Intensivtherapie bei infektiöser Endokarditis

Die Symptome der IE sind oft divers und nicht selten zunächst unspezifisch, sodass die Diagnose auch für Erfahrene herausfordernd bleibt (Murdoch et al. 2009). Abhängig vom Patientenkollektiv und dem verursachenden Erreger kann sich eine IE als akute, rasch progressive Infektion darstellen, aber auch subakut oder chronisch mit (anfangs) lediglich unspezifischen klinischen Zeichen verlaufen. Bei jedem Patienten mit unklarer Sepsis oder (anhaltendem) Fieber und entsprechenden Risikofaktoren sollte eine IE in Betracht gezogen werden.

Typische kardiale Risikofaktoren für eine IE sind eine durchgemachte IE, künstliche Herzklappen (inkl. TAVI) oder Z. n. Klappenreparatur (z. B. Mitralrekonstruktion), ein implantierter Schrittmacher/ICD und angeborene oder erworbene Herz(-klappen-)fehler. Intravenöser Drogenabusus, einliegende intravenöse Katheter, Immunsuppression oder ein kürzlicher zahnärztlicher Eingriff können ebenfalls diagnostisch hinweisend sein (Cahill und Prendergast 2016).

In der klinischen Untersuchung imponiert in den meisten Fällen Fieber (in 90 % der Fälle) und ein (neues) Herzgeräusch (85 %). In einer prospektiven multizentrischen Studie von knapp 500 Patienten zeigten ca. 12 % der Patienten dermatologische Symptome: Klassische und diagnostisch wegweisende Befunde für eine IE wie Osler-Knötchen, Janeway-Läsionen (Abb. 1) oder Roth spots waren jedoch hingegen selten (0,6–2,7 %) (Servy et al. 2014). Splinter-Hämorrhagien zeigten sich zwar häufiger, sind aber weniger spezifisch.

Oft sind Symptome assoziiert mit Komplikationen der IE, welche sich auch ggf. erst im Verlauf entwickeln können. Hierzu gehören u. a. eine neue oder die Aggravation einer bestehenden Herzinsuffizienz mit (neuem) Vitium bis hin zum kardiogenen Schock, Organmanifestationen durch das Streuen weiterer Infektherde (z. B. Osteomyelitis, Abszesse) oder in bis zu 30 % der Fälle (septische) Embolien (z. B. Schlaganfall, Milz- oder Niereninfarkte, bei Rechtsherzendokarditis auch z. B. pulmonale septisch-embolische Herde/Infiltrate) (Thuny et al. 2005; Habib et al. 2019).

Laborchemisch findet sich ein erhöhtes CRP, oft mit Leukozytose und Linksverschiebung. Ein normales CRP schließt i. d. R. eine IE aus. Die BSG ist erhöht und man findet nicht selten eine normochrome-normozytäre Anämie. Der Rheumafaktor kann positiv sein und bei renaler Beteiligung findet sich oft eine Proteinurie und/oder Hämaturie ggf. mit Erhöhung der Retentionsparameter.

Im EKG können eine neue oder progrediente AV- oder Schenkel-Blockierung ein Hinweis auf eine zunehmende paravalvuläre oder myokardiale Ausweitung der Infektion sein (Meine et al. 2001). Deshalb sollten täglich und bei entsprechender Symptomatik 12-Kanal-EKGs geschrieben werden.

Die Blutkulturdiagnostik stellt die wichtigste Laboruntersuchung bei V. a. IE dar. Der blutkulturelle Nachweis des Erregers ist ein Hauptkriterium nach Duke (s. u.) und daher entscheidend für die Diagnosestellung, aber auch für die gezielte Therapie der IE. Die Entnahme von Blutkulturen sollte möglichst vor dem Beginn einer kalkulierten Antibiotikatherapie erfolgen, diese aber nicht verzögern.

