Qualitätsmanagement in der Schlafmedizin

Die Einführung von Maßnahmen der Qualitätssicherung in der Schlafmedizin entwickelte sich in Deutschland stufenweise. Anfangs fanden seit Mitte der 1980er-Jahre regelmäßige Arbeitstagungen des Arbeitskreises Klinischer Schlafzentren (AKS) und der Sektion Nächtliche Atmungs- und Kreislaufstörungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie statt. Diese Veranstaltungen wurden ab 1987 jährlich als Sonderheft der „Pneumologie“ publiziert. Parallel dazu entwickelte sich ab 1989 über den AKS ein Akkreditierungsprozess, der die Visitation von Schlaflaboratorien durch ein dreiköpfiges, interdisziplinär zusammengesetztes Gremium vorsah. Merkmale der Strukturqualität wurden standardisiert überprüft, um einem Schlaflabor eine Zertifizierung als akkreditiertes Schlaflabor zuzuteilen. Dieses Verfahren hat inzwischen an über 300 Schlaflaboratorien zur Anerkennung geführt. 1999 wurde weiterhin ein Peer-Review-Verfahren zur Sicherung der Prozessqualität mittels vollständig bewerteter Patientenakten etabliert, und 2002 wurde der erste Durchgang zur Sicherstellung der Ergebnisqualität mittels zufallsausgewählter Patientenbefragungen an über 6000 Personen durchlaufen. Parallel dazu wurden an vielen Orten regionale Fortbildungsveranstaltungen mit standardisiertem Curriculum zur Diagnostik und Behandlung Schlafbezogener Atmungsstörungen abgehalten. Fünfteilige Curricula, welche die gesamte Schlafmedizin umfassen und an ausgewählten Standorten stattfinden, kamen 1997 hinzu. Sie dienten gleichzeitig der Vorbereitung auf den Qualifikationsnachweis Somnologie, der für Ärzte, Naturwissenschaftler und Psychologen sowie für technisches Assistenzpersonal eingerichtet wurde. Seit 2004 ist dieser Qualifikationsnachweis über die Neustrukturierung der Weiterbildungsordnung in die Zusatzweiterbildung Schlafmedizin übergegangen, die 2003 von der Bundesärztekammer vorgeschlagen wurde und die derzeit in den verschiedenen regionalen Ärztekammern der Bundesländer als Prüfungsfach eingerichtet wird. Ein Ausbildungskompendium als zweibändiges Werk wurde 1997 verfasst und zeitgleich die Zeitschrift „Somnologie“ als Periodikum ins Leben gerufen. Regelmäßige Jahrestagungen der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) werden seit 1992 abgehalten, wobei als Besonderheit die Einbindung von technischem Assistenzpersonal und Patienten-Selbsthilfegruppen angesehen werden kann.

In Abb. 1 ist die vernetzte Struktur der DGSM mit ihren verschiedenen Modulen des Qualitätsmanagements wiedergegeben. Diese Strukturen haben sich inzwischen gut bewährt, und sie befinden sich in stetiger Weiterentwicklung. Die in Deutschland entwickelten Methoden der schlafmedizinischen Qualitätssicherung werden seit 2005 von anderen Europäischen Gesellschaften der Schlafmedizin hinsichtlich der Qualitätssicherungsprogramme nahezu vollständig übernommen, allen voran die Europäische Gesellschaft für Schlafforschung (ESRS; Pevernagie et al. 2006).

Wegen der vielfältigen Ursachen von Schlafstörungen, wie sie aus der „ICSD-3“ hervorgehen, ist sehr oft eine fächerübergreifende Betrachtung für die Differentialdiagnose des nicht erholsamen Schlafs erforderlich. Ein Spezifikum der Schlafmedizin ist deswegen ihre Interdisziplinarität, die unterschiedliche Fachdisziplinen wie Neurologie, Psychiatrie, Psychologie, Innere Medizin, Pneumologie, Pädiatrie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kieferchirurgie, Sozialmedizin, Arbeitsmedizin, Chronobiologie, Pharmakologie u. a. m. zusammengeführt hat (vgl. Abb. 1). Die einzelnen Fächer sind allerdings in unterschiedlichem Umfang gefordert, wenn es um die Wiederherstellung von erholsamem Schlaf geht. In jedem Fall werden für die Akkreditierung eines schlafmedizinischen Zentrums oder den Qualifikationsnachweis „Somnologie“ fächerübergreifende Fachkenntnisse gefordert, wie sie für ein von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) seit über 10 Jahren als „kleines Querschnittsgebiet“ eingeordnetes Fach gelten.

