Komplementärmedizin in der Uroonkologie

Den Untersuchungen folgend, in denen Tumorpatienten gefragt werden, welche komplementären Therapien sie anwenden, stehen i. d. R. Supplemente mit Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen im Vordergrund. Tatsächlich hatten die großen epidemiologischen Untersuchungen der 70er- und 80er-Jahre des letzten Jahrhunderts ergeben, dass Menschen mit einem Mangel an bestimmten Vitaminen oder Spurenelementen (z. B. Vitamin C, β-Karotin, Selen) eine höhere Inzidenz für bestimmte Krebserkrankungen (z. B. Magen-, Bronchial- oder Prostatakarzinom) aufwiesen. Die daraufhin initiierten randomisierten Interventionsstudien mit einzelnen, oft höher dosierten Mikronährstoffen mit dem Ziel einer Primär-, z. T. auch Tertiärprävention führten allerdings zum größten Teil zu enttäuschenden Ergebnissen (Myung et al. 2010), was zu der Schlussfolgerung führte, dass ein Mangel an diesen Substanzen in einem umfassenderen Zusammenhang gesehen werden muss und mit alleiniger Substitution ohne weiter greifende Beeinflussung von Ernährung und möglicherweise auch weiteren Lebensstilfaktoren nicht adäquat behandelt ist.

So führte z. B. die mehrjährige Einnahme von Vitaminen und Mineralstoffen mit dem Ziel, das Risiko für die Entwicklung eines Urothelkarzinoms in einer prospektiven Kohortenstudie an 77.050 Teilnehmern in den USA zu minimieren, nicht zu dem erhofften Ergebnis (Hotaling et al. 2011).

Im Rahmen der sog. SELECT-Studie (Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial) wurde der primärpräventive Effekt einer Einnahme von Selen und/oder Vitamin E gegenüber Placebo auf das Auftreten eines Prostatakarzinoms untersucht. Die Hinweise auf eine diesbezügliche Wirksamkeit aus Vorstudien konnte nicht bestätigt werden, im Gegenteil: Unter hoch dosierter Einnahme von 400 IU α-Tocopherol erhöhte sich die Inzidenz signifikant, während unter Selen kein Unterschied gegenüber Placebo festgestellt wurde. Zu bedenken ist allerdings, dass die Serumspiegelkontrolle eines repräsentativen Teils der Studienteilnehmer ergeben hatte, dass diese nicht unter Selenmangel gelitten hatten, sondern im Gegenteil bereits vor Substitution hochnormale bis erhöhte Selenwerte aufgewiesen hatten. Verschiedene epidemiologische Studien sprechen dafür, dass Selenmangel das Auftreten von Prostatakarzinomen begünstigt (Hurst et al. 2012) und mit der Entwicklung von fortgeschrittenen Tumorstadien assoziiert ist (Geybels et al. 2013). Die für den deutschsprachigen Raum als einem partiellen Selenmangelgebiet eigentlich interessante Frage, ob Selensubstitution bei bestehendem Selenmangel einen präventiven Effekt auf das Prostatakarzinom haben könnte, ist somit mit dieser sehr aufwendigen Studie nicht untersucht worden (Klein et al. 2011).

Auch bei anderen Mikronährstoffen scheint es von Bedeutung zu sein, vor einer etwaigen Substitution zu eruieren, ob der jeweilige Patient überhaupt an einem Mangel leidet. Eine generelle Empfehlung zur Substitution von Vitamin D wird daher, auch wenn die befürwortenden Statements in den letzten Jahren immer lauter werden, nach wie vor kontrovers diskutiert. Bei bestehendem Mangel sowie bei einem erhöhten Serumspiegel kann sich das Risiko für das Auftreten von aggressiven Prostatakarzinomen erhöhen, so dass diese Abhängigkeit in Form einer U-förmigen Kurve dargestellt werden kann. Eine grundsätzliche Substitutionsempfehlung sollte daher zurückhaltend geäußert und nur nach Bestimmung des individuellen Serumspiegels gestellt werden (Kristal et al. 2014).

