DGIM Innere Medizin
Autoren
Xenofon Baraliakos, Uta Kiltz und Jürgen Braun

Periphere Spondyloarthritis

Die Spondyloarthritis umfasst eine Gruppe von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die mit Entzündung und Schmerzen des Achsenskeletts (axiale Spondyloarthritis) und/oder der peripheren Gelenke (periphere Spondyloarthritis) einhergehen. Die periphere Gelenkbeteiligung bei peripherer Spondyloarthritis wird häufig durch Sehnenansatzentzündungen, aber auch durch Entzündungen der Gelenke (oder der Gelenkinnenhaut charakterisiert. Die charakteristischen klinischen Symptome mit und ohne Vorliegen einer typischen extraartikulären Manifestation führen in Abwesenheit von anderen wegweisenden klinischen Befunden mit oder ohne objektivierende Bildgebung zur Diagnose. Bislang gibt es keinen definierten Therapiealgorithmus. Die Behandlung ist zum größeren Teil zunächst symptomatisch.

Definition

Der Terminus Spondyloarthritis (SpA) umfasst eine Gruppe von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die mit Entzündung und Schmerzen des Achsenskeletts (axiale SpA, axSpA, Kap. Axiale Spondyloarthritis) und/oder der peripheren Gelenke (periphere SpA, pSpA) einhergehen. Die periphere Gelenkbeteiligung bei pSpA wird häufig durch Sehnenansatzentzündungen (Enthesitis), aber auch durch Entzündungen der Gelenke (Arthritis) oder der Gelenkinnenhaut (Synovitis) charakterisiert. Andere extraskelettale Manifestationen der SpA, z. B. an der Haut (Kap. Arthritis psoriatica), an den Augen bzw. an der Darmschleimhaut (Kolitis), können ebenso vorliegen.
Die pSpA unterscheidet sich von der axSpA insofern, als dass das Achsenskelett bei der pSpA nicht im Vordergrund steht. Die SpA hängen klinisch und genetisch zusammen. Der genetische Hintergrund der SpA wird vor allem durch das humane Leukozytenantigen (HLA) B27 bestimmt. Der genetische Einfluss unterscheidet sich aber bei axSpA und pSpA. Andererseits können Patienten mit axSpA auch periphere Symptome haben und umgekehrt. Patienten mit pSpA wurden bis vor kurzem noch unter dem Begriff einer undifferenzierten SpA (uSpA) geführt. Für die Klassifikation einer SpA wurden dabei zwei unterschiedliche Kriteriensets verwendet: die der „European Spondyloarthritis Study Group“ (ESSG) (Tab. 1) und die Amor-Kriterien (Tab. 2). Die „Assessment of Spondyloarthritis international Society (ASAS)“-Gruppe hat im Jahr 2009 neue Kriterien sowohl für die axSpA (, Kap. Axiale Spondyloarthritis) als auch für die pSpA (Tab. 3) entwickelt. Diese neuen Klassifikationskriterien basieren auf der klinischen Diagnose von Arthritis, Enthesitis und Daktylitis als Ausdruck eines prädominant peripheren Befalls im Rahmen einer SpA (Rudwaleit et al. 2011). Allerdings sind die Kriterien für pSpA noch nicht so weit verbreitet wie die axSpA-Kriterien, die inwischen auch schon in mehreren klinischen Studien verwendet wurden. Ein Grund für diesen Unterschied ist, dass es bisher kaum Studien zur pSpA und kein dafür zugelassenes Medikament gibt.
Tab. 1
Die „European Spondyloarthritis Study Group (ESSG)“-Kriterien zur Klassifikation einer Spondyloarthritis
Einer der Hauptbefunde
Entzündlicher Rückenschmerz
Oder
Synovitis, asymmetrisch oder prädominant untere Extremität
Plus einer der Begleitbefunde
Fersenenthesitis
Positive Familienanamnese
Urethritis/Zervizitis oder akute Diarrhö innerhalb eines Monats vor Beginn der Arthritis
Alternierender Gesäßschmerz
Sakroiliitis im Röntgenbild
Tab. 2
Die Amor-Kriterien zur Klassifikation einer Spondyloarthritis (SpA)
 
