Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Raoul Borbé, Gabriele Pitschel-Walz und Josef Bäuml

Psychoedukation und Angehörigenarbeit

Psychoedukation soll Patienten und Angehörige zu Experten ihrer Erkrankung bzw. der Erkrankung eines Angehörigen machen. Neben der wesentlichen Information über die Hintergründe einer Erkrankung und deren Behandlungsmöglichkeiten, wie z. B. deren Genese, Diagnostik, Therapie und Prognose, beinhaltet eine ärztlich-psychologisch ausgerichtete psychoedukative Intervention auch immer psychotherapeutische Anteile: Überwiegend mit verhaltenstherapeutischen Methoden wird die Kompetenz der Patienten und der Angehörigen im Umgang mit der Erkrankung verbessert (Falloon et al. 1982; Bäuml und Pitschel-Walz 2008; Bäuml et al. 2016). Dieses Vorgehen ist fester Bestandteil in Psychotherapieprogrammen für Patienten und in der therapeutischen Angehörigenarbeit und steht für verschiedene psychiatrische, psychosomatische und somatische Erkrankungen meist in manualisierter Form zur Verfügung.

Psychoedukation

Theoretische Grundlagen

Unter dem Begriff der Psychoedukation werden systematische, didaktisch-psychotherapeutische Interventionen zusammengefasst, um Patienten und ihre Angehörigen über die Erkrankung und die Behandlung zu informieren, ihr Krankheitsverständnis und den selbstverantwortlichen Umgang mit der Krankheit zu fördern und sie bei der Krankheitsbewältigung zu unterstützen. Im Rahmen einer Psychotherapie bezeichnet Psychoedukation denjenigen Bestandteil der Behandlung, bei dem die aktive Informationsvermittlung, der Erfahrungsaustausch unter den Betroffenen und die Bearbeitung allgemeiner Krankheitsaspekte im Vordergrund stehen (Bäuml und Pitschel-Walz 2008).
Psychoedukation erfüllt damit einen elementaren Bestandteil guter klinischer Praxis: das Recht, über die Erkrankung informiert zu sein (Colom und Lam 2005). Partizipative Ansätze, wie z. B. Shared Decision Making (Hamann et al. 2009), sind ohne Psychoedukation gar nicht denkbar. Eine wohlüberlegte Entscheidung für oder gegen eine therapeutische Maßnahme kann nur durch einen aufgeklärten, verantwortlich mitwirkenden Patienten erfolgen.

Historische Entwicklung

Eine international einheitliche Definition von Psychoedukation gibt es bis heute nicht. Der Begriff selbst stammt aus den frühen 1980er-Jahren. Anderson verwendete ihn erstmals 1980 in einem Manual zur Familientherapie schizophrener Störungen (Anderson et al. 1980). Im Rahmen eines multimodalen Therapiepakets aus Kommunikationstraining, Social-Skills-Training und familientherapeutischen Elementen wurde die zusätzliche Informationsvermittlung zum Thema Schizophrenie als „psychoeducation“ bezeichnet. In der interpersonellen Psychotherapie wird Psychoedukation als Haupttechnik zur Patientenentlastung, Informationsgewinnung und Symptombewältigung aufgeführt (Schramm 2009). Dies illustriert zweierlei: erstens entwickelten sich psychoedukative Ansätze aus verschiedenen Therapieformen heraus, zweitens waren und sind sie integraler Bestandteil in der Arbeit mit Angehörigen. Die Übersetzung der Manuale von Falloon et al. (1984) und Liberman (1988) durch Hahlweg et al. (1995) sowie Brenner (1990) zogen die Entwicklung psychoedukativ geprägter Interventionen auch im deutschen Sprachraum nach sich.
Die größte Nähe besteht unter methodologischen Aspekten zu verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätzen, da es sich im Wesentlichen um lerntheoretisch fundierte psychotherapeutische Maßnahmen handelt. Mit ihrem informationsvermittelnden Anteil sind sie per se integraler Bestandteil der Verhaltenstherapie als Behandlungsmethode (Margraf 2000). Schon von ihren Anfängen an wurde innerhalb der Verhaltenstherapie betont, dass Patient und Therapeut in ein möglichst gleichberechtigtes Behandlungsbündnis eintreten sollten. Eine Voraussetzung dafür ist, dass der Patient weiß, worum es sich bei der vorliegenden Störung handelt und aus welchen Schritten die Behandlung im Einzelnen bestehen wird. Bei psychoedukativen Maßnahmen ist der informationsvermittelnde Anteil als Hauptschwerpunkt der Intervention anzusehen oder ist den verhaltensmodifizierenden Anteilen zumindest ebenbürtig. Diese Besonderheit kann als Abgrenzung zu anderen verhaltenstherapeutischen Maßnahmen betrachtet werden. Insbesondere stellt die interaktive Erarbeitung der relevanten Informationen unter gezielter Bezugnahme auf den subjektiven Wissensbestand der Teilnehmer ein sehr charakteristisches Wesensmerkmal der psychoedukativen Vorgehensweise dar. Die Telnehmer müssen stets „dort abgeholt“ werden, „wo sie stehen“, deshalb wird gemäß dem Prinzip der dosierten Diskrepanz (Linden 2000) unter Vermeidung einer Reaktanz eine weitgehende Annäherung an die medizinisch-psychologischen Krankheitskonzepte zu erreichen versucht. Dabei werden die nach Grawe et al. (1994) im psychotherapeutischen Handeln reflektierten Perspektiven wie Transparenz, Strukturiertheit, Kompetenz und motivationale sowie z. T. interaktive Aspekte berücksichtigt (Elmer 1996).
Psychoedukation kann demnach eingesetzt werden
  • als eigenständige kognitiv-behaviorale Therapiemethode mit psychoedukativem Schwerpunkt,
  • als spezifische Technik innerhalb verhaltenstherapeutischen Vorgehens,
  • als ergänzendes Modul bei allen anderen (psycho-)therapeutischen Verfahren.
Verhältnis zu anderen Therapiemethoden
Patienten und Angehörige werden gerade durch Psychoedukation aktiv in die Therapie einbezogen. Behandlung wird dadurch zunehmend zur partnerschaftlichen Mitbehandlung, bzw. Fremdbestimmung zur selbstkompetenten Mitbestimmung. Im Hinblick auf den Einbezug von Angehörigen in die psychoedukativ ausgerichtete Behandlung gilt, dass Psychoedukation primär keine Therapie der Familie oder bestimmter Familienstrukturen bedeutet. Dies bleibt den psychoanalytischen oder systemisch orientierten Ansätzen vorbehalten (s. unten). Darüber hinaus gibt es mittlerweile ausreichend Evidenz, dass durch die Erarbeitung eines basalen Krankheitsverständnisses mit Beseitigung der oft aus mangelndem Wissen – „mad/bad“-Konflikt – resultierenden kritischen Verhaltensweisen („HEE“-Konzept; Bebbington und Kuipers 1994) sich ein positiver Effekt auf das Familienklima mit günstiger Auswirkung auf den längerfristigen Erkrankungs- und Behandlungsverlauf bemerkbar macht (Pitschel-Walz et al. 2001; Lincoln et al. 2007; Xia et al. 2011).
Abgrenzung gegenüber rein edukativen Maßnahmen
Von Psychoedukation abzugrenzen sind die rein edukativen Behandlungsmaßnahmen. Bei ihnen geht es ausschließlich um Aufklärung und Information. Häufig werden dazu audiovisuelle Hilfen wie CD-ROMs, DVDs und schriftliche Materialien eingesetzt. Auch über das Internet wird mittlerweile eine Vielzahl von Edukationsprogrammen angeboten. Ein persönlicher oder gar interaktiver Kontakt zwischen Patienten und Behandelndem kommt dabei nur selten zustande. Zumeist beschränken sich die Programme auf einige wenige Demonstrationen oder Vorträge. Ohne individuelle therapeutische Begleitung sind ihre Effekte begrenzt und führen meist nicht über die erwünschte Zunahme des Wissenstands und eine oft nur kurzfristige Verbesserung der Behandlungscompliance hinaus.

