Die Intensivmedizin

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Publiziert am: 15.06.2022

Psychosoziale Situation und psychologische Betreuung in der Intensivmedizin

Verfasst von: Svenja Teufert und Sven Bercker

Die Konfrontation mit einer akuten, das Leben massiv bedrohenden Erkrankung fordert alle in die Situation involvierten Personen heraus, unabhängig davon, ob sie diese am eigenen Körper erleiden müssen, bei einem Angehörigen beobachten und um ihn fürchten oder ihr auf höchstem fachlichem Niveau aktiv begegnen müssen. Während bei Patienten und Angehörigen v. a. Angst und Hilflosigkeit in hohem Maße psychisch belastend wirken, sind es bei Pflegekräften und Ärzten großer Handlungs- und Entscheidungsdruck, in vital bedrohlichen Situationen sicher, schnell und richtig zu reagieren.

Dieser Beitrag geht gezielt auf die psychischen Belastungsfaktoren ein, die für das medizinische Personal, aber auch die Patienten und deren Angehörige in der Intensivmedizin von Bedeutung sind.

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Einleitung
Situation von Patienten
Situation von Angehörigen
Situation von Pflegenden und ärztlichem Personal auf der Intensivstation
Interventionen
Familienzentrierte Intensivstation

Einleitung

Neben persönlichem, menschlichem Leid sind die langfristigen Folgen von psychischen Belastungen ein nicht zu vernachlässigender Kostenfaktor für das Gesundheitssystem. Psychische Komorbiditäten verlängern die Liegedauer auf der Intensivstation und verzögern langfristig den Genesungsverlauf. Angehörige können aufgrund unzureichender Bewältigungsstrategien nach einer akuten Belastung psychisch erkranken, Ärzte und Pflegende sind aufgrund der hohen emotionalen Belastung und des Leistungsdrucks den Risiken eines Burnouts und einer Sekundärtraumatisierung ausgesetzt. Ein erhöhter Krankenstand lässt sich dann beobachten.

Sowohl die psychosoziale Situation als auch die psychologische Betreuung und Begleitung von Patienten, von deren Angehörigen und dem behandelnden Personal spielen im Arbeitsalltag einer Intensivstation bislang eine untergeordnete Rolle. Dies ist angesichts der hohen Anforderungen an die Bewältigungsfähigkeiten eines jeden Einzelnen unverständlich.

Eine psychologische Mitarbeit auf der Intensivstation kann und soll alle Personengruppen erreichen und entlasten, die auf einer Intensivstation vertreten sind.

Situation von Patienten

Krankheitsbedingte Belastungsfaktoren

Die regelhaft lebensbedrohliche Situation, die eine Aufnahme auf die Intensivstation notwendig macht, wird durch unangenehme körperliche Empfindungen (Schmerz, Parästhesien, starke Schwäche, Schüttelfrost etc.) begleitet, deren Eintreten und Persistenz für den Patienten oft unvorhersehbar sind. Auch die Bewusstseinslage ist verändert. (Hannich 2016).

Das Vertrauen in den eigenen Körper ist erschüttert, der damit verbundene Kontrollverlust führt zu einem Verlust der Autonomie und einer Abhängigkeit von medizinischen Geräten und Personal. Dies wirkt verstärkend auf das Gefühl der Angst und Hilflosigkeit und führt zu einer Minderung des Selbstwertgefühls. Angesichts der unsicheren Prognose und Perspektive können Todesangst, Zukunftsangst, Hoffnungslosigkeit und Depression auftreten (Hannich et al. 1983).

Behandlungs- und milieubedingte Belastungsfaktoren

Auch die Behandlung bringt ein hohes Maß an Belastung mit sich. Die zur Anwendung kommenden Verfahren sowie die Gerätetechnik sind den meisten Patienten unbekannt, wirken bedrohlich und bedürfen einer Adaptation. Ein neu gelegtes Tracheostoma kann z. B., obwohl es objektiv die ausreichende Versorgung mit Sauerstoff sichert, subjektiv zu Kurzatmigkeit und innerer Unruhe führen und belastet Patienten außerdem durch Enge und Würgen im Hals. Angst und Depression sind bei etwa 50 % der intubierten und tracheotomierten Patienten in klinisch relevanter Weise nachweisbar. Beschrieben werden diffuse Ängste, Verletzungsangst und Todesangst (Hannich 1984).

Die Angst, sich in Notfallsituationen nicht bemerkbar machen zu können, weist auf die Bedeutung des Verlusts der sprachlichen Kommunikation sfähigkeit hin, die mit einem künstlichen Atemweg zumindest vorübergehend einhergeht.

Invasive Maßnahmen (Punktionen, Drainageanlagen, Verbandswechsel etc.) durchbrechen die natürlichen Körpergrenzen, sodass bei einigen Patienten das Gefühl entsteht „sich aufzulösen“. Eine unzureichende sensorische Stimulation der Haut bewirkt eine Reduktion der Körperwahrnehmung. Die Unterscheidung zwischen Innenwelt und Außenwelt verschwimmt und kann ganz aufgehoben werden. Dieses Gefühl verstärkt sich durch fehlende Lagewechsel und Mobilisation, da auch die Wahrnehmung der Position des Körpers im Raum beeinträchtigt wird.

Bewegungsunfähigkeit kann sowohl durch die Grunderkrankung, durch das Angeschlossensein an Geräte und Drainagen, durch eine ausgeprägte Schwäche sowie durch eine Sedierung bedingt sein. Die Unmöglichkeit, sich aus eigener Kraft zu bewegen, hindert Patienten an der Befriedigung grundlegender Bedürfnisse, etwa dem Kratzen einer juckenden Körperstelle oder dem Stillen von Durst.

Die Monotonie im Umfeld (durch den immer gleichen Blick aus dem Fenster oder an die Decke) geht mit einer fehlenden kognitiven Anregung einher und bietet kaum Möglichkeiten der Ablenkung. Dem Mangel an sensorischen Reizen auf der einen Seite steht eine Überflutung mit Reizen auf der anderen Seite gegenüber:

Auf einer Intensivstation entsteht ein erheblicher Geräuschpegel, der den Patienten immer wieder in seiner Ruhe stört, die Erholungsphasen und Kommunikation begrenzt sowie die Konzentration erschwert. Hauptlärmquellen sind das Personal (Gespräche, Rufen, Lachen, Radios), die Arbeitsgeräusche (Manipulation an Bettgittern, Aufreißen von Kartons, Absauggeräusche und Geräusche von Thoraxsaugdrainagen, Telefone, Klingeln etc.) und die für den Patienten nicht interpretierbaren, oft zusätzlich als beunruhigend empfundenen, akustischen Alarme.

Durch das rund um die Uhr benötigte Licht, die durchzuführenden Kontrollen, Behandlungen und Pflegemaßnahmen am Patienten selbst oder an Mitpatienten im gleichen Zimmer, ist der Tag-Nacht-Rhythmus aufgehoben. Schlafstörung en und Mangel an erholsamem Schlaf führen zu verlängerten Liegezeiten.