Punkte
A. Klassische Symptome/Anamnese
 
 Nächtliche Rückenschmerzen oder Morgensteifigkeit
1
 Asymmetrische Oligoarthritis
2
 Tiefsitzender Rückenschmerz oder alternierender Gesäßschmerz
1
 Daktylitis der Finger oder Zehen
2
 Fersenenthesitis
2
 Uveitis
2
 Urethritis/Zervizitis innerhalb eines Monats vor Arthritisbeginn
1
 Diarrhö innerhalb eines Monats vor Arthritisbeginn
1
 Psoriasis, Balanitis oder chronische entzündliche Darmerkrankung
2
B. Röntgen
 
 Sakroiliitis im Röntgenbild
3
C. Genetik
 
 HLA-B27-positiv oder positive Familienanamnese für ankylosierende Spondylitis, reaktive Arthritis, Psoriasis, chronische entzündliche Darmerkrankung
2
D. Gutes Ansprechen auf NSAR
 
 Gutes Ansprechen auf NSAR innerhalb von 48 Stunden oder Symptomverschlechterung innerhalb von 48 Stunden nach Absetzen von NSAR
2
Klassifikation zu SpA: Mindestens 6 Punkte sind notwendig
Tab. 3
Die „Assessment of Spondyloarthritis international Society (ASAS)“-Klassifikationskriterien für periphere Spondyloarthritis
Einer der Hauptbefunde
Arthritis, Enthesitis, Daktylitis und
Entweder
Oder
≥1 SpA-Parameter:
 Uveitis
 Psoriasis
 Chronische entzündliche Darmerkrankung
 Vorangehende Infektion
 HLA-B27
 Sakroiliitis in der Bildgebung
≥2 andere SpA-Parameter:
 Arthritis
 Enthesitis
 Daktylitis
 Entzündlicher Rückenschmerz (jemals)
 Familienanamnese für SpA

Epidemiologie

Im Gegensatz zur axSpA gibt es wenige Daten zur Prävalenz der pSpA in der Bevölkerung. Daten aus Früharthritissprechstunden in den Niederlanden legen eine Prävalenz von pSpA von 3,8 % innerhalb einer Früharthritiskohorte nahe (van den Berg et al. 2012) – deutlich weniger als die Prävalenz von Psoriasisarthritis (7,5 %) (Kap. Arthritis psoriatica). Im Gegensatz dazu wurde in Spanien, bei Patienten, die an Rheumatologen zur Abklärung einer pSpA überwiesen wurden, eine Prävalenz von über 50 % gefunden (Tomero et al. 2014). Relevante Unterschiede zwischen Männern und Frauen liegen im Gegensatz zur axSpA bei pSpA nicht vor. In allen Kohorten, einschließlich der, die bei der Entwicklung der ASAS-pSpA-Kriterien genutzt wurde, der Anteil der Männer nur wenig höher (<60 %) als der der Frauen.

Klinik

Die klinischen Symptome von Patienten mit pSpA unterscheiden sich generell nicht von denen mit axSpA. Allerdings ist bei letzteren der chronische entzündliche Rückenschmerz das führende Symptom. Bei Patienten mit pSpA werden hauptsächlich Arthritiden und Enthesitiden gefunden, seltener kommt es zu einer Daktylitis, die bei Psoriasisarthritis häufiger vorkommt. Die Enthesitiden treten häufig im Bereich der Ferse auf (Abb. 1). Hierbei handelt es sich um Entzündungen im Bereich des Achillessehnenansatzes oder der Plantarfaszie. Eine Enthesitis kann aber auch an anderen Lokalisationen auftreten, wie z. B. in der Schulter am Ligamentum supraspinatum, am Knie (Patellarsehne) sowie an der Spina iliaca, der Crista iliaca und an den Processi spinosi. Arthritiden finden sich bei Patienten mit pSpA sowohl in großen Gelenken (Knie-, Schulter- und Hüftgelenk) als auch im Bereich der Hand- und Sprunggelenke sowie der Finger und der Zehen. Wenn ein strahlförmiger Befall eines Fingers oder einer Zehe vorliegt, spricht man von einer Daktylitis (Abb. 2).
Hinsichtlich der Symptomlokalisation bei einer pSpA sind eher die unteren als die oberen Extremitäten betroffen, und das Befallsmuster ist eher asymmetrisch. Gleichzeitig können bei Patienten mit pSpA extraartikuläre Manifestationen einer SpA auftreten. Die hiermit assoziierten Symptome und differenzierenden Merkmale sind Augenentzündungen der Iris (anteriore Uveitis), Hauteffloreszenzen bei Schuppenflechte (Psoriasis) und Kolitis wie bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED, Morbus Crohn/Colitis ulcerosa).

