Pathophysiologie von Blasenfunktionsstörungen

Bei Patienten mit suprapontinen Läsionen manifestiert sich klinisch der Symptomkomplex der überaktiven Blase. Der Miktionsreflex bleibt erhalten, aber oft sind die willentliche Einleitung der Miktion, die Steuerung des Miktionszeitpunktes und auch die Sensorik und die Interaktion mit anderen Organsystemen gestört.

Die sog. „neurogenic hypothesis“ (de Groat 1997; Fowler et al. 2008) postuliert, dass Schäden der inhibitorischen Bahnen zu einer Demaskierung primitiver Miktionsreflexe führen, die kausal in Folge Detursorüberaktivitäten auslösen (Abb. 1). Die Patienten verlieren die willentliche Kontrolle über die Miktion. Untersuchungen mittels funktioneller Magnetresonanztomografie (fMRI) unterstützen diese These und zeigen funktionelle Veränderungen (Khavari et al. 2020; Mehnert et al. 2020; Rove et al. 2018). Übergeordnete kortikale Areale haben einen wichtigen Einfluss auf die Miktionskontrolle. So scheinen der präfrontale Kortex, die Inselregion und der vordere Gyrus cingulus die bewusste Wahrnehmung, die Einleitung der Miktion und das Empfinden der Blasenfüllung zu steuern. Dabei zeigten sich Unterschiede zwischen Patienten mit und ohne Dranginkontinenz (Griffiths und Tadic 2008). Die beschriebenen vermehrten Aktivitäten im fMRI bei Patienten mit Drangsymptomen werden als Ausdruck einer Gegensteuerung zur Dämpfung der Drangsymptomatik interpretiert (Gulur und Drake 2010). Weiterhin zeigen auch therapeutische Verfahren eine Änderung der kortikalen Aktivität (Gill et al. 2017). Auch wenn die Ergebnisse von fMRI-Untersuchungen zum Teil zu unterschiedlichen Beobachtungen führen, so scheint doch die Beteiligung mehrerer übergeordneter Zentren im Gehirn eine Erklärung dafür zu bieten, dass zerebrale Erkrankungen und senile zerebrale Atrophie Risikofaktoren für die Entwicklung einer neurogenen Dysfunktion des unteren Harntraktes (NLUTD („neurogenic lower urinary tract dysfunction“) )sind (Tab. 1).

In tierexperimentellen Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass, durch Veränderungen des Glutamat-Stoffwechsels nach Apoplex, ein Missverhältnis zwischen exzitatorischen und inhibitorischen Impulsen entsteht.

Ähnlich verhält es sich beim Morbus Parkinson (MP). Die Parkinson-Erkrankung ist eine degenerative Erkrankung des zentralen Nervensystems – verursacht durch Degeneration von Dopaminergen Zellen in der Substantia nigra. Bei Patienten mit MP zeigt sich in 33–54 % der Fälle eine Drangsymptomatik und bei 45–93 % eine neurogene Dysfunktion des unteren Harntraktes (de Groat et al. 1990; Brucker and Kalra 2017). Grundlage der Überlegung ist die Hypothese, dass die Basalganglien einen inhibitorischen Effekt, vermittelt über D1-Rezeptoren, auf den Miktionsreflex haben. Verursacht durch die Degeneration dompaminerger Zellen wird dieser inhibitorische Einfluss reduziert und damit die Entwicklung einer Drangsymptomatik bis hin zur überaktiven Blase begünstigt.

Einige Patienten können durch eine kompensatorische Überaktivierung des externen urethralen Sphinkters eine sog. Pseudo-Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie entwickeln, die klinisch schwer von einer echten neurogen bedingten Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie zu unterscheiden ist (Siroky und Krane 1982).

Isolierte Läsionen im Hirnstamm sind selten und oft nicht mit dem Leben vereinbar. Bei Kindern (Renier und Gabreels 1980) mit Tumoren mit Bereich des Pons und in einzelnen Fallstudien wurde bei Patienten mit isolierten Läsionen im Ponsbereich Harnverhalte beschrieben. Schon 1925 hatte Barrington durch Versuche an Katzen als Erster das pontine Miktionszentrum beschrieben (Barrington 1921). Später konnte die Lokalisation genauer definiert werden als Nukleus im dorsalen Bereich des Pons und wird deshalb auch „Barrington-Nukleus“ genannt (Abb. 2, Tab. 2).

