Leitsymptom: Gelenkschwellung/Gelenkschmerz

Die rheumatoide Arthritis manifestiert sich typischerweise mit einer symmetrischen Polyarthritis kleiner Gelenke, insbesondere der Hand- und Fingergelenke. Die Prävalenz der Erkrankung liegt bei 0,5–1 %. Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer (Schneider et al. 2011). Diagnostische Kriterien für eine rheumatoide Arthritis existieren nicht; die rheumatoide Arthritis kann aber durch Klassifikationskriterien von anderen entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen abgegrenzt werden (Tab. 1).

Eine rheumatoide Arthritis kann demnach frühestens nach einem Verlauf von mindestens 6 Wochen diagnostiziert werden. Dieses Kriterium trägt der Tatsache Rechnung, dass reaktive Arthritiden (nach bakteriellen oder viralen Infektionen) oft spontan remittieren und nicht als seronegative rheumatoide Arthritis fehldiagnostiziert werden sollen.

Es besteht eine Assoziation zu den Autoantikörpern Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP-AK (Antikörper gegen citrullinierte Peptide) (Schneider et al. 2011; Aletaha et al. 2010); typische weitere Manifestationen sind neben der Synovitis die Tenosynovitis (z. B. der Ulnarissehne oder Extensorensehnen der Finger) und Bursitiden. Die serologischen Entzündungsparameter sind beim Vollbild der Erkrankung in der Regel erhöht. Die rheumatoide Arthritis verläuft unbehandelt erosiv und kann zu schweren Gelenkdestruktionen und Verformungen führen (Ulnardeviation, Bajonettstellung des Handgelenks, Ninety-Ninety-Daumen, Schwanenhals- und Knopflochdeformität der Langfinger).

Zu den Spondyloarthritiden gehören folgende Erkrankungen:

Typische Gelenkbeteiligungen der ankylosierenden Spondylitis sind sog. axiale Manifestationen in Form einer Arthritis des Sacroiliacalgelenks (SI-Arthritis) sowie Beteiligung der Wirbelsäule. Die Erkrankung ist durch einen chronischen, oft entzündlichen Rückenschmerz (siehe unten), progrediente Einsteifung der Wirbelsäulenbeweglichkeit und Thoraxexkursionen gekennzeichnet (Tab. 2; Kiltz et al. 2013; Sieper et al. 2009b; Sieper und Poddubnyy 2017). Periphere Gelenke können – wie bei den anderen Spondyloarthritiden – zusätzlich betroffen sein. Typische periphere Manifestationen sind Oligoarthritis der unteren Extremität, die Daktylitis und sowie die Enthesitis. Die ankylosierende Spondylitis weist eine Prävalenz zwischen 0,2–1,4 % auf (Kiltz et al. 2013). Typischerweise sind junge Männer mit Erstmanifestation zwischen dem 20.–40. Lebensjahr betroffen (Kiltz et al. 2013).

Die Gruppe der Spondyloarthritiden hat in den letzten Jahren eine Re-Klassifikation durch die Assessment of SpondyloArthritis International Society (ASAS) erfahren (Sieper et al. 2009b): Man unterscheidet dabei nun zwischen einer axialen und einer peripheren Spondyloarthritis. Die axiale Form wird wiederum in eine „röntgenologische“ Form mit auf dem Röntgenbild sichtbaren Veränderungen einer SI-Arthritis (entsprechend dem Vollbild einer ankylosierenden Spondylitis) und in eine „nicht-röntgenologische“ Form ohne röntgenologischen Anhalt für eine SI-Arthritis eingeteilt. Diese neue Klassifikation berücksichtigt die Tatsache, dass heute aufgrund der MRT-Bildgebung SI-Arthritiden früher detektiert werden, ohne dass die Röntgenbildgebung auffällig ist. Als Leitsymptom der axialen Spondyloarthritis (siehe ASAS-Kriterien, Tab. 3) gilt der chronische Rückenschmerz von mindestens 3 Monaten Dauer mit Erstmanifestation des Rückenschmerzes im Alter von <45 Jahre (Kiltz et al. 2013). Ca. 75 % der Patienten mit einer axialen Spondyloarthritis erfüllen neben dem Kriterium des chronischen Rückensschmerzes auch die des entzündlichen Rückenschmerzes (siehe unten; Kiltz et al. 2013; Sieper et al. 2009a). Die ASAS-Kriterien berücksichtigen neben den klassischen Manifestationen auch assoziierte extraartikuläre Manifestationen (Psoriasis, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Uveitis) (Tab. 3 und 4; Sieper et al. 2009b).