Patienten berichten über Erinnerungslücken, Orientierungsbeeinträchtigung und belastende Träume, die sowohl durch Sedierung und Analgesie, fehlende Orientierungshilfen (Uhren, Kalender, Namensschilder, Tag-Nacht-Rhythmus), aber auch durch die Erkrankung selbst auftreten können. Sie haben den Wunsch, die „fehlende“ Zeit zu rekonstruieren.

Das Bedürfnis nach genauen, verständlichen und wahrhaftigen Informationen ist hoch (Klapp und Scheer 1982).

Nebenwirkungen von Medikamenten, Substanzentzug, Schlafmangel, Lärm, Licht und fehlende Orientierungsmöglichkeiten sowie ein Mangel an Kommunikation können die Kognition beeinträchtigen. Fast alle genannten Faktoren erhöhen das Risiko, ein Delir zu entwickeln. Man kann davon ausgehen, dass sich die Inzidenz von Delir bei Patienten einer Intensivstation in einem hohen zweistelligen Prozentbereich bewegt. Die Entwicklung eines Delirs erhöht die Morbidität und die Letalität unserer Patienten, und sie führt zu einer signifikanten Verlängerung des intensivstationären Aufenthaltes. In diesem Sinne ist ein Delir oftmals ein sich selbst erhaltendes Krankheitsbild (Schiemann et al. 2011).

Die zusätzliche Belastung durch die Entwicklung eines Delirs ist für den Patienten immens, da er sich an die belastende Zeit nur teilweise erinnert und die Grenze zwischen realem Erleben, Traum und Halluzinationen verwischt. Wahninhalte haben häufig bedrohlichen Charakter. Die Aufarbeitung ist für eine erfolgreiche Verarbeitung des Intensivstationsaufenthaltes wichtig. Das gilt auch für Patienten, die durch Sedierung, Analgesie oder im Rahmen ihrer Grunderkrankung eine eingeschränkte Vigilanz haben.

Soziale Belastungsfaktoren

Die soziale Situation von Patienten auf einer Intensivstation ist in erster Linie von dem Gefühl der Isolation gekennzeichnet. Auch wenn die Patienten auf der Station nie allein sind, fühlen sie sich doch von der Außenwelt abgeschnitten (Isolation nach außen) und vom pflegerischen und ärztlichen Personal nicht in ihrer gesamten Person wahrgenommen (Isolation nach innen) (Klapp und Scheer 1982).

Die Isolation nach außen begründet sich durch die Unterbringung in einer fremden Umgebung, die kaum Möglichkeiten des Kontakts zur Außenwelt beinhaltet (keine Telefone/Mobiltelefone, Milchglasscheiben etc.). Die Trennung von den wichtigsten Bezugspersonen, die oftmals sehr restriktiven Besuchszeiten und -regelungen, die eingeschränkte Teilhabe an den gewohnten Lebensbezügen und das Ausgeschlossensein aus gewohnten Abläufen stellen für Patienten eine große Belastung dar und bedeuten einen Verlust an innerer Sicherheit verbunden mit Trennungsangst (Hannich et al. 1983).

Daneben fühlen sich Patienten aber auch nach innen isoliert. Die Möglichkeiten der Kommunikation sind in vielerlei Hinsicht wie oben beschrieben durch Erkrankung und die Umstände eingeschränkt. Aber auch im Charakter der Kommunikation findet sich ein deutliches Ungleichgewicht zwischen Patient und Behandlungsteam (liegend vs. stehend; krank vs. gesund; abhängig vs. autonom etc.). Inhaltlich bezieht sich die Kommunikation überwiegend auf das aktuelle Krankheitsbild, die „gesunden Anteile“ des Patienten werden nicht wahrgenommen. Die Aufmerksamkeit richtet sich in erster Linie auf die notwendigen Kontrollen, Messungen und Tätigkeiten am Patienten. Patienten berichten häufig darüber, dass nicht mit ihnen, sondern hauptsächlich über sie gesprochen wird.

Patienten, die nicht verbal kommunizieren können, sowie schwerhörige oder gehörlose Patienten sind davon in besonderer Weise betroffen. Das resultierende Informationsdefizit verstärkt Gefühle der Hilflosigkeit und Angst.

Die Verletzung der Intimsphäre durch Mehrbettzimmer und aufgedecktes Liegen zur leichteren Behandlung und besseren Sichtbarkeit auftretender Komplikationen ist für Patienten zudem sehr schambesetzt und beeinflusst das Selbstwertgefühl.

Folgen der Intensivstationsbehandlung für den Patienten

Eine Reihe von Untersuchungen beschäftigt sich mit den langfristigen psychischen Folgen einer Behandlung auf der Intensivstation. Scragg et al. (2001) untersuchten in ihrer Studie Patienten, die einen Aufenthalt auf einer Erwachsenenintensivstation in ihrer Vergangenheit hatten, und stellten fest, dass Angst und Depression, gemessen anhand eines Fragebogens, der Angst und Depression evaluiert (HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale), bei 47 % der Befragten in klinisch relevanter Weise vorlagen und 38 % Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) berichteten. (Scragg et al. 2001).

Deja et al. veröffentlichten 2006 eine Untersuchung, in der Überlebende eines akuten Lungenversagens (ARDS) bezüglich ihrer gesundheitsbezogenen Lebensqualität und hinsichtlich Symptomen einer PTBS befragt wurden. In der Zusammenschau der Ergebnisse folgern sie, dass erhöhte Angst während des Aufenthalts auf der Intensivstation und traumatische Erinnerungen daran mit einem höheren Risiko, an einer posttraumatischen Belastungsstörung zu erkranken, einhergehen.

Langfristig betrachtet erscheint die psychische Beeinträchtigung die Lebensqualität stärker zu beeinflussen als das physische Funktionsniveau, und die so erworbene Beeinträchtigung scheint auch länger anzuhalten.

Eine gute soziale Unterstützung korreliert mit einem geringeren Risiko, an einer PTSB zu erkranken (Deja et al. 2006). Cuthbertson et al. (2004) bestätigen in ihrer Studie, dass ein Teil der ehemaligen Patienten einer Intensivstation in erheblicher Weise unter psychologischen Beschwerden leidet und in seiner Lebensqualität eingeschränkt ist, aber keine psychologische Unterstützung erhalten.

Wesch et al. (2010) weisen darauf hin, dass in der Folge eines durchlebten Delirs eine anhaltende kognitive Beeinträchtigung auftreten und die Gestaltungsmöglichkeiten des weiteren Lebens nachhaltig beeinflussen kann. Der Wiedereinstieg in die Berufstätigkeit sowie der Erhalt der Selbstständigkeit sind gefährdet, es finden sich erhöhte Mortalitäts- und Morbiditätsraten. Der Delirprävention, der Früherfassung und Behandlung kommt hier eine wichtige Bedeutung zu.

Die Ergebnisse dieser exemplarisch genannten Untersuchungen unterstreichen die dringende Notwendigkeit, Patienten nach Intensivtherapie psychologische Nachsorge und eine angeleitete Aufarbeitung der belastenden Zeit, z. B. durch den Einsatz von Intensivtagebüchern, anbieten zu können.