Das Carotinoid Lykopin gehört zu den pflanzlichen gelben und roten Farbstoffen. Als roter Farbstoff in Wassermelonen, Guave, in der roten Grapefruit und in höchster Konzentration in Tomatenprodukten wirkt es antioxidativ und schützt die DNA vor Radikalen. Auch bei diesem Beispiel übertrifft der Effekt des lykopinreichen Nahrungsmittels den des isolierten Extrakts. So führte beim Prostatakarzinom eine lykopinreiche Nahrung durch insbesondere Tomatenprodukte zu einer geringeren Entwicklung von Tumoren (Fraser et al. 2020). Dies konnte durch mehrere klinische Studien und tierexperimentelle Versuche bestätigt werden.

Während die alleinige Einnahme einzelner isolierter Mikronährstoffe unabhängig von der Ernährung sich somit nicht als präventiv wirksam hat erweisen können, ist der Einfluss des Faktors „Ernährung“ als Ganzes auf die Ätiologie von Tumoren wissenschaftlich belegt. Das American Institute for Cancer Research (AICR) und der World Cancer Research Fund (WCRF) fassten in einer Auswertung der bis dahin vorliegenden Studien zum Zusammenhang von Ernährung, anderen Lebensstilfaktoren und Krebsinzidenz 2018 zusammen, dass der Entstehung von rund 30–50 % aller Tumoren durch eine entsprechende Diät, ausreichende körperliche Bewegung und Reduktion des Körpergewichts vorgebeugt werden könnte (http://www.wcrf.org). In seinem abschließenden Report veröffentlichte der WCRF die in der folgenden Übersicht aufgeführten allgemeinen Empfehlungen zur Prävention von Tumorerkrankungen.

Die Einhaltung dieser allgemeinen Empfehlungen hat auch eine positive Wirkung bei urologischen Tumoren. So konnte hierunter eine signifikante Reduktion für das Auftreten von aggressiven Prostatakarzinomen bei Männern gezeigt werden (Arab et al. 2013). Speziell bzgl. des Prostatakarzinoms wirkt darüber hinaus eine Reduktion der übermäßigen täglichen Aufnahme von Milchprodukten sowie eine Normalisierung des Körpergewichts tumorprotektiv (WCRF/AICR 2018).

Dass eine präoperative Mangelernährung mit einem ungünstigeren Verlauf bezüglich Mortalität und tumorspezifischem Überleben assoziiert ist, konnte bei Patienten mit Nierenzellkarzinomen und Harnblasentumoren gezeigt werden. Durch individuelle Ernährungsempfehlungen vor geplanter Therapie konnten Nebenwirkungen reduziert und der Therapieerfolg gesteigert werden.

Neben der Ernährung (Abschn.  1) sind Bewegung und Sport wichtige Faktoren für das körperliche und seelische Wohlbefinden und verbessern die Lebensqualität der Patienten. Im Hinblick auf die Prävention des Prostatakarzinoms wurde in einer großen Präventionsstudie an rund 72.000 Männern in den USA bei sportlich aktiven Männern zwar kein genereller Unterschied in der Prostatakarzinom-Inzidenz gegenüber den weniger aktiven Männern nachgewiesen. Es bestand jedoch ein signifikant geringeres Risiko für das Auftreten von aggressiveren Karzinomen. Dies bestätigte sich in einer norwegischen Studie an 29.000 Männern, von denen 957 an einem Prostatakarzinom erkrankt waren. Auch hier zeigte sich kein Unterschied in der Gesamtmorbidität, jedoch im Auftreten von aggressiven Tumorformen (Patel et al. 2005; Nilsen et al. 2006). Auch beim Nierenzellkarzinom und invasivem Harnblasenkarzinom ergab eine Metaanalyse von 18 Studien eine signifikante Reduktion der Inzidenz durch intensives Sporttreiben (McTiernan et al. 2019). Die Datenlage zum Hodenkarzinom ist aktuell noch widersprüchlich. Interessant ist generell, dass die gewählte Sportart weniger relevant für den Effekt zu sein scheint, als die Dauer und Intensität der ausgeübten Aktivität.