Diagnostik

Auf der einen Seite gibt es zwar keine diagnostischen Kriterien für die pSpA, auf der anderen Seite führen die charakteristischen klinischen Symptome wie asymetrische Arthritis der unteren Extremitäten, Enthesitis und Daktylitis mit und ohne Vorliegen einer typischen extraartikulären Manifestation in Abwesenheit von anderen wegweisenden klinischen Befunden mit oder ohne objektivierende Bildgebung recht gradlinig zur Diagnose einer pSpA beim individuellen Patienten. Im Gegensatz zu dieser meist eine entsprechende fachliche Expertise erfordernde Vorgehensweise sind die zuvor gezeigten Kriteriensets Klassifikationskriterien, was bedeutet, dass ihre Anwendung in ein „Ja“ oder „Nein“ bezüglich des Vorliegens einer pSpA resultiert – dies begründet ihre Anwendung in klinischen Studien. Für die Diagnose in der täglichen Praxis ist jedoch die flexiblere Vorgehensweise unerlässlich, die auch den Verdacht auf eine pSpA erlaubt, bis der weitere klinische Verlauf die Diagnose bestätigt oder unwahrscheinlich macht bzw. diese ausschließt. Diese Beurteilung erfordert in der Regel eine fachärztliche Expertise.

Klinisches Vorgehen

Die klinische Diagnostik beginnt mit einer gründlichen Anamnese, die vor allem auch die im Rahmen jeder rheumatologischen Vorgeschichte zu erfragende Symptomatik einer reaktiven Arthritis, die Frage nach entzündlichem Rückenschmerz und die einer positiven Familienanamnese sowie die nach extraartikulären Symptomen (Abschn. 3) beinhaltet (aktuell und in der Vorgeschichte).
Das Vorliegen einer Arthritis, Enthesitis oder Daktylitis wird je nach Vorliegen von Symptomen zunächst körperlich untersucht. Dies lässt aber nicht selten Fragen offen, die dann eine bildgebende Untersuchung wie Sonographie, Magnetresonanztomographie oder Szintigraphie nach sich ziehen. Für die systematische Untersuchung von Enthesitiden (die nicht immer klinisch symptomatisch sein müssen) kann man auch standardisiert vorgehen und international anerkannte Indizes einsetzen. Besonders gut validiert ist der MASES (Heuft-Dorenbosch et al. 2003), der allerdings vor allem Sehnenansätze im Bereich des Achsenskeletts beinhaltet. Natürlich finden sich all diese Symptome und Befunde auch in unterschiedlichen Kombinationen in den ASAS-Klassifikationskriterien wieder (Tab. 3). Bei Patienten mit Verdacht auf pSpA sollten auch andere, weniger häufig vorkommende Symptome wie Balanitis, Keratoderma blenorrhagicum, alternierender Gesäßschmerz und gutes Ansprechen auf NSAR erfragt werden. Diese sind zum Teil auch in den ESSG- und Amor-Kriterien enthalten (Tab. 1 und 2).

