Die Anästhesiologie
Autoren
Dietmar Craß, Florian Gerheuser und Ulrich Schwemmer

Periphere Regionalanästhesie: Stammnahe Blockaden an der unteren Extremität

Im Gegensatz zu den Plexusblockaden der oberen Extremität werden die Blockaden der Beinnerven noch relativ selten als Routineverfahren eingesetzt. Gründe hierfür sind: Die Techniken werden zu wenig gelehrt und für die meisten Eingriffe sind kombinierte Blockaden, d. h. mindestens 2 Injektionen erforderlich, sodass große Volumina notwendig sind. Damit stellt sich die Frage der Toxizität und – bei Prilocain – die Frage der Methämoglobinämie.
Einleitung
Im Gegensatz zu den Plexusblockaden der oberen Extremität werden die Blockaden der Beinnerven noch relativ selten als Routineverfahren eingesetzt. Gründe hierfür sind: Die Techniken werden zu wenig gelehrt und für die meisten Eingriffe sind kombinierte Blockaden, d. h. mindestens 2 Injektionen erforderlich, sodass große Volumina notwendig sind. Damit stellt sich die Frage der Toxizität und – bei Prilocain – die Frage der Methämoglobinämie.

Anatomie

Plexus lumbosacralis

Die Innervation der kaudalen Bauchwandpartien und der unteren Extremität erfolgt aus Anteilen des Plexus lumbosacralis; er wird aus den Rami ventrales der lumbalen und sakralen Wurzeln T12 bis S3 gebildet. Dieses Nervengeflecht unterteilt man willkürlich in den Plexus lumbalis (T12/L1–4) und den Plexus sacralis (L5–S3/S4), die über den Truncus lumbosacralis miteinander verbunden sind. Der Plexus lumbalis zieht zwischen M. quadratus lumborum und M. psoas major nach kaudal – in diesen Raum erfolgt die Psoas-Blockade (PB; Abschn. 3.1). Der Plexus sacralis bildet überwiegend den N Winterthuremoris posterior entspringt direkt aus dem Plexus sacralis (Abb. 1).
Anatomie der peripheren Nerven und Innervation werden bei den jeweiligen Blockadetechniken beschrieben.

Motorische Versorgung und Kennmuskulatur

Für eine korrekt durchgeführte Nervenstimulation ist die Kenntnis der zu erwartenden motorischen Antwort unentbehrlich (Tab. 1).
Tab. 1
Motorische Versorgung der unteren Extremität
Nerv
Segmente
Motorik
Kennmuskel
N. femoralis
L1–L4
Extension im Kniegelenk
M. quadriceps femoris
N. obturatorius
L2–L4
Adduktion im Hüftgelenk
Adduktoren
N. tibialis
L4–S3
Plantarflexion des Fußes
Flexoren (US/Fuß)
N. fibularis (peronaeus) communis
L4–S2
Dorsalflexion des Fußes
Extensoren (US/Fuß)
N. gluteus superior
L4–S1
Abduktion im Hüftgelenk
Mm. glutaei med. et min.
Rami ventrales + N. femoralis
L1–L3
Beugung im Hüftgelenk
M. iliopsoas
Testung der Hüftadduktion
Rückenlage, Hüftgelenk und Kniegelenk sind gebeugt, der Patient versucht die Knie zusammenzuhalten, während der Untersucher die Knie nach außen drückt. Dies ist ein effektiver Test zur Beurteilung der durch den N. obturatorius innervierten Muskulatur.
Testung der Hüftabduktion
Rückenlage, Hüftgelenk und Kniegelenk sind gestreckt, der Patient versucht die Knie nach außen zu drücken, während der Untersucher die Knie nach innen drückt.
Sensible Versorgung
Die sensible Versorgung unterliegt großen Variationen (Tab. 2, 3 und 4; Abb. 2 und 3).
Tab. 2
Sensible Versorgungsgebiete: rein sensible Nerven
Nerv
Segmente
Sensible Versorgung
N. cutaneus femoris lateralis
L2 + L3
Lateraler Oberschenkel
N. cutaneus femoris posterior
S1–S3
Dorsaler Oberschenkel
Tab. 3
Sensible Versorgungsgebiete: gemischte Nerven
Nerv
Segmente
Sensible Versorgung
N. iliohypogastricus
L1
Distal des Darmbeinkamms, äußerer Leistenring
N. ilioinguinalis
L1
Leistengegend, Peniswurzel, Skrotum/Labien
N. genitofemoralis
L1 + L2
 
• R. genitalis
 
Skrotum/Labien
• R. femoralis
 
Hiatus saphenus
N. femoralis
L1–L4
Ventraler, z. T. medialer OS
• Endast: N. saphenus
 
Mediale Seite von Knie, US, Fuß ggf. bis Basis Großzehe
N. obturatorius
L2–L4
Mediale Seite von OS, Knie (sehr variabel)
N. tibialis
L4–S3
Ferse, lateraler Fußrand, Anteile der Zehen
N. fibularis (peronaeus) communis
L4–S2
Lateraler, dorsaler US, Fußrücken, medialer Fußrand
Tab. 4
Sensible ossäre Versorgung der unteren Extremität
Nerv
Segmente
Sensible Versorgung
N. femoralis
L1–L4
Anteile des Hüft- und Kniegelenks, Femurperiost (lateral)
N. obturatorius
L2–L4
Anteile des Kniegelenks, Femurperiost (medial und dorsal; sehr variabel)
N. ischiadicus
L4–S3
Femurperiost (ventral und lateral)
N. tibialis
L4–S3
Tibiaperiost, Fibulaperiost, oberes Sprunggelenk
N. fibularis (peronaeus) communis
L4–S2
Anteile des Kniegelenks

Klinisch relevante Blockaden

Im Unterschied zu Blockaden der oberen Extremität erfordert die komplette Anästhesie der unteren Extremität die Kombination mehrerer Blockaden, z. B. Psoas-Blockade plus N.-ischiadicus-Blockade.
Trotz des erhöhten technischen und zeitlichen Aufwands besitzt diese Technik – bei entsprechender Indikation – Vorteile gegenüber der Spinal- oder Periduralanästhesie.
Vorteil der Psoas- plus N.-ischiadicus-Blockade gegenüber Spinal- oder Periduralanästhesie
  • Keine (oder geringe) hämodynamische Beeinträchtigung
  • Nur einseitige Anästhesie, der Patient bleibt mobiler
  • Unter Antikoagulationstherapie (meist) durchführbar
Insbesondere Patienten der ASA-Klassen III und IV profitieren von diesen Verfahren, z. B. in der Gefäßchirurgie. Abhängig vom Operationsgebiet werden die entsprechenden Zugangswege gewählt (Tab. 5; Abb. 4).
Tab. 5
Operationsgebiet und notwendige Nervenblockaden
 