Inhalte und Ziele psychoedukativer Interventionen

Psychoedukative Interventionen zielen auf Wissensvermittlung und Verhaltensmodifikation. Die wortwörtliche Übersetzung von „education“, nämlich Erziehung, träfe nicht den Kern der Sache. Denn es handelt sich vielmehr um eine Art „teaching“ oder „coaching“. Dem Kranken und seinen Angehörigen soll Wissen über Entstehungsbedingungen, Häufigkeit, Verlauf und Behandlungsmöglichkeiten einer Erkrankung vermittelt werden. Dabei geht es weniger um ein schematisches schulmäßiges Vermitteln von Wissensinhalten. Vielmehr werden, auf dem Boden einer therapeutischen Grundhaltung und mit psychotherapeutischem Verständnis, die Adressaten einer solchen Intervention in ihrer jeweiligen Situation wahr- und angenommen. Das heißt, ihre Erfahrungen, ihr bisheriges Erleben im Umgang mit der psychischen Erkrankung und ihre eigenen Standpunkte werden nicht nur erfasst, sondern im gesamten Behandlungsprogramm so gut wie möglich berücksichtigt und im interaktiven Austausch im Sinne eines mit schulmedizinischen Gesichtspunkten kompatiblen Krankheitskonzeptes erweitert.
Das zweite Ziel, die Verhaltensmodifikation, meint psychotherapeutische Interventionen, in der Regel verhaltenstherapeutische Maßnahmen. Dabei kann es sich beispielsweise um ein lerntheoretisch begründetes Vermitteln von Problemlösefähigkeiten handeln (Falloon et al. 1982; Conradt et al. 2016, in Vorbereitung). Es soll zur besseren Lösung von Alltagsproblemen verhelfen und zur effektiveren Bewältigung von Schwierigkeiten führen, die sich im Verlauf der Erkrankung und/oder im Verhalten gegenüber dem kranken Familienmitglied ergeben. Angestrebt wird dabei auch ein adäquater Umgang mit ggf. überdauernden (therapierefraktären) Krankheitssymptomen.
Die Inhalte psychoedukativer Interventionen sind
  • eine auf den individuellen Erfahrungen aufbauende strukturierte Vermittlung von Wissensinhalten über die zugrunde liegende (psychiatrische) Erkrankung und
  • ein systematisches, meist lerntheoretisch begründetes psychotherapeutisches Vorgehen zur Verhaltensmodifikation.

Praktisches Vorgehen

Unabhängig von der Art der zugrunde liegenden psychischen Störung folgen psychoedukative Behandlungsmaßnahmen gewissen einheitlichen Regeln (s. Übersicht).
Allgemeiner Aufbau psychoedukativer Interventionen
  • Informationsphase
    • Gegenseitiges Vorstellen von Therapeuten und Teilnehmern
    • Austausch über das Erleben der psychischen Erkrankung
    • Vermittlung der zentralen Wissensinhalte zur Symptomatologie
    • Austausch über subjektive Theorien zu Entstehung, Verlauf, Therapie
    • Wissensvermittlung zu Krankheitsgenese, -verlauf, -behandlung
    • Erarbeiten eines möglichst gemeinsamen Krankheitsmodells
  • Therapeutische Phase
    • Vermittlung von Fähigkeiten zur Symptombewältigung bzw. Verhaltensmodifikation
    • Umsetzung in den Alltag und Generalisierung
    • Rückfallprophylaxe und Erarbeitung eines Krisenplans
Individuelle Erfahrungen
Am Anfang steht in jedem Fall die umfassende Information über die jeweilige psychische Erkrankung. Der Ausgangspunkt dafür liegt bei den individuellen Erfahrungen der Patienten mit ihrer Krankheit. Der Therapeut macht sich ein Bild von dem subjektiven Erleben, den (kognitiven und emotionalen) Sichtweisen, Einstellungen, Erwartungen, Vorbehalten usw. hinsichtlich der Erkrankung. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für die Erarbeitung des Krankheitskonzeptes.
Wissensvermittlung
Unter Rückgriff auf diese individuellen Konzepte erfolgt die ausführliche Wissensvermittlung. Sie sollte in klar verständlicher Sprache den aktuellen wissenschaftlich gesicherten Kenntnisstand wiedergeben. Dennoch sollte auch auf noch unklare Sachverhalte hingewiesen werden. Dies gerade vor dem Hintergrund, dass sich mittlerweile viele Patienten und Angehörige sehr häufig, aber weitgehend ungefiltert, Informationen aus dem Internet beschaffen.
Zunächst wird auf die (vermutete) Entstehung der Erkrankung, auf deren mögliche Ursachen und Auslösebedingungen, auf die (selteneren und üblicherweise bekannten) Krankheitssymptome sowie auf den zu erwartenden Krankheitsverlauf und die allgemeinen Heilungs- bzw. Besserungsaussichten eingegangen.
Breiten Raum werden die Angaben zu den Behandlungsmöglichkeiten einnehmen. Hier sind im Sinne einer zweiseitigen Informationsvermittlung sowohl die Vor- und Nachteile, wie z. B. die Reduktion von quälenden Symptomen durch Medikation als auch die Möglichkeiten von extrapyramidal-motorischen Symptomen oder Gewichtszunahme, wie auch weitere kurz- und langfristige Wirkungen und Nebenwirkungen zu nennen. Das gilt für psycho- und pharmakotherapeutische Maßnahmen gleichermaßen. Grundlage jeglicher Ausführung sind auch hier die Vorerfahrungen der Adressaten.
Verhaltensmodifizierende Intervention
An den Informationsteil schließt sich der verhaltensmodifizierende Teil der Intervention an. Eine strenge Trennung zwischen beiden ist nicht möglich und nicht sinnvoll, da dem ggf. immer wieder auftauchenden Informationswunsch der Teilnehmer stets Rechnung zu tragen ist. Verhaltensmodifikation kann bedeuten, mithilfe operanter Techniken Verhalten auf- oder abzubauen. Das kann im Rollenspiel handlungsorientiert oder in Form von kognitiver Psychotherapie erfolgen. Dabei bietet sich bei zahlreichen Störungen die Verbesserung von Problemlösefähigkeiten mittels eines Problemlösetrainings an.
Setting
Psychoedukative Maßnahmen sollten Bestandteil jeder Einzelbehandlung sein. Sie eignen sich in besonderer Weise aber für die Anwendung in Gruppen. Je nach Zielgruppe (Angehörige oder Patienten) und bei Patientengruppen in Abhängigkeit von der Schwere der psychischen Erkrankung sollte die Gruppengröße zwischen 6–12 (z. B. bei schizophren erkrankten Patienten) bzw. 12–14 Teilnehmern (z. B. bei Angehörigen) liegen.
Elektronische Medien und das Internet etablieren sich derzeit mit deutlich steigender Tendenz als weitere Informationsquellen. Es gibt mittlerweile Studien zur Anwendung von Filmen (Maffei et al. 2015; Sakamoto et al. 2014), Mobiltelefon-basierten Interventionen, einschließlich Apps (Depp et al. 2015; Hidalgo-Mazzei et al. 2015) und Online-Interventionen (Sin et al. 2014). Die genaue wissenschaftliche Beurteilung dieser Interventionen muss noch erfolgen.
Zeitlicher Rahmen
Angehörigengruppen sollten in Abständen von 1–3 Wochen, Patientengruppen 1- bis 2-mal wöchentlich stattfinden. Die Dauer der einzelnen Sitzung hängt sehr von der Aufnahmekapazität der Teilnehmer ab. Bei Patienten sollten sie in der Regel 50–75 min betragen. Bei Angehörigengruppen kann sich die Dauer über 100 bis max. 150 min (mit oder ohne Pause) – abhängig von der Teilnehmerzahl – erstrecken.
Die Gesamtzahl der psychoedukativen Sitzungen variiert mit dem gewählten Setting. Viele Manuale versuchen den Erfordernissen des praktischen Alltags Rechnung zu tragen und veranschlagen 8–12 Sitzungen, was die Schwelle gerade bei Angehörigen deutlich erniedrigt. Psychoedukation kann aber auch als eine Form der psychotherapeutischen Kurzintervention betrachtet werden. In der Regel wird es sich dann um 20–30 Sitzungen handeln.
Stationär oder ambulant
Psychoedukative Behandlung sollte unbedingt bereits im stationären Rahmen stattfinden oder wenigstens während eines Aufenthalts im Krankenhaus beginnen. Die Fortführung der Psychoedukation im ambulanten Setting ist äußerst wünschenswert, aber leider noch nicht sehr etabliert. Hierbei können die unterschiedlichen Themen durch den Einsatz von elektronischen Medien deutlich erweitert und den Erwartungen der Betroffenen weitgehend angepasst werden. Gerade verhaltensmodifizierende Interventionen können besonders gut im ambulanten Kontext geübt und im täglichen Leben der Teilnehmer umgesetzt werden. Institutsambulanzen oder andere gemeindepsychiatrische Einrichtungen bieten sich bei chronisch psychisch Kranken ganz besonders an.