Labor

Ähnlich wie bei vielen anderen rheumatischen Erkrankungen und auch wie bei der axSpA sind bei den pSpA erhöhte Entzündungsparameter nicht immer vorzufinden. Allerdings ist der prozentuale Anteil von Patienten mit erhöhten Entzündungsparameter bei pSpA etwas höher (50–65 % der Patienten), als bei axSpA (Rudwaleit et al. 2011; Tomero et al. 2014). Der prädiktive Wert erhöhter Entzündungsparameter bei pSpA bezogen auf Verlauf und „outcome“ der Erkrankung sowohl bei Erwachsenen als auch bei Jugendlichen mit peripheren SpA-ähnlichen Beschwerden ist unklar (Burgos-Vargas 2012) (Abschn. 7). Auf der anderen Seite ist der Nachweis von HLA-B27 bei Patienten mit pSpA nicht nur diagnostisch, sondern auch prognostisch von Bedeutung, da HLA-B27-positive Patienten häufiger einen chronischen und zum Teil schwereren Verlauf der Erkrankung haben.

Bildgebung

Wie auch in der Diagnostik der axSpA spielt auch in der pSpA die Bildgebung eine große Rolle, die sich allerdings bisher nicht in Klassifikationskriterien niedergeschlagen hat. Das grundsätzliche klinische Problem ist, bei Patienten mit typischen Bescherden, aber ohne eindeutigen klinischen Untersuchungsbefund mittels Bildgebung eine Entzündung oder einen Schaden an den typischen anatomischen Lokalisationen wie z. B. dem Achillessehnenansatz nachzuweisen. Im Unterschied zur axSpA spielt allerdings bei der pSpA die bildgebende Diagnostik mittels Ultraschall (konventionelles Ultraschall oder Power-Doppler-Ultraschall, PDUS) oder Magnetresonanztomographie (MRT) eine wichtigere Rolle als konventionelle Röntgenmethoden, weil im Röntgenbild sichtbare definitive Schäden eher weniger häufig nachgewiesen werden können. Beide Methoden eignen sich gut, um entzündliche Veränderungen der Weichteile (Muskeln, Sehnen, Synovia) nachzuweisen. Der Vorteil der MRT gegenüber dem Ultraschall liegt darin, Entzündungsaktivität innerhalb des Knochens (Knochenmarksödem) darzustellen (Abb. 1) (Baraliakos und Braun 2012). Bei der Anforderung von MRT bei Patienten mit pSpA ist grundsätzlich, genau wie bei axSpA, darauf zu achten, dass die STIR-Technik eingesetzt wird, denn nur so gelingt eine gute Visualisierung von Entzündungsherden. Bei speziellen Fragestellungen empfiehlt sich die Gabe von Kontrastmittel, da damit grundsätzlich auch die Weichteilveränderungen darstellbar sind. Dieser Unterschied ist vergleichbar dem zwischen konventionellem Ultraschall und PDUS-Diagnostik. Beide Verfahren können eine Gelenkschwellung ähnlich gut darstellen, aber die PDUS ist aufgrund der potenziellen Sichtbarmachung von vermehrtem Blutfluss vorzuziehen, wenn es um Weichteilödeme, Hyperämie im Rahmen einer Enthesitis oder um die Dokumentation einer Synovitis geht.

Differenzialdiagnostik

Wichtige Differenzialdiagnosen einer pSpA sind die Psoriasisarthritis, hier gibt es Überlappungen bei den Klassifikationskriterien ASAS und CASPAR (Kap. Arthritis psoriatica). Differenzialdiagnostisch ist es hierbei in der Regel nicht schwer, die pSpA von einer rheumatoiden Arthritis zu unterscheiden, bei der der Befall eher polyartikulär, symmetrisch und im Röntgenbild erosiv ist und bei der Rheumafaktoren und CCP-Antikörper, nicht aber HLA-B27 nachgewiesen werden können. Andere Differenzialdiagnosen wie Lyme-Borreliose, septische Arthritis und Gicht sind zum Teil schwieriger.

