DGIM Innere Medizin
Autoren
Christiane Erley und Birgit Bader

Schwangerschaft bei vorbestehender Nierenerkrankung

Mit zunehmender Abnahme der GFR steigt das Risiko für eine komplikationsträchtige Frühgeburt und eine permanente Verschlechterung der mütterlichen Nierenfunktion. Neben dem Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung zum Zeitpunkt der Konzeption sind der Schweregrad der Hypertonie, der Proteinurie und der bisherige Krankheitsverlauf in die Risikoabschätzung miteinzubeziehen.
Die Verbesserung des Outcomes in den letzten Jahren ist v. a. auf die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Nephrologen, Gynäkologen und Neonatologen zurückzuführen. Ihr Ziel sollte es auch sein, dass junge nierenkranke Frauen bereits vor einer Schwangerschaft umfassend über Risiken und Erfolgsaussichten beraten werden. Diese sollten von Beginn der Schwangerschaft an in einem erfahrenen Perinatalzentrum gemeinsam vom Nephrologen und Gynäkologen betreut werden.
Die Schwangeren sollten bis zur 30. Woche in 2-wöchigem und dann in wöchentlichem Abstand gesehen werden. Regelmäßige Kontrollen der mütterlichen Blutdruck- und Laborwerte und eine Abschätzung des fetalen Wachstums mittels Ultraschall sind Voraussetzung für eine optimale Therapieanpassung.

Einleitung

Eine Nierenfunktionseinschränkung hat direkten Einfluss auf die Fertilität der Frau und geht im Falle einer Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für Mutter und Kind einher. Hierbei scheint weniger die zugrunde liegende Nierenerkrankung von Bedeutung zu sein als vielmehr das Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung. Je ausgeprägter eine Niereninsuffizienz und eine arterieller Hypertonie sind, desto größer ist das Risiko für einen negativen Verlauf der Schwangerschaft (Ramin et al. 2006; Panzer et al. 2009).
Für die betroffene Patientin ebenso wie für den betreuenden Arzt ergeben sich bei Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung in der Regel immer die gleichen Fragen (Sitter 2007):
  • Welche Auswirkungen hat die Nierenerkrankung auf den Verlauf der Schwangerschaft?
  • Welche Auswirkungen hat die Schwangerschaft auf den Verlauf der Nierenerkrankung?

Epidemiologie

Ungefähr 3 % der Frauen im gebärfähigen Alter leiden an einer Nierenfunktionseinschränkung (Williams und Davison 2008; Hou 2007). Die Prävalenz einer chronischen Nierenerkrankung bei Schwangeren wird in großen retrospektiven Untersuchungen mit 0,03–0,12 % angegeben (Fischer et al. 2004). Berücksichtigt man jedoch die physiologische Zunahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) bis zum Ende des ersten Trimesters einer normal verlaufenden Schwangerschaft, ist ein Serumkreatinin über 1 mg/dl (88 μmol/l) bei schwangeren Frauen pathologisch. Die MDRD-Formel („Modification of Diet in Renal Disease“) bzw. andere Formeln, mit denen die GFR abgeschätzt werden kann, sind in der Schwangerschaft nicht anwendbar. Die MDRD-Formel unterschätzt die GFR bei Schwangeren zum Teil um ≥40 ml/min. Zur Zeit gilt die Kreatinin-Clearance mit 24 h-Sammelurin als Goldstandard zur Bestimmung der GFR in der Schwangerschaft (Maynard und Thadhani 2009).