Plexus lumbalis
Plexus sacralis
N. iliohypogastricus
N. ilioinguinalis
N. genitofemoralis
N. cutaneus femoris lateralis
N. femoralis
N. obturatorius
N. ischiadicus
N. cutaneus femoris posterior
Operationsgebiete
   
Psoas-Blockade (PB) oder N.-femoralis-Blockade
lateral
distale oder laterale Blockade
   
Leiste + OS/US
(+)
(+)
+
+ (PB)
+
  
Proximaler OS
   
+ (PB)
+
  
Distaler OS
   
+ (PB)
+
  
Kniegelenk
   
+ (PB/N.-femoralis-Blockade)
+
(+)
 
Unterschenkel
   
+ (IPB; N.-saphenus-Blockade)
+
+
 
Fuß
   
+ (N.-saphenus-Blockade)
 
+
 
Grundsätzlich muss – insbesondere für langdauernde Operationen – die Indikation für eine kontinuierliche Sedierung oder „flache“ Allgemeinanästhesie geprüft werden.

Plexus lumbalis

Die Hauptnerven können je einzeln oder in Kombination blockiert werden. Zur Blockade des Plexus lumbalis wurden sowohl posteriore (z. B. Psoas-Blockade) als auch anteriore (z. B. N.-femoralis-Blockade) Zugangswege beschrieben. Das Ziel, den kompletten Plexus lumbosacralis zu blockieren, wird jedoch nicht erreicht.

Psoas-Blockade (PB; Technik nach Chayen)

Die Psoas-Blockade (früher: Psoas-Kompartment-Blockade) kann als Einzelinjektionstechnik oder Kathetertechnik durchgeführt werden [24]. Neben den operativen Eingriffen zählt die Schmerztherapie (z. B. Lumbago) zu Indikationen der Psoas-Blockade.

Anatomie

Es bestehen 2 verschiedene Vorstellungen über Wirkung und Technik der posterioren Plexus-lumbalis-Blockade:
1.
Die lumbalen Wurzeln L1–L4 verlaufen im M. psoas major – hier formiert sich der Plexus lumbalis. Die Wurzel L5 liegt unterhalb des Muskelursprungs. Lokalanästhetikum wird in den M. psoas major injiziert und verteilt sich innerhalb des Muskels. Hierfür wird in Höhe LWK3 punktiert (Technik nach Dekrey).
 
2.
In Höhe LWK4, LWK5 verlässt das Nervengeflecht den Muskel und liegt zwischen den Faszienkompartimenten des M. psoas major (ventral), des M. quadratus lumborum und der Fascia dorsalis (dorsal) sowie den Wirbelkörpern (medial). Lange Zeit war Lehrmeinung, dass das Lokalanästhetikum in diesen virtuellen Raum zwischen den Muskelfaszien – das sog. „Psoas-Kompartment“ – injiziert wird (Technik nach Chayen). Tatsächlich handelt es sich typischerweise um eine Injektion in den hinteren Anteil des M. psoas major.
 
Der Blockadeerfolg beider Techniken unterscheidet sich nicht signifikant (Tab. 6): Der Plexus lumbalis wird sehr zuverlässig blockiert, während der Plexus sacralis jeweils nicht suffizient anästhesiert wird. Je nach anatomischer Variation können auch größere Anteile des Plexus sacralis im Ausbreitungsgebiet des N. ischiadicus betroffen sein.
Tab. 6
Vergleich der Effektivität der Psoas-Blockade nach Dekrey und Chayen. Angegeben sind die kompletten sensiblen und motorischen Blockaden (inkomplette Blockaden in Klammern) 30 min nach Injektion (Angaben in %, n = 40)
 
LWK3 (Dekrey)
LWK4, 5 (Chayen)
N. femoralis
100
100
N. obturatorius
100
100
N. cutaneus femoris lateralis
95
95 (5)
Rr. ventrales + N. femoralis
100
85 (15)
N. glutaeus superior
0 (20)
0 (25)
N. fibularis (peronaeus) communis
0 (15)
0 (25)
N. tibialis
0 (10)
0 (20)
N. cutaneus femoris posterior
0 (0)
0 (0)

Indikation und Dosierung

Indikation
  • Oberschenkel
  • Kniegelenk
  • (Unterschenkel)
  • (Fuß)
In der Regel wird die Psoas-Blockade in Kombination mit einer N.-ischiadicus-Blockade durchgeführt. Empfohlene Lokalanästhetika sind:
  • mittellangwirkende: Prilocain 1 %, Mepivacain 1 %,
  • langwirkende: Ropivacain 0,5 %.
Dosierung
  • Erwachsene: max. 4 mg/kgKG Ropivacain 0,5 % (max. 0,8 ml/kgKG)
  • Kinder: max. 3 mg/kgKG Ropivacain 0,5 % (max. 0,6 ml/kgKG)
Wegen der längeren Diffusionsstrecke sollte dem Plexus lumbalis – gegenüber dem N. ischiadicus – der größere Volumenanteil zukommen (Tab. 7).
Tab. 7
Dosierung der Lokalanästhetika bei der Psoas- und der N.-ischiadicus-Blockade (Technik der peripheren Nervenstimulation)
 
Psoas-Blockade
N.-ischiadicus-Blockade
Gesamtvolumen
max. 0,8 ml/kgKG
Verteilung
ca. 0,5 ml/kgKG
o,5 ml/kgKG
Beispiel: 70-kg-Patient
30 ml
20–25 ml
Das empfohlene Mindestvolumen für eine suffiziente Anästhesie bei Psoas-Blockade beträgt 30 ml Lokalanästhetikum.

Lagerung und Technik

  • Der Patient liegt in kontralateraler Seitenlage mit angewinkelten Beinen,
  • LWS nach dorsal wegdrücken – analog Lagerung bei rückenmarknahen Verfahren,
  • Identifizieren des Dornfortsatzes LWK4 (Verbindungslinie zwischen den Cristae iliacae schneidet LWK4),
  • 5 cm nach lateral und anschließend im rechten Winkel 3 cm nach kaudal messen – der so definierte Punkt liegt wenig oberhalb der Spina iliaca posterior superior (Abb. 5 und 6),
  • Punktionsstelle markieren.
  • Punktionswinkel 90° zur Hautoberfläche,
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft streng sagittal (ca. 8 cm, max. Tiefe 10 cm),
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft),
  • bei Knochenkontakt mit dem Querfortsatz LWK5 (in 5–8 cm Tiefe) wird die Nadel geringfügig zurückgezogen und nach kranial über den Querfortsatz korrigiert,
  • beim Penetrieren der Faszie kann ein Widerstandsverlust spürbar sein,
  • nach Auslösen von Kontraktionen im Bereich des M. quadriceps femoris mit deutlicher Bewegung der Patella (N. femoralis) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von 0,50 mA: die Muskelkontraktion muss gerade noch erkennbar sein,
  • Testdosis 5 ml, danach 1 min abwarten,
  • die Stimulationsstärke wird langsam auf 1,0 mA gesteigert, wobei meist schon keine motorische Antwort mehr zu verzeichnen ist,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration,
  • Anschlagzeit 10–20 min,
  • Erfolgsrate ca. 90 %.
Es wird empfohlen eine exakte Stimulation des N. femoralis zu erreichen, da dieser Nerv innerhalb des M. psoas major typischerweise zwischen dem N. obturatorius (medial) und dem N. cutaneus femoris lateralis (lateral) liegt

