Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie

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Publiziert am: 06.06.2016

Qualitätsmanagement in der Psychiatrie

Verfasst von: Isabell Großimlinghaus, Birgit Janssen, Michael Philipp, Gerd Laux und Wolfgang Gaebel

Die Qualität der psychiatrischen, psychotherapeutischen und psychosomatischen Versorgung hängt von verschiedenen Einflussfaktoren ab. Kontinuierliche strukturelle Veränderungen, wie die Einführung eines neuen, pauschalierten Entgeltsystems und die Entwicklung der personellen Ressourcen, beeinflussen die Qualität der Versorgung (Pollmächer 2014). Die begleitende und dauerhafte Anwendung von geeigneten, evidenzbasierten Instrumenten im Rahmen des externen und internen Qualitätsmanagements gewinnt dabei an Bedeutung. Methodisch hochwertige Leitlinien werden kontinuierlich entwickelt und aktualisiert. Um einen positiven Einfluss auf die Versorgungsqualität ausüben zu können, müssen diese mithilfe effektiver Strategien und leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren implementiert und evaluiert werden. Mit der Entwicklung von Qualitätsindikatoren durch das AQUA-Institut (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) und das IQTIG (Institut für Qualitätssicherung und Transparent im Gesundheitswesen) wird die gesetzliche Qualitätssicherung vorangetrieben. Einheitliche Qualitätsindikatoren sollen hierbei in Zukunft einrichtungsübergreifend erhoben werden und einen Beitrag zur Verbesserung der Transparenz der Versorgung liefern. Zentrale Herausforderung bei der Umsetzung der sektorenübergreifenden Qualitätssicherung sind die Fragmentierung der Versorgungsstrukturen und deren unterschiedliche Finanzierungs- und Datenstrukturen.

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Einleitung
Was ist Qualität?
Gesetzliche Grundlagen
Qualität und Forschung
Begriffe des Qualitätsmanagement
Zertifizierungen

Einleitung

Neben der Verfügbarkeit und dem Zugang zu spezifischer psychiatrischer, psychotherapeutischer und psychosomatischer Versorgung rückt die Beurteilung der Versorgungsqualität immer mehr in den Mittelpunkt des Interesses. Auf gesamtgesellschaftlicher Ebene wird zunehmend die Notwendigkeit einer Qualitätsverbesserung und Qualitätssicherung bei begrenzten finanziellen Ressourcen im Gesundheitssystem betont. Bei steigendem Bedarf an psychiatrischer, psychotherapeutischer und psychosomatischer Versorgung werden Entscheidungen, welche konkreten Versorgungsmodelle und Behandlungsverfahren angeboten und finanziert werden und wie sie durchgeführt werden sollen, immer drängender. Dabei soll die Berücksichtigung von Qualitätsaspekten Tendenzen einer ausschließlichen Kostenbetrachtung entgegenwirken.

Die Sicherstellung einer möglichst hohen Qualität liegt zudem im Interesse von Patienten, Ärzten und Therapeuten und dient der Sicherung und kontinuierlichen Verbesserung der Versorgung. Das allgemeine Ziel ist dabei eine nach wissenschaftlichem Kenntnisstand und den vorhandenen Ressourcen entsprechende optimale Behandlung auf allen Versorgungsebenen (Gaebel und Schwarz 1997). Hierzu müssen Qualitätsmanagementstrukturen vorhanden sein, die qualitätssichernde und qualitätsverbessernde Maßnahmen umfassen (Janssen et al. 2004).

Qualitätsmanagement ist ein methodischer Ansatz, der die im therapeutischen Selbstverständnis begründeten Qualitätsziele durch definierte, systematische, aufeinander abgestimmte organisatorische Maßnahmen und Methoden messbar machen soll. Diese systematischen organisatorischen Maßnahmen und Methoden sind primär universeller Art. Fachspezifische Qualitätsinitiativen, wie z. B. die Entwicklung spezifischer Qualitätsindikatoren, nehmen jedoch eine zunehmend wichtige Rolle ein.

Was ist Qualität?

Qualität ist ein komplexes Konstrukt mit vielfältigen Qualitätsdimensionen und Komponenten. Sie wird mit verschiedenen Methoden und Maßnahmen des Qualitätsmanagements gemessen, evaluiert, normiert, gesichert und optimiert. Abhängig von der eingenommenen Perspektive kann Qualität auf verschiedene Art und Weise definiert werden. Nach Donabedian (2005) ist Qualität im Gesundheitswesen in der Regel eine Spiegelung der gegenwärtigen Werte und Ziele einer Gesellschaft und des darin eingebetteten Gesundheitssystems.

Donabedian (1988) zufolge können im Gesundheitswesen 3 Qualitätsdimensionen unterschieden werden:

Strukturqualität: Die vorhandene Infrastruktur der Behandlungsinstitution, wie technische Ausstattung, ausgebildetes Personal, räumliche Gegebenheiten, organisatorische Abläufe.