Neben den klassischen Arthritisentitäten RA und SpA können auch die anderen 2 Gruppen der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, die Kollagenosen (z. B. der systemische Lupus erythematodes, SLE) und die Vaskulitiden (insbesondere Kleingefäßvaskulitiden wie ANCA-assoziierten Vaskulitiden [AAV], IgA-Vaskulitis oder kryoglobulinämische Vaskulitis) mit Gelenkbeteiligungen einhergehen.

Weitere Erkrankungen, die mit einer Arthritis einhergehen können, sind:

Die Gelenkschwellung bei einer Arthritis wird als „prallelastische“ Weichteilschwellung beschrieben. Diese entsteht durch eine entzündliche Verdickung der Synovialis (Synovitis) und/oder einen entzündlichen Gelenkerguss. Fakultative weitere Symptome einer Arthritis sind Rötung und Überwärmung. Im Rahmen einer rheumatoiden Arthritis können auch Rheumaknoten vorliegen, die in der Regel gelenkassoziiert, erbsengroß und derb palpabel sind.

Palpable osteophytäre Anbauten, insbesondere der proximalen Interphalangeal-(PIP-)Gelenke (Bouchard-Arthrose) oder distalen Interphalangeal-(DIP-)Gelenke (Heberden-Arthrose) sind Zeichen einer Arthrose und nicht einer Arthritis. Auch im Rahmen degenerativer Gelenkerkrankungen kann es zu signifikanten Ergussbildungen kommen (z. B. Kniegelenkerguss bei Gonarthrose). Im Zweifel muss ein Erguss punktiert und eine Synovialanalyse durchgeführt werden, um zu differenzieren, ob ein degenerativer oder ein entzündlicher Gelenkerguss besteht (siehe unten).

Eine wichtige Differenzialdiagnose zu Rheumaknoten sind Gichttophi (Neogi et al. 2015).

Zur zeitlichen Entwicklung siehe Tab. 5.

Nach folgenden Symptomen/Begleiterscheinungen sollte gefragt bzw. der Patient darauf untersucht werden:

Neben der gründlichen Anamneseerhebung muss eine Untersuchung des entkleideten Patienten zur Erhebung des Gelenkstatus erfolgen. Dabei wird der Patient auf druckschmerzhafte und geschwollene Gelenke untersucht, und es werden Bewegungseinschränkungen und Begleitsymptome erhoben.

Die Erfassung druckschmerzhafter und geschwollener Gelenke ist zur Bestimmung der gängigen Aktivitätsscores bei rheumatoider Arthritis notwendig. Die Therapie des Patienten folgt heute einer „Treat-to-target“-Strategie unter Einbeziehung dieser Scores (Smolen et al. 2017).

Die Röntgenuntersuchung der Hände und Vorfüße mittels dorsovolarer bzw. dorsoplantarer Aufnahme (sowie ggf. die Röntgenuntersuchung der Halswirbelsäule in 2 Ebenen inklusive Inklinationsaufnahme zur Erfassung möglicher atlantodentaler Instabilitäten) gehört zur Primärdiagnostik der rheumatoiden Arthritis (Schneider et al. 2011). Der typische Röntgenbefund der rheumatoiden Arthritis ist die Erosion. Nativradiologische Veränderungen bei der rheumatoiden Arthritis werden insbesondere im Rahmen von Studien mittels systematischer Scores erfasst (z. B. Larsen-Score, Sharp-van der Heijde-Score).