Methodenspezifische Hinweise

Die sowohl von Winnie als auch von Chayen geprägte Vorstellung, dass eine gemeinsame Faszienhülle den Plexus umgibt, konnte nicht generell nachvollzogen werden: Mehrere Arbeitsgruppen wiesen an anatomischen Präparaten keine gemeinsame Faszienhülle nach. Möglicherweise ist dies die Erklärung für etwaige inkomplette Blockaden.

Nebenwirkungen und Komplikationen

  • Gefäßpunktion, retroperitoneales Hämatom [5], Cave: intravasale Injektion: Testdosis empfohlen,
    • links: Aorta abdominalis,
    • rechts: V. cava inferior.
  • Nierenpunktion, erhöhtes Risiko bei Nierenzysten (reli aufgrund anatomischer Lage)
  • Intrathekale Injektion bis zur totalen Spinalanästhesie [6], Cave: Überwachung analog rückenmarknahen Verfahren.
  • Peridurale Injektion, Cave: Überwachung analog rückenmarknahen Verfahren.
  • Peridurale Ausdehnung durch Penetration des Lokalanästhetikums in den paravertebralen Raum:
    • LWK3 (Dekrey) 16 %,
    • LWK4, 5 (Chayen) 4 %.
  • Kasuistisch: N.-femoralis-Schädigung [7].

Sonographische Punktionstechnik

Für die Durchführung der Psoas-Blockade kann die Sonographie als additives Verfahren eingesetzt werden (Abb. 7 und 8). Auf Grund der großen Entfernung der Zielstrukturen von der Hautoberfläche ist es notwendig, niedrige Schallfrequenzen zu verwenden, um die anatomischen Strukturen darzustellen. Üblicherweise werden dafür gebogene Schallköpfe (sog. „curved array“) mit 2–4 MHz verwendet. Die Identifikation der Nerven, die nach dem Austritt aus den Foramina intervertebralia als Plexus lumbalis im M. psoas verlaufen, gelingt dabei nicht [8]. Innere Leitstrukturen wie die lateralen Processi transversi oder benachbarte Organe wie die Niere können identifiziert und für die Planung des Punktionswegs genutzt werden [9].
Dosierung
  • 20–30 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70-kg-Patient)

N.-femoralis-Blockade

Die sog. „inguinale paravaskuläre Technik“ wurde 1973 von Winnie als Einzelinjektionstechnik und 1980 von Rosenblatt als Kathetertechnik erstmals beschrieben [10]. Sie ist ein einfaches Verfahren, das insbesondere dem wenig Geübten den Umgang mit der peripheren Nervenstimulation (PNS) ermöglicht.

Anatomie

Als stärkster Nerv des Plexus lumbalis zieht der N. femoralis zwischen M. psoas und M. iliacus nach distal. Er gelangt unter dem Leistenband ins Trigonum femorale. Hier liegt er ca. 1–2 cm lateral der Arterie und zerfällt fächerförmig – vergleichbar einem Plexus – in seine Endäste (Abb. 9):
  • motorische (tiefer gelegene) Äste (Mm. quadriceps femoris, sartorius, pectineus),
  • sensible (oberflächlich gelegene) Äste durchbrechen die Fascia lata und innervieren die Haut im Bereich des ventralen und z. T. medialen Oberschenkels bis zum Knie, Hüftgelenk und Femurperiost. Es bestehen zahlreiche Variationen in der sensiblen Versorgung mit den benachbarten Hautnerven,
  • N. saphenus ist der einzige Unterschenkelast des Plexus lumbalis und rein sensibel. Er begleitet die A. femoralis in den Adduktorenkanal und gelangt unter dem M. sartorius zur medialen Seite des Kniegelenks. Parallel mit der V. saphena magna erreicht er den medialen Rand des Fußes. Seine Äste versorgen sensibel die mediale, anteriomediale und posteriomediale Seite des Kniegelenks, des Unterschenkels und des Fußes.
In Höhe des Leistenbandes wird der N. femoralis begrenzt durch die Faszie des M. iliacus (posterolateral), die Faszie des M. psoas major (medial) und die Fascia transversalis (ventral).
Winnie zufolge dient diese Faszienauskleidung als Kanal, in dem das Lokalanästhetikum vom Leistenband nach proximal bis zum Plexus lumbalis abfließt. Er bezeichnete diese Technik als „3-in-1-Blockade“, da er der Meinung war, mit einer Punktion im Bereich des N. femoralis durch proximale Ausdehnung des Lokalanästhetikums zusätzlich den N. obturatorius und den N. cutaneus femoris lateralis zu blockieren – dies trifft nach heutigem Kenntnisstand jedoch nicht zu!
Untersuchungen mittels MRT belegen (Abb. 9 und 10), dass sich das Lokalanästhetikum vorwiegend nach lateral, kaudal und geringfügig nach medial ausbreitet. Dies führt zu einer Blockade des N. cutaneus femoris lateralis und teilweise des anterioren Asts des N. obturatorius (nicht des posterioren Asts). Eine proximale Ausdehnung bis zum Plexus lumbalis konnte in keinem Fall nachgewiesen werden [11].
Die Bezeichnung „3-in-1-Blockade“ sollte heute nicht mehr verwendet werden. Die von Winnie gewählte Bezeichnung „inguinale paravaskuläre Technik“ wäre zutreffender, hat sich im europäischen Sprachraum allerdings nicht durchgesetzt.
Vorteile der N.-femoralis-Blockade
  • Sehr gute Anästhesie im Bereich des N. femoralis
  • Gute bis sehr gute Anästhesie im Bereich des N. cutaneus femoris lateralis
  • Nur inkomplette Blockade des N. obturatorius (v. a. anteriorer Ast) und der Rami ventrales
  • Keine Blockade im Versorgungsgebiet des Plexus sacralis

