Pädiatrie
Autoren
Friedrich Bootz

Krankheiten der Nase und der Nasennebenhöhlen bei Kindern und Jugendlichen

Die Epistaxis ist ein häufiges, meist harmloses Symptom bei Kindern. In seltenen Fällen kann jedoch z. B. ein Hämangiom, ein juveniles Nasenrachenfibrom und sehr selten ein maligner Tumor vorliegen, bei denen neben der Epistaxis auch die Nasenatmungsbehinderung ein wichtiges Symptom darstellt. Fehlbildungen der Nase sind selten und meist mit anderen Syndromen assoziiert. Häufigste Fehlbildung der Nase ist die Choanalatresie, die ein- und beidseitig auftreten kann. Bei beidseitigem Auftreten ist eine sofortige postpartale Therapie notwendig. Frakturen des Nasenbeins sind im Kindesalter sehr selten, jedoch kann es zu einem Septumhämatom kommen, das operativ entlastet werden muss. Bei einseitiger Nasenatmungsbehinderung und Sekretion aus der Nase muss ein Fremdkörper als Ursache in Betracht gezogen werden. Polypen der Nase und der Nasennebenhöhlen sind bei Kindern selten und treten meist im Rahmen einer Mukoviszidose auf. Orbitale Komplikationen können auch im Kindesalter bei akuten, protrahierten Siebbeinentzündungen entstehen und werden meist operativ behandelt.

Äußere Nase

Fehlbildungen

Eine Hemmung der Nasenentwicklung kann zu einer kompletten Aplasie oder Dysplasie der Nase führen. Der Kinderarzt wird in erster Linie mit verschiedenen Formen des Hypertelorismus konfrontiert sein, der mit einer medianen Gesichtsspalte, der Meningoenzephalozele oder mit der Doggennase vergesellschaftet sein kann. Am Nasenrücken sind gelegentlich Dermoidzysten und Nasenfisteln zu beobachten, die sich über das Nasenseptum bis zur Schädelbasis entwickeln und zu rezidivierenden Entzündungen Anlass geben können. Die operative Therapie ist die einzige Behandlungsform.

Spaltbildung

Die isolierte Spaltbildung der Nase ist selten. Meist kommt sie zusammen mit Lippen-Kiefer-Gaumen- Spalten vor. Sie kann verschiedene Grade einnehmen, die von einer geringen Einkerbung an der Nasenspitze bis zur kompletten Spaltbildung in der Mittellinie der Nase reichen.

Hämangiome

Hämangiome der Nase sind selten. Da es oft zu einer spontanen Remission kommt, ist primär eine abwartende Haltung gerechtfertigt. Bei Größenzunahme und bei ästhetischen und funktionellen Beeinträchtigungen sollte jedoch eine Therapie erwogen werden. In den letzten Jahren hat sich die orale Betablockertherapie mit Propanolol als sehr effektiv und der Kortisontherapie als überlegen erwiesen. Nach erfolgloser medikamentöser Therapie kann eine operative Entfernung vorgenommen werden, wobei sich der gepulste Farbstofflaser als sehr vorteilhaft herausgestellt hat.

Dermoide und Nasenfisteln

Dermoide und Nasenfisteln manifestieren sich als kleine Vorwölbungen im Bereich der Glabella oder des Nasenrückens. Differenzialdiagnostisch muss an eine Meningoenzephalozele gedacht werden. Die Therapie besteht in einer frühzeitigen und vollständigen Exstirpation.

Meningoenzephalozele

Bei Meningoenzephalozelen handelt es sich um eine Herniation von Gliagewebe und umgebenden Meningen. Sie zeichnet sich durch eine weiche, zystische Schwellung im Bereich der Nasenwurzel (Abb. 1) aus oder zeigt sich als gestielte intranasale Schwellung (Abb. 2). Cave! Bei allen intranasalen Schwellungen sollte an eine Meningoenzephalozele gedacht und in solchen Fällen vor ihrem Ausschluss eine Probeexzision vermieden werden!
Die Diagnose wird computer- oder kernspintomografisch (Abb. 3) gestellt. Die Therapie erfolgt in Kooperation mit dem Neurochirurgen, wobei neben der Entfernung des Hernieninhalts der Defekt in der Schädelbasis verschlossen werden muss.