Zielgruppen

Gemäß dem Hauptschwerpunkt psychoedukativen Handelns wurden bisher in erster Linie Patienten mit chronisch verlaufenden psychischen Erkrankungen bzw. deren Angehörige einbezogen (s. Übersicht). Gerade für chronisch Kranke ist es wichtig, dass sie ausführliche Informationen über die vorliegende Krankheit, deren Verlauf und die Möglichkeiten ihrer Behandlung erhalten. Sie müssen lernen, ggf. ein ganzes Leben lang mit der Erkrankung adäquat umzugehen. Dazu muss in vielen Fällen auch eine langjährige Medikamentenakzeptanz vorausgesetzt oder erarbeitet werden. Psychoedukative Maßnahmen eignen sich deshalb besonders für Betroffene, bei denen langfristig die regelmäßige Einnahme von Medikamenten zum Behandlungsplan gehört. Bei ihnen ist eine Aufklärung über die Wirkweise der Psychopharmaka und über die Notwendigkeit der kontinuierlichen Einnahme von zentraler Bedeutung. Die Adhärenz gegenüber der psychotropen Medikation soll dadurch gefördert werden.
In letzter Zeit etablieren sich aber bei nahezu allen psychischen Erkrankungen entsprechende psychoedukative Konzepte, da auch bei weniger chronisch verlaufenden Beschwerden das Behandlungsergebnis bei gut informierten und aufgeklärten Patienten deutlich besser ist (Bäuml et al. 2016).
Einschlusskriterien für psychoedukative Interventionen
  • Patienten und/oder deren Angehörige
  • Fähigkeit zur intellektuellen Aufnahme und Verarbeitung des Informationsangebots
  • Ausreichendes sprachliches Verständnis (Migrationshintergrund!)
  • Keine schwerwiegenden psychopathologischen Symptome (akute Manie, imperative Stimmen, sehr schwere Depression, akute Suizidalität)
  • Möglichst homogene Diagnosen (in kleineren Einrichtungen aber diagnosenübergreifende Gruppen manchmal unerlässlich mangels Teilnehmerzahl)

Gruppenkonstellation

Für die psychoedukative Wissensvermittlung sind diagnostisch weitgehend homogene Gruppen von großem Vorteil. Das erleichtert zudem den Erfahrungsaustausch der Gruppenteilnehmer untereinander. Andererseits können unter Modifikation des Vorgehens auch diagnostisch heterogene Gruppen mit Erfolg psychoedukativ behandelt werden (Hornung et al. 1996b; Rabovsky et al. 2012; Jensen et al. 2014). In Bezug auf Alter, Geschlecht und bisherigen Krankheitsverlauf (Dauer, Schwere) erhöht ein heterogenes Teilnehmerfeld den Erkenntniszugewinn und kann eine Perspektivenübernahme bei Ersterkrankten im Kontakt mit wiederholt Erkrankten bahnen.

Therapievoraussetzung

Für den Erfolg einer psychoedukativen Intervention ist es sehr wichtig, dass die Teilnehmer den Inhalten folgen und sie in die Praxis umsetzen können. Bei Patienten oder Angehörigen mit stark unterdurchschnittlichen Intelligenzleistungen muss das Vorgehen deshalb entsprechend adaptiert werden; aber auch hier gibt es mittlerweile beeindruckende Beweise, dass sie von einer strukturiert aufbereiteten Informationsvermittlung sehr profitieren können, insbesondere was den Zuwachs an Arzt- und Medikamentenvertrauen anbelangt (Pitschel-Walz et al. 2009). Bei Personen mit massiven kognitiven Beeinträchtigungen, beispielsweise aufgrund psychoorganisch bedingter Funktionsstörungen, müssen ähnlich modifizierte Vorgehensweisen mit sehr einfach aufbereiteten Informationseinheiten und strukturierten Rückfragen zur Sicherstellung eines basalen Verständnisses berücksichtigt werden. Hier spielt die therapeutische Beziehung eine noch größere Rolle und es sollte daher ein kleinerer Teilnehmerkreis oder gleich das Einzelsetting evtl. unter Einbeziehung einer Bezugsperson für die Psychoedukation gewählt werden.

Anwendungsmöglichkeiten von Psychoedukation

Wie oben ausgeführt, müssen unter methodologischen Gesichtspunkten bei einer Auflistung psychoedukativer Methoden diejenigen verhaltenstherapeutischen Verfahren außer Acht gelassen werden, die neben anderen Interventionsformen auch psychoedukative Elemente enthalten. Das sind beispielsweise die interpersonelle Psychotherapie (Schramm 2009), kognitiv-behavioral orientierte Psychotherapiemethoden wie die kognitive Therapie bei Depressionen (Hautzinger 2003) oder verhaltenstherapeutische Ansätze bei Angststörungen (Margraf und Schneider 2006). Da psychoedukative Prinzipien sehr häufig in die therapeutische Arbeit mit den Angehörigen psychisch Kranker intergriert sind, werden diese Behandlungsmodelle im Abschn. 3 vorgestellt.
Zwischenzeitlich gibt es für viele psychische Erkrankungen psychoedukative Programme. Einen Überblick geben Behrendt und Schaub in ihrem Handbuch Psychoedukation & Selbstmanagement (2005). Auch diagnoseübergreifende Manuale stehen mittlerweile zur Verfügung (Jensen et al. 2014; Rabovsky und Stoppe 2008). Die Manuale liegen meist in Textform vor und sind durch Arbeitsmaterialien ergänzt, die oft auf einer CD-ROM beiliegen (Bäuml et al. 2010; Rummel-Kluge et al. 2005; Behrendt 2009a, b). Daneben gibt es auch komplette Psychoedukationsprogramme auf CD-ROM, die v. a. die Psychoedukation in der Einzeltherapie unterstützen sollen (Lägel und Kohler 2007). Schließlich haben auch rein Internet-basierte psychoedukative Interventionen in mehreren Studien positive Effekte zeigen können (Barak et al. 2008).