Risikostratifizierung

Generell kann man bei Schwangerschaften von nierenkranken Frauen drei Risikokonstellationen unterscheiden (Tab. 1):
Tab. 1
Einfluss der Niereninsuffizienz auf das Schwangerschaftsrisiko. (Modifiziert nach August 2005)
Serumkreatinin
<1,5 mg/dl
1,5–2,5 mg/dl
>2,5 mg/dl
Auftreten von Schwangerschaftskomplikationen
Etwa 25 %
Etwa 50 %
Etwa 90 %
Erfolgreiche Geburtsrate
Etwa 95 %
Etwa 90 %
Etwa 50 %
  • Gruppe 1: Nierenerkrankung mit normaler bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin <1,5 mg/dl)
  • Gruppe 2: Mittelgradige Einschränkung der Nierenfunktion (Kreatinin 1,5–2,5 mg/dl)
  • Gruppe 3: Fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Kreatinin >2,5 mg/dl)
Zusätzlich ist bei der Risikoabschätzung noch zu berücksichtigen, ob es sich um eine primäre Nierenerkrankung handelt oder die besondere Konstellation einer Systemerkrankung mit Nierenbeteiligung vorliegt.
In einer Übersicht von 25 Studien aus den Jahren 2000–2009 (Piccoli et al. 2010) mit jeweils mindestens 25 Schwangerschaften bei jedoch unterschiedlicher und nicht immer vergleichbarer Definition und Bestimmung der Niereninsuffizienz zeigten sich folgende Schwangerschaftskomplikationen:
  • Frühgeburtlichkeit 5–100 %
  • niedriges Geburtsgewicht 2–60 %
  • kindliche Todesrate 0–33 %
Eine spätere prospektive Analyse (Piccoli et al. 2012) von 176 Einlinggeburten (Januar 2000 bis Juni 2011) bei Patientinnen mit Nierenfunktionseinschränkung zeigte im Vergleich zu 267 gesunden Einfachgebärenden ebenfalls ein deutlich schlechteres Outcome der Nierenkranken:
  • Frühgeburtlichkeit 37,5 % (vs. Gesunde 54,9 %)
  • Sectio 51,1 % (vs 24,7 %)
  • Intensivpflichtigkeit des Neugeborenen 21 % (vs 1,1 %)
Die Unterschiede waren bereits im Stadium I der CNI (127 Fälle) signifikant:
  • Frühgeburtlichkeit 28,3 %
  • Sectio 46,4 %
  • Intensivpflichtigkeit des Neugeborenen 14,2 %
Bei Schwangeren mit vorbestehender Nierenerkrankung korrelierten v.a. die Höhe der Proteinurie und der Hypertonie mit dem Outcome für Mutter und Kind.

Schwangerschaft bei Patientinnen mit normaler bis mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin <1,5 mg/dl)

Die kumulative Analyse von 6 Studien, die insgesamt 558 schwangere Patientinnen mit einer bioptisch gesicherten primären Glomerulonephritis und einem Serumkreatinin von <1,5 mg/dl umfasst, ergab eine Spontanabortrate von 8 %. Die Frühgeburtenhäufigkeit war im Vergleich zur gesunden Population von 10 % auf 19 % erhöht und die perinatale Mortalität betrug 13 % (Jungers und Chauveau 1997). Über ein besseres Outcome berichtet eine israelische Arbeit mit 38 Patientinnen: Obgleich bei 22 % eine Präeklampsie auftrat und die Frühgeburtenhäufigkeit 22 % betrug, waren nur zwei der Neugeborenen intensivpflichtig (Bar et al. 2000).
Unterschiede im Outcome in den einzelnen Studien waren weniger auf den Typ der Glomerulonephritis, sondern vielmehr auf das Ausmaß der Proteinurie und der Hypertonie im 1. Trimester der Schwangerschaft zurückzuführen. Neben dem Stadium der Niereninsuffizienz gelten eine Proteinurie im nephrotischen Bereich und ein therapiebedürftiger Hypertonus zum Zeitpunkt der Konzeption als die wichtigsten Risikofaktoren für die fetale Prognose (Fischer 2007). Die Analyse von Jungers und Chauveau (1997) zeigt einen um den Faktor 10 erhöhtes relatives Risiko für eine Totgeburt, wenn der mittlere arterielle Blutdruck bei Eintritt der Schwangerschaft 105 mmHg überschreitet.
Das Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung und die Schwere der Proteinurie und der Hypertonie bei Eintritt der Schwangerschaft entscheiden auch über die Auswirkungen der Schwangerschaft auf die Nierenfunktion der Mutter. Die Inzidenz einer permanenten Verschlechterung der Nierenfunktion nach der Schwangerschaft liegt für Patientinnen mit Kreatinin <1,5 mg/dl in verschiedenen Kohorten zwischen 0 und 10 %. Während ältere Studien häufig eine irreversible Verschlechterung der Nierenfunktion beschreiben, wird dies durch neuere Beobachtungsstudien nicht bestätigt. Möglicherweise ist die günstigere Prognose auf ein besseres Management zurückzuführen. In einer Fallkontrollstudie, in der der Krankheitsverlauf von 171 schwangeren Patientinnen mit primärer Glomerulonephritis und einem Serumkreatinin von <1,5 mg/dl mit nierenkranken Patientinnen ohne Schwangerschaft verglichen wurde, war das Ausmaß der Progression der Niereninsuffizienz nach 15 Jahren Beobachtungszeit in beiden Gruppen identisch (Jungers et al. 1995). Die Schwangerschaft per se stellt in dieser Patientengruppe keinen Risikofaktor für die Progression zur terminalen Niereninsuffizienz dar. Zu demselben Ergebnis kommen auch zwei Fallkontrollstudien mit 5-jährigem Follow-up bei insgesamt 84 Schwangeren mit primärer Glomerulonephritis (Barceló et al. 1986; Abe 1994).
Dennoch ist trotz der günstigen Prognose für die mütterliche Nierenfunktion während der Schwangerschaft in bis zu 50 % eine intermittierende Zunahme der Proteinurie und bei etwa einem Viertel der Patientinnen eine Verschlechterung der Hypertonie zu beobachten. Im Vergleich zu nierengesunden Patientinnen tritt das Vollbild der Präeklampsie häufig bereits im 2. Trimenon auf.