Tumorentitätsübergreifend zeigt darüber hinaus das Gros der hierzu durchgeführten Studien sehr günstige Auswirkungen sportlicher Aktivität auf das signifikant verringerte Risiko für das Auftreten von Fatigue und fatigue-bedingten Beschwerden unter antitumoraler Behandlung (Hilfiker et al. 2018).

Ein sehr interessanter Ansatz sind die sogenannten Interventionsstudien, die den Effekt eines sportlichen aktiven Lebensstils in Kombination mit einer gesunden Ernährung untersuchen. Die meisten beinhalten eine meist fleischreduzierte und gemüsebetonte Diät mit begleitenden Trainingsprogrammen. Lebensqualität, Fatigue, Therapienebenwirkungen und zum Teil auch der weitere Krankheitsverlauf werden bei Patienten mit einem Prostatakarzinom positiv beeinflusst (Ying et al. 2018).

Es liegen heute sowohl pflanzliche Arzneimittel als auch pflanzliche Nahrungsergänzungsmittel vor, die Patienten mit Tumorerkrankungen verordnet werden bzw. von ihnen selbstständig eingesetzt werden. Während die pflanzlichen Arzneimittel bzgl. ihrer Qualität relativ gut einschätzbar sind, zumal diese von staatlichen Institutionen wie in Deutschland dem BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) überwacht werden, unterliegen die pflanzlichen Nahrungsergänzungsmittel einer solchen Kontrolle nicht. Dies führt dazu, dass Nahrungsergänzungsmittel in schlechter Qualität aber auch in sehr guter Qualität erhältlich sind und – insbesondere vom Laien – nicht gut voneinander unterscheidbar sind. Extrakte aus grünem Tee und aus dem Granatapfel – mit beiden wurden in den letzten Jahren sehr interessante Untersuchungen an Patienten mit Prostataneoplasien durchgeführt – gehören in die Gruppe der pflanzlichen Nahrungsergänzungsmittel.

Der grüne Tee (Abb.  1) enthält hohe Anteile an Polyphenolen mit antioxidativen Eigenschaften. Im Vordergrund stehen dabei die Katechine, deren Hauptvertreter das Epigallocatechin-3-Gallat (EGCG) ist. In einer ersten placebokontrollierten Doppelblindstudie an 60 Patienten mit einer High-grade intraepithelialen Neoplasie der Prostata und damit einem deutlich erhöhten Risiko zur Entwicklung eines invasiven Prostatakarzinoms nahmen 30 Patienten täglich 600 mg eines Grüntee-Extrakts ein. Während einer Therapiephase von 12 Monaten wurden in der placebobehandelten Kontrollgruppe 9 invasive Prostatakarzinome mittels Kontrollbiopsie diagnostiziert, während in der Grüntee-Extrakt-Gruppe nur ein invasives Prostatakarzinom nachgewiesen werden konnte (Bettuzzi et al. 2006). Eine aktuelle Meta-Analyse der mittlerweile vier placebo-kontrollierten randomisierten Studien mit insgesamt 223 Patienten in vergleichbarer Situation erreicht nach wie vor ein statistisch signifikantes Ergebnis mit Entwicklung von weniger Prostata-Karzinomen in der Grüntee-Katechin-Gruppe (7,9 %) gegenüber der Placebo-Gruppe (22 %) (Perletti et al. 2019). Auch der aktuelle systematische Cochrane Review zum Grünen Tee sieht bei diesen Patienten eine Risikoreduktion unter Grüntee-Extrakt-Einnahme auf 0,5, aber mit einem Konfidenzintervall von 0.18 bis 1.36, also nicht erreichter statistischer Signifikanz (Filippini et al. 2020). Die Ergebnisse weiterer Untersuchungen sollten daher angesichts der Unsicherheit der vorliegenden Ergebnisse abgewartet werden.

