Fremdkörperingestionen bei Kindern und Jugendlichen

Die Fremdkörperingestion ist ein häufiges Problem in Kindernotfallambulanzen. In einer Untersuchung aus dem Jahr 2007 wurden für die USA 127.777 Ingestionen gemeldet (Lelli 2010). Es wird angenommen, dass ca. 40 % der Fremdkörperingestionen nicht beobachtet und bemerkt werden, da die Kinder meist asymptomatisch bleiben (Wahbeh et al. 2002). Das typische Alter liegt zwischen 6 Monaten und 3 Jahren, 70 % der betroffenen Kinder sind <6 Jahre (Uyemura 2005; Arana et al. 2001; Lelli 2010; Crysdale et al. 1991). Bei nachgewiesenen Fremdkörpern wurde die Ingestion in den meisten Fällen (ca. 75 %) beobachtet und liegt daher meist <24 h zurück (Crysdale et al. 1991). 80–90 % der Fremdkörper passieren den Magendarmtrakt auf natürlichem Wege. Nur in ca. 10–20 % der Fälle ist die Entfernung des Fremdkörpers erforderlich (Uyemura 2005). In <1 % der Fälle kommt es zu einer schweren Komplikation wie Perforation des Ösophagus, Mediastinitis oder ösophagotracheale Fistel (Arana et al. 2001; Nandi und Ong 1978). Ein höheres Risiko für eine Fremdkörperingestion haben Kinder mit anatomischen oder funktionellen Störungen des Ösophagus oder Larynx, vernachlässigte Kinder oder Kinder mit psychomotorischer Retardierung und Krampfleiden (Nolte 1993; Lelli 2010).

Die Art des verschluckten Fremdkörpers ist stark regional und kulturell unterschiedlich. In Nordamerika und Europa sind Münzen mit 30–80 % die am häufigsten verschluckten Fremdkörper. (Schunk et al. 1994; Shinhar et al. 2003; Arana et al. 2001; Crysdale et al. 1991). In östlichen Ländern mit anderer Kultur und Ernährung werden häufiger Fischgräten und Hühnchenknochen gefunden (bis zu 60 %, Nandi und Ong 1978; Whabeh et al. 2002). Kleine Kinder verschlucken etwas häufiger Münzen (Median 3,8 Jahre), Knochen und Gräten werden von etwas älteren Kindern verschluckt (Median 5,4 Jahre, Cheng und Tam 1999). Folgende Gegenstände werden immer wieder beschrieben: Batterien, scharfe Gegenstände wie Nadeln, Sicherheitsnadeln und Nägel, Spielzeugteile, Schrauben, Schlüssel, Haarspangen, Stiftdeckel und Metallfedern. Zwischen 60 und 90 % der Fremdkörper sind röntgendicht. Nicht röntgendichte Fremdkörper können schwierig zu erkennen oder auch nur mit einem Ösophagogramm nachweisbar sein (Abb. 1). Nahrungsmittelboli können insbesondere bei Grunderkrankungen des Ösophagus in diesem hängen bleiben (Kap. „Angeborene Ösophagusfehlbildungen“, und „Funktionelle und erworbene Ösophaguserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen“).

Fremdkörper, die verschluckt werden, passieren meistens ungehindert den gesamten Verdauungstrakt. Aufgrund der Größe oder Form eines Fremdkörpers kann dieser aber auch an verschiedenen anatomischen Engstellen hängen bleiben. Bei Diagnosestellung sind ca. 60 % der Fremdkörper im Magen nachzuweisen, ca. 20 % im Ösophagus, 10 % im Dünndarm und 5–10 % im Oropharynx (Arana et al. 2001; Cheng und Tam 1999).