Bei einer suprasakralen Rückenmarkverletzung oder – Erkrankung (Myelitis, Ischämie, Tumorerkrankung, iatrogen) fehlt eine willkürlich supraspinale Kontrolle der Miktion. Die Patienten entwickeln durch die Verletzung eine Unterbrechung der spinalen Leitungsbahnen durch fehlenden inhibitorischen Einfluss eine sog. Reflexblase, in deren Folge die Miktion reflektorisch über das autonome Nervensystem des sakralen Rückenmarks erfolgt. Eine Reflexblase kann auch bei fortgeschrittener multipler Sklerose (MS) auftreten.

Im Gegensatz zur physiologischen, neurogen intakten Funktion des unteren Harntraktes, entstehen durch eine Aktivierung pathologischer sakraler Reflexbögen, eine nachhaltig gestörte Dysfunktion. Bei dieser NLUTD ist sowohl die Speicher, als auch die Entleerungsphase betroffen. Charakteristisch sind folgende Pathologien:

Typischerweise ist bei einer suprasakralen Läsion nicht nur die Speicher-, sondern auch die Blasenentleerungsfunktion gestört – unwillkürliche Miktion von kleinen Mengen und Restharnbildung sind typische Symptome. Auch bei partiell erhaltener Sensorik, ist eine willkürliche Steuerung der Miktion nicht möglich (Abb. 3, Tab. 3). Insbesondere bei kompletten Lähmungen und fehlender Sensorik, bei gleichzeitig ausgeprägter Detrusor-Sphinkter Dyssynergie (DSD) kann der Patient durch fehlende Inkontinenz und fehlender Sensorik subjektiv beschwerdefrei sein, bei allerdings deutlich gestörter Funktion des unteren Harntaktes. Hier ist für die exakte Diagnostik, auch zur Abschätzung einer potenziellen Gefährdung des oberen Harntaktes, eine Video-urodynamische Untersuchung obligat.

Die parasympathische cholinerge Innervation erfolgt im sakralen Bereich durch den intermediolateralen Nukleus (Onuf Nukleus im ventralen Anteil des Vorderhorns der Rückenmarkssegmente S1 bis S3). Die Neuronen des Onuf-Kerns (Nucleus nervi pudendi) sind verantwortlich für die Steuerung von externen Schließmuskel des Anus und Harnröhre beim Menschen. Als Onuf-Kern wird eine Gruppe von Neuronen im ventralen Teil des vorderen Horns zwischen S1 und S2 des sakralen Bereichs des menschlichen Rückenmarks bezeichnet (Kap. „Innervation und Reflexkontrolle des unteren Harntrakts“).

Schäden in diesem Bereich führen zur Detrusorunteraktivität – oder zu einer Detrusorakontraktilität. Restharnbildung, Harnverhalt und Überlaufinkontinenz sind die klinischen Korrelate. Die Sensorik kann beeinträchtigt sein und verhindert oft, dass die Betroffenen weder eine Blasenfüllung noch Urin in der Harnröhre adäquat spüren. Zudem leiden die Patienten meistens unter einer Obstipation, auch wenn der Plexus myentericus trotz sakraler Läsion eine segmentale Peristaltik im Kolon auslösen kann. Schäden in diesem Bereich haben einen negativen Einfluss auf die Harn- und Stuhlinkontinenz. Ist zusätzlich der N. pudendus betroffen, der für die Innervation des externen Sphinkters verantwortlich ist, steigt das Risiko für eine Inkontinenz.

Bei diesen Läsionen zeigt sich ein ähnliches Bild wie bei der sakralen Läsion. Auch hier sind möglicherweise die somatische wie auch die parasympathische Versorgung der Blasen- und Beckenbodenmuskulatur gestört. Der Detrusor kann unteraktiv- oder akontraktil und durch den Verlust der somatischen Versorgung können die urethralen Schließmuskeln betroffen sein. Bedingt durch die meist intakte hypogastrische, sympathische Versorgung der Blase kann ein Teil der Sensorik erhalten sein. Aufgrund der überwiegend sympathischen Innervation des Blasenhalses ist selbst bei denerviertem äußeren Schließmuskel Kontinenz erhalten. Typisch für eine Schädigung des autonomen Nervensystems ist ein durch entsprechende Bildgebung nachweisbarer offener Blasenhals. Dies kann beim Mann bei erhaltener Ejakulationsfähigkeit zur retrograden Ejakulation führen (Abb. 4, Tab. 4).