Der Granatapfel (Abb.  2) bzw. Granatapfelextrakt enthält Flavonoide wie Anthocyane und Quercetin, Polyphenole wie die Ellagsäure und daneben u. a. auch Substanzen, die eine gewisse estrogene Aktivität aufweisen. In einer ersten unkontrollierten Phase-II-Studie hatten 46 Männer mit einem PSA-(Prostataspezifisches-Antigen-)Rezidiv nach Primärbehandlung ihres Prostatakarzinoms mit Operation oder Radiatio 240 ml Granatapfelsaft mit einem Gehalt an 570 mg Polyphenolen täglich eingenommen. Hierunter kam es zu einer signifikanten Verlängerung der PSA-Verdopplungszeit von 15 auf 54 Monate (Pantuck et al. 2006). In einer randomisierten Studie zur biologischen Wirksamkeit erhielten 104 Patienten in vergleichbarer Situation je 1 oder 3 g Granatapfelextrakt (entsprechend einem Polyphenolgehalt von 755 mg bzw. 2265 mg). In beiden Gruppen stieg die PSA-Verdopplungszeit ebenfalls signifikant im Vergleich zum Baseline-Wert an, wobei die höhere Dosierung keinen zusätzlichen Effekt hatte (Paller et al. 2013, 2017). Eine auf diesen Untersuchungen aufbauende placebo-kontrollierte Phase-3-Studie konnte die günstigen Verlaufsdaten jedoch nicht reproduzieren (Pantuck et al. 2015). Aber in einer weiteren großen placebo-kontrollierten Phase-3-Studie wurde für ein Kombinationspräparat mit 3 × täglicher Einnahme einer Kapsel mit jeweils 100 mg Granatapfel-Extrakt, 100 mg Curcuma, 100 mg Brokkoli-Extrakt, sowie 20 mg Grüntee-Extrakt ein hochsignifikant hemmender Effekt auf den PSA-Anstieg gegenüber Placebo erreicht sowohl für die Patienten in watchful waiting – als auch in active surveillance – Situation (Thomas et al. 2014).

Als wichtige Limitierung für den Einsatz komplementärer Therapiemaßnahmen beim sog. PSA-Rezidiv des Prostatakarzinoms ist in jedem Falle zu bedenken, dass das Fenster für einen optimalen Therapieerfolg einer sekundär kurativen Strahlentherapie (Salvage-Radiotherapie) bei einem PSA-Wert bis maximal 0,5 ng/ml liegt und daher spätestens bei Erreichen dieses Wertes mit einer Salvage-Radiotherapie begonnen werden sollte (AWMF 2019; S3-Leitlinie Prostata-Karzinom 2019).

Größeren Raum nimmt die Phytotherapie in der begleitenden supportiven Behandlung von Tumorpatienten ein. Dabei können z. B. häufiger auftretende psychische Probleme im Umgang mit der Erkrankung und ihrer existenziellen Bedrohung einhergehend mit Angst und/oder Depressionen z. B. unterstützend mit Lavendelöl (Lavandula angustifolia) oder Johanniskrautextrakt (Hypericum perforatum) behandelt werden. Dabei ist zu beachten, dass – in Abhängigkeit vom Hyperforin-Gehalt – Johanniskrautextrakt in höherer Dosierung das für den Abbau vieler Medikamente verantwortliche Zytochrom P450-3A4 (CYP3A4) als auch P-Glykoprotein induzieren kann und es somit zu Wechselwirkungen mit verschiedenen Arzneimitteln kommen kann. Zur Prophylaxe von Mukositiden infolge einer Chemotherapie haben sich Mundspülungen z. B. mit Salbeiblättern, Ringelblumen- und Kamillenblüten bewährt. Hitzewallungen als typische Nebenwirkung der antihormonellen Therapie beim Prostatakarzinom werden in der Erfahrungsheilkunde häufig mit Extrakten aus dem Cimicifugawurzelstock (Traubensilberkerze) und Salbeiblättern (Salvia officinalis) behandelt – klinische Forschungsdaten aus RCTs bei Patienten mit Prostatakarzinom hierzu stehen noch aus.