Prozessqualität: Die zielgerichteten, aufeinander bezogenen Abläufe von diagnostischen, pflegerischen oder therapeutischen Maßnahmen (Dienstleistungserbringung), ihre Abfolge, Koordination und Ausführung, unter Berücksichtigung der individuellen Krankheitsmerkmale eines Patienten.

Ergebnisqualität: Die aktuellen und zukünftigen Veränderungen im Gesundheitszustand eines Patienten, die auf die vorhergehenden (medizinischen) Maßnahmen zurückgeführt werden können.

Zudem benennt Donabedian (2003) 7 Komponenten von Qualität im Gesundheitswesen, die bei der Qualitätsbeurteilung unterschiedlich gewichtet werden können:

Wirksamkeit („efficacy“): Fähigkeit der Gesundheitsversorgung und deren Technologien Verbesserungen im Gesundheitsstatus hervorzubringen, wenn diese unter den bestmöglichen Voraussetzungen eingesetzt werden.
Effektivität („effectiveness“): Ausmaß, in dem Verbesserungen im Gesundheitszustand, die nach aktuellem Stand erreicht werden können, auch tatsächlich erreicht werden.
Effizienz („efficiency“): Fähigkeit, die Kosten der Gesundheitsversorgung zu verringern, ohne dabei die erreichbaren Verbesserungen im Gesundheitszustand zu minimieren.
Optimalität („optimality“): Die Balance zwischen den Verbesserungen des Gesundheitszustandes und den Kosten dieser Verbesserung. Optimalität impliziert eine optimale Beziehung zwischen Kosten und Nutzen der Gesundheitsversorgung.
Akzeptanz („acceptability“): Konformität mit den Wünschen und Erwartungen von Patienten und deren Angehörigen, beispielsweise in Bezug auf Zugänglichkeit der Versorgung, Arzt-Patient-Beziehung, Ausstattung von Gesundheitseinrichtungen und Patientenpräferenzen.
Legitimität („legitimacy“): Konformität mit sozialen Präferenzen, ausgedrückt durch ethische Prinzipien, Werte, Normen und Gesetze.
Gerechtigkeit („equity“): Konformität mit einem Prinzip, das die angemessene und gerechte Verteilung der Gesundheitsversorgung und deren Nutzen über die Mitglieder der Gesellschaft bestimmt.

Der Schwerpunkt der Qualitätssicherung richtet sich nach der Definition von Qualität, die von dem Kontext der Qualitätssicherung und der eingenommenen Perspektive beeinflusst wird. Verschiedene Akteure, wie Leistungserbringer, Nutzer des Versorgungssystems, Angehörige, Kostenträger und staatliche Institutionen können unterschiedliche Ziele verfolgen, die deren Definition von Qualität beeinflussen. Für Kostenträger spielen die Kosten und Effizienz der Versorgung eine wichtige Rolle, während für staatliche Institutionen auch der Zugang zur Versorgung relevant ist. Für Leistungsbringer ist insbesondere die Effektivität der Versorgung relevant, ebenso wie für Betroffene, die aber auch besonderen Wert auf eine möglichst hohe Lebensqualität legen. Angehörigen ist beispielsweise eine möglichst hohe Funktionsfähigkeit mit der Möglichkeit zu einem selbstständigen Leben wichtig.

Gesetzliche Grundlagen

Die gesetzlichen Grundlagen für Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung im Krankenhaus und in der Arzt- bzw. Psychotherapiepraxis sind im Sozialgesetzbuch V (SGB V) Abschn. 9 „Sicherung der Qualität der Leistungserbringung“ §§ 135 bis 139 festgelegt. § 135a formuliert die allgemeine Verpflichtung der Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen, zur Beteiligung an einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung sowie zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement. § 135b bezieht sich auf die Förderung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung durch die Kassenärztlichen Vereinigungen, während die Förderung der Qualität der Versorgung im Krankenhaus durch die Deutsche Krankenhausgesellschaft in § 135c definiert wird. Die Aufgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Festlegung der Richtlinien für Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement werden in § 136 für die vertragsärztliche Praxis und für die zugelassenen Krankenhäuser festgeschrieben. § 136a Abs. 2 bezieht sich explizit auf die Qualitätssicherung im Bereich der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung. Demnach hat der G-BA Maßnahmen und Empfehlungen für die Personalausstattung in der stationären Versorgung und Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren für eine sektoren- und einrichtungsübergreifende Qualitätssicherung bis zum 1. Januar 2017 zu beschließen. Dabei sind altersspezifische Aspekte in der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung zu berücksichtigen. Nach § 136d hat der G-BA eine nach einheitlichen Grundsätzen ausgerichtete, sektoren- und berufsgruppenübergreifende Qualitätssicherung in der Medizin zu fördern und darüber in regelmäßigen Berichten zu informieren. § 137f schreibt die Einführung strukturierter Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten vor. Nach § 139a wurde im Zuge des Gesundheitssystem-Modernisierungsgesetz 2004 die Gründung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) veranlasst, das sich mit Fragen zur Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen befasst. In § 137a wird die Gründung eines fachlich unabhängigen, wissenschaftlichen Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) durch den G-BA vorgeschrieben, das Verfahren zur Messung und Darstellung der Versorgungsqualität in Form von risikoadjustierten Indikatoren und Patientenbefragungen entwickelt, die nicht nur einrichtungsübergreifend, sondern möglichst auch sektorenübergreifend angelegt sind. In der durch den G-BA erlassenen Richtlinie zur einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherung (Qesü-RL) ist die Entwicklung und Umsetzung dieser Verfahren geregelt. Bis 2015 wurden dem Institut für angewandte Qualitätssicherung und Forschung im Gesundheitswesen (AQUA-Institut) die Aufgaben der Institution nach § 137a übertragen. Im Juni 2014 wurde das AQUA-Institut mit der Entwicklung von Qualitätsindikatoren für Personen mit Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen beauftragt. Im November 2015 folgte vom AQUA-Institut zu diesem QS-Verfahren ein Abschlussbericht zusammen mit einem Set von rund 27 Qualitätsindikatoren. Der Abschlussbericht wurde im Januar 2016 vom G-BA angenommen. Über dessen weitere Umsetzung hat der G-BA zu entscheiden (AQUA-Institut GmbH 2016, https://sqg.aqua-institut.de/projekte/versorgung-bei-psychischen-erkrankungen.html). Das im Januar 2015 gegründete IQTIG hat ab Januar 2016 die Aufgaben der Institution nach § 137a übernommen.