Prinzipiell können alle Bakterienspezies und einige Pilze Endokarditiden verursachen. Es gibt jedoch eine Prädominanz einiger Bakterienspezies. Sogar innerhalb dieser Spezies scheinen bestimmte Subspezies oder Stämme besonders häufig Endokarditiden zu verursachen (Simmon et al. 2008; Nienaber et al. 2011). In Europa werden ca. ein Drittel der Endokarditiden durch Streptokokken verursacht, dicht gefolgt von Staphylococcus aureus. Koagulase-negative Staphylokokken machen mehr als 10 % und Enterokokken weitere fast 10 % der Endokarditiserreger aus. Gram-negative Erreger sind vergleichsweise selten. Bei ca. 10 % liegt eine Blutkultur-negative Endokarditis (BCNIE) vor, meist aufgrund einer vorangegangenen Antibiotikatherapie (Holland, Baddour et al. 2015). Mitunter verbergen sich hinter BCNIE aber auch anspruchsvolle Erreger der HACEK-Gruppe Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella und Kingella. Diese werden bei etwa 2 % der Endokarditiden nachgewiesen. Zu den schwer bzw. nur durch spezielle Kulturverfahren anzuzüchtenden Erregern gehören auch Bartonellen, Chlamydien, Legionellen, Rickettsien, Mykobakterien, Mykoplasmen und Tropheryma whipplei – sie sind oftmals nur indirekt durch Serologien oder molekularbiologisch nachweisbar.

Postoperativ gelingt häufig noch der molekularbiologische oder immunhistochemische Nachweis aus infiziertem (Klappen-)Gewebe, auch wenn die Blutkulturen zuvor negativ waren und das Gewebe kulturell steril bleibt (Fournier et al. 2010; Vollmer et al. 2010; Eichinger et al. 2019).

Die Echokardiografie ist ein zentraler Baustein der Diagnose einer Endokarditis. Bei Verdacht auf eine IE sollte deshalb ohne zeitlichen Verzug eine Echokardiografie angestrebt werden (Baddour et al. 2015; Habib et al. 2015). Typische Zeichen einer Endokarditis im Echo sind (Herzklappen-)Vegetationen, Abszesse, Pseudoaneurysmata oder eine neue Klappendehiszenz bei einer künstlichen Herzklappe (s. Abb. 2 und 3). Die Sensitivität für die Diagnose von Klappenvegetationen liegt bei der transthorakalen Echokardiografie (TTE) für native und künstliche Herzklappen bei 70 % bzw. 50 %, bei der transösophagealen Echokardiografie (TEE) bei 96 % und 92 %. Die Spezifität wird in der Literatur mit ca. 90 % für beide Verfahren angegeben (Baddour et al. 2015; Habib et al. 2015). Schwierigkeiten kann die Diagnose insbesondere bei älteren Kunstklappen, bei bestehenden Veränderungen der Klappen (z. B. Mitralklappenprolaps, degenerative Kalzifikationen) und bei zusätzlichen intrakardialen Devices/Sonden sein (Baddour et al. 2015; Habib et al. 2015). Aktuelle Leitlinien empfehlen eine stufenweise Diagnostik bei geringer klinischer Wahrscheinlichkeit (TTE; TEE nur bei persistierendem Verdacht) und eine gestaffelte Diagnostik (unmittelbare TTE, zusätzlich TEE sobald verfügbar/durchführbar) bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit (s. Abb. 4) (Baddour et al. 2015; Habib et al. 2015).

Die Leitlinien empfehlen bei initial negativem oder unklarem Ergebnis in der Echokardiografie eine Wiederholung der Untersuchung bei weiterhin bestehendem Verdacht auf eine IE in 5–7 Tagen bzw. ggf. früher bei entsprechendem klinischen Befund. Ebenfalls sind Verlaufsechokardiografien bei bestätigter Diagnose einer IE sinnvoll, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und ein Therapieansprechen zu kontrollieren (Baddour et al. 2015; Habib et al. 2015).

Die transösophageale 3D-Echokardiografie kann insbesondere zur genauen Lokalisation und Abschätzung des Ausmaßes sowie Art und Weise des Klappenbefalls nützlich sein und ergänzend zur 2D-TEE/TTE durchgeführt werden (Berdejo et al. 2014).