Siehe auch „Ausbildung, Fortbildung und Weiterbildung“; „Schlafmedizinische Fachgesellschaften, Fachzeitschriften und Publikationsforen“.

Akkreditierungsverfahren zur Strukturqualität werden seit vielen Jahren durchgeführt. Qualitätssicherung besteht nach Donabedian (1980) aus den 3 Hauptkomponenten Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität.

Ziel der Prozessoptimierung ist die fortlaufende Qualitätsverbesserung zur Vermeidung von Fehl-, Über- und Unterversorgung. Die Beschränkung auf effektive und qualitativ hochwertige Verfahren von Diagnose, Therapie und Nachsorge ist daher gleichfalls Qualitätskriterium, um einen Beitrag zur Vermeidung von unnötigen Kosten zu leisten. Im Rahmen der Prozessbewertungen muss daher stets auch die Wirtschaftlichkeit und Bedarfsgerechtigkeit berücksichtigt werden, um den personellen, organisatorischen und therapeutischen Aufwand angemessen zu gestalten.

Leitlinien werden entwickelt und eingesetzt zur Unterstützung der klinischen Entscheidungsfindung, zur individuellen Therapieplanung, zur Information von Gruppen oder Personen (beispielsweise bei der Patientenaufklärung oder in der Aus-, Fort- und Weiterbildung), zur Bewertung und Sicherung der Behandlungsqualität als Qualitätssicherung und zur Reduktion von Kosten in der Gesundheitsversorgung. Leitlinien ermöglichen es, nicht notwendige und nicht angemessene Leistungen von solchen zu trennen, deren Notwendigkeit nachvollziehbar, angemessen und bedarfsgerecht ist. Sie dienen darüber hinaus der Reduktion von Risiken, Nebenwirkungen und fehlerhafter Behandlung. Für die deutschsprachige Schlafmedizin wird seit 2001 die Leitlinie der Qualitätsstufe S2 Nicht erholsamer Schlaf (Fischer et al. 2001) verwendet, die als Kernelement einen klinischen Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen beim nicht erholsamen Schlaf enthält. Derzeitige Leitlinien besitzen die Qualitätsstufe S3 (Mayer et al. 2017; Riemann et al. 2017). Standardisierte nichtapparative Diagnoseverfahren sowie die Untersuchungsstandards für unterschiedliche schlafmedizinische Erkrankungen sind dort aufgeführt, ebenso wie die Grundlagen der Qualitätssicherung und Methoden der evidenzbasierten Medizin. Die Leitlinien besitzen den Level S3, was bedeutet, dass sie als konsentierter Gruppenprozess in einer interdisziplinär zusammengesetzten Expertengruppe erstellt wurde, an der verschiedene Berufsgruppen, Fachgesellschaften und auch Patientenvertreter aus den Selbsthilfegruppen beteiligt waren. Weiterhin beruhen die Aussagen auf einer systematischen Analyse der vorhandenen wissenschaftlichen Evidenz, und drittens sind sie im Rahmen einer strukturierten Konsensfindung zustande gekommen. Eine Kurzfassung dieser Leitlinie findet sich auf der Homepage der DGSM.

Siehe auch „Algorithmus Nicht erholsamer Schlaf“; „Evidenzbasierung und Leitliniengestaltung“

Ein Kompendium Schlafmedizin wurde 1997 zusammengestellt und ständig weiterentwickelt (Schulz et al. 2020), das als standardisiertes Werk in Form einer Loseblattsammlung den gesamten Ausbildungskatalog umfasst. Zur Aus- beziehungsweise Weiterbildung zum Somnologen wurde weiterhin ein Curriculum Somnologie durchgeführt, das aus 5 dreitägigen Blöcken mit jeweils 40 Unterrichtseinheiten und folgenden Themenschwerpunkten bestand, derzeit jedoch nicht angeboten wird:

Das Anerkennungsverfahren für den Qualifikationsnachweis Somnologie, das von einer interdisziplinären Kommission durchgeführt wird und eine zweijährige, ganztägige Tätigkeit in einem akkreditierten Schlaflabor voraussetzt, wird in Form einer fächerübergreifenden theoretischen und praktischen Überprüfung der schlafmedizinischen Kenntnisse und Fertigkeiten durchgeführt. Es werden darin auch Erfahrungen mit selbstständig abgeschlossenen Behandlungsfällen erwartet, beispielsweise eine Mindestzahl von Schlafbezogenen Atmungsstörungen, Parasomnien und Ventilationstherapien. Selbstständig durchgeführte Polysomnographien mit Befundung, Editieren und Dokumentation sowie Multiple Schlaflatenztests werden ebenfalls vorausgesetzt. Dieser Qualifikationsnachweis für Ärzte, Psychologen und Naturwissenschaftler sowie technische und pflegerische Mitarbeiter wird von der DGSM seit 1999 angeboten. Inzwischen ist er Bestandteil der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer, wobei eine regionale, auf das Bundesland bezogene Etablierung seit 2004 angelaufen, aber noch nicht abgeschlossen ist. Dadurch ist der Erwerb der Zusatzbezeichnung Schlafmedizin für Ärzte möglich geworden.