Für die vertragsärztliche ambulante Versorgung sind zusätzlich die aus § 75 Abs. 7 SGB V resultierenden Qualitätssicherungsrichtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV-Richtlinien vom 22.10.2010) maßgeblich, in denen u. a. die Verpflichtung zur Einrichtung von Qualitätszirkeln festgeschrieben ist. Die Nutzung von Sozialdaten bei den Krankenkassen zur Qualitätssicherung ist mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz in 2012 möglich geworden und in § 299 SGB V festgelegt.

Qualität und Forschung

Qualitätsmanagement und medizinische Forschung sind eng miteinander verzahnt und stehen in einer Wechselbeziehung zu einander. Primäres Ziel der medizinischen Forschung ist es, durch die Entwicklung von innovativen diagnostischen, therapeutischen und rehabilitativen Maßnahmen die Qualität der Versorgung zu sichern bzw. zu verbessern. Zudem machen die Bemühungen im Qualitätsmanagement auf die Schwachstellen und Lücken in der medizinischen Forschung aufmerksam, wie beispielsweise auf das Fehlen von Leitlinien und regen damit die Forschung an. Darüber hinaus werden die Methoden und Instrumente des Qualitätsmanagements ihrerseits auch mit Inhalt gefüllt und optimiert, beispielsweise durch die Anwendung evidenzbasierter Qualitätsindikatoren und bestimmter Konsensustechniken (Selbmann 1995).

Evidenzbasierte Medizin (EbM)

Die Relevanz der evidenzbasierten Medizin und damit der Integration von neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen in die klinische Praxis hat in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich zugenommen. Evidenzbasierte Medizin (EbM) ist definiert als „der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EbM umfasst die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen Evidenz aus systematischer Forschung“ (Sackett et al. 1996). Die individuelle klinische Expertise (interne Evidenz) bezieht sich auf die Fähigkeiten und das Urteilsvermögen von Ärzten, die durch Erfahrung und klinische Praxis erworben werden. Die beste verfügbare Evidenz (externe Evidenz) beinhaltet die Ergebnisse klinisch relevanter Forschung, die zur Neubewertung bislang akzeptierter und angewandter diagnostischer und therapeutischer Verfahren führt, deren Wirksamkeit entweder bestätigt oder die durch wirksamere, genauere, effektivere und sicherere Verfahren abgelöst werden. Während randomisierte kontrollierte Studien zwar als „Goldstandard“ in der Therapieforschung etabliert sind, ist EbM keinesfalls nur auf diese begrenzt. Sie umfasst immer die Suche nach der jeweils besten verfügbaren wissenschaftlichen Evidenz zur Beantwortung einer klinischen Fragestellung (Sackett et al. 1996; Schmacke 2006). In der klinischen Praxis wird evidenzbasierte Medizin von drei Säulen gestützt. Neben der externen Evidenz und internen Evidenz fließen auch die Wünsche und Werte des Patienten in die Entscheidungsfindung mit ein und beeinflussen so den Versorgungsprozess (Sackett et al. 1996).

Leitlinien

Ein Beispiel der Umsetzung von evidenzbasierter Medizin ist die Entwicklung und Anwendung von Leitlinien. Leitlinien werden definiert als „systematisch entwickelte Aussagen, die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben, um die Entscheidungsfindung von Ärzten und Patienten für eine angemessene Versorgung bei spezifischen Gesundheitsproblemen zu unterstützen“ (AWMF-Ständige Kommission Leitlinien 2012; Muche-Borowski et al. 2015).