Kinder, bei denen der Verdacht einer Fremdkörperingestion besteht, sind oft symptomlos. In ca. 50 % der Fälle liegen außer einer entsprechenden Anamnese keine Beschwerden vor und auch die klinische Untersuchung ist unauffällig (Cheng und Tam 1999). Die Ingestion eines Fremdkörpers wurde meist von Betreuungspersonen beobachtet oder vom Kind selbst berichtet. Bleibt der Fremdkörper im Ösophagus stecken, treten allerdings Symptome in mehr als 75 % der Fälle auf (Chinski 2010). Folgende Symptome werden in absteigender Häufigkeit beschrieben: Dysphagie, Speicheln, Würgen, Nahrungsverweigerung, Erbrechen, Fieber, retrosternale Schmerzen, Atemnot, Giemen, Bauchschmerzen, Husten (Little et al. 2006). Die Symptome sind altersabhängig. Kleinkinder zeigen eher Symptome wie Speicheln, Würgen, Nahrungsverweigerung und Erbrechen. Ältere Kinder klagen über Dysphagie und retrosternale Schmerzen (Nandi und Ong 1978).

Bei länger bestehender Ingestion kann es zu einer periösophagealen Entzündung mit Mediastinitis, Nekrose und Perforation des Ösophagus sowie zu Atemwegssymptomen wie Giemen, Stridor, Atemnot, chronischen Husten und Aspirationspneumonie, kommen (Lelli 2010; Crysdale et al. 1991) (Abb. 2). Eine fatale Komplikation ist die Arrosion der Aorta mit Fistelbildung zur Aorta, die in Einzelfällen beschrieben ist. Eine Fremdkörperingestion kann auch erst mit Auftreten von Spätkomplikationen bemerkt werden. Die klinischen Zeichen hierfür können Hämatemesis, chronischer Husten, Stridor und rezidivierende Aspirationspneumonien sein (Lelli 2010).

Es kann im Darmbereich zur Penetration eines Gegenstandes mit konsekutiver Peritonitis und abdominellen Beschwerden kommen. Bei länger im Darm liegenden Gegenständen kann es durch Fibroseüberzug zu einer Migration des Gegenstandes in die Peritonealhöhle kommen mit dann ungewöhnlichen Lokalisationen der Fremdkörper (Vijaysadan et al. 2006). Besonders risikoreich sind scharfe Gegenstände und Magnete, auf die speziell im nächsten Kapitel eingegangen wird (Abschn. 5).

In der Regel werden Knopfbatterien verschluckt, zylindrische Batterien bei Weitem seltener. Das typische Alter von 6 Monaten bis 3 Jahren ist bei der Batterieingestion vergleichbar mit anderen Fremdkörpern. Die häufigsten Quellen der Batterien sind Hörgeräte, Uhren und elektronisches Spielzeug (Litovitz et al. 2010). Symptome sind selten (9 %) und korrelieren nicht mit dem klinischen Verlauf (Litovitz und Schmitz 1992). Batterien verursachen direkte Gewebeschäden durch Drucknekrose, Verätzung oder Verbrennung bei Entladung insbesondere im Ösophagus. Eine endoskopische oder chirurgische Entfernung ist dennoch nur in den wenigsten Fällen erforderlich (2,5 %), da die Batterien den Verdauungstrakt meist innerhalb von 4 Tagen (86 %) passieren und im Ösophagus nicht impaktieren. Batterien beinhalten alkalische Substanzen und Schwermetalle, die bei Zerstörung austreten können. Der Anteil an zerstörten Batterien ist allerdings gering. In einer Serie aus 2382 Batterieingestionen zersplitterten während der Passage durch den Verdauungstrakt 2,3 % der Batterien, überwiegend quecksilberhaltige Batterien. Eine Quecksilbervergiftung konnte jedoch nicht gezeigt werden. Eine minimaler Quecksilbernachweis im Urin oder Serum ist bei zerstörten Batterien vereinzelt möglich, jedoch ohne klinische Zeichen einer Intoxikation (Litovitz und Schmitz 1992).