Klassischerweise erfolgt eine zusätzliche radiologische Bildgebung bei etablierter Diagnose einer IE, um Komplikationen, wie z. B. septische Embolien, frühzeitig zu erkennen. Eine Röntgenthoraxaufnahme kann Hinweise auf septische Emboli oder Infiltrate der Lunge aufzeigen. Besser noch demaskieren sich solche Herde in einer Computertomografie (CT) des Thorax. Zudem kann in einer zusätzlichen CT-Abdomen/Becken gezielt nach weiteren septisch-embolischen Manifestationen (s. Abb. 5) gesucht werden (Baddour et al. 2015; Habib et al. 2015).

Angemerkt sei hier auch, dass die Indikation einer radiologischen Bildgebung immer im Kontext der klinischen Präsentation und der körperlichen Untersuchung gestellt werden sollte. In einer kürzlich veröffentlichten prospektiven, multizentrischen Studie wurde bei über 500 Patienten mit gesicherter oder möglicher IE der Nutzen einer CT von Thorax/Abdomen/Becken und der Einfluss möglicher Befunde einer solchen Bildgebung auf die Diagnose und Therapie untersucht (Lecomte et al. 2019). In über 40 % der Fälle wurden eine oder mehrere IE-assoziierte Läsionen identifiziert. Nur vier Patienten wurden durch die Untersuchung von einer möglichen in eine gesicherte IE höhergestuft (0,8 %). Die gefundenen Läsionen beeinflussten weder die Dauer der antibiotischen Therapie (p = 0,55) noch die Entscheidung hinsichtlich eines operativen Ansatzes (p = 0,39). 42 Patienten (8,0 %) erhielten eine spezifische Therapie einer dieser Läsionen, allerdings waren nur 9 dieser Läsionen (1,9 %) vorher klinisch asymptomatisch und nur durch das CT detektiert worden. Hingegen fand sich ein akutes Nierenversagen innerhalb von fünf Tagen nach der CT bei 78 der Patienten (14,9 %). Diese Studie wirft deshalb Fragen zum Nutzen/Risiko-Verhältnis einer generellen CT-Diagnostik bei asymptomatischen Patienten auf. Zweifelsfrei ist eine weiterführende Diagnostik bei entsprechender Klinik sinnvoll. Ähnlich sollte dies bei Intensivpatienten gehandhabt werden, die klinisch nicht ausreichend beurteilt werden können (z. B., wenn sie analgosediert sind und keine Symptomäußerung möglich ist). Ergänzt wird dies ggf. durch eine weiterführende spezifische Diagnostik, z. B. durch ein MRT der Wirbelsäule bei klinischem Verdacht (z. B. Schmerzen) auf eine Wirbelsäulenbeteiligung.

Insbesondere bei Patienten mit neurologischen Auffälligkeiten oder solchen, die nicht adäquat neurologisch beurteilt werden können, sollte eine zerebrale Bildgebung erwogen werden. Ein generelles Screening bei asymptomatischen Patienten wird nicht empfohlen. Da asymptomatische zerebrale Infarkte bei einer IE relativ häufig beobachtet werden, kann insbesondere ein cMRT eine diagnostische Bedeutung bei Patienten haben, die weitere klinische Hinweise auf eine IE haben ohne bereits die klassischen Diagnosekriterien zu erfüllen: So führte eine frühe cMRT in einer prospektiven Studie mit 53 Patienten mit möglicher IE zu einer Höherstufung in eine gesicherte IE bei 1/3 der Patienten durch das Kriterium septische Embolien (Duval et al. 2010).

In den letzten Jahren wurden zudem mehrere vielversprechende Studien zur Detektion von Vegetationen im CT bzw. als Anreicherungen an Herzklappen im SPECT/CT und ¹⁸F-FDG PET/CT (s. Abb. 6) veröffentlicht (Feuchtner et al. 2009; Erba et al. 2012; Fagman et al. 2012; Saby et al. 2013). Dies hat die Taskforce der ESC-Leitlinien Endokarditis dazu bewegt, einen entsprechenden Nachweis in diesen Modalitäten bei initial möglicher oder ausgeschlossener IE nach den klassischen Diagnosekriterien (s. u.) bei persistierendem klinischen Verdacht – insbesondere bei Patienten mit künstlichen Herzklappen – als zusätzliches Kriterium hinzuzuziehen (s. Diagnosefindung) (Habib et al. 2015).