Abhängigkeitserkrankungen

Psychoedukative Elemente sind lange schon Bestandteil von Gruppentherapien bei Suchtkranken. Ziele sind das Erlernen von Bewältigungsstrategien, die Bearbeitung interpersoneller Verhaltensmuster und die Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit. Die Gruppe dient hier als Lernfeld. Spezifische Manuale für diese Diagnosegruppe gibt es z. B. zur Psychoedukation opiatabhängiger Menschen (Farnbacher et al. 2008). Es fehlen aber weiterhin kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit psychoedukativer Programme bei Abhängigkeitserkrankungen untersucht haben.

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

Die Psychoedukation bei schizophrenen Patienten arbeitet vornehmlich mit Informationen über die Erkrankung, die in der Rezidivprophylaxe und bei der Förderung der Compliance eine Rolle spielen und zielt damit auf eine Verbesserung des Krankheitsverlaufes. Sie ist umfassend konzipiert, beinhaltet die Erarbeitung von Krisenplänen und zielt auf die Bearbeitung der Stigmatisierung.
Folgende Teilziele lassen sich formulieren (nach Bäuml und Pitschel-Walz 2008):
  • Verbesserung des Informationsstandes über die Erkrankung (Ursachen, Verlauf, Therapiemöglichkeiten),
  • Aufbau eines funktionalen Krankheitskonzeptes,
  • emotionale Entlastung des Patienten,
  • Förderung der langfristigen Behandlungsbereitschaft bei den Patienten,
  • Verbesserung der Fähigkeiten zur Bewältigung von Krisen,
  • Gewinnen von Sicherheit im Umgang mit der Erkrankung,
  • Erhöhung der Selbstwirksamkeit.
Beispielhaft sei das Manual von Bäuml et al. genannt (2010, 2012). Einen Schwerpunkt in psychoedukativen Interventionen setzen aber auch viele kognitiv-verhaltenstherapeutische Manuale, z. B. mit dem Ziel der Rezidivprophylaxe (Klingberg et al. 2003). Der optimale Zeitpunkt für eine psychoedukative Intervention ist noch umstritten, wobei es Hinweise gibt, dass die höchste Effizienz einer solchen Maßnahme bei Patienten mit mittlerer Erkrankungsdauer erreichbar ist (Feldmann et al. 2002). Dabei handelt es sich um Patienten, die ihre Erkrankung akzeptiert haben, aber noch keine fatalistische Einschätzung bezüglich Entstehung und Verlauf entwickelt haben. Der Entwicklung von Früherkennungs- und Behandlungszentren für Ersterkrankte folgend, wird Psychoedukation aber auch in der Frühphase der Erkrankung therapeutisch eingesetzt (Bechdolf und Juckel 2006). Auch für die Doppeldiagnose Schizophrenie und Sucht wurde ein spezifisches Psychoedukationsmanual entwickelt (D’Amelio et al. 2006).
Evidenz
Eine Metaanalyse fand für die Psychoedukation bei Patienten ohne Einbezug der Angehörigen keine signifikanten Langzeiteffekte (Lincoln et al. 2007). Ein aktualisiertes Cochrane-Review schloss nunmehr 44 Studien ein (Xia et al. 2011). Es zeigten sich signifikant niedrigere Rückfall- bzw. Klinikwiederaufnahmeraten, eine Verbesserung der Medikamentencompliance und eine Verringerung der Liegezeiten für die PE-Gruppen im Vergleich zu den Patienten, die eine Standardversorgung erhielten. Weitere 27 Studien stehen noch zur Klassifikation an und werden beim nächsten Review-Update berücksichtigt werden. Die Behandlungsleitlinie Schizophrenie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde DGPPN sieht bisher den Empfehlungsgrad B für den Einsatz psychoedukativer Interventionen in Kombination mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Elementen zur Rückfallverhütung. Empfohlen wird die Behandlung nach einem Manual (DGPPN 2006, S. 115; DGPPN-S3-Leitlinie Psychosoziale Therapiemaßnahmen 2013). Zu dieser Einschätzung kam auch das Expertengremium der neuesten Schizophrenie-Leitlinie des National Institute for Clinical Excellence (NICE). Während eine psychoedukative Familienintervention als wesentlich und empfehlenswert erachtet wird, spricht die aktualisierte NICE-Leitlinie keine Empfehlung für die unifokale Psychoedukation bei Patienten mit schizophrener Störung aus (NICE 2014).
Ein entscheidender Prädiktor für eine gelingende Informationsvermittlung scheint gerade bei Patienten mit einer Störung aus dem schizophrenen Formenkreis der neurokognitive Status, v. a. die Gedächtnisfunktionen, zu sein (Jahn et al. 2011). Interessanterweise profitierten alle Patienten von der Teilnahme an den psychoedukativen Gruppen, der Wissenszuwachs war in allen Gruppen vergleichbar. Allerdings erreichten die kognitiv stärker beeinträchtigten Patienten erst am Ende des Gruppenzyklus das Wissensniveau, das die weniger Beeinträchtigten bereits vor Beginn der Gruppenarbeit besaßen. Dies unterstreicht, wie wichtig noch immer die psychoedukative Einzeltherapie bei schizophren erkrankten Patienten ist, die ohnehin stets bedürfnis- und ressourcenorientiert erfolgen sollte.

Affektive Störungen

Hoch strukturierte psychoedukative Behandlungsformen wurden auch in der Therapie unipolar depressiver Patienten entwickelt. Ihr Hauptzielbereich ist die „Bewältigung der Depression“. Mittlerweile gibt es neben allgemeinen kognitiv-verhaltenstherapeutischen auch spezifische Manuale zur Psychoedukation bei depressiven Störungen (z. B. Deutsches Bündnis gegen Depression 2011; Pitschel-Walz et al. 2003; Schaub et al. 2013a).
Evidenz
Einer Metaanalyse zufolge reduziert sich die depressive Symptomatik bei Patienten durch eine psychoedukative Intervention deutlicher als bei Patienten unter Kontrollbedingungen (Donker et al. 2009). In einer kleineren Studie konnte gezeigt werden, dass eine psychoedukative Intervention auch das internalisierte Stigma reduzieren kann (Conner et al. 2015).

Bipolare Störungen

Neben den psychotischen Ströungen ist die bipolare Störung ein Schwerpunkt der bisherigen Entwicklung psychoedukativer Interventionen. Anders als bei psychotischen Störungen, bei denen die Intervention noch während der Stabilisierungsphase eingesetzt werden kann, ist bei der bipolaren Störung die Durchführung der Psychoedukation in Euthymie ein wichtiges Prinzip (Colom und Lam 2005). Einen Überblick über psychoedukative Programme bei bipolaren Störungen geben Wagner et al. (2006). Diese sind auch in manualisierter Form erhältlich (z. B. Erfurth et al. 2005; Jelley und Elmer 2005; Schaub et al. 2004; Wagner und Bräuning 2006).
Evidenz
Es gibt mittlerweile eine Vielzahl von randomisiert-kontrollierten Studien, die die Wirksamkeit psychoedukativer Interventionen bei bipolaren Störungen zeigen konnten. Dies gilt für die Zielkriterien Rückfall, wobei dies vor allem für manische Rückfälle gilt, die Zeit bis zum Rückfall und die Zahl der Hospitalisierungen. Aktuelle Übersichten (Bond und Anderson 2015) und eine Metaanalyse (Beynon et al. 2008) betonen deshalb die evidenzbasierte Wirksamkeit psychoedukativer Interventionen bei bipolarer Störung. Auch im Langzeitverlauf scheinen diese anhaltend unstrukturierten Interventionen überlegen zu sein (Colom et al. 2009). Dann zeigt sich auch deutlicher die Kosteneffektivität psychoedukativer Interventionen (Scott et al. 2009).