Die Förderung der Entwicklung von Leitlinien ist Aufgabe der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF-Institut für Medizinisches Wissensmanagement [AWMF-IMWi]). Die methodische Qualität von AWMF-Leitlinien wird in einem Stufenschema klassifiziert, wobei Leitlinien der höchsten Stufe (S3) sowohl auf Evidenz- als auch auf Konsensbasis entwickelt werden (Muche-Borowski und Kopp 2011; Muche-Borowski et al. 2015). Leitlinien beziehen sich in der Regel auf die Diagnostik und Therapie, und können sowohl auf die mehrdimensionale Behandlung einer spezifischen psychischen Störung (z. B. Depressionen) als auch auf bestimmte Therapieformen (z. B. psychosoziale Therapien) fokussieren (s. Leitlinienregister der AWMF, www.awmf.org; Janssen und Großimlinghaus 2015). Zusätzlich gibt es seit 2002 ein Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien (NVL), das von AWMF, Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) getragen und vom Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) koordiniert wird. Während NVL, ebenso wie S3-Leitlinien, hohen methodischen Anforderungen unterliegen, ist bei Ihnen eine zusätzliche Herausarbeitung und Darstellung der strukturierten medizinischen Versorgung (Disease Management, Integrierte Versorgung) notwendig (Kopp 2010).

Entscheidend ist nach der Entwicklung und Disseminierung von Leitlinien deren Implementierung und Evaluierung, um sowohl die Anwendung der Leitlinie zu fördern als auch um den Nutzen der Leitlinienanwendung zu überprüfen (Janssen et al. 2011; Selbmann und Kopp 2005). Die Frage, inwieweit Leitlinien tatsächlich das Behandlungsergebnis verbessern und als Mittel der Qualitätssicherung einsetzbar sind, muss in hochwertigen Studien zur Evaluation, Effektivität und Implementierung von Leitlinien überprüft werden (Janssen und Großimlinghaus 2015; Kopp 2010).

Die Messung von Leitlinienkonformität und Versorgungsqualität kann anhand geeigneter, leitlinienbasierter Qualitätsindikatoren erfolgen.

Qualitätsindikatoren

Qualitätsindikatoren werden im Qualitätsmanagement des Gesundheitssystems eingesetzt, um die Qualität der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse der medizinischen Versorgung zu überprüfen. Sie dienen als Mittel der internen und externen Überwachung der Versorgung und werden im Rahmen der Qualitätsverbesserung angewandt, um aktuelle „Ist-Werte“ mit vordefinierten „Sollwerten“ zu vergleichen (Geraedts 2009). Qualitätsindikatoren sind definiert als „Maße deren Ausprägung eine Unterscheidung zwischen guter und schlechter Qualität von Strukturen, Prozessen und/oder Ergebnissen der Versorgung ermöglichen sollen“ (Jäckel 2009). Dabei unterliegen Qualitätsindikatoren hohen methodischen Anforderungen und müssen verschiedene Kriterien der Wissenschaftlichkeit erfüllen. Hierzu zählt das Vorliegen von wissenschaftlicher Evidenz dafür, dass optimale Indikatorausprägungen die Versorgungsqualität tatsächlich verbessern können (Jäckel 2009; Reiter et al. 2007).

In Deutschland wurden bislang für die Versorgung von psychischen Störungen sektorenübergreifende, diagnosespezifische Qualitätsindikatoren für Alkoholabhängigkeit, Demenzen, Depression und Schizophrenie von der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) vorgeschlagen (Großimlinghaus et al. 2013; Wobrock et al. 2010; Zielasek et al. 2012), die in einem ersten Machbarkeitstest mithilfe von Routinedaten evaluiert wurden (Großimlinghaus et al. 2015). Weitere Qualitätsindikatoren wurden im Rahmen eines vom AOK-Bundesverband geförderten Projekts zur Integrierten Versorgung Schizophrenie entwickelt (Weinmann und Becker 2009). Qualitätsindikatoren für die ambulante Behandlung spezieller psychischer Störungen (ADHS, Demenz, Depression) wurden im Jahre 2009 von der KBV vorgelegt (Kleudgen et al. 2009) und im Jahre 2013 aktualisiert und einem Praxistest unterzogen (Melle et al. 2013).

Dass die Bedeutung von Qualitätsindikatoren als Instrumente der Qualitätssicherung in der Versorgung bei psychischen Erkrankungen deutlich an Relevanz gewonnen hat, zeigt sich an der Beauftragung des AQUA-Instituts (Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen) durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) am 15. März 2012 mit der Entwicklung eines einrichtungs- und sektorenübergreifenden Qualitätssicherungsverfahrens zur Versorgung bei psychischen Erkrankungen. Nach einer konkretisierten Beauftragung am 19. Juni 2014 wurden mithilfe von systematischen Evidenzrecherchen und der Einbeziehung eines Expertenpanels Indikatoren ausgewählt, die nach Beauftragung durch den G-BA bevorzugt mithilfe von Routinedaten erhoben werden sollen (Gemeinsamer Bundesausschuss 2014). Inwiefern die vom AQUA-Institut vorgelegten Qualitätsindikatoren umgesetzt werden sollen, ist noch offen (AQUA-Institut GmbH 2016, https://sqg.aqua-institut.de/projekte/versorgung-bei-psychischen-erkrankungen.html).