Im Ösophagus impaktierte Batterien sollten sofort entfernt werden, da in bis zu 40 % schwere Komplikationen auftreten können (Litovitz und Schmitz 1992) Hierzu zählen Strikturen, Perforationen und Mediastinitis sowie ösophagotracheale Fisteln. In seltenen Fällen kann es zu einer fatalen aortoesophagealen Fistel kommen (Leinwand et al. 2016). Aufgrund ihrer Größe und höheren Spannung sind Lithiumbatterien besonders komplikationsreich (Lelli 2010; Litovitz et al. 2010). Die Entfernung von Batterien aus dem Ösophagus sollte endoskopisch erfolgen, da nur so die genaue Beurteilung evtl. Gewebeschäden möglich ist (Litovitz und Schmitz 1992).

Batterien mit Passagestopp im Magen über 48 h werden durch die Magensäure häufiger zerstört und die Patienten zeigten häufiger leichte Symptome wie Bauchschmerzen, Erbrechen oder okkultes Blut im Stuhl. Gelegentlich werden Exantheme beobachtet, vermutlich als Reaktion auf Nickel. Schwerwiegende Komplikationen sind in diesen Fällen nicht beschrieben. Batterien mit einem Durchmesser von >15 mm passieren den Pylorus bei einem Kind <6 Jahre meist nicht mehr. Daher wird bei einem Passagestopp im Magen >48 h, bei Batterien mit einer Größe von >15 mm oder beim Auftreten von Symptomen die endoskopische Entfernung empfohlen (Litovitz und Schmitz 1992).

Batterien im distalen Gastrointestinaltrakt führen auch bei langsamer Passage über mehrere Tage bis Wochen zu keinen schwerwiegenden Symptomen. Eine Intervention ist hier in der Regel nicht erforderlich (Litovitz und Schmitz 1992).

Verschiedenste scharfe Gegenstände werden verschluckt, u. a. Stecknadeln, Sicherheitsnadeln, Nägel, Schrauben, Rasierklingen, aber auch nichtmetallische Gegenstände wie Gräten, Kochen und Zahnstocher. Knochen und Gräten bleiben in 95 % im Oropharynx hängen (Abschn. 2). Das Risiko für Perforationen ist bei scharfen Gegenständen mit ca. 35 % deutlich erhöht. Scharfe Gegenstände im Ösophagus müssen sofort endoskopisch entfernt werden. Haben scharfe Gegenstände den Magen erreicht, können sie überwiegend je nach Form und Größe ohne weitere Probleme den restlichen Magendarmtrakt passieren. Insbesondere einzelne, nicht zu große Nägel und Nadeln passieren mit dem stumpfen Ende voraus in der Regel problemlos (Eisen et al. 2002; Wahbeh et al. 2002). Mehrere und beidseitig scharfe und spitze Gegenstände müssen aus dem Magen entfernt werden. Haben diese Gegenstände den Pylorus bereits passiert, muss engmaschig kontrolliert werden. Eine chirurgische Entfernung ist erforderlich bei Symptomen, nachgewiesener Perforation oder bei unveränderter Position in mehreren radiologischen Kontrollen. Kommt es zu einer Perforation, liegt diese in 75 % im Bereich der Ileozökalklappe.

Verschiedene Magnete können von Kindern versehentlich verschluckt werden. Kleine Magnete kommen in weit verbreiteten Magnetkonstruktionsspielzeugen vor. Dennoch sind Ingestionen von Magneten und deren Komplikationen selten (Anselmi et al. 2007). Die Ingestion eines einzelnen Magneten bedeutet kein Problem. Verschluckt das Kind jedoch 2 oder mehr Magnete oder zusätzlich einen metallenen Gegenstand, kann es zu schweren Komplikationen kommen. Durch die gegenseitige Anziehung auch durch die Darmwand hindurch entstehen enterale Fisteln oder Perforationen. Symptome treten nach 1–7 Tagen auf (Chung et al. 2003).