Therapie

Bislang gibt es bei der pSpA, im Gegensatz zu der axSpA, keinen definierten Therapiealgorithmus. Die Behandlung ist zum größeren Teil zunächst symptomatisch. Im Akutstadium stehen lokale physikalische Maßnahmen wie Kühlung und relative Ruhigstellung im Vordergrund, invasive Maßnahmen sollten über eine diagnostische Gelenkpunktion zur Feststellung von Eiweißgehalt und Zellzahl bzw. polarisationsmikroskopischem Nachweis von Uratkristallen und Anlegen einer Kultur nicht hinausgehen, eine Arthroskopie wäre bei der Diagnose kontraindiziert. Die medikamentöse Behandlung beinhaltet primär nicht steroidale Antiphlogistika, lokale und systemische Kortikosteroide, klassische Basistherapeutika (DMARDs), hier vor allem Sulfasalazin, und, in Ermanglung von Daten, eher selten Biologika. Die Therapie mit Tumornekrosefaktor-alpha(TNFa)-Blockern hat sich bislang nur in wenigen Studien als effektiv erwiesen (Mease et al. 2015). Hierbei waren zum Teil Patienten untersucht worden, die periphere Symptome bei ankylosierender Spondylitis hatten (Braun et al. 2012) oder die, basierend auf den ESSG-oder Amor-Kriterien, als uSpA klassifiziert worden waren (Paramarta et al. 2013; Brandt et al. 2002).
Über weitere Details der Behandlung wird auf das Kapitel der axSpA verwiesen (Kap. Axiale Spondyloarthritis).

Verlauf und Prognose

Es gibt bislang kaum publizierte Verlaufsdaten zur pSpA. Ein Teil der Patienten geht in eine axSpA über, es kommt aber auch vor, dass bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis im Verlauf die peripheren Symptome im Vordergrund stehen. Daten aus den wenigen Studien mit Kindern mit juveniler Arthritis und Ähnlichkeiten zur pSpA suggerierenen, dass die wahrscheinlich prädisponierenden Faktoren für einen eher schweren Verlauf (Burgos-Vargas 2012) männliches Geschlecht, Familienanamnese für ankylosierende Spondylitis, positiver HLA-B27-Genstatus, langanhaltende Enthesitis oder Tarsitis, Hüftgelenksbefall, entzündlicher Rückenschmerz und Vorliegen von Psoriasis sind.
Literatur
Baraliakos X, Braun J (2012) MRI examinations for axial and peripheral spondyloarthritis. Z Rheumatol 71(1):27–37PubMedCrossRef
Brandt J et al (2002) Successful short term treatment of severe undifferentiated spondyloarthropathy with the anti-tumor necrosis factor-alpha monoclonal antibody infliximab. J Rheumatol 29(1):118–122PubMed
Braun J et al (2012) Clinical efficacy of etanercept versus sulfasalazine in ankylosing spondylitis subjects with peripheral joint involvement. J Rheumatol 39(4):836–840PubMedCrossRef
Burgos-Vargas R (2012) The assessment of the spondyloarthritis international society concept and criteria for the classification of axial spondyloarthritis and peripheral spondyloarthritis: a critical appraisal for the pediatric rheumatologist. Pediatr Rheumatol Online J 10(1):14PubMedCentralPubMedCrossRef
Heuft-Dorenbosch L et al (2003) Assessment of enthesitis in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 62(2):127–132PubMedCentralPubMedCrossRef
Mease P, Sieper J, Van den Bosch F, Rahman P, Karunaratne PM, Pangan AL (2015) Randomized controlled trial of adalimumab in patients with nonpsoriatic peripheral spondyloarthritis
Paramarta JE et al (2013) Efficacy and safety of adalimumab for the treatment of peripheral arthritis in spondyloarthritis patients without ankylosing spondylitis or psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 72(11):1793–1799PubMedCrossRef
Rudwaleit M et al (2011) The assessment of spondyloarthritis international society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis 70(1):25–31PubMedCrossRef
Tomero E et al (2014) Performance of the assessment of spondyloarthritis international society criteria for the classification of spondyloarthritis in early spondyloarthritis clinics participating in the ESPERANZA programme. Rheumatology (Oxford) 53(2):353–360CrossRef
van den Berg R et al (2012) Performance of classification criteria for peripheral spondyloarthritis and psoriatic arthritis in the Leiden Early Arthritis cohort. Ann Rheum Dis 71(8):1366–1369PubMedCrossRef