fassnacht et al. 2013). Es gibt aktuell kein Bildgebungsverfahren das alleine ein Nebennierenkarzinom sicher diagnostizieren kann. Dennoch ist eine gute Diagnostik mittels Computertomographie (inkl. Messung der nativen Hounsfield-Unit und ggf. Kontrastmittel-Washout) oder Kernspintomographie (inkl. „chemical shift“) präoperativ essenziell. Bei hohem Verdacht auf ein Nebennierenkarzinom sollte vor der geplanten Operation bereits ein komplettes Tumorstaging stattfinden, da z. B. beim Nachweis von multiplen Lungenmetastasen die Operation meist nicht mehr Therapie der ersten Wahl ist.
Die Biopsie einer Nebennierenraumforderung ist in den meisten Fällen nicht indiziert bzw. oft sogar kontraindiziert.
Da selbst die klinisch inaktiven Nebennierenkarzinome meist laborchemisch einen Hormonexzess aufweisen, wird initial eine ausführliche endokrine Diagnostik durchgeführt (Tab. 1). Zum einem gelingt dadurch oft der Beweis des adrenokortikalen Ursprungs der Nebennierenraumforderung, aber zum anderen finden sich hierbei oft direkte Hinweise auf die Malignität des Tumors. Zusätzlich ist es essenziell, dass ein ggf. subklinischer autonomer Glukokortikoidexzess diagnostiziert wird, um eine gefährliche postoperative Nebenniereninsuffizienz vorbeugend zu behandeln. Bei jeder unklaren Nebennierenraumforderung ist ein Phäochromozytom mittels Metanephrinen auszuschließen.
Tab. 1
Empfohlene Diagnostik bei Patienten mit Verdacht auf Nebennierenkarzinom (Empfehlungen des Europäischen Nebennierentumornetzwerks ENSAT; www.ensat.org/acc)
Hormondiagnostik
Glukokortikoidexzess (mindestens 3 der 4 Tests)
- Dexamethasonsuppressionstest (1 mg, 23:00 Uhr → Serumkortisol 8–9 Uhr)
- Freies Kortisol im 24-h-Urin
- Basales Serumkortisol
- Basales Plasma-ACTH
 
Sexualsteroid- oder Steroidvorläuferexzess
- DHEA-S
- 17-OH-Progesteron
- Androstendion
- Testosteron
- 17-Beta-Estradiol (nur bei Männern und postmenopausalen Frauen)
 
Mineralokortikoidexzess
- Kalium
- Aldosterone-Renin-Ratio (nur bei Patienten mit artieller Hypertonie und/oder Hypokaliämie)
Bildgebung
 
- CT (oder MRT) des Abdomens + CT-Thorax
- FDG-PET (optional)
- Knochenszintigraphie (bei Verdacht auf Skelettmetastasen)
ACTH adrenokortikotropes Hormon, CT Computertomographie, DHEA-S Dehydroepiandrosteronsulfat, FDG-PET Fluordesoxyglukose-Positronenemissionstomographie, MRT Magnetresonanztomographie
Die aktuellen Diagnostikempfehlungen des Europäischen Nebennierentumornetzwerks ENSAT sind in Tab. 1 dargestellt.

Therapie

Aufgrund der Seltenheit und Komplexität der Erkrankung wird empfohlen, die Therapie mit einem spezialisierten endokrinen Tumorzentrum abzusprechen.
In den lokalisierten Tumorstadien I bis III ist die wichtigste therapeutische Maßnahme die chirurgische Resektion (Berruti et al. 2012). Diese ist von einem erfahrenen (!) Nebennierenoperateur durchzuführen, um die relativ häufige Tumorkapselverletzung zu vermeiden und den Tumor komplett inklusive Lymphadenektomie zu entfernen.
Da es auch bei kompletter Resektion in einem hohen Prozentsatz der Fälle zu Rezidiven kommt, wird bei den meisten Patienten eine adjuvante Therapie empfohlen. Hier wird aktuell primär das Adrenostatikum Mitotane eingesetzt (Terzolo et al. 2007). Bei einer R1- oder Rx-Resektion erwägen wir zusätzlich eine Bestrahlung.
Im Falle eines Rezidivs gehen wir wie folgt vor: Ist das erkrankungsfreie Intervall mehr als zwölf Monate und kann das Rezidiv komplett entfernt werden, sollte dies versucht werden. Ist das Intervall zwischen Erstoperation und Rezidiv kürzer, profitieren die Patienten wahrscheinlich mehr von einer zügigen medikamentösen Therapie.
Sobald Fernmetastasen vorliegen, ist eine vollständige Heilung nur noch im Ausnahmefall zu erzielen und das mediane Überleben liegt zwischen 12 und 18 Monaten, allerdings gibt es hier eine deutliche Heterogenität. Die am besten evaluierte Therapie ist die Kombination aus Mitotane und Etoposid, Doxorubicin, Cisplatin (Fassnacht et al. 2012). Bei einigen Patienten ist allerdings auch eine Mitotane-Monotherapie als Erstlinientherapie gerechtfertigt.
Bei der Therapie mit Mitotane ist zu beachten, dass diese eigentlich immer zu einer Nebenniereninsuffizienz führt, die meist mit relativ hohen Dosen an Hydrokortison substituiert werden muss (ca. 50mg/Tag). Generell sind aufgrund einer starken CYP3A4-Induktion multiple Medikamenteninteraktionen zu beachten. Die Therapie selbst wird mittels Blutspiegelkontrolle überwacht, wobei ein Spiegel von 14–20 mg/l angestrebt wird.

Verlauf und Prognose

Das Nebennierenkarzinom gilt immer noch als prognostisch ungünstig. Dennoch zeigen die aktuellen Daten des deutschen Nebennierenkarzinomregisters, dass das Überleben der Patienten in den letzten 10–15 Jahren besser als in den meisten publizierten Serien ist. Für die Gesamtkohorte von über 800 Patienten liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei knapp 50 %, und auch nach 10 Jahren sind noch ca. 40 % der Patienten am Leben.
Literatur
Berruti A, Baudin E, Gelderblom H, Haak HR, Porpiglia F, Fassnacht M, Pentheroudakis G (2012) Adrenal cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 23(Suppl 7):vii131–vii138CrossRefPubMed
Fassnacht M, Terzolo M, Allolio B, Baudin E, Haak H, Berruti A, Welin S, Schade-Brittinger C, Lacroix A, Jarzab B, Sorbye H, Torpy DJ, Stepan V, Schteingart DE, Arlt W, Kroiss M, Leboulleux S, Sperone P, Sundin A, Hermsen I, Hahner S, Willenberg HS, Tabarin A, Quinkler M, de la Fouchardiere C, Schlumberger M, Mantero F, Weismann D, Beuschlein F, Gelderblom H, Wilmink H, Sender M, Edgerly M, Kenn W, Fojo T, Muller HH, Skogseid B (2012) Combination chemotherapy in advanced adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 366:2189–2197CrossRefPubMed
Fassnacht M, Kroiss M, Allolio B (2013) Update in adrenocortical carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4551–4564CrossRefPubMed
Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M, Daffara F, Tauchmanova L, Conton PA, Rossetto R, Buci L, Sperone P, Grossrubatscher E, Reimondo G, Bollito E, Papotti M, Saeger W, Hahner S, Koschker AC, Arvat E, Ambrosi B, Loli P, Lombardi G, Mannelli M, Bruzzi P, Mantero F, Allolio B, Dogliotti L, Berruti A (2007) Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 356:2372–2380CrossRefPubMed