Situation von Angehörigen

Belastungen und Bedürfnisse während des stationären Aufenthalts

Zu Beginn der Behandlung eines Patienten auf der Intensivstation sind dessen Angehörige durch ein hohes Maß an Angst belastet. In der Regel hatten sie keine Gelegenheit, sich auf die intensivstationäre Behandlung vorzubereiten, und die wenigsten Angehörigen können auf hilfreiche Erfahrungen in Zusammenhang mit einem Intensivstationsaufenthalt zurückgreifen. Sie sind zudem in aller Regel bei ihrem Besuch zum ersten Mal mit dem äußeren Erscheinungsbild einer Intensivstation konfrontiert (Anmeldung, Gegensprechanlage, Warteraum).

Die Angst wird vor dem ersten „Sehen“ des Patienten und Informationen über Diagnose und Prognose am intensivsten erlebt. Sie ist verbunden mit emotionaler Aufruhr (Unruhe, Mitgefühl, Hilflosigkeit, Verzweiflung, Trauer), die zu starken Gefühlsreaktionen führen kann. Der Kontakt zum Personal der Intensivstation ist hier entscheidend: Hannich und Wedershoven (1985) konnten in ihrer Untersuchung feststellen, dass 72 % der Angehörigen Informationen über die Intensivstation und den Zustand des Angehörigen vor der ersten Konfrontation als hilfreich für den Umgang mit der Situation beurteilten.

Während des Aufenthalts richtet sich die Angst auf unterschiedliche Bereiche: Angst und Unsicherheit bezüglich des weiteren Verlaufs, Angst vor schlechten Nachrichten, Angst vor der Notwendigkeit, Entscheidungen treffen zu müssen, Angst vor dem Verlust finanzieller und existenzieller Sicherheit, Angst vor notwendigen Rollenwechseln innerhalb der Familie (z. B. Pflegeperson werden), Zukunftsangst und schließlich die Angst vor dem Versterben des Patienten.

Im Verlauf der Behandlung auf der Intensivstation gelingt den meisten Angehörigen eine Adaptation, und die emotionale Belastung durch Angst nimmt ab. Vor der Verlegung bzw. Entlassung zeigt sich aber oftmals ein erneuter Angstanstieg (Leske 2002): Da die technische Ausstattung einer Intensivstation für die Mehrzahl der Angehörigen eine Sicherheit darstellt, löst der antizipierte Verlust der Möglichkeit von Überwachung und Kontrolle Unruhe aus.

Es gibt viele Untersuchungen, die sich mit den Bedürfnissen von Angehörigen auf einer Intensivstation befassen. Insgesamt zeigt sich, dass sich die wichtigsten Bedürfnisse von Angehörigen auf den Patienten richten und nicht auf die Angehörigen selbst. Zu den wichtigsten Bedürfnissen der Angehörigen zählen das Bedürfnis nach Information, das Bedürfnis nach Zuversicht, das Bedürfnis nach Nähe, das Bedürfnis nach Unterstützung und das Bedürfnis nach Komfort (Leske 2002).

Das Bedürfnis nach Informationen ist während des gesamten Aufenthalts auf der Intensivstation hoch. Insgesamt sollten Informationen persönlich, regelmäßig, genau, konsistent und empathisch erfolgen, um eine beruhigende und angstreduzierende Wirkung zu induzieren und Vertrauen zu schaffen (Davidson 2009; Azoulay und Pochard 2002). Um dies gewährleisten zu können, ist es wesentlich, insbesondere bei schwierigen Verläufen die Zahl der Ansprechpartner und Informationspartner so klein wie möglich zu halten. Dies ist auf einer Intensivstation oftmals auch eine organisatorische Herausforderung.

Wenn Angehörige das Gefühl haben, zu wenig Informationen zu erhalten, erhöht sich die Angst, und es entsteht Misstrauen. In gleichem Maße wächst das Informationsbedürfnis, der Wunsch nach Arztgesprächen, telefonischen Kontaktaufnahmen bei gleichzeitig reduzierter Aufnahmefähigkeit. Ärzte und Pflegende fühlen sich durch „anstrengende Angehörige“ nun belastet, Angehörige fühlen sich ausgeschlossen. Schließlich bilden Informationen die Grundlage für weitreichende Entscheidungen, die Angehörige für den Patienten treffen oder zumindest mittragen müssen.

Die Reduktion der psychischen Belastung von Angehörigen durch Angst und Depression kommt letztendlich dem Patienten zugute. Stark belastete Angehörige können den Patienten weniger wirksam unterstützen, sind in der Aufnahme und im Verständnis von Informationen beeinträchtigt, verfügen über weniger wirksame Coping- (= Bearbeitungs-) strategien, sind gegenüber dem Personal misstrauischer, häufiger incompliant und unzufrieden.

Wenn eine Familie mit der schweren Erkrankung eines Familienmitgliedes konfrontiert wird, ist sie gefordert, neue Bewältigungsmöglichkeiten zu entwickeln.

Langfristige Folgen bei Angehörigen

Für viele Angehörige sind die emotionalen Belastungen durch den Intensivstationsaufenthalt über das Ende der Behandlung hinaus in erheblicher Weise spürbar.

Eine anhaltende Belastung durch Angst und/oder Depression kann entstehen, wenn die im Kontext des Aufenthalts auf der Intensivstation entstehenden Bedürfnisse nicht in ausreichender Weise wahrgenommen und berücksichtigt werden. Dadurch kann die Bewältigung und Anpassung an die Situation erheblich behindert werden. Auch bei Angehörigen von ehemaligen Intensivpatienten finden sich Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung.

Situation von Pflegenden und ärztlichem Personal auf der Intensivstation

In den Darstellungen und Untersuchungen zu Belastungen von Intensivpflegepersonal werden zunächst die speziellen Arbeitsbedingungen und Tätigkeitsfelder benannt. Eine ausführliche Beschreibung findet sich bei Ganster (2009), der in einer qualitativen Studie die psychischen Belastungen untersucht.

Das Personal auf der Intensivstation ist ebenso wie die Patienten einer hohen Lärmbelastung ausgesetzt. Lärm verursacht eine reduzierte Leistungsfähigkeit und senkt das Konzentrationsvermögen, insbesondere bei komplexen Aufgaben. Anders als Patienten und Besucher ist das Personal einer Intensivstation aber gefordert, auf den durch Geräte und Überwachung ausgelösten Alarm zu reagieren. In einer Studie zu den Alarmen durch medizinisch-technische Geräte auf einer operativen Intensivstation wurde festgestellt, dass es allein 20 unterschiedliche akustische Alarme auf der Station gab, dazu kamen optische Alarme und sog. gekoppelte Alarme. Insgesamt ergaben sich daraus 117 verschiedene Alarmmöglichkeiten, welche in dem Beobachtungszeitraum von 190 Stunden insgesamt 2041-mal ausgelöst wurden und damit eine Reaktion forderten. In 33 % der Fälle handelte es sich um einen Fehlalarm (Deller et al. 1988). Abgesehen von der Belastung durch die Geräuschkulisse bedeuten die häufigen Alarme auch eine Unterbrechung der gerade ausgeführten Tätigkeiten, sei es in der Körperpflege, der Medikamentengabe oder bei Gesprächen mit Patienten, was die Stressempfindungen verstärkt.