Schwangerschaft bei Patientinnen mit mittelgradiger (Kreatinin 1,5–2,5 mg/dl) bis fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin >2,5 mg/dl)

Bereits ab einem Serumkreatinin von 1,5 mg/dl ist die Wahrscheinlichkeit für eine Konzeption herabgesetzt. Neben der eingeschränkten Fertilität ist in dieser Gruppe die Prognose für Mutter und Kind deutlich schlechter. Die fetalen Komplikationen werden in einer stark erhöhten Abortrate, fetaler Wachstumsretardierung und eine Zunahme der Frühgeburten sichtbar.
Cunningham et al. berichten 1990 bei 26 Schwangeren mit einem Kreatinin von 1,5–2,5 mg/dl über eine Präeklampsiehäufigkeit von 58 %. Die Lebendgeburtrate betrug 88 %, fetale Wachstumsretardierung wurde in 35 % und Frühgeburten in 30 % der Fälle beobachtet. 11 Patientinnen mit einem Kreatinin >2,5 mg/dl hatten eine noch höhere Komplikationsrate: Die Lebendgeburtrate betrug nur 64 %, eine fetale Wachstumsretardierung trat bei 43 % und eine Frühgeburt bei 86 % auf (Cunningham et al. 1990).
Die umfangreichste Observationsstudie zu dieser Patientengruppe stammt aus dem Jahr 1996 mit 82 Schwangerschaften bei 67 Patientinnen (Jones und Hayslett 1996). In 59 Fällen betrug das Serumkreatinin zu Beginn der Schwangerschaft 1,4–2,4 mg/dl. In 55 % der Fälle wurde eine Frühgeburt und in 31 % eine fetale Wachstumsretardierung beobachtet. Bei 11 Schwangerschaften mit einem Serumkreatinin von 2,5–5,5 mg/dl waren die Komplikationsraten noch höher: Die Frühgeburtenrate stieg auf 74 % und die fetale Wachstumsretardierung auf 57 %. Trotz der beobachteten Komplikationen betrug die fetale Überlebensrate in beiden Gruppen zusammen 93 %. Betrachtet man die Auswirkungen der Schwangerschaft auf die mütterliche Nierenfunktion in oben genannter Studie, so fällt ein Anstieg des Mittelwertes des Serumkreatinins von 1,9 mg/dl auf 2,5 mg/dl im letzten Trimenon auf. Die Prävalenz der Hypertonie stieg von 28 % auf 48 % und die Prävalenz einer Proteinurie im nephrotischen Bereich von 23 % auf 41 % an. 43 % der Patientinnen verschlechterten sich mit ihrer Nierenfunktion während der Schwangerschaft und bei 31 % bestand diese Verschlechterung auch noch 6 Monate nach Entbindung, so dass von einem permanenten Nierenfunktionsverlust auszugehen ist. Bis auf eine Ausnahme hatten alle Schwangeren mit progredientem Nierenfunktionsverlust bei Schwangerschaftsbeginn ein Serumkreatinin von >2 mg/dl.