Die Implementierung von Qualitätsindikatoren in die psychiatrische, psychotherapeutische und psychosomatische Praxis steht in den kommenden Jahren vor den Herausforderungen der uneinheitlichen Datenstrukturen der Routinedaten in den stationären, ambulanten und komplementären Versorgungssektoren, der Zusammenführung der aus unterschiedlichen Datenquellen stammenden Daten (z. B. Sozialdaten bei den Krankenkassen, zusätzliche Erhebungen durch die Leistungserbringer) und der technischen Machbarkeit einer IT-Infrastruktur, die eine stabile und valide Datengrundlage gewährleistet.

Begriffe des Qualitätsmanagement

Zentrale Begriffe des Qualitätsmanagements sind in der Norm DIN EN ISO 9000:2005 (im Folgenden „ISO 9000“ abgekürzt) branchenübergreifend und international einheitlich und universal festgelegt und gelten auch für das Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen (Tab. 1).

Tab. 1

Definitionen und Begriffe des Qualitätsmanagements (DIN 2005)

Begriff	Definition
Qualitätsmanagement	Aufeinander abgestimmte Tätigkeiten zum Leiten und Lenken einer Organisation bezüglich Qualität
Qualitätsplanung	Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Festlegen der Qualitätsziele und der notwendigen Ausführungsprozesse sowie der zugehörigen Ressourcen zum Erreichen der Qualitätsziele gerichtet ist
Qualitätslenkung	Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Erfüllung von Qualitätsanforderungen gerichtet ist
Qualitätssicherung	Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen darauf gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden
Qualitätsverbesserung	Teil des Qualitätsmanagements, der auf die Erhöhung der Eignung zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen gerichtet ist

Prozessorientiertes Qualitätsmanagement

Als Qualitätsmanagementsystem kann sich ein Managementsystem dann bezeichnen, wenn es die folgenden von der ISO 9000 beschriebenen 8 Grundsätze des Qualitätsmanagements beinhaltet, die unter den Schlagworten Kundenorientierung, Führung, Einbeziehung der Personen, prozessorientierter Ansatz, systemorientierter Managementansatz, ständige Verbesserung, sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung sowie Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen zusammengefasst und in Tab. 2 erläutert werden.

Tab. 2

Acht Grundsätze des Qualitätsmanagements (DIN 2005)

Grundsatz	Erläuterung
1. Kundenorientierung	Organisationen hängen von ihren Kunden ab und sollten daher gegenwärtige und zukünftige Erfordernisse der Kunden verstehen, deren Anforderungen erfüllen und danach streben, deren Erwartungen zu übertreffen
2. Führung	Führungskräfte schaffen die Übereinstimmung von Zweck und Ausrichtung der Organisation. Sie sollten das interne Umfeld schaffen und erhalten, in dem sich Personen voll und ganz für die Erreichung der Ziele der Organisation einsetzen können
3. Einbeziehung der Personen	Auf allen Ebenen machen Personen das Wesen einer Organisation aus, und ihre vollständige Einbeziehung ermöglicht, ihre Fähigkeiten zum Nutzen der Organisation einzusetzen
4. Prozessorientierter Ansatz	Ein erwünschtes Ergebnis lässt sich effizienter erreichen, wenn Tätigkeiten und dazugehörige Ressourcen als Prozess geleitet und gelenkt werden
5. Systemorientierter Managementansatz	Erkennen, Verstehen, Leiten und Lenken von miteinander in Wechselbeziehung stehenden Prozessen als System tragen zur Wirksamkeit und Effizienz der Organisation beim Erreichen ihrer Ziele bei
6. Ständige Verbesserung	Die ständige Verbesserung der Gesamtleistung der Organisation stellt ein permanentes Ziel der Organisation dar
7. Sachbezogener Ansatz zur Entscheidungsfindung	Wirksame Entscheidungen beruhen auf der Analyse von Daten und Informationen
8. Lieferantenbeziehungen zum gegenseitigen Nutzen	Eine Organisation und ihre Lieferanten sind voneinander abhängig. Beziehungen zum gegenseitigen Nutzen erhöhen die Wertschöpfungsfähigkeit beider Seiten

Die Prozessorientierung, d. h. Orientierung am Behandlungsauftrag des Patienten und an der Zufriedenstellung seiner Anforderungen, bildet sich im Prozessmodell der ISO 9001 ab (Abb. 1). Aufgrund der Patienten- (= Kunden-)Anforderung wird das auf die Erfüllung der Patientenanforderungen ausgerichtete medizinische Leistungskonzept entwickelt, die für die Leistungserbringung notwendigen personellen, technologischen und finanziellen Ressourcen zur Verfügung gestellt, die diagnostischen und therapeutischen Leistungsprozesse festgelegt und durchgeführt. Der Zielerreichungsgrad und die Zufriedenheit der Patienten (und anderer an der Behandlungsleistung Interessierter) werden mit dem Ziel der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung kontinuierlich gemessen.