Auf Intensivstationen gibt es eine Fülle von aufwendigen und fachspezifischen Tätigkeiten: In Unterscheidung von eigenverantwortlichen Tätigkeiten (Pflegebedürfnisse, Pflegeplanung, Dokumentation, Tagesplanung etc.) und mitverantwortlichen Tätigkeiten (Medikamentengabe, Infusionen, Blutentnahmen, Verbandswechsel, Legen von Magensonden etc.) kommt noch die Kenntnis der zahlreichen komplexen medizinisch-technischen Geräte und deren Bedienung sowie die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen, die hohe Anforderungen an kommunikative Fähigkeiten stellt, dazu.

In den letzten Jahren stehen zunehmende Versorgungsleistungen auf Intensivstationen (gemessen an höheren Fallzahlen und Bettenkapazitäten, erhöhtem Bedarf an Intensivbetten, insbesondere für Beatmungspatienten) einer abnehmenden Personaldichte gegenüber. Ein höherer Betreuungsschlüssel führt allerdings zu höherem Zeitdruck für Pflegekräfte.

Es liegt auf der Hand, dass unter den gegebenen Bedingungen viele Pflegekräfte das Gefühl haben, hinter den eigenen Erwartungen an die Arbeit zurückzubleiben.

Als belastend wird auch die Tätigkeit im Schichtdienst herausgestellt, die durch den veränderten Tag-Nacht-Rhythmus auf der physischen Seite Anspannung, Nervosität und Schlafstörungen und auf der psychischen Seite eine zunehmende Isolation durch einen Mangel an sozialen Kontakten mit sich bringen kann. Auch der Umgang mit unangenehmen Gefühlen, insbesondere Ekel (z. B. durch Gerüche oder den Anblick exulzerierender Wunden) stellt eine Belastung für Pflegende dar.

Es gibt in der Literatur einige Hinweise darauf, dass auch Ärzte auf Intensivstationen oder allgemein in notfallmedizinisch relevanten Bereichen besonderen Belastungen ausgesetzt sind und dadurch eine erhöhte Inzidenz mutmaßlich stressassoziierter Erkrankungen aufweisen. Ursachen hierfür sind neben den Faktoren, die auf beide Berufsgruppen zutreffen (Schichtdienst, Lärmbelastung etc.), auch die als Last empfundene Tragweite von Entscheidungen am Ende des Lebens (Lederer et al. 2008). Quenot et al. (2012) konnten demonstrieren, dass eine strukturierte Kommunikationsstrategie zu derartigen Entscheidungen u. a. auch zu einer Verringerung emotionaler Erschöpfung unter Mitarbeitern von Intensivstationen führt.

Insgesamt gilt es festzuhalten, dass die Adressierung derartiger Konflikte zumindest in Deutschland unterentwickelt ist und dass allfällige auch organisatorische Probleme (Mitarbeiterfluktuation, geringe Facharztdichte etc.) auf eine Unterschätzung der Belastung der Mitarbeiter zurückzuführen sind.

Nicht zuletzt angesichts immer wieder besonders auf Intensivstationen auftretender Fälle verbaler und physischer Übergriffe gegenüber Patienten aber auch von Patienten gegenüber dem Personal muss die psychische Betreuung von Mitarbeitern in besonders belasteten Bereichen als Teil der Unternehmensaufgabe eines Krankenhauses wahrgenommen werden. Paragraf 5 des Arbeitsschutzgesetzes schreibt daher seit 2014 eine Verpflichtung zur psychischen Gefährdungsbeurteilung vor und fordert entsprechende Maßnahmen zum Schutz der psychischen Gesundheit der Mitarbeiter zu implementieren (§ 5ArbSchG).

Folgen der Belastungen

Das Arbeitsfeld Intensivstation ist gekennzeichnet durch die in den vorangehenden Abschnitten ausführlich beschriebenen spezifischen Arbeitsbedingungen (Zeitdruck, Ausstattung, Überstunden etc.) und Anforderungen (kritische Krankheitsbilder, Notfälle, interdisziplinäre Zusammenarbeit, Umgang mit Angehörigen etc.). Die berufsgruppen- und hierarchieübergreifende Anerkennung der jeweiligen Leistung ist in diesem Spannungsfeld aufgrund der Konzentration auf den eigenen Aufgabenbereich oft nicht in ausreichender Weise gegeben. Das Versterben von Patienten trotz hochprofessioneller Behandlung und Pflege kann als ein Scheitern und Kompetenzmangel empfunden werden. Der Zeitdruck kann zu einer großen Diskrepanz zwischen dem Ideal der sich Kranken und Angehörigen emotional und empathisch zuwendenden Person und dem Arbeitsalltag als Arzt oder Pflegender auf einer Intensivstation führen. Schließlich bleiben auch Anerkennung durch Patienten und Angehörige, die durch ihre spezifische Situation belastet sind, häufig aus.

In allen Bereichen, in denen Helfer (z. B. Ärzte, Pflegende, Seelsorge, Psychologen, Sanitäter) mit einem hohen Maß an physischem und in der Folge psychischem Leid konfrontiert sind, ist eine persönliche Belastung dieser Gruppe zu erwarten, die unter bestimmten Bedingungen die Gesundheit nachhaltig beeinträchtigen kann.

Burnout

Der Begriff Burnout wurde 1974 erstmals von Freudenberger beschrieben und durch Maslach und Jackson in den darauffolgenden Jahren überwiegend an Mitarbeitern des Gesundheitswesens weiter untersucht. Zusammenfassend lässt sich ein arbeitsbezogenenes Burnout als ein Zustand chronischer körperlicher, emotionaler und geistiger Erschöpfung beschreiben, der in der Folge einer andauernden Stresssituation entstehen kann. Es finden sich Gefühle der Kraft- und Antriebslosigkeit, eine erhöhte Reizbarkeit, und die Stimmung ist gedrückt. Die Betroffenen versuchen, sich durch eine Depersonalisierung (emotionale Distanz, Zynismus, Aufgabe der Empathie) abzugrenzen. Die eigene Leistungskompetenz wird als unzureichend empfunden, woraus eine Selbstwertminderung resultiert. Psychosomatische Symptome (z. B. Schlafstörungen, Beschwerden im Magen-Darm-Bereich, Kopf- und Rückenschmerzen) treten auf und können zu einer Zunahme des Krankenstandes führen.

Ein Burnout tritt häufig nach einer Phase hoher Motivation mit großem ideellem und emotionalem Engagement für die Aufgabe ein, wobei eine Anerkennung ausgeblieben ist. Auch geringe Handlungsspielräume und Einflussmöglichkeiten sind für das Auftreten eines Burnouts von Bedeutung. Vermittelnd wirken u. a. Persönlichkeitsfaktoren, Ressourcen und Bewältigungsfähigkeiten.

Cave

Nach Bauer et al. (2003) findet sich bei Ärzten, die auf einer Intensivstation arbeiten, ein Burnout-Syndrom bei 15–30 % sowie bei 30–40 % der Pflegekräfte.