Indikation und Dosierung

Bei alleiniger Regionalanästhesie wird die N.-femoralis-Blockade in aller Regel mit einer N.-ischiadicus-Blockade kombiniert.
Indikation
  • Kniegelenk [12]
  • Unterschenkel
  • Fuß
  • Alleinige N.-femoralis-Blockade
    • Operationen im Versorgungsgebiet des N. femoralis und N. cutaneus femoris lateralis (z. B. Muskelbiopsie bei Verdacht auf maligne Hyperthermie; V.-saphena-magna-Stripping, plus N.-genitofemoralis-Blockade)
    • Intra- und postoperative Schmerztherapie (z. B. frühzeitige Mobilisation des Kniegelenks nach Endoprothetik; [13])
    • Analgesie des Ruheschmerzes aller Frakturen von Schenkelhals bis Tibia (z. B. präoperativ zur Lagerung)
Empfohlene Lokalanästhetika sind:
  • mittellangwirkende: Prilocain 1 %, Mepivacain 1 %,
  • langwirkende: Ropivacain 0,5 %.
Dosierung
  • Erwachsene: max. 4 mg/kgKG Ropivacain 0,5 % (max. 0,8 ml/kgKG)
  • Kinder: max. 3 mg/kgKG Ropivacain 0,5 % (0,6 ml/kgKG)
Für die N.-femoralis-Blockade werden Volumina von 30 ml empfohlen (Tab. 8; [11, 14]). Höhere Dosierungen erhöhen die Blockadeausbreitung nicht.
Tab. 8
Dosierung von Ropivacain 0,5 % bei N.-femoralis-Blockade und gleichzeitiger N.-ischiadicus-Blockade
Innervation des Operationsgebiets
Beispiel: 70-kg-Patient (280 mg = ca. 55 ml)
 
N. femoralis
N. ischiadicus
Vorwiegend durch Plexus lumbalis
30 ml
25 ml
Vorwiegend durch Plexus sacralis
25 ml
30 ml

Lagerung und Technik

  • Der Patient liegt in Rückenlage mit leicht abduziertem und außenrotiertem Bein,
  • Identifizieren des Leistenbands (Verbindungslinie zwischen Spina iliaca anterior superior und Tuberculum pubicum) und der A. femoralis,
  • 1–2 cm kaudal des Leistenbands und ca. 1,5 cm lateral der A. femoralis liegt die Punktionsstelle; Merke: IVAN = Innen, Vene, Arterie, Nerv,
  • Punktionsstelle markieren.
  • Punktionswinkel 30–45° zur Hautoberfläche (Abb. 11 und 12),
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft nach kranial, parallel zur A. femoralis,
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft),
  • teilweise derber Widerstand der Fascia lata spürbar, ggf. zweiter Widerstand bei Perforation der Fascia iliaca,
  • nach Auslösen von Kontraktionen im Bereich des M. quadriceps femoris (M. rectus femoris) mit deutlicher Bewegung der Patella (N. femoralis) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von ca. 0,50 mA: „Tanzen der Patella“ muss gerade noch erkennbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration.
  • Anschlagzeit 10–30 min.
  • Erfolgsrate bzgl. N. femoralis >90 %.

Methodenspezifische Hinweise

Fehlerquelle ist eine zu laterale Punktion mit Auslösen von Kontraktionen des M. sartorius. Bei korrekter Stimulation des M. quadriceps femoris „tanzt die Patella“.
Unter dem Leistenband liegt der Nerv in ca. 3–4 cm Tiefe. Er verläuft nach distal oberflächlicher und spaltet sich zunehmend auf.
Unter ultraschallgesteuerter Punktion wird die Nadel möglichst nah an die anatomischen Strukturen (N. femoralis) geführt und die Ausbreitung des Lokalanästhetikums „sonographisch beobachtet“. Dadurch wird die Anschlagzeit signifikant reduziert (von 27 auf 13 min; [15]).
Vorteile der kontinuierlichen Technik
Am Beispiel der Kniegelenkendoprothetik [16, 17]
  • Vergleich der N.-femoralis-Blockade oder PDA vs. intravenöser PCA
    • Geringere Schmerzen (VAS)
    • Bessere physiotherapeutische Früherfolge (z. B. Kniegelenkflexion)
    • Kürzere Krankenhausverweildauer
  • Vergleich der N.-femoralis-Blockade vs. PDA
    • Nebenwirkungsrate 4-fach geringer
Die kontinuierliche N.-femoralis-Blockade ist das Analgesieverfahren der Wahl bei Kniegelenkendoprothetik.
Ursache für Schmerzen in der Kniekehle kann eine insuffiziente Blockade des N. ischiadicus oder des N. obturatorius (posteriorer Ast) sein. Das sensible Versorgungsgebiet des N. obturatorius ist sehr variabel und ist für die Innervation der Kniekehle bei 5–10 % der Patienten von Bedeutung.

Nebenwirkungen/Komplikationen

Eine mögliche Komplikation ist die Gefäßpunktion (Cave: intravasale Injektion) und, daraus folgend, ein subfasziales Hämatom mit Nervenkompression.

Sonographische Punktionstechnik

Die Blockade des N. femoralis kann sonographisch gesteuert mit hohem Erfolg durchgeführt werden ([18]; Abb. 13). Über die visuelle Darstellung der injizierten Lokalanästhetika ist eine deutliche Reduktion der Dosis möglich [19]. Die Durchführung erfolgt am besten mit einem Linearschallkopf mit >7,5 MHz Schallfrequenz. Der Nerv und die medial begleitenden Gefäße werden einige Zentimeter distal des Leistenbands bei parallel aufgesetzem Schallkopf in ihrem Querschnitt gut dargestellt. Für die Punktion wird die Kanüle parallel zum Nerv von distal in die Schallebene eingeführt und neben den Nerv platziert. Dieser stellt sich meist als flache mittelstark reflektierende und nichtkompressible Struktur auf dem M. psoas dar, kann aber auch an dieser Stelle bereits in mehrere Anteile aufgespalten sein. Bei korrekter Injektion umfließt das Lokalanästhetikum die Zielstruktur.
In den letzten Jahren hat sich mit der Sonografie ein weiter distaler Zugangsweg zum N. femoralis entwickelt. Die Blockade des Nerven erfolgt hierbei unterhalb der Fascia vastoadductoria im Verlauf der A.und V. femoralis superficialis, die den Nerv nach distal bis zu seinem Austritt aus dem Adduktorenkanal direkt begleiten. Der Nerv liegt dabei im lockeren Bindegewebe, das die Strukturen im Adduktorenkanal umgibt. Mit diesem Zugangsweg kann die motorische Blockade der Oberschenkelmuskulatur reduziert werden, ohne dass eine Einschränkung der Analgesie für Eingriffe am Knie resultiert [40].
Dosierung
  • 15–20 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70-kg-Patient)

N.-obturatorius-Blockade

Der N. obturatorius wird im Rahmen der Psoas-Blockade regelmäßig, im Rahmen der N.-femoralis-Blockade selten anästhesiert. Wenige Indikationen rechtfertigen eine gezielte Einzelblockade [20].