Angst- und Panikstörungen

Die Psychotherapie dieser Diagnosegruppe ist klassischerweise eine Domäne des kognitiv-verhaltenstherapeutischen Ansatzes. Psychoedukative Elemente waren daher schon immer Bestandteil der Therapie. Spezifische Manuale liegen ebenfalls vor (Alsleben et al. 2004). Angeboten wird diese Intervention bei Angststörungen im deutschsprachigen Raum aber nicht einmal in 10 % der Kliniken, obwohl etwa ¾ der Patienten diese dann in Anspruch nehmen (Rummel-Kluge et al. 2009).
Evidenz
Eine randomisiert-kontrollierte Studie konnte zeigen, dass eine Telefon-gestützte psychoedukative Intervention für Panikstörungen und generalisierte Angststörung im Vergleich zur Grundversorgung durch den Hausarzt zu einer Reduktion der Angstsymptomatik sowie zur Verbesserung der Lebensqualität und des Beschäftigungsgrades führt (Rollman et al. 2005).

Posttraumatische Belastungsstörung

Auch in der Behandlung der PTBS hat sich die Psychoedukation als wichtiger Therapiebaustein etabliert (Liedl et al. 2013). Als vordringlich werden neben der Wissensvermittlung Entlastung und Einordnung der Symptomatik sowie die gemeinsame Erarbeitung von Strategien genannt, wie mit Symptomen aber auch Krisen umgegangen werden kann.
Evidenz
Die meisten vorliegenden Studien zur Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bei der PTBS unterscheiden nicht scharf zwischen den verschiedenen Bestandteilen eines Therapieschemas. Daher ist auch zur Wirksamkeit der einzelnen Bestandteile in diesen Studien keine Aussage zu machen. Es gibt aber 2 Studien, eine randomisierte, die keine Wirksamkeit eines psychoedukativ orientierten Selbsthilfeprogrammes nach akuter Traumatisierung bei Verletzten zeigte (u. a. Turpin et al. 2005) und eine randomisiert-kontrollierte Studie, die bei traumatisierten Flüchtlingen ebenfalls nur eine geringe Wirksamkeit der psychoedukativen Intervention zeigte (Neuner et al. 2004). Eine Empfehlung für Psychoedukation als alleinige Therapie bei PTBS ist auch weiterhin Gegenstand kontrovers geführter Diskussionen und sollte daher zurückhaltend gegeben werden (Wessely et al. 2008; Kilpatrick et al. 2009).

Persönlichkeitsstörungen

Vor allem für die Borderline-Persönlichkeitsstörung gibt es mittlerweile Manuale (u. a. Rentrop et al. 2007; Healy 2008). Die Psychoedukation versteht sich als Teil eines umfassenden psychotherapeutischen Behandlungskonzepts. Durch die Informationsvermittlung soll sie die Betroffenen zu Experten ihrer Erkrankung machen, die Einsicht in eine zeitaufwändige und anstrengende Auseinandersetzung mit der eigenen Problematik bahnen und sie zur langfristigen psychotherapeutischen Behandlung motivieren. Auch der Umgang mit Krisensituationen wird thematisiert und hilfreiche Strategien erarbeitet (Rentrop et al. 2007).
Evidenz
Eine randomisiert-kontrollierte Studie, die eine psychoedukative Intervention bei Patientinnen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung untersuchte, ergab eine Reduktion der Impulsivität und instabiler Beziehungen (Zanarini und Frankenburg 2008).

Anwendungsbeispiele bei somatischen Erkrankungen

Psychoedukative Interventionen wurden mittlerweile für eine Vielzahl somatischer Erkrankungen entwickelt, implementiert und untersucht. Beispielhaft sollen hier die koronare Herzerkrankung und die Fibromyalgie genannt werden, eine ausführlichere Abhandlung ist hier aus Platzgründen nicht möglich.
Evidenz
Für die Behandlung der Fibromyalgie wird eine multimodale Therapie unter Einschluss von edukativen und CBT-Elementen empfohlen (Adams und Sim 2005). Neben der Wirksamkeit konnte in einer Studie auch die Kosteneffektivität nachgewiesen werden (Luciano et al. 2013).
Bei der koronaren Herzkrankheit gibt es eine Vielzahl von Studien zur Psychoedukation. In der kardialen Rehabilitation gilt sie als wichtige Komponente, die einen signifikant positiven Effekt auf das Leistungsvermögen der Patienten hat und potenziell deren Ernährungs- und Rauchgewohnheiten beeinflussen kann (Aldcroft et al. 2011).
EbM-Info zur Wirksamkeit psychoedukativer Interventionen

Angehörigenarbeit

Begriffsbestimmung und Typologie

Der Terminus „Angehörigenarbeit“ deutet bereits darauf hin, dass diese Interventionsform nicht identisch ist mit Familientherapie im engeren Sinne. Im Rahmen von Angehörigenarbeit geht es inhaltlich nicht in erster Linie um eine Behandlung der Familie oder von bestimmten familiären Strukturen und Interaktionen. Vielmehr spielen dabei auch Information, Beratung, Unterstützung der Angehörigen und konkrete Hilfestellungen eine Rolle. Inhalte und Zielsetzungen von Angehörigenarbeit können sehr differieren und, je nach Einteilungsprinzip, zu unterschiedlichen Typisierungen führen.
In der wissenschaftlichen Begleitforschung wird neben der Wirksamkeit therapeutischer Angehörigenarbeit (s. unten) auch die subjektive Belastung der Angehörigen untersucht. Dazu gibt es mittlerweile eine Vielzahl von Veröffentlichungen (u. a. Möller-Leimkühler 2005; Wittmund et al. 2005). Die Belastung der Angehörigen scheint dabei weitgehend unabhängig von der Diagnose des erkrankten Angehörigen zu sein (Ostman et al. 2005). Als weiterer Schritt wurden Instrumente entwickelt, mit denen der Bedarf der Angehörigen und die Art der Unterstützung erfasst werden kann (u. a. Unger et al. 2005).

