Periphere Regionalanästhesie: Stammnahe Blockaden an der unteren Extremität

Es bestehen 2 verschiedene Vorstellungen über Wirkung und Technik der posterioren Plexus-lumbalis-Blockade:

Der Blockadeerfolg beider Techniken unterscheidet sich nicht signifikant (Tab. 6): Der Plexus lumbalis wird sehr zuverlässig blockiert, während der Plexus sacralis jeweils nicht suffizient anästhesiert wird. Je nach anatomischer Variation können auch größere Anteile des Plexus sacralis im Ausbreitungsgebiet des N. ischiadicus betroffen sein.

In der Regel wird die Psoas-Blockade in Kombination mit einer N.-ischiadicus-Blockade durchgeführt. Empfohlene Lokalanästhetika sind:

Das empfohlene Mindestvolumen für eine suffiziente Anästhesie bei Psoas-Blockade beträgt 30 ml Lokalanästhetikum.

Die sowohl von Winnie als auch von Chayen geprägte Vorstellung, dass eine gemeinsame Faszienhülle den Plexus umgibt, konnte nicht generell nachvollzogen werden: Mehrere Arbeitsgruppen wiesen an anatomischen Präparaten keine gemeinsame Faszienhülle nach. Möglicherweise ist dies die Erklärung für etwaige inkomplette Blockaden.

Für die Durchführung der Psoas-Blockade kann die Sonographie als additives Verfahren eingesetzt werden (Abb. 7 und 8). Auf Grund der großen Entfernung der Zielstrukturen von der Hautoberfläche ist es notwendig, niedrige Schallfrequenzen zu verwenden, um die anatomischen Strukturen darzustellen. Üblicherweise werden dafür gebogene Schallköpfe (sog. „curved array“) mit 2–4 MHz verwendet. Die Identifikation der Nerven, die nach dem Austritt aus den Foramina intervertebralia als Plexus lumbalis im M. psoas verlaufen, gelingt dabei nicht [8]. Innere Leitstrukturen wie die lateralen Processi transversi oder benachbarte Organe wie die Niere können identifiziert und für die Planung des Punktionswegs genutzt werden [9].

Als stärkster Nerv des Plexus lumbalis zieht der N. femoralis zwischen M. psoas und M. iliacus nach distal. Er gelangt unter dem Leistenband ins Trigonum femorale. Hier liegt er ca. 1–2 cm lateral der Arterie und zerfällt fächerförmig – vergleichbar einem Plexus – in seine Endäste (Abb. 9):

In Höhe des Leistenbandes wird der N. femoralis begrenzt durch die Faszie des M. iliacus (posterolateral), die Faszie des M. psoas major (medial) und die Fascia transversalis (ventral).

Winnie zufolge dient diese Faszienauskleidung als Kanal, in dem das Lokalanästhetikum vom Leistenband nach proximal bis zum Plexus lumbalis abfließt. Er bezeichnete diese Technik als „3-in-1-Blockade“, da er der Meinung war, mit einer Punktion im Bereich des N. femoralis durch proximale Ausdehnung des Lokalanästhetikums zusätzlich den N. obturatorius und den N. cutaneus femoris lateralis zu blockieren – dies trifft nach heutigem Kenntnisstand jedoch nicht zu!

Untersuchungen mittels MRT belegen (Abb. 9 und 10), dass sich das Lokalanästhetikum vorwiegend nach lateral, kaudal und geringfügig nach medial ausbreitet. Dies führt zu einer Blockade des N. cutaneus femoris lateralis und teilweise des anterioren Asts des N. obturatorius (nicht des posterioren Asts). Eine proximale Ausdehnung bis zum Plexus lumbalis konnte in keinem Fall nachgewiesen werden [11].

Bei alleiniger Regionalanästhesie wird die N.-femoralis-Blockade in aller Regel mit einer N.-ischiadicus-Blockade kombiniert.

Empfohlene Lokalanästhetika sind:

Für die N.-femoralis-Blockade werden Volumina von 30 ml empfohlen (Tab. 8; [11, 14]). Höhere Dosierungen erhöhen die Blockadeausbreitung nicht.

Unter dem Leistenband liegt der Nerv in ca. 3–4 cm Tiefe. Er verläuft nach distal oberflächlicher und spaltet sich zunehmend auf.