Die im deutschen Sprachraum am häufigsten von Patienten mit Tumorerkrankungen eingesetzte Heilpflanze ist die Mistel (Viscum album). Mistelextrakt wird als Injektionspräparat i. d. R. ergänzend zur konventionellen Therapie 2- bis 3-mal wöchentlich subkutan injiziert. Hinsichtlich einer Art systemischer Behandlung mit Mistelpräparaten bei urologischen Tumoren gibt es derzeit kaum Studiendaten, die zu einer wissenschaftlich solide begründeten Empfehlung führen könnten. In einer kleinen Pilotstudie zum oberflächlichen Harnblasenkarzinom ( n = 45) hatte die 2-mal wöchentliche s.c.-Gabe eines Mistelextrakts keine Auswirkung auf die Rezidivhäufigkeit gehabt. Die Ergebnisse aus zwei ersten Phase-I-Studien zur intravesikalen Instillationstherapie in der Nachbehandlung des oberflächlichen Harnblasenkarzinoms waren aber so vielversprechend (vergleichbare Effekte wie unter Instillationstherapie mit BCG (Bacillus Calmette-Guérin) oder dem Chemotherapeutikum Mitomycin) bei sehr guter Verträglichkeit, dass aktuell die Wirksamkeit einer derartigen Mistelapplikation im Rahmen einer großen Phase-III-Studie weiter untersucht wird (Rexer und Auo 2016).

Die Hauptindikation der Mistel in der komplementären Krebstherapie ist aber die Begleitbehandlung zur konventionellen Therapie mit dem Ziel, hierdurch eine Verbesserung ihrer Verträglichkeit, eine Minderung ihrer Nebenwirkungen und eine Optimierung der Lebensqualität der Patienten erreichen zu können. Einem Review der Cochrane Collaboration zur Misteltherapie zufolge konnte dies in der Mehrzahl der hierzu durchgeführten Therapiestudien zumindest in Teilbereichen erzielt werden. Es wird aber auf methodologische Schwächen in einem Großteil der Studien hingewiesen. Das Gros dieser Daten ist im Zusammenhang mit nichturologischen Tumorerkrankungen erhoben worden. Diese lassen sich aber bei vorsichtiger Handhabung u. U. auf die Situation von Patienten mit einer urologischen Tumorerkrankung übertragen. Auch wenn die Misteltherapie weiterhin Gegenstand kontroverser Diskussionen in der Onkologie ist, gehört sie zu den wenigen Ausnahmen in der Komplementärmedizin, für die zumindest in der palliativen Therapiesituation eine Erstattungsfähigkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung besteht (Rostock 2020).

Akupunktur (einschliesslich Elektrostimulationsakupunktur und Ohrakupunktur) und Akupressur werden heute in der Supportivtherapie von Patienten mit Tumorerkrankungen häufig eingesetzt und es liegen zu verschiedenen Indikationen Forschungsergebnisse vor, die eine Sinnhaftigkeit ihres Einsatzes besser einschätzen lassen. Wichtig ist, dass in den wissenschaftlichen Studien i. d. R. bestimmte Therapieschemata untersucht worden sind, die keine generelle Einschätzung der Therapiemethode zulassen, auch wenn i. a. von der Akupunktur oder der Akupressur gesprochen wird. Daher versteht es sich von selbst, dass die Ausführung der Behandlung ÄrztInnen und TherapeutInnen mit solider Ausbildung und Facherfahrung vorbehalten sein sollte. Dies beinhaltet auch die Kenntnis von relativen Kontraindikationen für die Anwendung, wie z. B. Thrombopenien unter zytostatischer Behandlung.

Gemäß eines systematischen Reviews kann Akupunktur hilfreich eingesetzt werden zur Reduktion von im Zusammenhang mit einer Tumorerkrankung auftretenden Schmerzen und/oder zur Einsparung von Analgetika (He et al. 2020). Auch Schmerzen nach erfolgter Prostatektomie können durch den perioperativen Einsatz von Elektrostimulationsakupunktur gelindert werden (Ntritsou et al. 2014). Ebenfalls Ohrakupressur kann bei tumorbedingter Schmerzsymptomatik hilfreich eingesetzt werden (He et al. 2020).

Bei Übelkeit und Erbrechen liegen Daten aus Studien zur Akupunktur, insbesondere aber auch zur Akupressur, die teilweise mit Akupressurbändern am bekannten, drei Querfinger über dem Handgelenk zwischen den Beugersehnen des Unterarms gelegenen Punkt Nei Guan oder Perikard 6 durchgeführt wird. Die Daten aus dem zuletzt publizierten systematischen Review sprechen für eine Wirksamkeit bei akut und verzögert auftretender Übelkeit, aber nicht beim Chemotherapie-induzierten Erbrechen (Miao et al. 2017). Die Behandlung erfolgt i. d. R. ergänzend zur konventionellen antiemetischen Therapie mit dem Ziel, hierdurch eine Verbesserung der Wirksamkeit erreichen zu können (Abb. 3).