Experten- oder Angehörigendominanz

Nach formalen Kriterien lässt sich unter dem Gesichtspunkt der Gruppeninitiierung die Angehörigenarbeit nach Katschnig und Konieczna (1984) zunächst in 2 Kategorien unterteilen (Abb. 1):
  • Kategorie I: Angehörigenarbeit mit hoher Experten- und geringer Angehörigendominanz,
  • Kategorie II: Angehörigenarbeit mit geringer Experten- und hoher Angehörigendominanz.
Kategorie I
In die Kategorie I gehört v. a. die Familientherapie. Allen familientherapeutischen Ansätzen ist dabei gemeinsam, dass sie eine Modifikation der intrafamiliären Interaktionen anstreben, um zu einer Reduktion der Beschwerden, d. h. der Krankheitssymptome, des Patienten zu kommen (Gurman et al. 1986; Bäuml und Pitschel-Walz 2007; Pitschel-Walz und Bäuml 2014). Dabei richten sich die therapeutischen Interventionen an die Gesamtfamilie unter Einbezug des Patienten. Die Experten stellen die Indikation zur Familientherapie, initiieren diese und steuern das Gruppengeschehen durch ihre Interventionen im Sinne des gewünschten therapeutischen Prozesses. In Abhängigkeit von der Therapiemethode unterscheidet man psychoanalytische, kognitiv-behaviorale und systemische Familientherapie.
Eine Frühintervention in der Familie des Erkrankten ist z. B. auch essenzieller Bestandteil des Need-adapted Treatment, eines integrativen Ansatzes zur bedürfnisangepassten Behandlung bei schizophrenen Psychosen, der in Finnland entwickelt wurde (Lehtinen 1994).
Die entweder angehörigen- oder patientenzentrierten therapeutischen Angehörigengruppen nehmen in Bezug auf Experten- bzw. Angehörigendominanz eine Mittelstellung ein. Auf sie wird weiter unten eingegangen.
Kategorie II
In die Kategorie II fällt die Selbsthilfe, die nahezu vollständig eine Domäne der Betroffenen selbst, in diesem Fall der Angehörigen, ist. Selbsthilfeaktivitäten werden von den Angehörigen selbst ins Leben gerufen und unterhalten. Im Vordergrund steht dann die Angehörigendominanz. Experten werden zur Klärung bestimmter Fragen oder zur Vermittlung konkreter Hilfen zu einzelnen Treffen eingeladen. Die Selbsthilfegruppe stellt auch ein Forum des Austauschs unter Betroffenen, der gegenseitigen Unterstützung, aber auch der gesellschaftspolitischen Aktivitäten dar. Die daraus entstandenen „Angehörigenvereine“ verstehen sich zunehmend als Vertreter ihrer eigenen Interessen, aber auch der ihrer psychisch kranken Familienmitglieder. Zu Recht fordern sie mehr Anerkennung und Berücksichtigung ihrer Wünsche und Bedürfnisse im Rahmen gesundheitspolitischer Planungen.
Ergänzend hat sich in den letzten 2 Jahrzehnten die „trialogische Kommunikation“ entwickelt, d. h. die Einbindung der Angehörigen und der Betroffenen mit dem Ziel der Entwicklung gemeinsamer Krankheits- und Behandlungskonzepte (Wolfersdorf 2004). Ein konkretes Beispiel sind Psychose-Seminare oder die Borderline-Trialog Veranstaltungen, die mittlerweile annähernd flächendeckend in der Bundesrepublik existieren und die den gleichberechtigten Informationsaustausch zwischen Therapeuten, Betroffenen und Angehörigen ermöglichen (Bock et al. 1994; Bäuml et al. 2007; Pitschel-Walz et al. 2015 19:260–268). Auch auf Fachkongressen finden diese Veranstaltungen zunehmend ihren Platz und nicht zuletzt dient diese Form der Kommunikation auch der Konsensfindung z. B. bei der Erstellung von Behandlungsleitlinien (DGPPN 2006; DGPPN-S3-Leitlinie Psychosoziale Therapiemaßnahmen 2013)

Subtyp der Angehörigenarbeit: therapeutische Angehörigengruppen

Formen therapeutischer Angehörigengruppen

Therapeutische Angehörigengruppen sind, der oben aufgeführten Typologie folgend, entweder patientenzentriert oder mehr angehörigenzentriert. Bei den betroffenen Angehörigen handelt es sich in der Regel um einen oder beide Elternteile, meistens die Mütter der Patienten, oder um (Ehe-)Partner. Sodann kommen auch Geschwister oder auch die erwachsenen Kinder in Frage, vor allem bei alterspsychiatrischen Patienten.
Angehörigenzentrierte Angehörigengruppen
Sie stehen den Selbsthilfeorganisationen sehr nahe. Mit Expertenhilfe werden primär Probleme der Angehörigen bearbeitet. Das psychiatrisch erkrankte Familienmitglied selbst spielt nur sekundär eine Rolle, ist aber aufgrund seiner krankheitsbedingten Verhaltensauffälligkeiten natürlicherweise der Anlass für die Suche nach Hilfe der Angehörigen. Die Angehörigen sind von sich aus problembewusster und veränderungsbereiter als bei den patientenzentrierten Gruppen. Es bestehen Parallelen zu Selbsterfahrungsgruppen.
Patientenzentrierte Angehörigengruppen
Bei ihnen erfolgt die Kontaktaufnahme mit den Angehörigen über den Patienten. Entsprechend stehen auch dessen Erkrankung und Behandlung und der Umgang mit ihm zunächst im Mittelpunkt. Diese Gruppen sind in der Regel von Experten geleitet, welche im Sinne eines psychoedukativen Vorgehens die Angehörigen umfassend aufklären und ihnen ggf. konkrete Hilfsangebote machen. Deshalb kann auch von therapeutischer Gruppenarbeit mit den Angehörigen bzw. der Familie oder von therapeutischen Angehörigengruppen gesprochen werden (Buchkremer et al. 1989; Pitschel-Walz und Bäuml 2014).

Ziele therapeutischer Angehörigengruppen

Therapeutische Angehörigengruppen dienen der Entlastung und Unterstützung der Angehörigen. Durch umfassende Informationen sollen die Angehörigen dysfunktionale Denkstile korrigieren lernen. Direkte Hilfestellungen sollen dazu beitragen, die Interaktion innerhalb der Familie zu optimieren. Sodann wird angestrebt, die Angehörigen als Verbündete bei der Behandlung der psychischen Störung zu gewinnen und aktiv in die Therapie miteinzubeziehen.
In Anlehnung an Buchkremer et al. (1989) lassen sich Sensibilisierung, Desensibilisierung und Einbezug in die Therapie als Behandlungsziele formulieren (s. Übersicht).
Ziele therapeutischer Angehörigengruppen. (Nach Buchkremer et al. 1989 und Bäuml und Pitschel-Walz 2004)
  • Sensibilisierung der Angehörigen durch
    • Vermittlung von Verständnis für den Patienten und dessen (krankheitsbedingte) Verhaltensweisen („lazy/crazy“)
    • Verbesserung der Fähigkeit, zwischen krankem und nichtkrankhaftem Verhalten des Patienten zu differenzieren
    • Erfassen und Bearbeiten eigener Defizite im Umgang mit dem Patienten und dessen Krankheit
    • Erlernen adäquater Interaktionsmuster
  • Desensibilisierung der Angehörigen durch
    • Reduktion von Hilflosigkeit, Schuld- und Schamgefühlen, übertriebenem Veranwortungsgefühl
    • Relativierung der vermeintlichen Einmaligkeit des eigenen Schicksals
    • Ermöglichen einer größeren emotionalen Distanz zum Patienten
    • Erwerb von mehr Selbstsicherheit im Umgang mit dem Patienten und dessen Erkrankung
  • Einbezug der Angehörigen in die Therapie durch
    • Umfassende Aufklärung über die psychische Erkrankung und ihre Behandlung
    • Schulung zum Umgang mit der Erkrankung
    • Vermittlung von Krisenbewältigungsfertigkeiten
    • Befähigen zur „Kotherapeutenfunktion“

Inhalte therapeutischer Angehörigengruppen

Die wesentlichen Inhalte therapeutischer Angehörigengruppen lassen sich aus dem psychoedukativen Paradigma ableiten. Demnach gehören umfassende Informationen über die psychiatrische Erkrankung ebenso dazu wie gezielte lerntheoretisch fundierte Instruktionen und Hilfsangebote. Je nach Zielbereich steht mehr die Informationsvermittlung oder mehr der verhaltenstherapeutische Zugang im Vordergrund der Intervention.
Für das konkrete Vorgehen hat sich bewährt, nach einer ersten Kontaktphase eine ausführliche psychoedukative Informationsphase zu etablieren. Dadurch lassen sich Ängste, Selbstvorwürfe und dysfunktionale Einstellungen in Bezug auf die psychische Erkrankung und den Umgang mit ihr reduzieren. Daran anschließend kann mit der Präzisierung konkreter Schwierigkeiten, die sich für die Familie aufgrund der Krankheit ergeben haben, begonnen werden. Unter Verzicht auf die Betonung eines Defizitmodells ist dabei besonders auf vorhandene Problembewältigungsfertigkeiten und Ressourcen der Angehörigen zu achten. Die professionellen Helfer haben nicht selten anzuerkennen, dass die Angehörigen bereits selbst Experten für die Erkrankung sind. Die Amplifizierung des persönlichen Erfahrungswissens mit dem aktuellen Experten-Know-how zählt zu den wichtigsten Wirkfaktoren der Psychoedukation (Bäuml und Pitschel-Walz 2014). Die von den Angehörigen mittlerweile selbst initiierten Angehörigenverbände sind in allen Bundesländern mit eigenen Vetretungen organisiert und haben in zahlreichen Städten weitere Untergliederungen etabliert. Deren gewählte Vertreter sind Mitglieder in nahezu allen gesundheitspolitischen Ausschüssen und spielen bei der Planung der regionalen psychosozialen Versorgung eine nicht mehr weg zu denkende Rolle! In ähnlicher Weise haben sich auch die Betroffenen selbst organisiert und werden ebenfalls als kompetente Ansprechpartner in Sachen psychiatrischer Versorgung in den entsprechenden Gremien sehr geschätzt.