Unter ultraschallgesteuerter Punktion wird die Nadel möglichst nah an die anatomischen Strukturen (N. femoralis) geführt und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums „sonographisch beobachtet“. Dadurch wird die Anschlagzeit signifikant reduziert (von 27 auf 13 min; [15]).

Ursache für Schmerzen in der Kniekehle kann eine insuffiziente Blockade des N. ischiadicus oder des N. obturatorius (posteriorer Ast) sein. Das sensible Versorgungsgebiet des N. obturatorius ist sehr variabel und ist für die Innervation der Kniekehle bei 5–10 % der Patienten von Bedeutung.

Die Blockade des N. femoralis kann sonographisch gesteuert mit hohem Erfolg durchgeführt werden ([18]; Abb. 13). Über die visuelle Darstellung der injizierten Lokalanästhetika ist eine deutliche Reduktion der Dosis möglich [19]. Die Durchführung erfolgt am besten mit einem Linearschallkopf mit >7,5 MHz Schallfrequenz. Der Nerv und die medial begleitenden Gefäße werden einige Zentimeter distal des Leistenbands bei parallel aufgesetzem Schallkopf in ihrem Querschnitt gut dargestellt. Für die Punktion wird die Kanüle parallel zum Nerv von distal in die Schallebene eingeführt und neben den Nerv platziert. Dieser stellt sich meist als flache mittelstark reflektierende und nichtkompressible Struktur auf dem M. psoas dar, kann aber auch an dieser Stelle bereits in mehrere Anteile aufgespalten sein. Bei korrekter Injektion umfließt das Lokalanästhetikum die Zielstruktur.

In den letzten Jahren hat sich mit der Sonografie ein weiter distaler Zugangsweg zum N. femoralis entwickelt. Die Blockade des Nerven erfolgt hierbei unterhalb der Fascia vastoadductoria im Verlauf der A.und V. femoralis superficialis, die den Nerv nach distal bis zu seinem Austritt aus dem Adduktorenkanal direkt begleiten. Der Nerv liegt dabei im lockeren Bindegewebe, das die Strukturen im Adduktorenkanal umgibt. Mit diesem Zugangsweg kann die motorische Blockade der Oberschenkelmuskulatur reduziert werden, ohne dass eine Einschränkung der Analgesie für Eingriffe am Knie resultiert [40].

Der N. obturatorius zieht an der medialen Seite des M. psoas sowie an der lateralen Blasenwand vorbei. Er gelangt durch den Canalis obturatorius zur medialen Gruppe der Oberschenkelmuskulatur und teilt sich in 2 Äste.

Empfohlene Lokalanästhetika sind:

Aufgrund der anatomischen Variabilität ist die Wahl eines höheren Volumens erfolgversprechender als das Erzwingen einer exakten Nadelposition.

Zur transurethralen Resektionvon Tumoren an der Seitenwand der Blase empfiehlt sich – zusätzlich zu einer Spinalanästhesie – die Blockade des N. obturatorius: So kann eine unwillkürliche Adduktorenkontraktion infolge Elektroresektion vermieden werden. Über versehentliche Blasen- und hämodynamisch relevante Gefäßperforationen nach unwillkürlicher Adduktorenkontraktion wurde berichtet.

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der Obturatoriusblockade sind: Gefäßpunktion (Cave: intravasale Injektion) und die Punktion von Harnblase oder Vagina bei zu medialer Stichrichtung (theoretisch; [24]).

Die Sonographie des N. obturatorius erfolgt in Analogie zur Blockade des N. femoralis (Abb. 14). Der Schallkopf wird jedoch im Transversalschnitt medial der großen Leistengefäße aufgesetzt. Dazu wird das Bein leicht abduziert oder außenrotiert. Die Anteile des N. obturatorius verlaufen unter dem M. adductor longus mit dem M. adductor brevis [25]. Im Ultraschallbild zeigt sich der Nerv als sehr flache und stark reflektierende Struktur. Mit der Gegenkontrolle durch die Elektrostimulation kann eine Absicherung der Identifikation erfolgen.

Der N. cutaneus femoris lateralis zieht lateral des M. psoas über den M. iliacus nach distal und verläuft 1–2 cm medial der Spina iliaca anterior superior unter dem Leistenband hindurch. Wenige Zentimeter distal des Leistenbands durchbohrt er die Fascia lata und teilt sich in einen vorderen und hinteren Ast, die sensibel die Haut am lateralen und teilweise ventralen Oberschenkel bis fast zum Knie versorgen. Es bestehen zahlreiche Varianten. Im Extremfall wird dieser Bereich nahezu vollständig vom N. femoralis innerviert.