Schwangerschaft an der Dialyse

Eine Schwangerschaft von Frauen im gebärfähigen Alter an der Dialyse ist mit einer Häufigkeit von 0,3–1,5 % pro Jahr aufgrund der Infertilität bei terminaler Niereninsuffizienz äußerst selten (Hou 1999). Auch unter optimaler medizinischer Betreuung ist eine hohe Frühgeburtenrate (80 %) mit einem mittleren Gestationsalter von 30,5 Wochen zu beobachten (Giatras et al. 1998). Die hohe Abortrate bis ins letzte Trimenon ist v. a. auf die mütterliche Hypertonie, eine fetale Wachstumsretardierung und die Entwicklung eines Polyhydramnions zurückzuführen. Durch eine Steigerung der Dialysefrequenz auf bis zu 6 Hämodialysebehandlungen pro Woche mit einer wöchentlichen Dialysedosis von mindestens 20 h konnte die Lebendgeburtrate auf 40–50 % gesteigert werden.
Durch Erhöhung der Dialysefrequenz können größere Volumen- und Elektrolytschwankungen vermieden werden und die Steigerung der Dialysedosis ermöglicht es, den Harnstoff-N vor der nächsten Dialyse auf <50 mg/dl abzusenken. Darüber hinaus ist auf eine adäquate Kalorien- und Proteinzufuhr, eine Anpassung des gesteigerten Erythropoietinbedarfs (um bis zu 100 %) und auf einen ausgeglichenen Säure-Basen-Haushalt zu achten. Tabelle 2 fasst Berichte der letzten 10 Jahre über das fetale Outcome unter Berücksichtigung einer intensivierten Dialysetherapie zusammen (Reddy und Holley 2007).
Tab. 2
Schwangerschaft an der Hämodialyse – Prognose unter Berücksichtigung der Dialysedosis. (Modifiziert nach Reddy und Holley 2007)
Referenz
Jahr
Anzahl der Schwangerschaften
Überlebende Kinder (%)
Dialysedosis (h/Woche)
Anzahl (Dialysen/Woche)
Hst-N vor HD (mg/dl)
Bagon
1998
15
60
16–24
4–6
Chan
1998
62
82
14–21
3,9
ca. 100
Romao
1998
14
79
12–20 (17)
6
79
Toma
1999
54
67
22
4,5
<100
Chao
2002
13
69
16-24 (20)
5 (4–6)
65
Kazancioglu
2002
3
67
21–24
6
Eroglu
2004
7
86
16–24 (20)
4–6
<65
Gangi
2004
1
100
52,5
7 nächtl. HD
27,7
Haase
2005
5
100
28,6 ± 6,3
6 HDF
39
Barua
2008
6
100
48 ± 5
5–7 nächtliche HD
21–39