Anwendungsmöglichkeiten therapeutischer Angehörigenarbeit

Organische Störungen

Bereits seit mehr als 20 Jahren gibt es therapeutische Gruppen für Angehörige von Demenzkranken. Dabei stehen die Angehörigen selbst oft im Mittelpunkt. Häufig sind sie durch die Pflege des Demenzpatienten erheblich reaktiv psychisch belastet, leiden unter psychosomatischen Beschwerden (Rainer et al. 2002) und haben eine geringere Lebensqualität als ihre erkrankten Familienmitglieder (Schölzel-Dorenbos et al. 2009). Obwohl sie durch die oft langjährige Betreuungsarbeit bereits viel Erfahrung im Umgang mit Demenzkranken gesammelt haben, bestehen Bedürfnisse nach Information, gegenseitigem Austausch und emotionaler Unterstützung.
Evidenz
Verschiedene Untersuchungen konnten zeigen, dass informationszentrierte Angehörigengruppen, insbesondere aber die systematischen kognitiv-behavioral ausgerichteten Therapieangebote für pflegende Angehörige zu deutlicher Entlastung, zum Rückgang depressiver Symptomatik und zu verbesserten Bewältigungsstrategien beitragen (Kahan et al. 1985; Mittelman et al. 1993). Nach einer Metaanalyse von Sorensen et al. (2002) sind psychoedukative und psychotherapeutische Interventionen am wirksamsten. Allerdings konnte kein Rückgang von Einweisungen in Pflegeheime nachgewiesen werden.

Abhängigkeitserkrankungen

Typischerweise werden bei der integrativen Behandlung stoffgebundener Abhängigkeiten Paartherapie und therapeutische Angehörigengruppen in Kombination mit psycho- und soziotherapeutischer Einzelbehandlung durchgeführt. Sodann existieren die bekannten Selbsthilfegruppen, beispielsweise von Angehörigen Alkoholabhängiger (AlAnon; vgl. hierzu: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren 1993). In den letzten Jahren hat sich die Arbeit mit Patienten mit Doppeldiagnose, z. B. Alkohol und Psychose, intensiviert, wobei keine kontrolliert-randomisierten Studien zur Wirksamkeit einer therapeutischen Angehörigenarbeit vorliegen. In Übersichten wird diese aber wie auch die Psychoedukation regelhaft genannt (z. B. Gouzoulis-Mayfrank 2004; Hornung-Knobel 2016).
Evidenz
Am besten untersucht ist die Effizienz von Angehörigenarbeit auf die Rückfallrate bei Alkoholkranken. Die vorliegenden Befunde sprechen in der Mehrzahl dafür, dass die Kombination von individueller Alkoholismustherapie mit beispielsweise verhaltenstherapeutisch angelegter Paartherapie (O’Farrell et al. 1985; McCrady et al. 1986) oder interaktionell orientierter Paartherapie (O’Farrell et al. 1985) die Zahl abstinenter Tage auch langfristig erhöhen kann. Die verhaltenstherapeutische Paartherapie vermochte auch noch 6 Monate nach Therapieende die Zufriedenheit innerhalb der Ehe zu verbessern. Allerdings wird auch von weniger ermutigenden Ergebnissen berichtet (Fichter und Frick 1992).

Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen

Die Angehörigenarbeit nimmt im Rahmen der Schizophreniebehandlung einen breiten Raum ein, besonders innerhalb der ambulanten Rezidivprophylaxe. Ausgehend von den Therapiestudien von Goldstein et al. (1978) wurden vor dem Hintergrund des Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodells schizophrener Psychosen (Nuechterlein und Dawson 1984) eine Vielzahl psychoedukativer Interventionen für Angehörige entwickelt.
Neben den „klassischen“ Formen psychoedukativer Familientherapie mit Behandlung der Familie unter (nicht immer ständigem) Einbezug des Patienten (Falloon et al. 1982) sind dies multiple Familientherapiegruppen, z. T. mit Patiententeilnahme (Berger et al. 2004; McFarlane et al. 1995), und die therapeutische Gruppenarbeit mit Angehörigen ohne Einbezug der Patienten (Buchkremer und Hornung 1995; Buchkremer et al. 1995; Cassidy et al. 2001). Sodann existiert die sog. bifokale therapeutische Gruppenarbeit. Bei dieser besteht das Therapieangebot aus Angehörigengruppen und parallel dazu stattfindenden psychoedukativen Patientengruppen (Bäuml et al. 2010; Lewandowski und Buchkremer 1988; Kissling 1995). Eine neue Entwicklung ist der Einsatz von Angehörigen als Gruppenleiter in psychoedukativen Gruppen. Die Durchführbarkeit, Praktikabilität und Wirksamkeit eines vorbereitenden Trainingsprogrammes konnte bereits in einer Studie gezeigt werden (Rummel et al. 2005).
Angehörigenarbeit in der Schizophreniebehandlung hat neben der rückfallverhindernden Wirkung günstige Effekte auf das Ausmaß an Expressed Emotions (EE) innerhalb der Familie, beeinflusst das Familienklima positiv und führt zu einer Verringerung von Stress und Belastung der Angehörigen (Bruns und Hornung 1998). Zudem wirkt sie sich günstig auf einzelne Patientenvariablen aus (Tab. 1). Einzelne Manuale fokussieren auch auf spezifische Themen, wie z. B. die emotions- und stigmafokussierte Angehörigenarbeit bei psychotischen Störungen (Vauth et al. 2009).
Tab. 1
Effekte der verschiedenen Typen von Angehörigenarbeit auf Angehörigen- und Patientenvariable
Reduktion von
Zunahme von
Angehörigenmerkmale
– Psychosomatischen Beschwerden (Mütter)
– Subjektiver Belastung
– Persönlichem Stress
– Kritik (EE)
– Emotionalem Überengagement (EE)
– Wissen über Schizophrenien
– Zuversicht
Patientenmerkmale
– Rezidivzahl
– Rehospitalisierungsrate
– Psychopathologischer Gestörtheit
– Arztvertrauen
– Medikamentenvertrauen
– Compliance
– Allgemeinem und sozialem Funktionsniveau
Evidenz
Psychoedukative Programme für Familien sind in Bezug auf ihre Effizienz sehr gut evaluiert (Übersicht bei Pitschel-Walz et al. 2001). Im Kontrollgruppenvergleich reduziert die Angehörigenarbeit die Rückfallraten, verbessert die Erholung der Patienten und die familiäre Interaktion (McFarlane et al. 2003). Das gilt auch für die im deutschen Sprachraum evaluierten bifokalen psychoedukativen Interventionen (Buchkremer und Hornung 1995; Bäuml et al. 2007). Noch 5 Jahre nach Beendigung der Intervention lag die Rehospitalisierungsrate der Patienten mit bifokaler Gruppenarbeit signifikant unter derjenigen der Kontrollgruppe (Hornung et al. 1996a). Im Gegensatz dazu steht ein Cochrane-Review, das familiäre Interventionen bei schizophrenen Psychosen in ihrer Wirksamkeit, gerade was Langzeiteffekte angeht, aufgrund der geringen Datenbasis noch sehr zurückhaltend beurteilt (Pharoah et al. 2010).
Die therapeutische Wirkung scheint einerseits von den Inhalten abzuhängen, da Informationsvermittlung alleine nicht zur Rückfallverhütung beiträgt. Andererseits ergibt sich aus den vorliegenden Befunden kontrollierter Studien, dass sich nur bei Einbezug der Patienten, zumindest in Teile der Intervention, ein wesentlicher rezidivprophylaktischer Effekt ergibt (Barbato und D’Avanzo 2000). Die Kosteneffektivität der Familienpsychoedukation ist einer Studie zufolge dagegen positiv zu beurteilen (Breitborde et al. 2009).