Anatomie

Der N. obturatorius zieht an der medialen Seite des M. psoas sowie an der lateralen Blasenwand vorbei. Er gelangt durch den Canalis obturatorius zur medialen Gruppe der Oberschenkelmuskulatur und teilt sich in 2 Äste.
Der Ramus anterior innerviert motorisch die Adduktorenmuskulatur und sensibel die Haut des medialen Oberschenkels oberhalb des Knies sowie das Hüftgelenk. Die sensiblen Hautäste anastomosieren z. T. mit dem N. femoralis.
Die sensible Innervation ist extrem variabel: Sie kann sich von der medialen Oberschenkelseite bis ins proximale Drittel der medialen Unterschenkelseite ausdehnen oder überhaupt nicht nachweisbar sein.
Der Ramus posterior versorgt motorisch ebenfalls die Adduktorenmuskulatur und sensibel das Kniegelenk sowie das Periost der Femurrückseite.
Ein N. obturatorius accessorius ist bei ca. 30 % der Personen vorhanden. Er zieht über den oberen Schambeinast und besitzt vorwiegend motorische Funktionen.

Indikation und Dosierung

Indikationen zur Einzelblockade des N. obturatorius [21]
  • Resektion von lateral lokalisierten Blasentumoren in Kombination mit einer Spinalanästhesie
  • Supplementierung inkompletter Plexus-lumbalis-Blockaden, v. a. bei operativen Kniegelenkeingriffen (selten notwendig)
  • Adduktorenspasmus bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen (Z. n. Rückenmarktrauma, Z. n. Apoplex, multiple Sklerose; [22])
  • Diagnostische und therapeutische Blockaden bei Hüftgelenkschmerz [23]
Empfohlene Lokalanästhetika sind:
  • mittellangwirkende: Prilocain 1 %, Mepivacain 1 %,
  • langwirkende: Ropivacain 0,5 %.
Dosierung
  • jeweils 10–15 ml

Lagerung und Technik

  • Der Patient liegt in Rückenlage mit leicht abduziertem Bein,
  • Abdecken der Genitale zum Schutz vor Desinfektionslösungen,
  • Identifizieren des Tuberculum pubicum,
  • 1,5–2 cm kaudal und 1,5–2 cm lateral des Tuberculum pubicum liegt die Punktionsstelle,
  • Punktionsstelle markieren,
  • Punktionswinkel senkrecht zur Hautoberfläche,
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft geringfügig medial,
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft),
  • nach ca. 1–4 cm Knochenkontakt mit dem Ramus superior ossis pubis (oberer Schambeinast),
  • Zurückziehen der Nadel und Korrektur der Nadelspitze in Richtung lateral und gering kaudal,
  • erneutes ca. 2–3 cm tieferes Vorschieben – die Kanüle gleitet gerade unterhalb des oberen Schambeinastes in den Canalis obturatorius des Foramen obturatorium (medialer, oberer Quadrant),
  • nach Auslösen von Kontraktionen im Bereich der Adduktorenmuskulatur erfolgt die Reduktion der Strömstärke bis zum Erreichen von 0,50 mA: Muskelkontraktion muss gerade noch erkennbar sein,
  • Injektion während leichten Zurückziehens der Nadel, um einen „Lokalanästhetikawall“ im Obturatorkanal zu erzielen – wiederholte Aspiration.
  • Erfolgsrate: >90 %

Methodenspezifische Hinweise

Aufgrund der anatomischen Variabilität ist die Wahl eines höheren Volumens erfolgversprechender als das Erzwingen einer exakten Nadelposition.
Zur transurethralen Resektionvon Tumoren an der Seitenwand der Blase empfiehlt sich – zusätzlich zu einer Spinalanästhesie – die Blockade des N. obturatorius: So kann eine unwillkürliche Adduktorenkontraktion infolge Elektroresektion vermieden werden. Über versehentliche Blasen- und hämodynamisch relevante Gefäßperforationen nach unwillkürlicher Adduktorenkontraktion wurde berichtet.
Eine N.-femoralis-Blockade – früher „3-in-1-Blockade“ genannt – (selbst mit suffizienter Ausschaltung des N. obturatorius) kann eine unwillkürliche Adduktorenkontraktion nicht verhindern, da die Blockadestelle proximal der intraoperativen elektrischen Reizung liegt. Eine suffiziente Blockade des N. obturatorius muss distal der elektrischen Reizung, d. h. distal der Blase, erfolgen.

Nebenwirkungen/Komplikationen

Mögliche Nebenwirkungen und Komplikationen der Obturatoriusblockade sind: Gefäßpunktion (Cave: intravasale Injektion) und die Punktion von Harnblase oder Vagina bei zu medialer Stichrichtung (theoretisch; [24]).

Sonographische Punktionstechnik

Die Sonographie des N. obturatorius erfolgt in Analogie zur Blockade des N. femoralis (Abb. 14). Der Schallkopf wird jedoch im Transversalschnitt medial der großen Leistengefäße aufgesetzt. Dazu wird das Bein leicht abduziert oder außenrotiert. Die Anteile des N. obturatorius verlaufen unter dem M. adductor longus mit dem M. adductor brevis [25]. Im Ultraschallbild zeigt sich der Nerv als sehr flache und stark reflektierende Struktur. Mit der Gegenkontrolle durch die Elektrostimulation kann eine Absicherung der Identifikation erfolgen.
Dosierung
  • 10 ml Prilocain 1 % (bei 70-kg-Patient)

N.-cutaneus-femoris-lateralis-Blockade

Der N. cutaneus femoris lateralis wird bei der Psoas-Blockade oder der N.-femoralis-Blockade – früher „3-in-1-Blockade“ genannt – nahezu regelmäßig anästhesiert. Wenige Indikationen erfordern eine gezielte Einzelblockade.

Anatomie

Der N. cutaneus femoris lateralis zieht lateral des M. psoas über den M. iliacus nach distal und verläuft 1–2 cm medial der Spina iliaca anterior superior unter dem Leistenband hindurch. Wenige Zentimeter distal des Leistenbands durchbohrt er die Fascia lata und teilt sich in einen vorderen und hinteren Ast, die sensibel die Haut am lateralen und teilweise ventralen Oberschenkel bis fast zum Knie versorgen. Es bestehen zahlreiche Varianten. Im Extremfall wird dieser Bereich nahezu vollständig vom N. femoralis innerviert.