Formfehler

Formfehler sind seltener angeboren und häufig die Folge von Traumen, wobei auch ein Geburtstrauma in Frage kommt. Beim Durchtreten durch den Geburtskanal kann der vordere Anteil der knorpeligen Nasenscheidewand aus der Maxillo-Vomer-Leiste gesprengt werden und somit zu einer dauerhaften Deviation des Nasenseptums mit Behinderung der Nasenatmung führen. Aus diesem Grunde sollte nach der Geburt grundsätzlich auch die vordere Nase palpatorisch kontrolliert und ein subluxiertes Septum umgehend mit Fingerdruck oder einer stumpfen Pinzette reponiert werden, um ein ungestörtes Wachstum zu gewährleisten. Gewachsene Formfehler der knöchernen Nase wie Höckerbildung, Schiefnase und Sattelbreitnase sollten ebenso wie Formfehler der knorpeligen Nase erst nach der Pubertät und nach abgeschlossenem Schädelwachstum, d. h. bei Mädchen ab dem 16. und bei Jungen ab dem 17. Lebensjahr vorgenommen werden, außer es handelt sich um die Versorgung eines Traumas.

Brüche und Septumhämatom

In Verbindung mit einer Nasenpyramiden- und einer Nasenseptumfraktur kann es zu einer Blutung zwischen den Knorpel und das Perichondrium des Nasenseptums (Abb. 4) mit hochgradiger Behinderung der Nasenatmung kommen. Unterbleibt die operative Entlastung des Hämatoms, ist durch eine Infektion die Ausbildung eines Septumabszesses mit nachfolgender Knorpelnekrose möglich. Die Konsequenz daraus kann eine Sattelnase sein, deren operative Korrektur mit Einpflanzung von autologem Knorpel bereits im Kindesalter vorgenommen werden sollte. Traumatisch verlagerte, die Atmung behindernde Septumanteile müssen ebenso wie traumatisch dislozierte knöcherne Fragmente der Nasenpyramide operativ reponiert werden, auch wenn sie nach einem längeren Intervall bereits in einer Fehlstellung eingeheilt sind, da sie nicht nur die Funktion der Nase stören, sondern in der Zeit des Nasenwachstums zu erheblichen Deformierungen der Nase führen können.

Entzündungen

Ein hartnäckiges Naseneingangsekzem ist in der Regel die Folge einer chronischen Rhinitis oder Sinusitis, oft auf allergischer Basis. In seltenen Fällen kommt jedoch auch ein Nasenfremdkörper oder eine einseitige Choanalatresie in Betracht. Die Follikulitis der Nasenweichteile, meist eine Staphylokokken-Infektion, ist mit ihrer Ausbreitungstendenz in Richtung Augenwinkel wegen der Gefahr der Thrombophlebitis der V. angularis und via V. ophthalmica zum Sinus cavernosus ernst zu nehmen. Erforderlich ist eine hoch dosierte Antibiotikagabe (Amoxicillin, Cephalosporine), gegebenenfalls auch eine operative Unterbindung der V. angularis sowie eine Abszessdrainage.

Nasenhaupthöhle

Fehlbildungen und Formfehler

Atresie des Naseneingangs

Die häufigste Ursache einer Einengung des Naseneingangs ist eine angeborene oder traumatisch bedingte Atresie. Eine traumatische Atresie entsteht meist durch ein unsachgemäßes Verätzen von blutenden Gefäßen im vorderen Nasenabschnitt, wobei es als Folge einer zirkulären Epithelschädigung zu einem narbigen Verschluss des Naseneingangs kommen kann.