Schädlicher Substanzgebrauch kann ebenfalls die Folge sein. Die allgegenwärtige Verfügbarkeit von Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial spielt hier sicher ebenfalls eine Rolle.

Sekundärtraumatisierung und Compassion Fatigue

Unter einer Sekundärtraumatisierung versteht man das Auftreten von Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung bei Behandlern (Intensivmedizinern und -pflegern, Notärzten, Sanitätern etc.), ohne dass diese selbst mit den sensorischen Eindrücken des Traumaauslösers in Berührung gekommen sind.

Eine sekundäre oder stellvertretende Traumatisierung kann sich über die Zeit entwickeln und tritt zeitlich versetzt auf. Zu den Symptomen gehören u. a. Depression, soziale Isolation, Misstrauen, emotionale Taubheit sowie Belastungen und Ängste. Ein hohes Maß an Empathiefähigkeit sowie eine mangelnde Distanzierung vom Traumaopfer scheinen eine sekundäre Traumatisierung zu begünstigen. Andreatta und Unterluggauer (2010) beschreiben die Auswirkungen der sekundären Traumatisierung von Helfern als eine Erschütterung des Selbst- und Weltverständnisses: Die schützende, dem Menschen innewohnende Überzeugung, selbst von Krankheit, Leid, Tod, Unfällen und ähnlichen traumatisierenden Ereignissen verschont zu bleiben, kommt durch die ständige Konfrontation mit menschlichen Schicksalen und Leid ins Wanken. Behandler können durchlässig für die emotionalen Belastungen des Traumaopfers werden und ähnliche Symptome (z. B. Angst vor und Vermeidung von Autofahrten bei Mitarbeitern, die Unfallopfer versorgen) aufweisen.

Dem gegenüber beschreibt der Begriff Compassion Fatigue einen Zustand emotionaler Erschöpfung, in dem die Möglichkeit, Mitgefühl zu empfinden zum eigenen Schutz deutlich herabgesetzt ist.

Interventionen

Einflussnahme auf das Milieu und die situativen Bedingungen

Die Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten, von Angehörigen und des Personals auf einer Intensivstation beginnt bei der baulichen Konzeption: Möglichst kleine Zimmereinheiten ermöglichen mehr Schutz, Ruhe und die Wahrung der Intimsphäre. Ein Besprechungszimmer für wichtige Arzt-Angehörigen-Gespräche sowie ein ruhiger Raum für die Abschiednahme von verstorbenen Patienten sollten zur Verfügung stehen. Ein Pausenraum, der Mitarbeitern die Möglichkeit zum Rückzug bietet, gehört selbstverständlich in die Planung.

Grundsätzlich sollten von jedem Bettplatz aus eine große Uhr und ein Kalender mit dem aktuellen Datum gut sichtbar sein, um die zeitliche Orientierung zu ermöglichen. Persönliche Gegenstände, wie z. B. Fotos, kleine Erinnerungsstücke und Glücksbringer haben für den Patienten eine große Bedeutung. Sie unterstützen den Kontakt zur realen Welt, stellen eine Brücke zu den gewohnten Lebensbezügen her und wirken gleichzeitig motivierend.

Das Schaffen und Nutzen von Ablenkungsmöglichkeiten (Musik, Fernsehen, Bücher oder Hörbücher, evtl. die Nutzung von Mobiltelefonen oder PCs etc.) sollte erlaubt und gefördert werden, da diese ebenfalls den Kontakt zur Außenwelt herstellen, vor Orientierungsverlust schützen und kognitiv anregen.

Das Verwenden von gewohnten Produkten zur Körperpflege (Cremes, Seifen, Rasierwasser) und das Hören bekannter Musik kann insbesondere für vigilanzgeminderte Patienten eine Verbindung zum Leben darstellen.

Psychologische Mitarbeit

In einer Klinik gibt es drei Möglichkeiten der Einbindung eines Psychologen in die Behandlung von Patienten.

Ein Psychologe kann nach Indikationsstellung durch den Arzt als Konsiliarius hinzugezogen werden, um die psychische Verfassung des Patienten zu beurteilen und Empfehlungen auszusprechen. Das zweite Modell sieht eine Mitarbeit im Liäsondienst vor: Ein Psychologe ist der Intensivstation zugeordnet und ist zu bestimmten Zeiten auf der Station präsent, um für die Patienten- und Angehörigenbetreuung zur Verfügung zu stehen. Eine dritte Möglichkeit ist die integrierte Mitarbeit im Team der Station, die in der Praxis viele Vorteile aufweist.

Die Indikation für eine psychologische Mitbetreuung insgesamt wird durch die verschiedenen Berufsgruppen mitunter unterschiedlich eingeschätzt. Im gemeinsamen Gespräch kann gut geklärt werden, wie die Situation des Patienten einzuschätzen ist und ob eine psychologische Mitarbeit indiziert ist. Aufgrund der Integration in das Team der Intensivstation erweitert sich der Fokus der psychologischen Mitarbeit um die Bereiche der Mitarbeiterbelange und das „System Intensivstation“ als Organisation. Da das psychologische Fachwissen durch eine integrierte Mitarbeit am effizientesten und in allen Bereichen genutzt werden kann, orientiert sich die folgende Darstellung an diesem Modell.

Patientenbezogene psychologische Mitarbeit

Durch die Anwesenheit im Stationsalltag, die Teilnahme an Visiten und Übergaben und die Möglichkeit der Anwesenheit bei patientenbezogenen Besprechungen ist der Psychologe gut über die Gesamtsituation informiert und in der Lage, sich auf die aktuellen Bedürfnisse der Patienten und Angehörigen einzustellen. Das meint zum einen rein organisatorisch die flexible Nutzung von „Wachzeiten“ des Patienten, die häufig über den Tagesverlauf schwanken, sowie zum anderen „Lücken“ zwischen Untersuchungen, Behandlungen und pflegerischen Tätigkeiten. Bei stark beeinträchtigten Patienten können kurze, dafür aber tägliche Kontakte erfolgen und für Struktur und Konstanz sorgen.

Gesprächsinhalte und Formen richten sich nach den Bedürfnissen und den Möglichkeiten des Patienten. Es hat sich als hilfreich herausgestellt, auch Patienten, die nur sehr eingeschränkt kontakt- und kommunikationsfähig sind, bei denen aber ein längerer und möglicherweise komplikationsbehafteter Verlauf zu erwarten ist, bereits frühzeitig in die psychologische Mitbetreuung einzubinden. Die Mitbetreuung hat dann eine haltende Funktion und zielt auf den Beziehungsaufbau sowie die Bedürfnisse des Patienten abseits des gesundheitlichen Zustandes ab. Bewährt hat sich zum Beispiel der Satz: „Ich bin gekommen, um zu sehen, ob Sie etwas brauchen“. Patienten, die über einen längeren Zeitraum auf diese Weise betreut und gehalten wurden, beurteilten diese Kontakte in der Rückschau als hilfreich: Es habe sich Vertrauen aufgebaut, sie hätten die Regelmäßigkeit als strukturgebend erlebt und sich mehr als „ganzer“ Mensch wahrgenommen gefühlt. Auf die so aufgebaute Beziehung konnte in der weiteren Betreuung gut zurückgegriffen werden.