Als Primärdiagnostik bei Patienten mit Verdacht auf axiale Spondyloarthritis wird eine Röntgenuntersuchung der Sacroiliacalgelenke empfohlen (Kiltz et al. 2013), um mögliche strukturelle Veränderungen zu erfassen. Weitere Röntgenuntersuchungen (z. B. der Wirbelsäule) sollten beschwerdeorientiert erfolgen (Röntgen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts in 2 Ebenen) (Kiltz et al. 2013). Typische Veränderungen stellen die chronischen radiologischen Veränderungen einer SI-Arthritis dar (Sklerosierung, Erosion, Gelenkspaltverschmälerung bis zur Ankylose). Typische radiologische Veränderungen der Wirbelkörper sind die Syndesmophytenbildung, die „shiny corners“, die einer Spondylitis anterior (Romanus-Läsion) oder posterior entsprechen, sowie die Spondylodiszitis (Andersson-Läsion).

Fehlende röntgenologische Veränderungen schließen die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis bzw. Spondyloarthritis keineswegs aus. Bei kurzem Verlauf sind nativradiologische Veränderungen oft noch nicht vorhanden.

Die Gelenksonografie und Kernspintomografie erlauben eine frühere Sicherung struktureller Veränderungen und zudem eine Darstellung der Weichteilstrukturen. Sie erlauben neben der Darstellung von Erosionen, die unter Umständen in der Röntgenbildgebung noch nicht sichtbar sind, das Assessment von Synovitis bzw. proliferierter Gelenkschleimhaut, Erguss und Knochenödem (im MRT) sowie einer Power-Doppler-(PD-)Aktivität (in der Sonografie). Die PD-Aktivität gilt als Nachweis einer vermehrten Vaskularisierung einer Synovitis (Schneider et al. 2011).

In der klinischen Praxis stellt die Ultraschalluntersuchung eine schnelle und günstige Untersuchungsmethode der peripheren Gelenke dar; die MRT-Untersuchung peripherer Gelenke sollte speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben.

Hingegen gilt die MRT-Untersuchung der Sacroiliacalgelenke als Standarduntersuchung zur Frage nach dem Vorliegen einer aktiven SI-Arthritis (Kiltz et al. 2013). Die übliche Darstellung erfolgt als T1-gewichtete Sequenz nach Applikation von Kontrastmittel oder STIR-(Short-Tau-Inversion-Recovery-)Sequenz in einer semikoronaren Schnittführung. Als typische Veränderungen der aktiven Erkrankung gelten das Knochenmarködem (Osteitis), die Kapsulitis, die Synovitis und die Enthesitis. Der alleinige Nachweis von Veränderungen wie Synovitis, Enthesitis und Kapsulitis ohne begleitendes Knochenmarködem gelten allerdings für die Diagnose einer axialen SpA als nicht ausreichend. Das Knochenmarködem ist typischerweise subchondral und/oder periartikulär lokalisiert. Zudem sollte – sofern nur eine Läsion vorhanden ist – das Knochenmarködem in mindestens 2 Schichten detektierbar sein (Kiltz et al. 2013; Sieper et al. 2009a).

Typische chronische Veränderungen sind neben Erosionen, Sklerosierungen und Ankylosen die postentzündliche Ablagerung von Fett im Knochen (Kiltz et al. 2013; Sieper et al. 2009a).

Bei Verdacht auf eine rheumatoide Arthritis sollten BSG, CRP, Anti-CCP und RF bestimmt werden. (Schneider et al. 2011). Die serologischen Entzündungsparameter sind oft erhöht, aber unspezifisch. Ein RF ist bei ca. 65–85 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis nachweisbar (Schneider et al. 2011), ist aber weniger spezifisch als Anti-CCP und kann insbesondere im höheren Lebensalter auch bei Gesunden nachweisbar sein oder im Rahmen von anderen Erkrankungen auftreten (z. B. bei Kollagenosen, Virushepatitiden oder auch paraneoplastisch).