Choanalatresie

Die einseitige Choanalatresie (Abb. 5) ist etwa 5-mal häufiger als die beidseitige. Die Fehlbildung überwiegt beim weiblichen Geschlecht gegenüber dem männlichen im Verhältnis 5:1; ein dominanter Erbgang wird diskutiert. Beim CHARGE-Syndrom liegt häufig eine ein- oder beidseitige Choanalatresie vor.
Während eine einseitige Atresie relativ harmlos mit dem Bild einer einseitigen „chronischen“ Rhinitis mit Sekretfluss aus einem Nasenloch oder Sinusitis verlaufen kann, ist das klinische Bild einer beidseitigen Atresie post partum unvergleichbar dramatischer. Das Leben des Neugeborenen ist bei einer beidseitigen Choanalatresie hochgradig gefährdet, da eine Mundatmung in den ersten Lebenswochen nur erschwert möglich ist. Es droht deshalb bereits in den ersten Minuten nach der Geburt der Tod durch Ersticken, weshalb sofort post partum die prolongierte Intubation bis zur operativen Behandlung der Atresie erfolgen muss. Eine beidseitige inkomplette Atresie kennzeichnen Zyanose sowie stridoröse, unregelmäßige Inspirationsversuche bei fehlendem Nasenflügelatmen und auffällige Zunahme der Beschwerden beim Füttern.
Der Nachweis der Atresie lässt sich mit dem Versuch der Sondierung und Endoskopie des Nasenlumens und des Nasenrachens oder insbesondere bei der einseitigen Atresie durch eine CT (Abb. 6) relativ einfach führen.
Die ersten Sofortmaßnahmen bei der beidseitigen Atresie bestehen im Offenhalten des Mundes, dem Einlegen eines Güdel-Tubus und der nachfolgenden Intubation. In der Regel muss die Atresie schon bald nach der Geburt perforiert und die beiden so geschaffenen Öffnungen über 10–12 Wochen mit Kunststoffröhrchen offen gehalten werden. Nach Entfernen der Röhrchen ist eine weitere regelmäßige Bougierung notwendig, um einem erneuten Verschluss vorzubeugen. Die einseitige Choanalatresie sollte erst ab dem 12.–14. Lebensjahr operiert werden, da die Kinder außer der einseitig laufenden Nase und Nasenatmungsbehinderung keine weiteren Beschwerden haben.

Meningoenzephalozele

Abschn. 1.1.

Septumdeviation

Angeborene Verbiegungen der Nasenscheidewand, meist verbunden mit knorpeligen oder knöchernen Leisten am unteren Drittel des Septums, können schon im Kindesalter zu einer Behinderung der Nasenatmung und zu ständiger Irritation („Reiznase“) führen.
Traumatische Septumdeviationen entstehen nicht selten als Folge von Nasen- und Septumfrakturen oder von Geburtstraumen, als dessen Diagnostikum sich post partum die Nasenspitze sehr weit herunterdrücken lässt, ohne dass das Nasenseptum zu fühlen ist.
Die Therapie besteht bei strenger Indikationsstellung auch schon im Kindesalter in einer Septumplastik unter Schonung der Wachstumszonen. Vor Abschluss des Nasenwachstums ist der Eingriff nur bei permanenter Behinderung der Nasenatmung indiziert.