Inhalt psychologischer Gespräche bei kontaktfähigen Patienten ist zunächst die Erhebung des psychischen Befundes (insbesondere hinsichtlich der oben genannten am häufigsten auftretenden Symptome wie Angst, reaktiver Depression, Belastungsreaktionen, Zuständen von Verwirrtheit etc.).

Das vom Patienten wiedergegebene Wissen über seine Erkrankung gibt wichtige Informationen über den Stand der Krankheitsverarbeitung und für das weitere Vorgehen. Über die Fragen „Was wissen Sie über Ihre Erkrankung? Was konnten die Ärzte Ihnen sagen?“ lassen sich Informationsdefizite und -bedarf auf der einen Seite, aber auch Abwehrmechanismen auf der anderen Seite aufdecken: Wird die Frage „Möchten Sie mehr über Ihre Situation wissen?“ bejaht, ist es Aufgabe des Psychologen, Arzt und Patient miteinander ins Gespräch zu bringen: Um medizinische Informationen zu vermitteln, ist häufig mehr als ein Gespräch nötig, da sich Patienten aufgrund unterschiedlichster Ursachen nicht an alle Gesprächsinhalte erinnern und sie verstehen können (Aufregung, Konzentrations- und Gedächtniseinschränkungen, Medikamente, Schwerhörigkeit, medizinisches Fachvokabular etc.). Wenn der Patient keine weiteren Informationen zu seiner Situation wünscht, diese verdrängt oder verleugnet, ist das zu respektieren. Abwehrmechanismen schützen den Menschen vor Informationen, die er nicht verarbeiten kann und die ihn aus dem psychischen Gleichgewicht bringen würden. In diesem Fall ist es Teil der psychologischen Mitbetreuung, den Patienten durch das Auffinden und Aktualisieren von Ressourcen zu entlasten und zu unterstützen, sodass er sich zunehmend mit seiner Situation auseinandersetzen kann.

Für viele Patienten ist es wichtig, über ihre Erlebnisse im Zusammenhang mit der meist plötzlichen und schweren Erkrankung zu berichten und immer wieder im Entlastungsgespräch ausführlich davon zu erzählen. Dies ist, insbesondere nach einer akuten Belastungsreaktion, z. B. nach einem Verkehrsunfall oder nach dem Diagnoseschock in Zusammenhang mit einer Krebserkrankung, wichtig und wiederholt zu ermöglichen. Das Gespräch dient der Angstreduktion und emotionalen Stabilisierung, Abläufe werden rekapituliert, und Erinnerungslücken werden geschlossen. In der Regel haben Patienten das Bedürfnis, genau zu wissen, was geschehen ist und warum es geschehen ist. Sie wünschen eine Erklärung und Rückmeldung über das eigene Verhalten. Dies gilt insbesondere dann, wenn sie an sich Verhaltensweisen (z. B. Aggressionen, Panikattacken, Stimmungsschwankungen, etc.) beobachten bzw. sich an solche erinnern, die sie aus ihrem Leben vor der Erkrankung nicht kennen oder sogar verurteilen. Eine Entlastung von Scham- und Schuldgefühlen und eine Normalisierung sind dann notwendig.

Eine ausführliche Psychoedukation ist wichtiger Bestandteil psychologischer Mitbetreuung. An dieser Stelle ist es notwendig, die Kommunikation zu fördern: Pflegende können in hohem Maße entlastend wirken, wenn sich ein Patient mit Schuld- und Schamgefühlen plagt.

Wie dargestellt, existiert ein nachgewiesener Zusammenhang zwischen erhöhter Angst während des Intensivstationsaufenthaltes und dem Risiko, an einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSB) zu erkranken.

Daher sollte Angs treduktion während des Aufenthaltes einen zentralen Stellenwert besitzen.

Eine Sensibilisierung für die Thematik und die Empfehlung einer psychotherapeutischen Weiterbehandlung von Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren ist anzustreben. In den S3-Leitlinien zur posttraumatischen Belastungsstörung werden als erste Maßnahmen das „Herstellen einer sicheren Umgebung“, die „Organisation des psycho-sozialen Helfersystems“, das Vermitteln von „Psychoedukation und Informationen bzgl. traumatypischer Symptome und Verläufe“ und schließlich das „frühe Hinzuziehen eines mit PTBS-Behandlung erfahrenen Psychotherapeuten“ empfohlen (Flatten et al. 2011).

Eine gute Möglichkeit, Patienten in der Rekonstruktion der nicht erinnerlichen Zeit und der Bewältigung des Intensivstationsaufenthaltes zu unterstützen, ist das Führen eines Intensivtagebuch s (Übersicht).

Intensivtagebuch

Das Intensivtagebuch wird von Angehörigen, Pflegenden, Ärzten, Therapeuten und Besuchern geschrieben und verbleibt am Bett des Patienten. Während das Tagebuch in den skandinavischen Ländern bereits gut etabliert ist, ist es in Deutschland noch wenig verbreitet. Es sollte geführt werden, wenn die Dauer der Sedierung länger als 3 Tage beträgt und ein Überleben des Patienten erwartet wird.

Eingetragen werden, nach einer Zusammenfassung der Geschehnisse im Vorfeld der Aufnahme auf der Intensivstation, Beobachtungen, Vorkommnisse, Entwicklungen und das Befinden des Patienten. Dabei sollen wertschätzende und beschreibende Formulierungen verwendet werden, der Patient sollte persönlich und durch reflexive Fragen angesprochen werden. Wertungen, Diagnosen, Laborwerte, Teamkonflikte u. Ä. werden nicht aufgenommen. Die Einträge werden unterzeichnet, sodass sie für den Patienten gut nachvollziehbar und zuzuordnen sind. Bei der Verlegung sollte dem Patienten das Tagebuch ausgehändigt werden, er kann dann selbst darüber entscheiden, wann er darin lesen möchte. Ihm sollte angeboten werden, jederzeit Rückfragen an das Team der Intensivstation stellen zu können.

Patienten berichten zwar über Aufregung und Angst vor dem ersten Lesen im Tagebuch, aber auch darüber, dass ihnen die Situation deutlicher wurde und sie besser zwischen realen und irrealen Eindrücken unterscheiden konnten. Insgesamt hat sich ein positiver Effekt hinsichtlich der Verarbeitung des Intensivstationsaufenthaltes, dem Auftreten einer posttraumatischen Belastungsstörung sowie von Angst und Depression gezeigt (Garrouste-Orgeas et al. 2012).

Unterstützend können Entspannungstechniken, z. B. progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, und Imaginationsverfahren eingesetzt und mit dem Patienten geübt werden.

Angehörigenbezogene psychologische Mitarbeit

Die dargestellte Belastungssituation von Angehörigen macht deutlich, dass hier der Bedarf für eine psychologische Mitbetreuung ebenfalls gegeben ist. Eine integrierte Mitarbeit auf der Intensivstation vereinfacht die Kontaktaufnahme mit den Angehörigen. Umgekehrt ist die Inanspruchnahme der psychologischen Mitbetreuung für die Angehörigen umso einfacher, je niederschwelliger und selbstverständlicher sie angeboten wird.