Im Rahmen der Erstdiagnostik einer Spondyloarthritis sollte auf das HLA-B27-Antigen getestet werden. Die Bestimmung des HLA-B27 ist vor allem zur Differenzialdiagnostik hilfreich. HLA-B27 hat eine hohe Sensitivität und Spezifität für Spondyloarthritiden. Ca. 80–95 % der Patienten mit ankylosierender Spondylitis sind HLA-B27-positiv (Kiltz et al. 2013; Sieper et al. 2009a). Dennoch ist der Nachweis eines HLA-B27 nicht gleichbedeutend mit der Diagnose einer Spondyloarthritis: Ca. 5–10 % der europäischen Bevölkerung ist HLA-B27-positiv. Der fehlende Nachweis eines HLA-B27 schließt die Diagnose einer Spondyloarthritis nicht aus. HLA-B27-positive Patienten mit axialer Spondyloarthritis zeigen einen schwereren Verlauf, erkranken früher und haben eine höhere Krankheitsaktivität (Kiltz et al. 2013).

Besteht der Verdacht auf eine Kollagenose, sollte eine Testung auf ANA (antinukleäre Antikörper; in der Regel mittels Immunfluoreszenztest [IFT]) durchgeführt werden. Der ANA gilt als Suchtest; bei positivem Testergebnis muss auf Anti-ds-DNA und ENA (extrahierbare nukleäre Antikörper) getestet werden (Agmon-Levin et al. 2014). Es ist anzumerken, das insbesondere niedrig positive ANA-Titer nicht spezifisch für eine Kollagenose sind (Agmon-Levin et al. 2014). Das Testergebnis ist in klinischem Kontext zu interpretieren. Während die Höhe des ANA-Titers nicht mit der Krankheitsaktivität korreliert und damit kein geeigneter Parameter für Verlaufskontrollen darstellt, korrelieren einige andere Autoantikörper mit der Krankheitsaktivität (z. B. Anti-ds-DNA bei SLE; Agmon-Levin et al. 2014).

Eine Testung auf ANCA (Anti-Neutrophile cytoplasmatische Antikörper; bei Verdacht auf eine ANCA-assoziierte Vaskulitis) wird nach dem revidierten internationalen Konsensus aus 2017 zunächst mit einem qualitativ hochwertigen Immunoassay (d. h. ELISA) gegen die typischen Zielantigene Proteinase 3 (PR3) und Myeloperoxidase (MPO) durchgeführt. Ist ein Test positiv, so folgt ein IFT (Immunfluoreszenztest) als Bestätigungstest. PR3-ANCA finden sich typischerweise bei der Granulomatose mit Polyangiitis; die Mikroskopische Polyangiitis und die Eosinophile Polyangiitis (EGPA) sind eher mit einem MPO-ANCA assoziiert (Bossuyt et al. 2017). Ein negativer ANCA-Test schließt die Diagnose einer ANCA-assoziierten Vaskulitis nicht aus; insbesondere die frühe, lokalisierte Form der GPA und die EGPA sind häufig ANCA-negativ (Holle 2015).

Eine Synovialanalyse sollte immer durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine Infektion besteht (Zellzahl, Zelldifferenzierung, mikrobiologische Kultur). Zudem gilt die Synovialanalyse mit Nachweis von Harnsäurekristallen in der Synovialflüssigkeit noch immer als Goldstandard in der Gichtdiagnostik (Kiltz et al. 2016).

Die Zellzahl in der Synovialanalyse ist bei <200/μl als physiologisch zu bewerten. Eine Erhöhung der Zellzahl bis 2000/μl wird als nicht-entzündlicher Befund/Erguss bewertet. Eine Zellzahl zwischen 2000–50.000/μl ist als entzündlich zu bewerten und verdächtig auf eine rheumatische Erkrankung, oder – insbesondere bei hohen Zellzahlen – auch verdächtig auf eine Infektion. Zellzahlen >50.000/μl (insbesondere in Verbindung mit einem hohen Neutrophilenanteil von >90 %) gelten als hochverdächtig für eine Infektion. Allerdings können sehr hohe Zellzahlen (auch mit hohem Neutrophilenanteil) bei Kristallarthropathien (z. B. Gicht) gefunden werden.