Eine Röntgenaufnahme des Abdomens zeigt bei Ingestion mehrerer Magnete mehrere röntgendichte Gegenstände relativ dicht beieinander. Freie Luft ist nur selten zu sehen, da meist eine gedeckte Perforation oder Fistel vorliegt (Abb. 4). Liegen die ingestierten Magnete bei Diagnosestellung noch im Magen, wird die sofortige endoskopische Entfernung empfohlen (Lee et al. 2005; Chung et al. 2003). Haben die Magnete den Pylorus passiert, wird von einzelnen Autoren auch ohne Symptome die sofortige chirurgische Entfernung empfohlen um Komplikationen zu vermeiden (Lee et al. 2005; Vijaysadan et al. 2006; Waters et al. 2015). Andererseits kann auch unter enger Beobachtung abgewartet werden und die chirurgische Intervention nur bei Symptomen erfolgen, oder bei unveränderter Position der Magnete in aufeinander folgenden Röntgenbildern (Chung et al. 2003).

Bei der endoskopischen Extraktion von Fremdkörpern aus dem Ösophagus und Magen werden die starre und die flexibel Endoskopie eingesetzt. Die endoskopische Technik ermöglicht es, den Ösophagus und evtl. durch den Fremdkörper verursachte Verletzungen zu beurteilen. Bei Grunderkrankungen, z. B. Ösophagusatresie, ist das Ausmaß einer Stenose beurteilbar. Bei der flexiblen Endoskopie kommen verschiedene Fasszangen (Alligator, Rattenzahn) und Biopsiezangen sowie Fangkörbchen oder Schlingen mit und ohne Netz für die Fremdkörperbergung zum Einsatz. Bei scharfen Gegenständen kann der Gegenstand in eine Hülse gezogen und sicher aus dem Ösophagus entfernt werden.

Die starre Endoskopie ermöglicht insbesondere im oberen Ösophagus eine effektive Extraktion eines Fremdkörpers. Im distalen Abschnitt ist die starre Endoskopie weniger geeignet und eine Extraktion aus dem Magen ist nicht möglich. Die speziellen Zangen, die über eine starre Endoskopie genutzt werden können, ermöglichen aber gelegentlich auch bei schwierigen, flexibel nicht entfernbaren Fremdkörpern die Extraktion (Wahbeh et al. 2002; Gmeiner et al. 2007). Die Erfolgsraten liegen mit jeder Technik bei ca. 95 % (Gmeiner et al. 2007). Komplikationen mit flexibler Endoskopie sind extrem selten. Bei der starren Endoskopie kann es selten zu Ösophagusverletzungen und Perforationen kommen (Gmeiner et al. 2007). Zu Dysphagie nach Ösophagoskopie kommt es durch die starre Ösophagoskopie häufiger und kann belastend für den Patienten sein (Gmeiner et al. 2007).

Stumpfe Gegenstände können mithilfe eines Foley-Katheters unter Durchleuchtung entfernt werden. Der Katheter wird über die Nase eingeführt und unter Durchleuchtung in den Ösophagus vorgeschoben und distal des Fremdkörpers platziert. Der Ballon wird mit 3–5 ml verdünntem Kontrastmittel gefüllt und unter Durchleuchtung zusammen mit dem Fremdkörper bis in den Oropharynx zurückgezogen, bis der Fremdkörper manuell entfernt werden kann (Schunk et al. 1994). Die Methode gilt als sicher und effektiv bei stumpfen Gegenständen und einer Ingestionszeit von <1–3 Tagen (Schunk et al. 1994; Lelli 2010; Morrow et al. 1998). Die Erfolgsrate liegt bei bis zu 96 % mit Komplikationen in ca. 3 % der Fälle. Günstiger ist es, diese Technik der Fremdkörperextraktion mit der Endoskopie zu kombinieren. Hierbei wird ein Katheter parallel zum Endoskop unter Sicht am Fremdkörper vorbeigeschoben, mit ca. 3 ml Flüssigkeit gefüllt und zusammen mit dem Fremdkörper herausgezogen.