Die Zeitschrift „Somnologie“ erscheint seit 1997 als fachspezifisches, bilinguales (deutsch-englisch) wissenschaftliches Publikationsorgan mit 4 Heften pro Jahr und Supplement-Heften zu Jahrestagungen oder zu Sonderthemen.

Die DGSM verfügt über eine Homepage (www.dgsm.de), in der zahlreiche Fach- und Patienteninformationen zu Schlafstörungen, ihren Ursachen, ihrer Diagnose und Therapie abrufbar und weiterführende Links aufgeführt sind. Die Leitlinie S3 Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen wurde als Sonderband der „Somnologie“ herausgegeben. Sie lässt sich über die Homepage der DGSM abrufen. Eine Kurzfassung für Ärzte wurde aufgelegt. Im Rahmen der Fachtagungen finden regelmäßige Pressekonferenzen statt, und die vielfältige publizistische Aktivität bezüglich Interviews und Reports wird über die Geschäftsstelle der DGSM koordiniert. Häufig sind Kontakt, Aufklärung, Publikums- oder Gremienarbeit in der Gesundheitspolitik erforderlich, wie zum Beispiel die Teilnahme an Hearings, Parlamentarischen Abenden, bei Ärztevertretungen wie Bundesärztekammer und Landesärztekammern oder bei Kostenträgern (Gesetzliche Krankenversicherung, Private Krankenversicherung, Rentenversicherung), bei Berufsverbänden (Bundesverband der Pneumologen) und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen). Auch solche aktuellen publizistischen Aktivitäten sind auf der DGSM-Homepage verzeichnet.

Themenzentrierte Jahrestagungen („Schlaf und Leistung“, „Schlaf und Ökonomie“, „Gehirn und Schlaf“, „Der Traum vom erholsamen Schlaf“, „Schlafmedizinische Versorgung“, „Schlaf bewegt“, u. a. m.) finden seit 25 Jahren an wechselnden Standorten mit bis zu 2600 Teilnehmern statt.

Zur Effizienzsteigerung und Expertenaggregation gibt es Arbeitsgruppen für Ausbildung, Kommunikation, Diagnostik und Psychopathometrie, Methodik, Apnoe, Pathophysiologie, Pädiatrie, Insomnie, Vigilanz, Chronobiologie, Kreislauf und Schlaf, Chirurgische Therapieverfahren, Motorik, Traum, Alertness-Management, Klinisch-wissenschaftlicher Nachwuchs sowie Telemedizin. Mehrere Kommissionen befassen sich mit dem Qualifikationsnachweis Somnologie, mit pädiatrischer Schlafmedizin, mit Schlaflaborakkreditierung, Prozess- und Ergebnisqualität, Hilfsmittel, Selbsthilfegruppen und mit Schlafmedizinischer Versorgung und sind beauftragt, qualitätsverbessernde Leistungen zu erarbeiten.

In Deutschland gibt es ca. 300 Selbsthilfegruppen, die sich mit dem Thema schlafbezogene Atmungsstörungen befassen. Sie sind darüber hinaus in einem Bundesverband beziehungsweise beim Sozialverband VdK Deutschland organisiert. Außerdem gibt es Selbsthilfegruppen zu Narkolepsie, zum Chronic Fatigue Syndrom und zum Restless-Legs-Syndrom, die an den wissenschaftlichen, publizistischen und öffentlichen Aktivitäten der DGSM beteiligt sind und sich austauschen.

Der internationale Katalog schlafmedizinischer Erkrankungen ist noch jung. Aufklärung in der Bevölkerung und unter Patienten gehört daher ebenfalls zu den Qualitätsprogrammen. Schulungsprogramme zur allgemeinen „Schlafhygiene“ und speziellen krankheitsbezogenen Problemen sind etabliert. Bei hohem Chronifizierungsgrad der unbehandelten Schlafstörungen schreibt man ihnen eine gute sekundär-präventive Wirksamkeit zu.