PDCA-Zyklus

Kernziel jedes Qualitätsmanagements ist die kontinuierliche Sicherung und Verbesserung der Qualität. Grunderkenntnis ist es, dass dies nur in einem systematischen und fortwährenden Durchlaufen eines Regelkreises erreicht werden kann. In Anlehnung an den Regelkreis können die systematisch abzuarbeitenden Schritte als PDCA-Zyklus dargestellt werden (Abb. 2): Der Planung (P = „plan“) des zu erreichenden Qualitätsziels folgt die Durchführung (D = „do“) dieser Planung; ihr folgt die Überprüfung der Zielerreichung (C = „check“) und aus dem Soll-Ist-Vergleich die Verbesserungsmaßnahme (A = „act“).

Die Operationalisierung von Leitlinienempfehlungen durch daraus abgeleitete Qualitätsindikatoren bildet beispielsweise die Basis, um Leitlinien in der externen und internen Qualitätssicherung, insbesondere im Rahmen des kontinuierlichen Qualitätszyklus, zu nutzen. Mithilfe der leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren können die „Ist-Werte“ mit den vordefinierten „Soll-Vorgaben“ verglichen werden und Ursachenforschung für abweichende Werte durchgeführt werden (Janssen und Großimlinghaus 2015; Kopp 2011).

Qualitätsmanagement-Instrumente und -Methoden

Im betrieblichen Qualitätsmanagement können verschiedene Methoden und Instrumente zum Einsatz kommen. Es handelt sich um Instrumente oder Methoden, die von Managern oder dem ärztlichen, pflegerischen oder anderen Personal angewandt werden zur Messung, Sicherung oder Verbesserung der Qualität eines Produkts oder einer Dienstleitung. Eine Zusammenfassung über verschiedene Arten von Qualitätsmanagement-Methoden oder -Instrumenten mit Beispielen ist in Tab. 3 zu finden (Ovretveit 2005).

Tab. 3

Übersicht von Instrumenten und Methoden des Qualitätsmanagements. (Ovretveit 2005)

Arten von Qualitätsmanagement-Instrumenten oder -Methoden	Beispiele für Instrumente und Methoden
Instrumente zur Messung und Datenerfassung (Das Fehlen geeigneter Daten ist ein häufiges Hindernis in der Durchführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen)	– Patientenfeedback: Befragungen, Beschwerdemanagement – Qualitätsindikatoren: Strukturen, Prozesse, Ergebnisse
Methoden zur Priorisierung von Problemen und Formulierung von Problemstellungen	– Prozess- und Problemanalysen – Konsensusverfahren (Delphi-Verfahren und nominaler Gruppenprozess)
Instrumente zur Datenanalyse und -präsentation	– Histogramme, Flussdiagramme, Patientenpfade
Instrumente zur Veränderungsplanung und Implementierung	– Projektmanagement – Leitlinienentwicklung und -implementierung
Instrument zur Evaluierung von Veränderungen	– Plan-Do-Check-Act (PDCA) Zyklus
Andere Instrumente und Methoden	– Organisations- und/oder prozessorientierte Rahmenkonzepte, z. B. EFQM-Modell, ISO 9000 – Entwicklung von Behandlungspfaden, Benchmarking, Reengineering

Organisation des Qualitätsmanagements

Die Einführung, Aufrechterhaltung und kontinuierliche Verbesserung eines Qualitätsmanagementsystems bedarf bestimmter Strukturen der Aufbauorganisation und definierter Dokumentationen der geplanten und durchgeführten Abläufe. In der Aufbauorganisation sind z. B. folgende Strukturelemente einsetzbar:

Die Qualitätslenkungsgruppe besteht in der Regel aus Mitgliedern der Leitungsebene und dem Qualitätsmanagementbeauftragten (QMB) und steuert die Durchführung von Planung, Lenkung, Sicherung und Verbesserung aller qualitätsbezogenen Aspekte der Organisation.

Der Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) hat die festgelegte Befugnis und Verantwortung dafür, das Qualitätsmanagementsystem in der Organisation zu verwirklichen und aufrecht zu erhalten, alle QM-Maßnahmen umzusetzen und deren Wirksamkeit kontinuierlich zu überprüfen und darzustellen. Einzelne Qualitätsbeauftragte können damit betraut werden, innerhalb einzelner Bereiche (z. B. Stationen, Funktionseinheiten, Berufsgruppen), das QM-System zu pflegen und die Bereichsleitung methodisch zu unterstützen. In Qualitätskonferenzen, die üblicherweise nur in größeren Organisationen durchgeführt werden, nehmen alle Qualitätsbeauftragten der Organisation Teil, die die Qualitätslenkungsgruppe bzw. den QMB in der Lenkung des QM-Systems beraten und die qualitätsbezogene Kommunikation der Leitung mit der ausführenden Ebene fördern.