Klinisch relevante Nebenwirkungen bzw. spezielle Komplikationen sind nicht beschrieben.

Der N. cutaneus femoris lateralis verläuft lateral in der Lacuna musculorum sehr oberflächlich unter dem Leistenband nach distal (Abb. 16). Er kann mit hohen Schallfrequenzen >10 MHz gut, aber nicht immer sicher identifiziert werden [26, 27]. Üblicherweise stellt er sich als kleine Struktur mit stark reflektierenden Echos dar. Für die Durchführung der Blockade wird der Schallkopf parallel zum Leistenband aufgesetzt. Meist liegt der Nerv nahe der Spina iliaca anterior unmittelbar unter der Faszie auf der Muskulatur, sodass eine Injektion weniger Milliliter unter die Faszie zu einer guten Blockade führt. Die Kanüle kann dabei in der Schallebene oder quer zu ihr geführt werden.

Die Inguinalregion wird sensibel versorgt von (Abb. 17):

Der N. iliohypogastricus durchdringt – parallel zum 12. Interkostalnerv – den M. transversus abdominis und zieht zwischen diesem und dem M. obliquus internus nach ventral. Oberhalb der Crista iliaca teilt er sich in einen lateralen Ast, der die Haut distal des Darmbeinkamms innerviert; der vordere Ast durchbohrt den M. obliquus internus und zieht zwischen diesem und der Aponeurose des M. obliquus externus zum Leistenband (Haut um den äußeren Leistenring).

Der N. ilioinguinalis durchdringt weiter ventral als der N. iliohypogastricus den M. transversus abdominis und zieht im Leistenkanal Richtung Skrotum bzw. Labien (Haut der medialen Leistengegend, der Peniswurzel, des Skrotums bzw. Labien).

Der N. genitofemoralis verläuft an der Vorderseite des M. psoas major nach kaudal und spaltet sich in 2 Äste. Der Ramus genitalis zieht durch den Leistenkanal und versorgt die Haut des Skrotums bzw. der großen Labien. Der Ramus femoralis zieht lateral der A. femoralis unter dem Leistenband durch und innerviert die Haut distal des Leistenbands.

Indikationen sind die postoperative Schmerztherapie (z. B. Hernioplastik) – insbesondere bei Kindern – sowie periphere gefäßchirurgische Eingriffe.

Lagerung und Technik zur Blockade des 12. Interkostalnerven, des N. iliohypogastricus, des N. ilioinguinalis („iliac crest block“):

Entscheidend für den Blockadeerfolg ist ein hohes Volumen, das sich gleichmäßig zwischen der Muskulatur bzw. den Faszien verteilt.

Die ultraschallgesteuerte Blockade der Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis werden v. a. in der Kinderchirurgie bei Eingriffen an der Leiste oder dem Hoden mit Erfolg eingesetzt ([29, 30]; Abb. 19). Die beiden Nerven liegen zwischen dem M. obliquus internus und dem M. transversus abdominis nahe der Darmbeinschaufel wenige Zentimeter unter der Haut. Sonographisch werden mit einem Linearschallkopf und Schallfrequenzen von 10 MHz die einzelnen Bauchmuskelschichten, die Nerven, das Peritoneum und der Darm identifiziert. Die Nerven stellen sich als kleine linsenförmige Strukturen dar. Oft sind in diesen Strukturen kleine Bläschen sichtbar. Die sonographische Technik ist der landmarkengestützten Technik überlegen, weil es gelingt, das Lokalanästhetikum in der richtigen Schicht am Nerv zu platzieren [31]. Die Punktion kann in der Schallebene oder quer zu ihr erfolgen.

Bereits im Bereich des Beckens umscheidet eine gemeinsame Bindegewebshülle – das sog. Epineurium – den N. fibularis (peronaeus) communis und N. tibialis, wodurch der Eindruck eines einzelnen, dicken Nerven (N. ischiadicus) entsteht. Im Bereich des Oberschenkels liegt der Fibularis-(Peronaeus-)Anteil lateralseitig, der Tibialisanteil medialseitig.