Indikation und Dosierung

Indikationen zur Einzelblockade des N. cutaneus femoris lateralis
  • Supplementierung inkompletter Plexus lumbalis Blockaden insbesondere bei Oberschenkel-Tourniquet (selten notwendig)
  • Oberflächliche Eingriffe im Bereich des lateralen Oberschenkels (z. B. Spalthautentnahme, Muskelbiopsie bei Verdacht auf maligne Hyperthermie)
  • Diagnostische oder therapeutische Blockade, z. B. Meralgia paraesthetica
Dosierung
  • 10–15 ml Ropivacain 0,375–0,5 % (die geringe Konzentration ist ausreichend, da ausschließlich sensible Nervenfasern vorhanden sind)

Lagerung und Technik

  • Der Patient liegt in Rückenlage,
  • Identifizieren der Spina iliaca anterior superior und des Leistenbands,
  • 2 cm medial und 2 cm kaudal der Spina iliaca anterior superior liegt die Punktionsstelle (Abb. 15),
  • Punktionsstelle markieren,
  • Punktionswinkel senkrecht zur Hautoberfläche,
  • langsames Vorschieben der Nadel (24G, ca. 5 cm) bis ein Widerstandsverlust bei der Perforation der Fascia lata („pop“) spürbar ist,
  • fächerförmige, mediolaterale Infiltration ober- und (vorwiegend) unterhalb der Fascia lata nach wiederholt negativer Aspiration („Feldblockade“).

Nebenwirkungen/Komplikationen

Klinisch relevante Nebenwirkungen bzw. spezielle Komplikationen sind nicht beschrieben.

Sonographische Punktionstechnik

Der N. cutaneus femoris lateralis verläuft lateral in der Lacuna musculorum sehr oberflächlich unter dem Leistenband nach distal (Abb. 16). Er kann mit hohen Schallfrequenzen >10 MHz gut, aber nicht immer sicher identifiziert werden [26, 27]. Üblicherweise stellt er sich als kleine Struktur mit stark reflektierenden Echos dar. Für die Durchführung der Blockade wird der Schallkopf parallel zum Leistenband aufgesetzt. Meist liegt der Nerv nahe der Spina iliaca anterior unmittelbar unter der Faszie auf der Muskulatur, sodass eine Injektion weniger Milliliter unter die Faszie zu einer guten Blockade führt. Die Kanüle kann dabei in der Schallebene oder quer zu ihr geführt werden.
Dosierung
  • 10 ml Prilocain 1 % (bei 70-kg-Patient)

Blockade der Inguinalregion

Anatomie

Die Inguinalregion wird sensibel versorgt von (Abb. 17):
  • 12. Interkostalnerv,
  • N. iliohypogastricus,
  • N. ilioinguinalis,
  • N. genitofemoralis.
Der N. iliohypogastricus durchdringt – parallel zum 12. Interkostalnerv – den M. transversus abdominis und zieht zwischen diesem und dem M. obliquus internus nach ventral. Oberhalb der Crista iliaca teilt er sich in einen lateralen Ast, der die Haut distal des Darmbeinkamms innerviert; der vordere Ast durchbohrt den M. obliquus internus und zieht zwischen diesem und der Aponeurose des M. obliquus externus zum Leistenband (Haut um den äußeren Leistenring).
Der N. ilioinguinalis durchdringt weiter ventral als der N. iliohypogastricus den M. transversus abdominis und zieht im Leistenkanal Richtung Skrotum bzw. Labien (Haut der medialen Leistengegend, der Peniswurzel, des Skrotums bzw. Labien).
Der N. genitofemoralis verläuft an der Vorderseite des M. psoas major nach kaudal und spaltet sich in 2 Äste. Der Ramus genitalis zieht durch den Leistenkanal und versorgt die Haut des Skrotums bzw. der großen Labien. Der Ramus femoralis zieht lateral der A. femoralis unter dem Leistenband durch und innerviert die Haut distal des Leistenbands.

Indikation

Indikationen sind die postoperative Schmerztherapie (z. B. Hernioplastik) – insbesondere bei Kindern – sowie periphere gefäßchirurgische Eingriffe.

Lagerung und Technik

Lagerung und Technik zur Blockade des 12. Interkostalnerven, des N. iliohypogastricus, des N. ilioinguinalis („iliac crest block“):
  • Der Patient liegt in Rückenlage,
  • Identifizieren der Spina iliaca anterior superior und des Leistenbands,
  • 2–3 cm medial der Spina iliaca anterior superior liegt die Punktionsstelle (Abb. 18),
  • intrakutane Quaddel, subkutane Injektion und Vorschieben der Nadel in laterokranialer Richtung (ggf. Knochenkontakt mit dem Os ileum),
  • langsames Zurückziehen der Nadel und fächerförmige Infiltration der Muskulatur (10–20 ml),
  • erneutes Vorschieben in mediokaudaler Richtung und Injektion nach Durchstechen der Externusaponeurose (15–20 ml),
  • langsames Zurückziehen der Nadel und subkutane Infiltration (20 ml).
  • Lagerung und Technik zur Blockade des N. genitofemoralis:
  • Identifizieren des Tuberculum pubicum,
  • subkutane Infiltration oberhalb des Tuberculum pubicum in lateraler Richtung (10 ml),
  • Zurückziehen und erneutes tieferes Vorschieben der Nadel unter die Externusaponeurose und Injektion (10 ml).

Methodenspezifische Hinweise

Entscheidend für den Blockadeerfolg ist ein hohes Volumen, das sich gleichmäßig zwischen der Muskulatur bzw. den Faszien verteilt.
Periphere gefäßchirurgische Eingriffe mit Eröffnung der Leiste (z. B. femoralpoplitealer Bypass) können problemlos durchgeführt werden mittels: Psoas-Blockade plus N.-ischiadicus-Blockade plus Blockade der Inguinalregion.

Sonographische Punktionstechnik

Die ultraschallgesteuerte Blockade der Nn. iliohypogastricus und ilioinguinalis werden v. a. in der Kinderchirurgie bei Eingriffen an der Leiste oder dem Hoden mit Erfolg eingesetzt ([29, 30]; Abb. 19). Die beiden Nerven liegen zwischen dem M. obliquus internus und dem M. transversus abdominis nahe der Darmbeinschaufel wenige Zentimeter unter der Haut. Sonographisch werden mit einem Linearschallkopf und Schallfrequenzen von 10 MHz die einzelnen Bauchmuskelschichten, die Nerven, das Peritoneum und der Darm identifiziert. Die Nerven stellen sich als kleine linsenförmige Strukturen dar. Oft sind in diesen Strukturen kleine Bläschen sichtbar. Die sonographische Technik ist der landmarkengestützten Technik überlegen, weil es gelingt, das Lokalanästhetikum in der richtigen Schicht am Nerv zu platzieren [31]. Die Punktion kann in der Schallebene oder quer zu ihr erfolgen.
Dosierung
  • 5–10 ml Ropivacain 0,2 % (bei 70 kg-Patient)

Plexus sacralis

N.-ischiadicus-Blockade

Neben der von Labat 1922 beschriebenen dorsalen transglutealen Technik gewinnt die anteriore Ischiadikusblockade – wegen der Möglichkeit zur Kathetereinlage – zunehmend an Bedeutung. Laterale Blockadetechniken am Oberschenkel sind ebenfalls beschrieben worden [32].
Die Kombination einer Ischiadikusblockade mit einer Psoas-Blockade erlaubt eine komplette einseitige Anästhesie der unteren Extremität. Damit stellt sie – insbesondere bei Hochrisikopatienten – eine gute Alternative zur Allgemeinanästhesie und zu rückenmarknahen Verfahren dar.