Aufgrund der unterschiedlichen Manifestationsformen und -ausprägungen der Endokarditis sollten gemäß aktueller ESC-Leitlinie die modifizierten Duke-Kriterien zur Diagnosestellung einer IE herangezogen werden. Diese haben eine hohe Sensitivität und Spezifität in der Diagnosestellung. Dabei wird in Patienten mit gesicherter, möglicher und ausgeschlossener Diagnose einer IE unterschieden (Li et al. 2000). Um die diagnostische Genauigkeit – insbesondere bei Patienten mit künstlichen Herzklappen und implantierter kardialer Devices – weiter zu verbessern, empfiehlt die Taskforce der ESC-Leitlinien Endokarditis die zusätzliche Einführung und Verwendung der folgenden drei Kriterien in Ergänzung zu den bereits etablierten modifizierten Duke-Kriterien (Habib et al. 2015):

Tab. 1 gibt eine Übersicht zur Indikation und zum Timing einer operativen Therapie bei IE gemäß aktueller ESC-Leitlinien. Eine operative Therapie ist bei Vitien mit konsekutiver Herzinsuffizienz, paravalvulärem Abszess oder Fistelung sowie unzureichendem Ansprechen oder bei großen Vegetationen zur Vermeidung einer Embolisierung erforderlich (Cahill und Prendergast 2016). Endokarditiden durch besonders pathogene bzw. schwer behandelbare Erreger wie S. aureus, S. lugdunensis, P. aeruginosa und Candida spp. müssen i. d. R. für ein kuratives Behandlungsziel operiert werden, insbesondere bei Klappenprothesen (Chirouze et al. 2004). Etwa 40–50 % der Patienten müssen früher oder später operiert werden (Prendergast und Tornos 2010), der optimale Zeitpunkt der OP ist nicht klar definiert. Bei Patienten mit IE und persistierendem kardiogenem Schock oder Lungenödem sollte eine unmittelbare Operation angestrebt werden (Prendergast und Tornos 2010). Bei klinischer Stabilisierung nach Beginn einer konservativen Therapie muss bei bestehender OP-Indikation nicht unmittelbar operiert werden (Zeitraum für eine operative Therapie abhängig von Befund einige Tage bis wenige Wochen). Bei Nativklappen scheint die frühe Operation binnen 14d vorteilhaft zu sein (Liang et al. 2016). Angemerkt sei hier aber auch, dass trotz klar definierter (theoretischer) OP-Indikationen, die Einschätzung des (peri-)operativen Risikos in Abhängigkeit vom Befund, dem klinischen Zustand des Patienten und seiner Komorbiditäten ein wesentlicher Einflussfaktor auf die Entscheidung für bzw. gegen eine operative Therapie sein kann und auch den Zeitpunkt beeinflusst (Habib et al. 2015). Die Herzchirurgie sollte daher von Beginn an am Therapiekonzept beteiligt werden.

Eine (zumeist initial kalkulierte) antibiotische Therapie sollte begonnen werden, sobald die erforderliche Zahl Blutkulturen asserviert wurde. Bei nicht-gesicherter Endokarditis und subakutem klinischen Verlauf sowie bei einem stabilen Patienten ist der Beginn weniger dringlich: Hier können in Einzelfällen die Kulturergebnisse abgewartet werden. Generell werden bakterizide Substanzen bevorzugt. Die Behandlungsdauer bei Nativklappen beträgt i. d. R. vier bis sechs Wochen, während die Therapie einer Prothesenendokarditis immer minimal sechs Wochen betragen muss, um eine Erregereradikation zu erzielen.

Die kalkulierte Initialtherapie der Endokarditis muss die häufigsten Erreger erfassen (s. Tab. 2). Eine bekannte MRSA-Kolonisation ist relevant, während MRGN und auch VRE eher selten als Erreger in Betracht kommen.

Die kalkulierte Therapie sollte nach Erhalt eines plausiblen Erregernachweises gezielt angepasst werden. Staphylokokken nehmen als kausale Erreger der IE zu, insbesondere bei Patienten mit kardialen Devices und Klappenprothesen. Vor allem S. aureus ist als Sepsis- und Endokarditiserreger mit hoher Mortalität gefürchtet. Der Nachweis von S. lugdunensis sollte analog S. aureus (MSSA) behandelt werden, da der Erreger ein ähnliches Pathogenitätspotential besitzt (Non und Santos 2017). Eine Therapieempfehlung bei Staphylococcus spp. IE ist in Tab. 3 aufgeführt.