In kleineren Organisationen werden traditionell eher Qualitätszirkel durchgeführt (Härter et al. 1999), in denen kleine Gruppen von ca. 5–12 Mitarbeitern in regelmäßigen Treffen in ihrem Arbeitsbereich auftretende Probleme bearbeiten. Zudem gibt es projektbezogene und prozessbezogene Qualitätsverbesserung. Qualitätsverbesserungsprojekte werden in der Regel von multiprofessionell zusammengesetzten Gruppen mit definiertem Arbeitsauftrag und bestimmten zeitlichen und finanziellen Ressourcen durchgeführt. Prozessverantwortliche hingegen überprüfen die Qualität bestimmter Prozessabläufe, geben Impulse für kontinuierliche Verbesserung und sind Ansprechpartner bei Schnittstellenproblemen.

Interne Qualitätssicherung

Interne Maßnahmen zur Qualitätssicherung im medizinischen Bereich haben eine lange Tradition (z. B. Krankenblattdokumentation, Fallkonferenz, Chefvisite), sollten aber künftig noch stärker systematisiert und transparent gemacht werden (z. B. durch Prozess- und Ergebnismessungen mittels psychiatrischer Basisdokumentation [BADO], Monitoring von unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Critical Incident Reporting System [CIRS]). Bei der Implementierung interner Qualitätssicherungsprogramme erscheint die autonome und fachbezogene Organisationsform mit expliziten Kriterien in einem möglichst repräsentativen Beobachtungsfeld mit krankheitsspezifischen oder situationsorientierten Zugangsweisen als besonders vorteilhaft (Eichhorn 1997).

Externe Qualitätssicherung

Externe Qualitätssicherung basiert im Wesentlichen auf dem qualitätsorientierten Vergleich zwischen Institutionen (Abb. 3). Mit Hilfe dezentral erhobener und zentral ausgewerteter Sammelstatistiken können Durchschnittstrends erfasst und das Profil jeder Institution im Vergleich zum Durchschnittsprofil oder einem vorgegebenen Standard dargestellt und zurückgemeldet werden. Auf diese Weise festgestellte, auffällige Werte dienen als Ausgangspunkt für die (interne) Analyse von Behandlungsproblemen und deren Behebung (Janssen 2003).

Eine gesetzlich vorgeschriebene Beteiligung an externen Krankenhausvergleichen über das AQUA-Institut bzw. das IQTIG betrifft bislang nur definierte Tracerdiagnosen in der somatischen Medizin und Prozeduren operativer Bereiche, (noch) nicht jedoch die Psychiatrie. Dies wird sich erst mit der Umsetzung des vom AQUA-Institut bzw. vom IQTIG entwickelten Verfahren für die sektorenübergreifende Qualitätssicherung bei psychischen Störungen ändern (Abschn. 3 und Abschn. 4.3).

Dokumentation des Qualitätsmanagement

In der Dokumentation des Qualitätsmanagements sind die möglichen Inhalte: Qualitätspolitik, Qualitätsziele, Qualitätsmanagementhandbuch, Prozesslandschaft, Prozessbeschreibungen, Verfahrensanweisungen, Arbeitsanweisungen und Qualitätsaufzeichnungen (Tab. 4).

Tab. 4

Beispiele der Dokumentation des Qualitätsmanagements (DIN 2008, BÄK 2007)

Strukturelement	Definition
Qualitätspolitik	Übergeordnete Absichten und Ausrichtung einer Organisation zur Qualität. Generell steht die Qualitätspolitik mit der übergeordneten Politik der Organisation im Einklang und bildet den Rahmen für die Festlegung von Qualitätszielen (BÄK 2007)
Qualitätsziele	Für die Gesamtorganisation bzw. von den Bereichsleitungen für die Bereiche (z. B. einzelne Abteilungen, Stationen, Funktionsgruppen) festgelegte, auf die Qualität bezogene strategische Ziele und ihre operative Umsetzung in Maßnahmen. Wichtig ist die Messbarkeit von Zielen (BÄK 2007)
Qualitätsmanagementhandbuch	Dokument, in dem das Qualitätsmanagementsystem einer Organisation festgelegt ist. QM-Handbücher können hinsichtlich Detaillierung und Format an die Größe und Komplexität einer einzelnen Organisation angepasst sein. Ein QM-Handbuch kann sich auf die Gesamtheit der Tätigkeiten einer Organisation oder nur auf einen Teil davon beziehen. Titel und Zweckbestimmung des Handbuches spiegeln den Anwendungsbereich wider (BÄK 2007)
Prozesslandschaft	Aufgliederung der Organisationsprozesse in Kernprozesse (i. d. R. Patientenbehandlung), Führungsprozesse (z. B. Führung, Zielentwicklung) und Unterstützungsprozesse (z. B. Personalmanagement, Materialwirtschaft, Finanzwesen, Haustechnik, Medizinprodukte, Essensversorgung, Labor, Apotheke) sowie Darstellung der wesentlichen Schnittstellen zwischen den Prozessen
Prozessbeschreibungen	Beschreibung und verpflichtende Festlegung von Prozessen (z. B. Aufnahmeprozess, Diagnostikprozess, Behandlungsprozess, Entlassungsprozess, Prozess der Essensversorgung, Prozess der innerbetrieblichen Fortbildung)
Verfahrensanweisungen	Festlegung des Ablaufs eines Prozesses bzgl. „Wer macht was wann wo“
Arbeitsanweisungen	Festlegung des Ablaufs eines einzelnen Prozessschritts bzgl. „Wie wird es gemacht“ (z. B. welche Labordiagnostik bei einer definierten Erkrankung, welche Daten werden in der administrativen Aufnahme eingegeben, welche Leistungen werden dokumentiert)
Qualitätsaufzeichnungen	Dokumentation aller qualitätsrelevanten Prozesse (z. B. Krankengeschichte, Kurvenführung, Verlaufsdokumentation, Audits, Managementbewertung)