Anatomie

Bereits im Bereich des Beckens umscheidet eine gemeinsame Bindegewebshülle – das sog. Epineurium – den N. fibularis (peronaeus) communis und N. tibialis, wodurch der Eindruck eines einzelnen, dicken Nerven (N. ischiadicus) entsteht. Im Bereich des Oberschenkels liegt der Fibularis-(Peronaeus-)Anteil lateralseitig, der Tibialisanteil medialseitig.
Der N. ischiadicus als stärkster Nervenstrang des Organismus (bis zu 3,5 cm breite und 0,9 cm dicke Nervenplatte) läuft – bedeckt vom M. glutaeus maximus – nach distal zwischen die dorsale Oberschenkelmuskulatur. Am Übergang vom mittleren zum distalen Drittel des Oberschenkels löst sich die gemeinsame Bindegewebshülle auf und die 2 Nerven ziehen getrennt in die Fossa poplitea. Die Höhe dieser Teilungsstelle ist sehr variabel.
Der N. fibularis (peronaeus) communis zieht durch die Kniekehle, wendet sich unterhalb oder in Höhe des Fibulaköpfchens nach vorne und tritt in die Fibularis-(Peronaeus-)Loge ein. Hier teilt er sich in den N. fibularis (peronaeus) superficialis und den N. fibularis (peronaeus) profundus. Ihre sensiblen Äste versorgen die Kniegelenkkapsel, die Haut des lateralen und dorsalen Unterschenkels, des Fußrückens und des medialen und lateralen Fußrandes. Motorisch werden vorwiegend die Fuß- und Zehenstrecker (Extensoren) innerviert. Der N. fibularis (peronaeus) profundus versorgt sensibel ausschließlich die einander zugekehrten Seiten der 1. und 2. Zehe.
Der N. tibialis bildet die Fortsetzung des N. ischiadicus. Zwischen den Flexoren des Unterschenkels zieht er hinter dem Malleolus medialis – parallel zur A. tibialis posterior – auf die Fußsohle. Die sensible Versorgung beinhaltet das Periost von Tibia und Fibula, das obere Sprunggelenk (OSG), die Ferse, den lateralen Fußrand und Anteile der Zehen (Fossa poplitea, posteriorer Unterschenkel bis OSG). Motorisch werden überwiegend die Fuß- und Zehenbeuger (Flexoren) innerviert.

Indikation und Dosierung

Indikationen zur N.-ischiadicus-Blockade
  • Operative Eingriffe im Bereich der unteren Extremität (in der Regel in Kombination mit einer Psoas- oder N.-femoralis-Blockade)
  • Sympathikolyse (zum Vergleich: N. femoralis besitzt nur wenige sympathische Anteile)
Zur Ischiadikusblockade empfohlene Lokalanästhetika sind:
  • mittellangwirksame: Prilocain 1 %, Mepivacain 1 %,
  • langwirksame: Ropivacain 0,5 %.
Dosierung
  • Dorsale transgluteale Blockade: 20–30 ml
  • Anteriore Blockade: 20–30 ml
Volumina über 40 ml führen zu keiner Blockadeverbesserung.
Aufgrund der längeren Diffusionsstrecke sollten dem Plexus lumbalis gegenüber dem N. ischiadicus der größere Volumenanteil zukommen (Tab. 9).
Tab. 9
Lokalanästhetikaverteilung
 
Psoas-Blockade/N.-femoralis-Blockade
N.-ischiadicus-Blockade
Gesamtvolumen
max 0,8 ml/kgKG
Verteilung
ca. 0,5 ml/kgKG
ca. 0,3 ml/kgKG
Beispiel: 70 kg-Patient
35 ml
20 ml

Lagerung und Technik

Dorsale transgluteale Blockade nach Labat u. Winnie, sog. „classic approach“
  • Der Patient liegt auf der nicht zu blockierenden Seite,
  • das untere Bein wird ohne Hüftbeugung gestreckt,
  • das obere Bein wird im Hüftgelenk um ca. 30–40° und im Kniegelenk um ca. 90° gebeugt,
  • Identifizieren der Spina iliaca posterior superior und des Trochanter major,
  • vom Mittelpunkt der Verbindungslinie dieser beiden Markierungen wird eine Senkrechte gezogen und nach 3–5 cm die Einstichstelle markiert (Abb. 20),
  • Punktionswinkel 90° zur Hautoberfläche,
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Stichrichtung verläuft senkrecht zur Hautoberfläche (Abb. 21)
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft),
  • nach wenigen Zentimetern kommt es zu Kontraktionen im Gesäß durch direkte muskuläre Stimulation des M. glutaeus maximus,
  • weiteres Vorschieben bis in eine Tiefe von 5–10 cm.
  • Nach Auslösen von Muskelkontraktionen im Bereich des M. gastrocnemius (N. tibialis) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von 0,50 mA: Muskelkontraktion muss gerade noch sichtbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration,
  • Anschlagzeit: 20–30 min,
  • Erfolgsrate: >95 %.
Anteriore Ischiadikusblockade
  • Patient liegt in Rückenlage; Neutralposition der unteren Extremität [33, 34]
    • Variante I (modifiziert nach Beck u. Chelly) für Einzelinjektion:
      • Identifizieren von Spina iliaca anterior superior (unterer Rand) und Tuberculum pubicum (oberer Rand),
      • vom Mittelpunkt der Verbindungslinie dieser beiden Markierungen wird eine Senkrechte gezogen und nach 8 cm die Einstichstelle markiert,
    • Variante II für Kathetertechnik (nach Meier; Abb. 22):
      • Identifizieren von Spina iliaca anterior superior (unterer Rand) und Symphysenmitte,
      • vom Übergang des medialen zum mittleren Drittel der Verbindungslinie dieser beiden Markierungen wird eine Senkrechte kaudalwärts gezogen,
      • Identifizieren des Trochanter major,
      • zweite Linie durch den Trochanter major parallel zur ersten Linie ziehen,
      • Schnittpunkt der Senkrechten mit dieser zweiten Linie entspricht der Einstichstelle,
      • Zeige- und Mittelfinger der nichtpunktierenden Hand tasten die Muskelloge zwischen M. rectus femoris und M. vastus medialis bzw. M. sartorius und komprimieren diese Muskulatur gegen den Femur; dies führt zu medialer Verdrängung der Femoralgefäße, wodurch die Gefahr der Gefäßpunktion minimiert wird,
  • Punktionswinkel und Stichrichtung:
    • 90° (Einzelinjektion),
    • 80° nach kranial (Kathetertechnik),
  • Beginn der Stimulation unmittelbar nach Einführen der Stimulationskanüle durch die Haut: initialer Reizstrom 1,0 mA,
  • Vorschieben der Nadel (kontinuierliche Aspiration durch die Pflegekraft) (Cave: Femoralgefäße),
  • nach ca. 3–5 cm wird oft der lateral verlaufende N. femoralis stimuliert („tanzende Patella“); bei Persistenz der Muskelkontraktion bei einer Impulsamplitude von 0,6 mA wird die Nadel geringfügig nach medial korrigiert,
  • vorsichtiges weiteres Vorschieben bis in eine Tiefe von 9–13 cm,
  • bei Knochenkontakt (Femur) wird die Nadel zurückgezogen und weiter medial erneut vertikal vorgeschoben, (Distanz Haut–Femur plus 3–4 cm = Distanz Haut–N. ischiadicus),
  • nach Auslösen von Muskelkontraktionen mit Dorsalextension/Fuß-, Zehenstreckung/Pronation (Fibularis-(Peronaeus-)Anteil) oder Plantarflexion/Fuß-, Zehenbeugung/Supination (Tibialisanteil) erfolgt die Reduktion der Stromstärke bis zum Erreichen von 0,50 mA: Muskelkontraktion muss gerade noch sichtbar sein,
  • Injektion nach wiederholt negativer Aspiration,
  • Zeitaufwand: 1,2–5 min (Markierung bis exakte Nervenstimulation),
  • Anschlagzeit: 10–20 min (nach Stimulation des Fibularis-(Peronaeus-)Anteils),
  • 20–30 min (nach Stimulation des Tibialisanteils),
  • Erfolgsrate: >90 %.