Affektive Störungen

Depressive Syndrome einerseits und Spannungen in der Familie oder Partnerschaft andererseits können auf unterschiedliche Weise miteinander interferieren. Angehörigenarbeit kann deshalb bedeuten, die in pathologischen Interaktionen liegenden Ursachen depressiver Störungen zu behandeln (z. B. O’Leary und Beach 1990) oder die durch die Depression belastete Beziehung zu verbessern (Coyne et al. 1987). Am häufigsten wird dabei der (männliche) Partner der (überwiegend weiblichen) erkrankten Indexperson mitbehandelt. Seltener werden Eltern oder Kinder miteinbezogen.
Methodisch gesehen werden in der Mehrzahl der Studien verhaltenstherapeutische oder psychoedukative Techniken bzw. eine besondere Form der interpersonellen Psychotherapie für die Behandlung von Paaren angewandt.
Evidenz
Eine randomisierte kontrollierte Studie legt nahe, dass die Ergänzung der Standardtherapie durch familientherapeutische Interventionen nach Entlassung aus der Klinik die Symptomatik verbessert und Suizidalität verringert (Miller et al. 2005). In einer Studie von Shimazu et al. (2011) konnte durch eine psychoedukative Familienintervention die Rückfallrate der Patienten innerhalb von 9 Monaten signifikant reduziert und der Zeitraum bis zum Rückfall verlängert werden. Shimodera et al. (2012) konnten auch die Kosteneffektivität dieser psychoedukativen Familienintervention nachweisen.
In Bezug auf die Behandlung bipolar affektiv Erkrankter zeichnen sich günstige Effekte psychoedukativer Angehörigenarbeit ab. Eine randomisierte kontrollierte Studie konnte nachweisen, dass die Kombination von Psychoedukation, Kommunikationstraining, Problemlösetraining und Pharmakotherapie im Vergleich zu einer Standardversorgung zu weniger Rückfällen und verbesserter Medikamentencompliance führt (Miklowitz et al. 2003). Eine andere Studie zeigte, dass die subjektive Belastung der Angehörigen durch psychoedukative Intervention und Vermittlung von Copingstrategien deutlich abnahm (Reinares et al. 2004). Allerdings scheinen v. a. Patienten in leichteren Erkrankungsstadien von psychoedukativen Interventionen bei ihren Angehörigen zu profitieren (Reinares et al. 2010).

PTBS, Angst-, Panik- und Zwangsstörungen

Angst- und Panikstörungen, PTBS
Bislang ist noch nicht entschieden, inwieweit bei der Entstehung und Behandlung von Angststörungen die Situation innerhalb der Paarbeziehung eine Rolle spielt (Emmelkamp 1988; Peter et al. 1993). In den verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätzen werden dennoch vereinzelt die Ehepartner der Betroffenen aktiv in die Therapie miteinbezogen, überwiegend zur Unterstützung des Expositionstrainings (Alsleben und Jensen 2016).
Evidenz
Aus kontrollierten Untersuchungen finden sich Hinweise, dass die Hilfe des Ehepartners (als „Kotherapeut“) zu deutlicherer Symptomreduktion führt als die (Gruppen-)Behandlung des Patienten allein. Der Effekt lässt sich auch noch 2 Jahre nach Abschluss des 12-stündigen Verhaltenstrainings nachweisen (Cerny et al. 1987). Eine andere Studie kombiniert partnerunterstützte Expositionsbehandlung entweder mit einem Kommunikationstraining oder mit einem Entspannungstraining für Paare (Arnow et al. 1985). Die Ergebnisse sprechen für das zusätzliche Kommunikationstraining.
Nach wie vor bleibt aber offen, bei welchen Patienten der Partner (oder die Partnerin) in die Therapie einbezogen werden sollte und wie man sich die Wirkweise dieser Intervention vorzustellen hat. Generelle Empfehlungen für therapeutische Angehörigenarbeit werden daher auch nicht in Übersichten zu diesem Thema ausgesprochen.
Zwangsstörungen
Durch das Auftreten von Zwangsstörungen bei einem Patienten werden die Beziehungen innerhalb einer Partnerschaft oder Familie sehr häufig extrem belastet. Außerdem können langdauernde Eheprobleme die Erfolgsaussichten einer Verhaltenstherapie bei Zwangssyndromen reduzieren (Hand 1988). Die Einbeziehung der Angehörigen in die (bei Zwangssymptomen indizierte) Expositionsbehandlung liegt deshalb nahe. Familien- oder Paartherapie kann, ohne unmittelbare Behandlung des Symptomträgers, zu einer Reduktion der Zwangssymptomatik führen. Andererseits kann über die symptomorientierte Behandlung auch erst der Weg für eine Paartherapie frei werden (Hand 1993).
Wie die Angehörigen in die Behandlung der Zwangssymptomatik miteingebunden werden können, zeigt die strategisch-systemische, multimodale Verhaltenstherapie von Hand und Tichatzki (1979) auf. Ein in der Praxis evaluiertes Manual zur Gruppenpsychoedukation haben Terbrack und Hornung herausgegeben (2004), das von Stengler et al. (2016) noch weiter differenziert wurde.
Evidenz
Erste kontrollierte Studien unter Einbeziehung der Familien wiesen positive Effekte auf (Van Noppen et al. 1997). Die Datenbasis hat sich seitdem nur unwesentlich verbreitert.
Essstörungen
Die therapeutische Arbeit mit der Familie ist gerade bei jugendlichen Essgestörten unbedingt erforderlich. Konsequenterweise wurden integrative familientherapeutische Konzepte erarbeitet, die sich unterschiedlicher Methoden bedienen. Sie kombinieren verhaltenstherapeutische Ansätze mit systemischen, strukturellen und psychodynamischen Modellen (Russell et al. 1987).
Evidenz
Einzelne Studien zeigen eine verminderte Belastung der Angehörigen und eine Reduktion der Expressed Emotions durch psychoedukative Intervention (Uehara et al. 2001), bzw. die Gleichwertigkeit von Gruppenpsychoedukation für Angehörige und Familientherapie bei Anorexia nervosa (Geist et al. 2000). In den letzten Jahren gab es nur wenige neue Studien zu diesem Thema; aktuelle Übersichten (Varchol und Cooper 2009; Herpertz-Dahlmann und Salbach-Andrae 2009) folgern aber, dass Familientherapie und -psychoedukation bei Essstörungen als Erfolg versprechender Ansatz anzusehen ist. Diese Befunde werden gestützt durch die neueren Untersuchungen von Vogelgesang (2016).

Andere psychiatrische und psychosomatische Störungen

Angehörigenarbeit des einen oder anderen Typus ist noch bei zahlreichen anderen psychiatrischen Störungsbereichen anwendbar. Der Grad der Evidenz ist aber angesichts nur weniger randomisiert-kontrollierter Studien so gering, dass eine allgemeine Empfehlung nicht ausgesprochen werden kann. Von ganz zentraler Bedeutung ist dagegen die therapeutische Arbeit mit der Familie in der psychiatrischen Behandlung von Kindern und Jugendlichen. Sie wird in der entsprechenden Spezialliteratur dargestellt.
EBM-Info zur Wirksamkeit therapeutischer Angehörigenarbeit
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