Epistaxis

Auf die zahlreichen Ursachen des symptomatischen Nasenblutens bei fieberhaften Infektionen, bei den verschiedenen Formen einer hämorrhagischen Diathese oder der Rendu-Osler-Krankheit sei hier nur kurz verwiesen. Die häufigste Blutungsquelle sitzt im vermehrt vaskularisierten vorderen Septumanteil, und zwar im Bereich des Locus Kiesselbachi. Nasenbluten ist bei Kindern oft durch Manipulation verursacht. Aber auch im Rahmen einer akuten Rhinitis kann Nasenbluten auftreten. Gerinnungsstörungen bei Thrombopathien und Faktormangel ebenso wie Vasopathien, z. B. Morbus Werlhoff, Thrombastenia Glanzmann, Morbus Osler, Hämophilie und akute Leukosen können selbst im Säuglingsalter zu Epistaxis führen. Bei jeder Epistaxis muss ein Tumor, z. B. ein Hämangiom, ein juveniles Nasenrachenfibrom und maligne Tumoren, ausgeschlossen werden.
Therapie
Häufig sistiert das Nasenbluten beim Kind bereits nach kurzer Zeit von selbst. Die einfachste Methode der Blutstillung bei normaler Blutgerinnung besteht darin, am sitzenden Patienten nach einer provisorischen Tamponade mit Watte oder Zellstoff unter Zusatz von Privin oder anderen abschwellenden Nasentropfen den Nasenflügel der blutenden Seite für etwa 5 min gegen die Nasenscheidewand zu drücken. Mit dieser Maßnahme können ohne fachärztliche Hilfe etwa 90 % der Blutungen zum Stehen gebracht werden. Erst bei weiter persistierender Blutung sollte eine Nasentamponade durch den Hals-Nasen-Ohrenarzt eingelegt werden. Bei Nasenbluten, das durch die bisher erwähnten Methoden nicht zum Stehen gebracht werden kann, ist eine Gefäßunterbindung (A. ethmoidalis oder A. maxillaris) notwendig, die auch nach angiografischer Darstellung embolisiert (außer bei der A. ethmoidalis) werden kann. Die Stillung einer Blutung bei hämorrhagischer Diathese stellt ein größeres Problem dar. So empfiehlt sich beim Morbus Rendu-Osler im ständigen Wiederholungsfalle der Ersatz der pathologisch veränderten Schleimhaut der Nasenhöhle und der Scheidewand durch ein haarloses Hauttransplantat (Dermoplastik). Diese Therapie sollte jedoch erst bei größeren Kindern zum Einsatz kommen.

Fremdkörper

Als Ursache einer behinderten Nasenatmung und einer chronischen Rhinitis kommen bei Kindern stets auch Fremdkörper in Betracht. Bleiben Fremdkörper für mehrere Jahre unerkannt liegen, so bildet sich durch Anlagerung von Kalksalzen der sog. Nasenstein (Rhinolith, Abb. 7). Die Entfernung eines Nasenfremdkörpers sollte – evtl. in Kurznarkose – grundsätzlich mit einem Häkchen und nicht mit der Pinzette erfolgen, da er mit der Pinzette in tiefere Nasenabschnitte verdrängt werden kann.

Entzündungen

Akute Rhinitis

Erreger des Schnupfens sind die verschiedenen Rhino- und Adenoviren. Die Übertragung erfolgt durch Tröpfcheninfektion, wobei die Inkubationszeit nur wenige Stunden beträgt. Die Virusinfektion, die durch ihre schleimhautschädigende Wirkung einer bakteriellen Superinfektion den Weg bereitet, sollte nach spätestens 8–10 Tagen abgeklungen sein.
Therapie
Die Behandlung erfolgt mit abschwellenden Nasentropfen oder -sprays, Inhalationen und wegen der Gefahr einer Superinfektion evtl. mit einem Antibiotikum. Die letztgenannte Maßnahme sollte man in erster Linie bei der eitrigen Rhinitis des Säuglings in Erwägung ziehen, da für diesen eine blockierte Nasenatmung eine erheblich größere Belastung darstellt als für ein älteres Kind. Da die Nasenhöhlen selten isoliert erkranken, sondern häufig die Nasennebenhöhlen ebenfalls betroffen und die häufigsten Erreger Pneumokokken und Haemophilus influenzae sind, empfiehlt sich die Gabe von Phenoxypenicillin, Ampicillin, Amoxicillin, Cephalosporin oder Erythromycin. Die Dosierung der Nasentropfen beträgt z. B. bei Xylometazolin für Schulkinder 0,1 % und für Kleinkinder 0,05 % und bei Oxymetazolin für Schulkinder 0,05 % und für Kleinkinder 0,025 %. Bei rezidivierender Rhinitis ist die Adenotomie zu empfehlen. Ebenso ist bei Persistenz oder Rezidivieren und dem Verdacht auf eine allergische Komponente eine antiallergische Therapie mit lokalen H1-Antagonisten, wie z. B. Azelastin oder Levacobastin oder systemisch wirksamen H1-Antagonisten, wie z. B. Cetirizin in Erwägung zu ziehen.