Krisenintervention en in direktem zeitlichem Kontext der Aufnahme auf der Intensivstation sowie nach dem Erhalt schlechter Nachrichten haben stützende und haltende Funktion.

Neben Entlastungsgesprächen kann der Psychologe Familien dabei unterstützen, sich angesichts der bedrohlichen und herausfordernden Situation in ihrer Rollenstruktur neu zu definieren. Er kann helfen, Unsicherheiten im Umgang mit dem Patienten abzubauen und Informationen in Zusammenhang mit psychischen Belastungen und auftretenden Symptomen (Psychoedukation) geben. Durch eine ausführliche Fremdanamnese ist es möglich, gemeinsam mit den Angehörigen individuelle Strategien zur Unterstützung zu erarbeiten, die sich an den Gewohnheiten und der Persönlichkeit des Patienten orientieren. Ein kurzer Fragebogen, der bei Aufnahme mit den Angehörigen diesbezüglich ausgefüllt wird und gut sichtbar für alle Behandelnden aufbewahrt wird, kann eine effektive Hilfe darstellen.

Dem Bedürfnis von Angehörigen nach Unterstützung kann durch psychologische Mitarbeit gut begegnet werden. Die Wertschätzung vorhandener familiärer Ressourcen sowie die Erarbeitung neuer Bewältigungsstrategien dienen dem Erhalt der Funktionsfähigkeit des Systems Familie als wichtigste Ressource des Patienten.

Aufgabe des Psychologen kann es auch sein, die Kommunikation zwischen Arzt, Pflege und Angehörigen zu fördern, manchmal zu deeskalieren. Angst und Anspannung auf der einen und Zeit- und Leistungsdruck auf der anderen Seite können zu Missverständnissen und Misstrauen führen, was die kooperative Zusammenarbeit behindert. Die Vermittlung zwischen Bedürfnissen und Erfordernissen und das Wecken von gegenseitigem Verständnis stellen eine wirksame Intervention dar. Insbesondere die Begleitung von Familien, die mit einem komplikationsbehafteten Verlauf konfrontiert sind und möglicherweise Entscheidungen (z. B. auch zur Therapiebegrenzung) im Sinne des Patienten mittragen müssen, ist vor dem Hintergrund einer erfolgreichen Verarbeitung indiziert. Der Psychologe kann hier konstanter Ansprechpartner sein, den Patientenwillen in den Fokus rücken und in den Behandlungsprozess einbringen sowie eine Nachsorge anbieten, welche in der Literatur immer wieder gefordert wird. Dies gilt auch für die Hinterbliebenen eines verstorbenen Patienten.

Personalbezogene psychologische Mitarbeit

Durch das Modell einer integrierten Mitarbeit auf der Intensivstation ist der Psychologe auch für das Personal sichtbar und ansprechbar. Dies gilt in gleicher Weise für Ärzte wie auch für die Pflegenden. Die persönlichen Belastungen durch die Betreuung von Patienten können so zur Sprache kommen und reflektiert werden.

Insbesondere im Hinblick auf die dargestellten Risikofaktoren für die Ausbildung eines Burnout-Syndroms und einer Sekundärtraumatisierung ist die Vermittlung von Wissen ein wichtiger protektiver Faktor. Eine gute Selbstbeobachtung ist nur vor diesem Hintergrund möglich. Notwendig ist ein Klima, in dem mit Belastungen offen umgegangen werden kann und in dem diese nicht als unprofessionell oder als Schwäche stigmatisiert werden. Insofern ist ein interprofessioneller und hierarchieübergreifender Austausch anzustreben, in dem sowohl Reflexion, das Klären offener Fragen und Missverständnisse wie auch eine gegenseitige Anerkennung stattfinden können. Transparenz in Entscheidungsprozessen und in der Kommunikation sind entscheidende Voraussetzungen dafür.

An der Medizinischen Universität Innsbruck wurde 2005 eine Heavy Case Conference etabliert, die ein freiwilliges Gesprächsforum für alle Mitarbeiter der Station bieten soll und während der Dienstzeit ca. alle 4–6 Wochen stattfindet. Zu diesem Termin kann ein „Fall“ gewünscht werden, der vom Oberarzt vorbereitet und vorgestellt wird. Die Besprechung, die in Innsbruck durch den Liaisonpsychotherapeuten moderiert wird, soll alle Konflikt- und Berührungspunkte der Behandlung beinhalten. Die erste Evaluation nach 25 Heavy Case Conferences zeigt, dass sie hinsichtlich der Qualität, Themenwahl, Verständlichkeit, Diskussionskultur, Moderation und der Gelegenheit, Fragen zu stellen, als gut bis sehr gut bewertet wurde. Teilnehmende Ärzte, Pflegekräfte und Physiotherapeuten empfanden die Möglichkeit des Austauschs als gutes Instrument zur Teamentwicklung, zur Weiterbildung, zum Qualitätsmanagement und zur Supervision. Neben der psychischen Entlastung und der Förderung der interprofessionellen Kommunikation war zusätzlich ein Austausch über Werte möglich (Kantner-Rumplmair und Lorenz 2009).

Neben der Moderation eines solchen Gesprächsforums für das Team der Intensivstation steht der Psychologe den Mitarbeitern auch für kurze Entlastungs- und Beratungsgespräche, oftmals zwischen Tür und Angel, zur Verfügung. Ein lösungsorientierter Umgang mit Belastungen, das Nutzen von Ressourcen zur Erarbeitung wirksamer Bewältigungsstrategien sowie die bedarfsorientierte Vermittlung weiterführender Betreuungs- und Therapieangebote kann so unterstützt werden.

Stationsinterne Weiterbildungen zu psychologischen Themen im Kontext intensivstationärer Behandlung (psychische Komorbiditäten, Umgang mit Verwirrtheit etc.) können durch den psychologischen Mitarbeiter angeboten werden.

Teamsupervisionen sollten dagegen immer durch einen externen Supervisor und nicht durch ein Mitglied des Teams durchgeführt werden.

Familienzentrierte Intensivstation

Der Ansatz einer familienorientierten Intensivstation betrachtet das System Familie in seiner Gesamtheit als wertvolle Ressource und schließt sie in die Behandlung ein. Dies beginnt bei der Organisation von Besuchszeiten: Während sich in vielen europäischen Ländern schon familienzentrierte Besuchszeiten etablieren konnten, bestehen in Deutschland noch viele Vorbehalte. Auch in der Gesprächsführung mit Angehörigen gibt es Entwicklungen und Vorschläge, deren Umsetzung noch nicht regelhaft und in qualitativ zufriedenstellender Weise stattfindet.

Im Folgenden werden abschließend zu diesem Kapitel beispielhaft die Besuchszeiten und die Angehörigenkonferenz herausgegriffen, um die Möglichkeiten einer familienzentrierten Intensivstation aufzuzeigen.