Methodenspezifische Hinweise

Vorteile der anterioren gegenüber der dorsalen transglutealen Blockade
  • Keine Umlagerung der oft traumatisierten Patienten notwendig.
  • Einfacheres Identifizieren der Landmarken (das Aufsuchen des Trochanter major ist bei Adipositas oft schwierig und bei Traumapatienten oft sehr schmerzhaft).
  • Möglicherweise kürzere Anschlagzeiten.
Vorteile der dorsalen transglutealen gegenüber der anterioren Blockade
  • Der N. cutaneus femoris posterior wird aufgrund seines parallelen Verlaufs mit dem N. ischiadicus bei der dorsalen transglutealen Blockade immer mit blockiert (wichtig für die Oberschenkelblutsperre).
Vorteile Variante II gegenüber Variante I
  • Kathetereinlage möglich,
  • aufgrund der proximaleren Nadelposition wird der N. cutaneus femoris posterior mitblockiert (wichtig für die Oberschenkelblutsperre).
Eine komplette sensorische Blockade entwickelt sich rascher nach Stimulation des Fibularis-(Peronaeus-)Anteils als nach Stimulation des Tibialisanteils. Der Tibialisanteil ist in der Praxis jedoch leichter identifizierbar.
Die getrennte Stimulation und Blockade des Fibularis-(Peronaeus-) und Tibialisanteils („Doppelinjektionstechnik“) führt zu einer kürzeren Anschlagzeit und höheren Erfolgsrate ohne Zunahme der neurologischen Komplikationen.
Cave
Reizantworten oberhalb des Kniegelenks werden in der Regel durch direkte Stimulation der Glutealmuskulatur ausgelöst und dürfen nicht als N.-ischiadicus-Stimulation fehlgedeutet werden.

Nebenwirkungen/Komplikationen

  • Gefäßpunktion (Cave: intravasale Injektion; A. glutea superior verläuft 1–2 cm medial der Labat-Linie),
  • vorübergehende Parästhesien <2 % [35].

Blockaden im Bereich des lateralen Oberschenkels

Ichiyanaghi beschrieb 1959 erstmals einen lateralen Zugang zur Blockade des N. ischiadicus. Mittlerweile wurden unzählige Blockadetechniken entlang des gesamten lateralen Oberschenkels veröffentlicht. Hervorzuheben ist die Technik von Guardini et al., bei der der Patient nicht gelagert werden muss (Rückenlage), es werden klar definierte Orientierungspunkte angegeben (Punktionsstelle liegt ca. 3 cm distal des Trochanter major) und die Punktion ist einfach und doch mit hoher Erfolgsrate durchführbar.
Für eine laterale distale N.-ischiadicus-Blockade liegt der Patient ebenfalls in Rückenlage. Auf einer Linie zwischen dem Trochanter major und dem Epicondylus lateralis femoris wird etwa 6 cm oberhalb des Recessus praepatellaris die Punktionsstelle aufgesucht – in diesem Bereich ist typischerweise eine Einsenkung zwischen der Streck- und Beugemuskulatur palpierbar (Abb. 23). Die Stichrichtung verläuft nahezu parallel zur Tischunterlage [36]. Entsprechend sind diese Techniken auch im Kindersalter durchführbar.

Sonographische Punktionstechnik

Die sonographische Identifikation des proximalen N. ischiadicus ist für verschiedene Zugangswege beschrieben ([3739]; Abb. 24). Sie gelingt umso besser, je näher der Nerv zur Körperoberfläche verläuft. Aus diesem Grund ist der subgluteale Zugang am besten geeignet, die Punktion ultraschallgesteuert durchzuführen. Hier liegt der Nerv sehr oberflächlich zwischen den gut sichtbaren knöchernen Leitstrukturen Femur und Tuber ischiadicum. Er kann mit einem Linearschallkopf und einer Schallfrequenz von 7,5–10 MHz in einer Tiefe von wenigen Zentimetern erreicht werden. Der Nerv ist eine inkompressible echoreiche Struktur, oft ist er bereits an dieser Stelle in seine beiden Hauptäste N. tibialis und lateral davon N. fibularis (peronaeus) aufgespalten.
Für die Punktion wird das Bein in Rückenlage um 90° in Hüfte und Knie gebeugt, eine Seit- oder Bauchlage ist ebenso möglich. Die Kanüle wird unter Sicht zum Nerven geführt und das Lokalanästhetikum dort injiziert.
Dosierung
  • 15–20 ml Prilocain 1 % und/oder Ropivacain 0,5 % (bei 70-kg-Patient)
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