Chronische Rhinitis

Eine chronische Entzündung der Nasenschleimhäute kann bei Kindern in erster Linie durch große adenoide Vegetationen (Rachenmandelhyperplasie, „Polypen“), durch Nasennebenhöhleninfektionen sowie durch allergene Substanzen unterhalten werden. Bei einseitigem chronischem „Schnupfen“ muss auch an unerkannte Nasenfremdkörper sowie an eine Choanalatresie gedacht werden.
Diagnose und Therapie sind ähnlich wie bei der akuten Rhinitis, bedürfen jedoch der fachärztlichen Kontrolle (Ausschluss einer chronischen Sinusitis, einer Allergie und großer Adenoide, durch Endoskopie der Nase). Ein protrahierter bzw. chronischer Verlauf ist auch für die Nasendiphtherie und die Coryza syphilitica charakteristisch, die jedoch ausgesprochen selten auftreten.

Allergische Rhinitis

Kap. „Allergische Krankheiten im Kindesalter“.

Nasen- und Siebbeinpolypen

Nasenpolypen bzw. Siebbeinpolypen sind gutartige Wucherungen der Schleimhaut der Nase oder der Nebenhöhlen und hier speziell des Siebbeinzellsystems. Sie entstehen durch chronisch-entzündliche oder allergiebedingte Reize. Differenzialdiagnostisch kommen Siebbeinpolypen beim Kartagener-Syndrom und bei der Mukoviszidose in Betracht. Das wohl erbliche Woakes-Syndrom geht mit einer rezidivierenden Polyposis nasi, einer Aufweitung des Nasengerüstes, einer Aplasie der Stirnhöhlen, Bronchiektasen und einer Dyskrinie einher. Als Behandlung kommt nur die operative Entfernung und kausaltherapeutisch evtl. eine Allergiebehandlung in Frage. Nach der Operation einer Siebbeinpolyposis ist die längerfristige Applikation von Nasensprays mit Steroidzusatz indiziert.

Nasennebenhöhlen

Verletzungen und Frakturen

Mittelgesichtstraumen

Wegen der exponierten Lage des Jochbeinkörpers ist dieser bei Mittelgesichtstraumen relativ häufig mitbetroffen. Man unterscheidet eine nichtdislozierte von einer dislozierten Fraktur. Bei der nichtdislozierten Fraktur kommt es weder zu funktionellen noch zu ästhetischen Störungen, eine Behandlung ist daher nicht notwendig. Bei der dislozierten Jochbeinfraktur besteht die Symptomatik neben einer sichtbaren Dislokation des Jochbeins mit Hämatom, in Doppelbildern und Parästhesien der Wange durch Einklemmung des 2. Trigeminusastes in den Frakturspalt. Zusätzlich besteht in der Regel eine Kieferklemme. Die Behandlung erfolgt durch Reposition und Osteosynthese. Die Parästhesien im Bereich des 2. Trigeminusastes können bei der isolierten Orbitabodenfraktur fehlen. Hier kann jedoch durch Tiefersinken des Bulbus die Symptomatik von Seiten der Doppelbilder und des Enophthalmus im Vordergrund stehen. Die Therapie besteht in einer Rekonstruktion des Orbitabodens und in der Stabilisierung der Bruchfragmente.