Besuchszeiten

Die Besuchszeiten auf Intensivstationen sind überwiegend restriktiv. Die Einschränkungen beziehen sich in der Regel auf Besuchszeiten, Dauer der Besuche, Anzahl und Alter der Besucher. Kinder werden bis zu einem bestimmten Alter als Besucher ausgeschlossen. Diesem Modell der Besuchszeitregelung steht das Modell der offenen Besuchszeiten gegenüber, innerhalb dessen die Entscheidung über Besuche allein bei Patienten und Angehörigen liegen.

Vor dem Hintergrund der dargestellten Belastungen und Bedürfnisse von Patienten, Angehörigen, pflegerischem und ärztlichem Personal erscheint ein „Vertragsmodell“ als Möglichkeit eines Kompromisses und der Einflussnahme aller in die Situation involvierten Personen. Ein solches Modell sieht vor, dass im Sinne einer Familienorientierung und der Wertschätzung der wichtigen patientenbezogenen Ressource „Familie“ Besuchszeiten individuell „ausgehandelt“ werden. Dabei finden Bedürfnisse und Erfordernisse der Familie und der Pflegenden (und Ärzte) Berücksichtigung. Diese Besuchsregelungen sollten verbindlich dokumentiert und in Form eines Vertrages festgehalten werden, der für das gesamte Intensivteam gut einsehbar hinterlegt ist, sodass Konsistenz im Verhalten innerhalb des Teams gewährleistet werden kann.

Der positive Effekt einer so getroffenen Vereinbarung wird in den verschiedenen Bereichen sichtbar: Der Patient kann seinen Bedarf an familiärer Unterstützung zum Ausdruck bringen und mitgestalten. Das unterstützt ihn in seinem Bedürfnis nach Autonomie und fördert das Vertrauen in die fremde Umgebung und das Selbstwertgefühl. Holl (1993) untersuchte das Wohlbefinden von Patienten, die eine individuelle Besuchsregelung vereinbaren konnten. Es zeigte sich eine signifikant höher empfundene soziale Unterstützung und Kontrolle sowie signifikant niedrigere Angstwerte.

Familien stellt die Begleitung eines Angehörigen auf der Intensivstation vor die Aufgabe, das Bedürfnis nach Nähe zum Angehörigen zur eigenen psychischen Entlastung mit dem Erhalt der familiären Funktionsfähigkeit in Einklang zu bringen. Dass dies durch individuelle Besuchsregelungen am ehesten gewährleistet werden kann, ist offensichtlich. Schließlich finden auch die Erfordernisse durch die pflegerische Versorgung und die Abläufe auf der Intensivstation Berücksichtigung. Es ist zu beobachten, dass Konflikte innerhalb des Teams aufgrund unterschiedlicher Handhabungen der Besuchsregelungen vermieden werden können.

Die Einführung individueller Besuchszeiten auf einer Intensivstation und die konkrete Umsetzung erfordern ein Umdenken bei allen Mitarbeitern sowie ein hohes Maß an Bereitschaft und Kommunikation sowohl innerhalb des Teams als auch mit den Patienten und Angehörigen. In diesem Bereich können integriert mitarbeitende Psychologen eine moderierende, schulende und begleitende Rolle einnehmen und entsprechende „Verhandlungen“ führen.

Angehörigenkonferenz

Es ist gut belegt, dass in Europa auf Intensivstationen vielen Todesfällen eine Entscheidung zur Therapiebegrenzung im Sinne eines palliativen Therapieziels vorausgeht. Janssen und Graf zeigen auf, dass die psychische Belastung Angehöriger durch Stress, Depression, Angst und Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung mindestens und nachweislich reduziert werden kann, wenn eine umfassende, wahrhaftige und empathische Gesprächsführung ein Bestandteil bei der Entscheidung zur Therapielimitierung ist. Angehörige erhalten so die Informationen, die für die Verarbeitung des Todes des Patienten und für das Verständnis des häufig sehr komplexen Krankheitsgeschehens notwendig sind. Dies gilt insbesondere dann, wenn aufgrund einer fehlenden Patientenverfügung die Angehörigen die Aufgabe haben, die mutmaßlichen Wünsche des Patienten zu interpretieren.

Die Autoren schlagen die Durchführung einer Angehörigenkonferenz vor und betonen ausdrücklich, dass Ärzte in einem solchen Setting gefordert sind, klare Empfehlungen in Bezug auf die weitere Behandlung auszusprechen und die medizinische Verantwortung zu übernehmen.

Dies sollte idealerweise mit großer Transparenz und im Konsens mit dem Behandlungsteam geschehen. Bei Konflikten bzw. unterschiedlichen Vorstellungen innerhalb des Teams oder zwischen Team und Angehörigen kann es hilfreich sein, die Beratung durch ein klinisches Ethikkomitee in Anspruch zu nehmen.

Zu den Teilnehmern einer Familienkonferenz sollte neben einem verantwortlichen Arzt auch ein Vertreter des Pflegepersonals gehören; der Einbezug eines Psychologen bereits im Vorfeld der Besprechung und schließlich zur Nachsorge ist sinnvoll.

Die äußeren Rahmenbedingungen (Terminierung, ruhiger Raum, ausreichend Zeit, keine Störungen etc.) müssen gewährleistet werden.

Die Durchführung eines solchen Gesprächs stellt hohe Anforderungen an die Kompetenz der Gesprächsführung der Ärzte. Obwohl die Kommunikationsfähigkeit sich als wichtigster vertrauensbildender Faktor noch vor der fachlichen Kompetenz im Arzt-Patienten-Verhältnis herausgestellt hat, findet sie im Medizinstudium noch zu wenig Berücksichtigung. Die Fortbildungsbereitschaft von Ärzten zur Gesprächsführung ist hier gefragt und sollte eingefordert werden.

In der Psychoonkologie und in der Arbeit auf Palliativstationen hat sich eine Form des Familiengesprächs bewährt, das im Auftrag des Patienten durch einen Arzt und Psychologen gemeinsam geführt wird. In Anlehnung an diese Vorgehensweise kann ein Familiengespräch auf der Intensivstation ebenfalls konzipiert sein. Im Ablauf werden, für alle Beteiligten verständlich, der bisherige Verlauf, die aktuelle Situation, der Therapiezielwechsel von kurativ nach palliativ, die daraus resultierenden Behandlungsoptionen sowie Fragen und (mutmaßliche) Wünsche um das Wann, Wie und Wo des Sterbens besprochen. Arzt und Psychologe ergänzen sich in ihrem fachspezifischen Wissen und können gemeinsam dafür sorgen, dass in der großen Runde eines emotional hoch angebundenen Familiengesprächs die Bedürfnisse aller auf den verschiedenen Ebenen wahrgenommen und so gut wie möglich beantwortet werden.

Die menschliche Haltung, einem solchen Gespräch den Raum und die Wertigkeit zu geben und es mit Wahrhaftigkeit, Empathie und fachlicher Kompetenz zu führen, setzt die Reflexion persönlicher Werte voraus. Es braucht einen Umgang mit den eigenen Grenzen, den Grenzen des Machbaren, des Aushaltbaren und des ethisch Verantwortbaren.

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§ 5ArbSchG: Beurteilung der Arbeitsbedingungen, Ziffer 6: Psychische Belastungen bei der Arbeit