Der N. fibularis (peronaeus) communis zieht durch die Kniekehle, wendet sich unterhalb oder in Höhe des Fibulaköpfchens nach vorne und tritt in die Fibularis-(Peronaeus-)Loge ein. Hier teilt er sich in den N. fibularis (peronaeus) superficialis und den N. fibularis (peronaeus) profundus. Ihre sensiblen Äste versorgen die Kniegelenkkapsel, die Haut des lateralen und dorsalen Unterschenkels, des Fußrückens und des medialen und lateralen Fußrandes. Motorisch werden vorwiegend die Fuß- und Zehenstrecker (Extensoren) innerviert. Der N. fibularis (peronaeus) profundus versorgt sensibel ausschließlich die einander zugekehrten Seiten der 1. und 2. Zehe.

Der N. tibialis bildet die Fortsetzung des N. ischiadicus. Zwischen den Flexoren des Unterschenkels zieht er hinter dem Malleolus medialis – parallel zur A. tibialis posterior – auf die Fußsohle. Die sensible Versorgung beinhaltet das Periost von Tibia und Fibula, das obere Sprunggelenk (OSG), die Ferse, den lateralen Fußrand und Anteile der Zehen (Fossa poplitea, posteriorer Unterschenkel bis OSG). Motorisch werden überwiegend die Fuß- und Zehenbeuger (Flexoren) innerviert.

Zur Ischiadikusblockade empfohlene Lokalanästhetika sind:

Volumina über 40 ml führen zu keiner Blockadeverbesserung.

Aufgrund der längeren Diffusionsstrecke sollten dem Plexus lumbalis gegenüber dem N. ischiadicus der größere Volumenanteil zukommen (Tab. 9).

Die getrennte Stimulation und Blockade des Fibularis-(Peronaeus-) und Tibialisanteils („Doppelinjektionstechnik“) führt zu einer kürzeren Anschlagzeit und höheren Erfolgsrate ohne Zunahme der neurologischen Komplikationen.

Ichiyanaghi beschrieb 1959 erstmals einen lateralen Zugang zur Blockade des N. ischiadicus. Mittlerweile wurden unzählige Blockadetechniken entlang des gesamten lateralen Oberschenkels veröffentlicht. Hervorzuheben ist die Technik von Guardini et al., bei der der Patient nicht gelagert werden muss (Rückenlage), es werden klar definierte Orientierungspunkte angegeben (Punktionsstelle liegt ca. 3 cm distal des Trochanter major) und die Punktion ist einfach und doch mit hoher Erfolgsrate durchführbar.

Für eine laterale distale N.-ischiadicus-Blockade liegt der Patient ebenfalls in Rückenlage. Auf einer Linie zwischen dem Trochanter major und dem Epicondylus lateralis femoris wird etwa 6 cm oberhalb des Recessus praepatellaris die Punktionsstelle aufgesucht – in diesem Bereich ist typischerweise eine Einsenkung zwischen der Streck- und Beugemuskulatur palpierbar (Abb. 23). Die Stichrichtung verläuft nahezu parallel zur Tischunterlage [36]. Entsprechend sind diese Techniken auch im Kindersalter durchführbar.

Die sonographische Identifikation des proximalen N. ischiadicus ist für verschiedene Zugangswege beschrieben ([37‐39]; Abb. 24). Sie gelingt umso besser, je näher der Nerv zur Körperoberfläche verläuft. Aus diesem Grund ist der subgluteale Zugang am besten geeignet, die Punktion ultraschallgesteuert durchzuführen. Hier liegt der Nerv sehr oberflächlich zwischen den gut sichtbaren knöchernen Leitstrukturen Femur und Tuber ischiadicum. Er kann mit einem Linearschallkopf und einer Schallfrequenz von 7,5–10 MHz in einer Tiefe von wenigen Zentimetern erreicht werden. Der Nerv ist eine inkompressible echoreiche Struktur, oft ist er bereits an dieser Stelle in seine beiden Hauptäste N. tibialis und lateral davon N. fibularis (peronaeus) aufgespalten.

Für die Punktion wird das Bein in Rückenlage um 90° in Hüfte und Knie gebeugt, eine Seit- oder Bauchlage ist ebenso möglich. Die Kanüle wird unter Sicht zum Nerven geführt und das Lokalanästhetikum dort injiziert.