Frontobasale Frakturen

Etwa 20 % der frontobasalen Frakturen (Abb. 8) verlaufen ohne Verletzung des Weichteilmantels des Gesichts. Die meisten Frontobasisbrüche sind Brüche der an die Basis angrenzenden Nasennebenhöhlen. Kommt es nach einer frontobasalen Fraktur zu einer Liquorrhö, so müssen wegen der offenen Kommunikation des Endokraniums zum Nasennebenhöhlensystem und der Gefahr einer Keiminvasion eine Duraplastik und eine operative Sanierung des betroffenen Nasennebenhöhlensystems vorgenommen werden. Auch wenn die Liquorrhö spontan sistiert, sollte man nicht auf die operative Kontrolle der Schädelbasis verzichten, da das spontane Sistieren z. B. durch Hirngewebe bedingt sein kann, das sich in den Bruchspalt hineinschiebt und die Duraläsion abdichtet (Abb. 9). Durch die Kommunikation der ungenügend abgeheilten Frakturstelle mit den Nasenwegen kann es auch noch nach mehreren Jahren zu einer Meningitis oder zu einem Hirnabszess kommen. Aufgrund der verbesserten transnasalen endoskopischen Operationstechnik sind die Basiseingriffe (zu 70 % im Siebbeindachbereich) von geringer Traumatisierung und Belastung und einem transfrontalen Zugang vorzuziehen.