Zertifizierungen

Zertifizierung meint ein Verfahren, in dem ein (unparteiischer) Dritter schriftlich bestätigt, dass ein Erzeugnis, ein Verfahren, eine Dienstleistung oder eine Organisation in ihrer Gesamtheit vorgeschriebene Anforderungen erfüllt. Im Krankenhausbereich sind verschiedene Zertifizierungssysteme im Einsatz, z. B.:

Das branchenübergreifende, internationale System der DIN EN ISO 9001:2008 (abgekürzt ISO 9001, das ebenso wie die DIN EN ISO 9000:2005 Ende 2015 revidiert wird. Mit der Revision wird u. a. eine Erweiterung des Qualitätsmanagements-Prozessmodells umgesetzt, das zukünftig z. B. auch den häufig dynamischen und komplexen Kontext des Qualitätsmanagementsystems berücksichtigt),
das krankenhausspezifische, rein deutsche System der KTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen),
proCum Cert: diese konfessionelle Zertifizierungsstelle fragt in kirchlich getragenen Einrichtungen zusätzlich zum KTQ oder ISO 9001 Kriterienkatalog weitere Kriterien ab,
EFQM (European Foundation for Quality Management, www.efqm.org) Modell: EFQM ist ein europäisch ausgerichtetes Qualitätsmanagement-Modell mit einer starken Kundenorientierung, anhand dessen sich Einrichtungen zertifizieren lassen können.

Arztpraxen können nach der ISO 9001, nach einer praxisspezifischen Variante der KTQ (KTQ-Prax) sowie nach dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung entwickelten System QEP (Qualität und Entwicklung in Praxen) zertifiziert werden.

Es gibt in Deutschland keine gesetzliche Verpflichtung, ein Krankenhaus oder eine Arztpraxis zertifizieren zu lassen. Dementsprechend sind sowohl Krankenhauszertifizierungen als auch Praxiszertifizierungen nach der damals noch einzigen Möglichkeit der ISO 9001 bis Ende der 1990er-Jahre eine Seltenheit geblieben. Erst mit der Verschärfung der QM-Anforderungen des SGB V ab dem Jahr 2000 hat sich in den letzten Jahren ein sprunghafter Anstieg von Zertifizierungen im Krankenhausbereich ergeben. Die krankenhausspezifische Zertifizierung nach KTQ besteht seit 2003. Aktuell gibt es insgesamt 412 KTQ-zertifizierte Krankenhäuser (Zugegriffen am 15.07.2015). Jedes dieser Häuser ist im Schnitt 4,5 Mal rezertifiziert. Sie sind daher im Durchschnitt über 12 Jahre im Verfahren. Der jeweils aktuelle Stand KTQ-zertifizierter Krankenhäuser ist auf der Homepage der KTQ einzusehen (http://www.ktq.de).

Ein Überblick über die Zahl der nach ISO 9001 zertifizierten Krankenhäuser ist methodisch nicht möglich, da ISO-Zertifizierungen durch mehr als 40 verschiedene akkreditierte Zertifizierungsstellen vorgenommen werden und weder das DIN noch die ISO ein für den Interessierten einsehbares zentrales Zertifizierungsregister führt.

Literatur

AQUA-Institut GmbH (2016) Versorgung bei psychischen Erkrankungen. Auftrag zur Entwicklung eines Qualitätssicherungsverfahrens. https://sqg.aqua-institut.de/projekte/versorgung-bei-psychischen-erkrankungen.html. Zugegriffen am 05.07.2016

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) (2012).-Ständige Kommission Leitlinien. AWMF-Regelwerk „Leitlinien“. 1. Aufl. von http://www.awmf.org/leitlinien/awmf-regelwerk.html. Zugegriffen am 07.08.2015

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