Der Nachweis unterschiedlicher Streptokokken kann Hinweise auf die mögliche Eintrittspforte geben. So kolonisieren Viridans- oder vergrünende Streptokokken den Rachenraum (z. B. Karieserreger), die Vagina und den Gastrointestinaltrakt. Der Nachweis von Streptococcus gallolyticus kann mitunter auf ein bislang unentdecktes kolorektales Karzinom hindeuten (Boleij et al. 2011). Die Therapieauswahl (Tab. 4) hängt von der Empfindlichkeit der Erreger ab, die Angabe von MHKs ist daher essenziell.

Endokarditiden durch Enterokokken werden überwiegend durch E. faecalis verursacht (90 %), nur relativ selten durch E. faecium (5 %) sowie andere Enterokokken (Chirouze et al. 2013). Eine IE durch E. faecalis kann auf ein okkultes kolorektales Karzinom hindeuten (Ursi et al. 2021). Die Therapie ist langwierig und erfordert zwei zellwandaktive und/oder synergistische Antibiotika, wobei die Auswahl aufgrund der Resistenzsituation limitiert ist (Tab. 5). Die Dosierungen sind generell höher als bei Viridans-Streptokokken und Streptokokken der Bovis-Gruppe.

Unter den gram-negativen Erregern von Endokarditiden finden sich die Erreger der HACEK-Gruppe (Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter spp). [A. actinomycetemcomitans, A. aphrophilus, A. paraphrophilus und A. segnis], Cardiobacterium spp. [C. hominis, C. valvarum], Eikenella corrodens und Kingella spp. [K. kingae, K. denitrificans]. Es handelt sich um schwer anzüchtbare, langsam wachsende Erreger, die normalerweise den Oropharyngealraum und mitunter den Urogenitaltrakt kolonisieren und für 1–3 % der Endokarditiden verantwortlich sind. Die Standardtherapie ist Ceftriaxon für vier Wochen bei Nativklappenendokarditis und für sechs Wochen bei Prothesenendokarditis (Revest et al. 2016).

Häufiger Grund einer BCNIE ist die Abnahme von Blutkulturen unter laufender Antibiotikatherapie. Es gibt aber auch Erreger, die auf konventionellen Nährmedien nicht anzüchtbar sind und die daher meist indirekt (serologisch) oder mittels PCR-Verfahren nachgewiesen werden müssen. Dazu gehören Brucella spp., Bartonella spp., Coxiella burnetii, Legionella spp., Mycoplasma spp. und Tropheryma whipplei. Die Therapie wird mit intrazellulär aktiven Substanzen wie z. B. Doxycyclin, Levofloxacin,oder Clarithromycin durchgeführt, die Therapiedauer ist z. T. sehr lang. Bei entsprechendem Nachweis sollten Infektiologen und Mikrobiologen zur Interpretation der Befunde und Erstellung eines Therapieplans konsultiert werden.

Endokarditiden durch Pilze betreffen vor allem Patienten mit Z. n. Klappenersatz und Immunsupprimierte. Jeder Nachweis von Candida spp. in Blutkulturen sollte, insbesondere bei Risikogruppen, Anlass geben, nach einer IE zu suchen bzw. diese auszuschließen. Aspergillus spp. werden fast nie in der BK nachgewiesen. Ein Klappenersatz ist zur Sanierung der Infektion fast immer erforderlich. Ist dies nicht möglich, muss meist eine lebenslange Suppressionstherapie durchgeführt werden. Zur Therapie der Candida-IE wird entweder liposomales Amphotericin B mit oder ohne zusätzliches Flucytosin (außer Handel in Deutschland) eingesetzt oder aber hochdosierte Echinocandine. Zur Therapie von Aspergillus-Endokarditiden werden Aspergillus-wirksame Triazol-Antimykotika eingesetzt. Eine infektiologisch-mikrobiologische Mitbetreuung wird empfohlen.