Nebenhöhlenentzündung

Akute Nebenhöhlenentzündung

Ätiologie
Eine akute Sinusitis als eigenständiges Krankheitsbild ist bei Kindern selten. Zwar erkranken die Nasennebenhöhlen bei einer Rhinitis gewöhnlich mit, doch stehen sie meist nicht im Vordergrund der Symptomatik. Neben akuten Virusinfektionen spielt bei Klein- und Schulkindern die allergische Rhinosinusitis eine bedeutende Rolle. Ihre Häufigkeit wird auf 25–30 % geschätzt. Die häufigste bakterielle Superinfektion ist durch Haemophilus influenzae und Pneumokokken bedingt. Die allergische Zusatzkomponente wird am besten mit einem systemisch wirkenden Antiallergikum wie z. B. Zyrtec, Lisino, Telfast und Teldane behandelt.
Klinische Symptome
Schon beim Säugling erkrankt der Sinus maxillaris wegen seiner relativ ungünstigen Abflussbedingungen recht häufig. Der Krankheitsverlauf ist jedoch in der Regel komplikationslos; eine Spülbehandlung über eine scharfe Punktion der Kieferhöhle ist obsolet. Mit fortschreitendem Lebensalter und zunehmender Pneumatisation des Gesichtsschädels gewinnen isolierte Krankheiten einzelner Nasennebenhöhlen an Bedeutung. Von Einzelfällen abgesehen, ist mit isolierten Entzündungen in den Kieferhöhlen und im Siebbeinzellsystem ab dem 4. Lebensjahr, in der Stirnhöhle ab dem 8.–10. Lebensjahr, in der Keilbeinhöhle ab dem 10. Lebensjahr zu rechnen. Die Symptomatik besteht in Schmerz- und Spannungsgefühl über dem betroffenen Sinus, Kopfschmerzen und Fieber sowie einer Rhinitis, deren Fehlen aber eine Sinusitis nicht ausschließt.
Therapie
Die unkomplizierte Sinusitis maxillaris, ethmoidalis und frontalis wird mit abschwellenden Nasentropfen und Antibiotika behandelt. Zu Antibiotika und Nasentropfen, Abschn. 1.4 und 2.2.
Komplikationen
Folgende Komplikationen können auftreten:
Orbitale Komplikationen
Problematisch können die Entzündungen des Siebbeinzellsystems sein, da beim Säugling und Kleinkind aufgrund von Dehiszenzen in der Lamina orbitalis ein direktes Übergreifen der Entzündung auf die Orbita eher gegeben ist als beim Erwachsenen. Die Ausbildung eines Ober- und Unterlidödems, die Periostitis und das Orbitaödem sind die erste Stufe der Entzündung (Abb. 10). Bei der Verdrängung des Bulbus nach außen und unten handelt es sich in der Regel um die Folge einer subperiostalen Abszessbildung (Abb. 11) oder eines Eitereinbruchs in den hinteren Orbitaabschnitt (Apex-orbitae-Syndrom). Wegen der Gefahr der Erblindung ist in diesem Falle die rasche operative Entlastung des Siebbeins und gegebenenfalls die Schlitzung der Periorbita ebenso wie bei der Orbitaphlegmone (Abb. 12) vorzunehmen.
Stirnbeinosteomyelitis
Eine seltene Komplikation, die jedoch bevorzugt beim männlichen Jugendlichen auftritt, ist die Stirnbeinosteomyelitis. Sie entsteht durch das Übergreifen einer Infektion der Stirnhöhle auf die Spongiosa des Stirnbeins und der Schädelkalotte und ist wegen einer möglichen Kommunikation über das Venensystem zu den Meningen und zum Endokranium gefährlich. Nicht selten handelt es sich dabei als Auslöser um eine „Badesinusitis“ mit anaeroben Keimen, bei der nach einer Infektion durch verunreinigtes Badewasser mit einem besonders foudroyanten Verlauf gerechnet werden muss.
Über dem Stirnbeinareal bildet sich nach dem subperiostalen Eiterdurchbruch eine diffuse, teigige Schwellung aus (Abb. 13). Ein Oberlidödem deutet in der Regel auf die erkrankte Nebenhöhlenseite hin. Wegen der Gefahr der Ausbreitung dieser Infektion über das Venensystem des Schädelknochens muss rasch operativ eingegriffen werden: Neben der Sanierung des betroffenen Nebenhöhlensystems muss der evtl. kranke Stirnbeinknochen bei fehlender Rückbildung nach antibiotischer Therapie bis in das Gebiet des gesunden Kalottenanteils entfernt werden, wobei man nicht selten auf multiple epidurale Abszesse stößt.
Endokranielle Komplikationen
Meist gehen die typischen Symptome der akuten Nasennebenhöhlenentzündung oder der orbitalen Komplikation voraus. Starke Kopf- und Nackenschmerzen, Nackensteife, hohes Fieber und evtl. Lethargie deuten auf die intrakranielle Komplikation hin. Neben einer ausführlichen rhinologischen muss zusätzlich eine neurologische Untersuchung erfolgen und eine Computertomografie der Nasennebenhöhlen und des gesamten Hirnschädels angefertigt werden.
Die Therapie besteht in einer operativen Sanierung der betreffenden Nasennebenhöhlen, bei Abszessen in Kooperation mit einem Neurochirurgen. Zusätzlich erfolgt eine intravenöse Antibiotikatherapie.
Mukozele
Mukozelen entstehen in Nasennebenhöhlen, deren Ausführungsgang verschlossen ist. Oft liegt die Ursache in einer vorausgegangenen operativen Behandlung der Nasennebenhöhlen. Im Laufe der Zeit kommt es, bedingt durch den ansteigenden Druck in der Nebenhöhle, zu einem Ausdünnen der knöchernen Sinuswandung und zu deren Vorwölbung. Sie führen im Bereich der Stirnhöhle durch das Absinken des Orbitadaches zu einer Verdrängung des Bulbus nach kaudolateral und zu einer Schwellung im Bereich des medialen Augenwinkels. Mukozelen der Kieferhöhlen, der Siebbeinzellen und der Keilbeinhöhle sind selten und manifestieren sich klinisch meist nur durch Kopfschmerzen. Erst die Endoskopie bzw. die computertomografische Darstellung führt zur Diagnose.
Die Therapie besteht ausschließlich in der operativen Sanierung der Ausführungsgänge der betreffenden Nasennebenhöhlen.