Akupressur in der Selbstanwendung durch den Patienten wurde auch zur Behandlung von Cancer related Fatigue wissenschaftlich untersucht, wobei sich insbesondere bei Behandlung von entspannungsfördernden Punkten eine Besserung der Symptomatik ergeben hatte (Zick et al. 2016). Akupunktur ist bei dieser Indikation im Rahmen einer Meta-Analyse untersucht worden, die zehn randomisierte kontrollierte Studien ausgewertet hat und zu einer eindeutig positiven Bewertung der Effektivität gekommen ist (Zhang et al. 2018)

Häufig wurden verschiedene Akupunktur-Schemata zur therapeutischen Beeinflussung klimakterischer Beschwerden unter hormontherapeutischer Behandlung untersucht, in geringerem Ausmaß bei Patienten mit Prostata-Ca (Frisk et al. 2009), vor allem aber bei Patientinnen mit Mamma-Karzinom und hier mit vorwiegend günstigen Therapieeffekten.

Das Spektrum der Therapieverfahren, die der sog. Mind-Body-Medizin (MBM) zugerechnet werden, beinhaltet verschiedene Methoden wie z. B. Yoga, Tai chi, Qigong, Autogenes Training, Hypnose und Meditation sowie multimodale gruppentherapeutische Programme, die mehrere dieser Verfahren miteinander kombinieren und auch naturheilkundliche Selbsthilfestrategien integrieren können. Ein besonders intensiv beforschtes Beispiel hierfür ist die Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR, deutsch auch „Achtsamkeitsmeditation“). Das diesem zugrunde liegende Konzept wurde von Jon Kabat Zinn entwickelt. Hierbei werden die Teilnehmer in einem 8- bis 10-wöchigen Gruppenprogramm zu Maßnahmen der Stressreduktion wie Meditation, Body Scan, Yoga und kognitiver Umstrukturierung geschult sowie zur Optimierung von Ernährung und Bewegung angeleitet. Neben den in wöchentlichen Abständen stattfindenden Gruppensitzungen wenden die Teilnehmer das Erlernte an den weiteren 6 Wochentagen regelmäßig in Übungen zu Hause an.

In Metaanalysen der bisher hierzu durchgeführten klinischen Studien, insbesondere für die Variablen Lebensqualität, Stress, und psychisches Befinden bzgl. Angst und Depression bei Patienten mit unterschiedlichen Tumorerkrankungen, konnte eine Verbesserung dieser Faktoren durch den Einsatz von MBM bzw. MBSR gezeigt werden. Der Großteil dieser Studien wurde vor allem mit Brustkrebspatientinnen durchgeführt, ein Teil der teilnehmenden Patienten war aber auch an anderen Tumorleiden wie u. a. an einem Prostatakarzinom erkrankt (Haller et al. 2017; Musial et al. 2011). Auch Yoga sowie Tai chi und Qigong sind in den letzten Jahren intensiver bei Patienten mit Tumorerkrankungen und damit zusammenhängenden Beschwerden klinisch untersucht worden. Für diese Interventionen konnte eine hilfreiche Wirksamkeit hinsichtlich Fatigue, Lebensqualität, Schlafstörungen und auch des psychischen Befindens gefunden werden (Cramer et al. 2017; Wayne et al. 2018). Für Patienten, die diesen Verfahren gegenüber aufgeschlossen sind, können die Maßnahmen zu einer erheblich gesteigerten Selbstwirksamkeit führen. Vom Behandler bzw. der Behandlerin sollte aber vor einer Empfehlung einfühlsam im Gespräch überprüft werden, ob der/die PatientIn wirklich motiviert ist, sich einem solchen Therapieverfahren zu öffnen und keine einfache generelle Empfehlung in jeder Situation ausgesprochen werden.