Das Eindringen von Fremdkörpern in die Atemwege durch die Stimmritze bezeichnet man als Aspiration. Am häufigsten sind Kleininder im Alter von 1–4 Jahren betroffen. Nüsse und ähnliche Nahrungsbestandteile, Spielsachen, Stiftkappen etc. sind typische Aspirate bei Kindern (Thal und von der Hardt 1999). In den Vereinigten Staaten kommt es jährlich zu etwa 2000 Fremdkörperaspirationen mit Todesfolge. Für Kinder <4 Jahren wird das Risiko einer tödlichen Fremdkörperaspiration mit 0,7 pro einer Bevölkerung von 100.000 Personen und Jahr angegeben (National Safety Council 1998).

Typisch ist der plötzliche Symptombeginn mit heftigem Husten, manchmal auch Stridor und Dyspnoe, Zyanose und Erstickungsangst nicht selten nach einem beobachteten Aspirationsereignis (AWMF-Leitlinien). Oft bringen jedoch die Eltern das Aspirationsereignis nicht mit den später auftretenden Symptomen (Husten, Fieber) in Verbindung, sodass bei der Anamneseerhebung gezielt nachgefragt werden muss (Schroeder und Grundner 1984). Ein laryngeal oder tracheal liegender Fremdkörper führt zu einem biphasischen (in- und exspiratorischen) Stridor und stellt einen absoluten Notfall dar, der eine sofortige Intervention erfordert. In weniger klaren Fällen ist meist eine Röntgen-Thoraxaufnahme sinnvoll, um nach Seitendifferenzen, Atelektasen oder überblähten Lungenanteilen zu suchen. Typische Fremdkörperzeichen im Röntgenbild (lobäres Emphysem oder Atelektase) entwickeln sich jedoch meist erst nach 1–2 Tagen.

Bei verspäteter Diagnosestellung ist oft eine chronisch-obstruktive Bronchitis oder eine Abfolge von mehreren Pneumonien mit Infiltrationen an derselben Stelle bei einem vorher unauffälligen Kleinkind die Folge. Schwerste Zerstörungen von Lungengewebe, Abszessbildungen, Pyothorax und Bronchiektasien etc. sind andere gefürchtete Komplikationen eines übersehenen Fremdkörpers. Bei typischer Anamnese muss deshalb die Indikation zur Bronchoskopie großzügig gestellt werden (AWMF-Leitlinien; Nicolai 2001).

Kinder mit einer eindeutigen oder wahrscheinlichen Fremdkörperaspiration müssen stationär aufgenommen werden, da eine Verlagerung des Fremdkörpers mit akuter Erstickung auftreten kann (Czap et al. 1993). Mit der Extraktion wird bis zur Nüchternheit des Patienten gewartet, außer bei einer Notfallindikation. Besteht der Verdacht auf einen laryngealen oder trachealen Fremdkörper oder ist ein Säugling betroffen, erfordert dies eine sofortige Intervention. Die Komplikationshäufigkeit nimmt zu, wenn die Extraktion erst später als 1–2 Tage nach dem Aspirationsereignis erfolgen kann.

Die Methode der Wahl für die Fremdkörperextraktion beim Kind ist die starre Bronchoskopie in Vollnarkose (Lelli 2010; Nicolai 2001). Wenn eine Aspiration nur ausgeschlossen werden soll, kann die Untersuchung mit einer flexiblen Bronchoskopie begonnen und dann ggf. bei Entdecken eines Fremdkörpers auf die starre Endoskopie übergegangen werden. Bei weichen Fremdkörpern bietet sich die Extraktion mittels Einhülsen an, ansonsten muss die Technik der Erfahrung des Operateurs überlassen bleiben. Ein umfangreiches Instrumentarium mit verschiedenen Bronchoskoprohren, Optiken, Zangen und anderen Hilfsmitteln muss vorhanden sein. Wenn die Extraktion nicht innerhalb von 1–2 h Operationsdauer möglich ist, sollte der Eingriff beendet und entweder später unter besseren Bedingungen erneut versucht oder der Patient an eine Einrichtung mit besonders großer Erfahrung verlegt werden (Merkenschlager et al. 1993; Nicolai 2001).