Chronische Nasennebenhöhlenentzündung

Pathogenese
Die Begriffe sinubronchiales Syndrom oder Sinubronchitis erklären die engen anatomischen und funktionellen Zusammenhänge des oberen und unteren Respirationstrakts (ein Weg, eine Infektion). Dabei besteht zwar die Möglichkeit der ab- oder aufsteigenden Infektion sowie der hämato- oder lymphogenen Streuung, für die Pathogenese ist jedoch sicherlich die immunologisch nahezu identische Reaktionslage der Schleimhaut der oberen und unteren Atemwege wichtig, sodass die Immunantwort auf eine Infektion oder ein Allergen von der morphologisch sehr ähnlich konfigurierten Schleimhaut des oberen und unteren Luftwegs in nahezu gleicher Weise gegeben wird. Bei der rezidivierenden Sinubronchitis ist einerseits ein Immundefizit, andererseits eine Allergie auszuschließen.
Klinische Symptome
Der Zusammenhang einer chronisch-rezidivierenden Sinusitis mit dem Asthma bronchiale ist klinisch eindeutig belegt. So kann nach einer medikamentösen oder operativen Sanierung der Nasennebenhöhlen klinisch häufig eine eindeutige Besserung der Lungensymptomatik registriert werden. Als seltene angeborene Anomalien mit Sinusaffektionen und Bronchiektasen sind das Kartagener-Syndrom und das Mounier-Kuhn-Syndrom zu nennen.
Der Kinderarzt hat ganz überwiegend mit häufig rezidivierenden („chronischen“) Sinusaffektionen zu tun. Hier stehen vielmehr eine chronische Rhinitis sowie eine Atembehinderung im Vordergrund, die jedoch nicht selten durch große Adenoide mitbedingt wird. Dauerhusten, Heiserkeit, rezidivierende Mittelohrprozesse und Kopfschmerzen sind weitere Beschwerden.
Diagnose
Die Diagnose einer chronischen katarrhalischen Sinusitis wird primär klinisch gestellt. Bei der bildgebenden Diagnostik spielt heute die CT eine größere Rolle als konventionelle Röntgenaufnahmen der Nasennebenhöhlen, die vermieden werden sollten. Zur Vermeidung der Strahlenexposition kann bei kleinen Kindern auch eine MRT der Nasennebenhöhlen (Abb. 14) vorgenommen werden, zumal sowohl CT als auch MRT in Narkose durchgeführt werden müssen.
Therapie
Neben der konservativen Behandlung mit Nasentropfen, Antihistaminika, Mukolytika und Antibiotika sollte bei Kindern mit rezidivierenden Infektionen der Nasennebenhöhlen und behinderter Nasenatmung stets die Adenotomie (Entfernung der Rachenmandeln) durchgeführt werden. Bei therapieresistenter eitriger Sinusitis ist eine operative Erweiterung des natürlichen Kieferhöhlenostiums im Rahmen einer Infundibulotomie notwendig. Dabei kann auch das Sekret aus der Kieferhöhle abgesaugt werden. Bei Kindern mit Asthma bronchiale sollte eine schonende operative Sanierung der erkrankten Nasennebenhöhlen vorgenommen werden, da diese einen positiven Einfluss auf die Lungensymptomatik hat. Diese Erkenntnis ermutigte auch zur operativen Entfernung der massiven Siebbeinpolyposis (Abb. 15 und 16) und der übrigen Nasennebenhöhlensanierung bei der Mukoviszidose, auch wenn dies nur symptomatisch und selbstverständlich nicht kausaltherapeutisch ist. Der Zustand der Kinder bessert sich nach diesen Eingriffen über mehrere Monate hinweg auch hinsichtlich der Lunge so deutlich, dass sie erfreuliche Entwicklungsschübe machen.

Maligne Tumoren der Nasennebenhöhlen

Maligne Tumoren im Kindesalter sind sehr selten, wobei im Gegensatz zum Erwachsenen Malignome des hämatopoetischen und lymphatischen Systems sowie Sarkome dominieren. Bei Kindern unter 15 Jahren ist das Rhabdomyosarkom der häufigste maligne Tumor der Nasennebenhöhlen. Die Initialsymptome sind meist unspezifisch ähnlich denen bei akuten und chronischen Entzündungen. Dadurch kommt es oft zu einer Verzögerung bei der Diagnostik. Wichtig ist daher die rechtzeitige Entnahme einer Gewebeprobe. Vom histopathologischen Befund ist die weitere Therapieplanung, die in enger Kooperation mit den Kinderonkologen vorgenommen werden muss, abhängig.
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