Schwangerschaft nach Nierentransplantation

Nach erfolgreicher Nierentransplantation besteht nach wenigen Monaten bereits eine adäquate Fertilität und etwa 10–15 % der gebärfähigen nierentransplantierten Patientinnen werden schwanger. Zwar ist die Spontanabortrate im 1. Trimenon auf etwa 30 % erhöht und in 50–70 % sind Frühgeburten zu beobachten, aber von den über das 1. Trimenon hinaus erhaltenen Schwangerschaften werden über 90 % erfolgreich beendet (Lessan-Pezeshki 2002; McKay und Josephson 2006).
Entscheidend für eine erfolgreiche Schwangerschaft und den Erhalt der Transplantatfunktion sind die bereits eingangs erwähnten Kriterien. Patientinnen mit einem Ausgangskreatinin >1,5 mg/dl haben ein 3fach erhöhtes Risiko des Transplantatverlustes gegenüber Transplantierten mit einem Serumkreatinin von <1,5 mg/ dl. Die einzige Langzeitbeobachtung mit Fallkontrollen ergab für 39 Patientinnen mit einem mittleren Serumkreatinin von 1,2 mg/dl (0,8–2 mg/dl) 10 Jahre nach der Schwangerschaft eine nicht signifikant unterschiedliche Nierenfunktion im Vergleich zu den Kontrollpatientinnen. Auch nach 15 Jahren war das Nierenüberleben in beiden Gruppen nahezu identisch (72 vs. 69 %) (Rahamimov et al. 2006).
Eine schwere Hypertonie und eine Proteinurie im nephrotischen Bereich gelten auch hier als ungünstige prognostische Faktoren für Mutter und Kind. Um Abstoßungen zu vermeiden, wird eine Schwangerschaft frühestens 1–2 Jahre nach erfolgreicher Transplantation empfohlen. Voraussetzung ist eine stabile Nierenfunktion (Kreatinin um1,5 mg/dl) ohne Rejektion in den letzten 12 Monaten (McKay et al. 2005). In den European Best Practice Guidelines (EBPG expert group in renal transplantation 2002) werden derzeit Calcineurin-Inhibitoren, Steroide und Azathioprin mit vertretbarem Risiko zum Einsatz während der Schwangerschaft empfohlen.
In einer Metaanalyse konnte eine geringfügig erhöhte Rate an Lippen-Kiefer- und Gaumenspalten unter der Einnahme von hohen Steroiddosen während der Schwangerschaft beobachtet werden (Park-Wyllie et al. 2000). Aus diesem Grunde sollte die Steroiddosis während der Schwangerschaft insbesondere im 1. Trimenon auf <15 mg Prednisolonäquivalent pro Tag begrenzt werden. Da 90 % der mütterlichen Steroiddosis in der Plazenta metabolisiert werden, ist bei einer permanenten Dosierung unter 15 mg/die auch das Auftreten einer kindlichen Nebennierenrindeninsuffizienz oder einer Thymushypoplasie unwahrscheinlich. Azathioprin wurde bisher weltweit wohl am häufigsten zur Immunsuppression während der Schwangerschaft eingesetzt, sollte aber nicht höher als 2 mg/kg KG dosiert werden (Østensen et al. 2006).
Der Einsatz von Cyclosporin A während der Schwangerschaft erscheint aufgrund der bisher vorliegenden Daten als risikoarm. Eine Metaanalyse unter Einschluss von 410 Schwangerschaften konnte keine signifikante Zunahme von Missbildungen, verglichen mit der Normalbevölkerung, nachweisen (Bar Oz et al. 2001). Schwangerschaftsassoziierte Veränderungen der hepatischen Elimination von Calcineurin-Inhibitoren erfordern regelmäßige Spiegelkontrollen (McKay et al. 2005). Sirolimus und Everolimus sollten aufgrund der limitierten Erfahrung, ebenso wie Mycophenolat mofetil aufgrund einer möglichen Teratogenität nicht während der Schwangerschaft eingesetzt werden (Sifontis et al. 2006).

Zusammenfassung

Chronische Nierenerkrankungen spielen eine wichtige Rolle für die Prognose von Mutter und Kind während der Schwangerschaft. Mit zunehmender Abnahme der GFR steigt das Risiko für eine komplikationsträchtige Frühgeburt und eine permanente Verschlechterung der mütterlichen Nierenfunktion. Neben dem Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung zum Zeitpunkt der Konzeption sind der Schweregrad der Hypertonie, der Proteinurie und der bisherige Krankheitsverlauf in die Risikoabschätzung miteinzubeziehen. Die Verbesserung des Outcomes in den letzten Jahren ist v. a. auf eine interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Nephrologen, Gynäkologen und Neonatologen zurückzuführen. Ziel dieser Zusammenarbeit sollte es auch sein, dass junge nierenkranke Frauen bereits vor einer Schwangerschaft umfassend über Risiken und Erfolgsaussichten beraten werden.
Schwangere mit Nierenerkrankung sollten von Beginn der Schwangerschaft an in einem erfahrenen Perinatalzentrum gemeinsam vom Nephrologen und Gynäkologen betreut werden. Die Schwangeren sollten bis zur 30. Woche in 2-wöchigem und dann in wöchentlichem Abstand gesehen werden. Regelmäßige Kontrollen der mütterlichen Blutdruck- und Laborwerte und eine Abschätzung des fetalen Wachstums mittels Ultraschall sind Voraussetzung für eine optimale Therapieanpassung.
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