Viszeral- und Allgemeinchirurgie
Autoren
Mario H. Müller

Mechanische Obstruktion, paralytischer Ileus, postoperativer Ileus, Ileuskrankheit

Mechanische Obstruktion, paralytischer Ileus und die Sonderform des paralytischen Ileus sind verschiedenen Arten der Passagestörung des Magen-Darm-Trakts. Die Ursachen können sehr unterschiedlich sein. Bei der mechanischen Obstruktion spielen zum Beispiel Tumoren oder Voroperationen im Bauchraum eine wichtige Rolle. Bei den paralytischen Darmpassagestörungen, dazu gehört auch die Sonderform des postoperativen Ileus, sind eher reflektorische, medikamenten-induzierte, vaskuläre oder metabolische Faktoren ursächlich. Werden die zugrunde liegenden Ursachen nicht konsequent und schnell behandelt, mündet dies in der Konsequenz häufig in der Ileuskrankheit, die wiederum mit einem nicht unerheblichen Mortalitätsrisiko vergesellschaftet ist.

Einleitung: Definition

Die Definition des Ileus ist leider sehr unscharf und subsumiert eine Reihe von Störungen. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch wird der Begriff Ileus lediglich für eine Paralyse des Darms gebraucht. Der mechanische Ileus wird hier als Obstruktion bezeichnet. Im folgenden Buchkapitel wird sowohl auf die mechanische Obstruktion als auch auf den paralytischen Ileus als häufige Komponente der mechanischen Obstruktion eingegangen.
Der postoperative Ileus als weitere Sonderform des paralytischen Ileus wird aufgrund seiner Bedeutung im klinischen Alltag in der Abdominalchirurgie ausführlich im letzten Teil des Kapitels beschrieben.
Die der mechanischen Obstruktion und dem paralytischen Ileus zugrunde liegenden Ursachen können unterschiedlich sein. Werden diese Störungen der intestinalen Physiologie jedoch nicht konsequent behandelt, resultiert daraus unter Umständen in der gemeinsamen Endstrecke die Ileuskrankheit, die mit einem nicht unerheblichen Mortalitätsrisiko vergesellschaftet ist.

Ursachen

Ursachen der mechanischen Obstruktion

Die mechanische Obstruktion wird in der Regel durch ein Hindernis ausgelöst, das schließlich zur Okklusion des Darmlumens führt. Dabei kommt es zu einem Aufstau von Darminhalt vor dem Hindernis. Die Darmpassage kann entweder partiell (Subileus) oder komplett blockiert sein. Bei der mechanischen Obstruktion ist der Dünndarm im Verhältnis 4:1 häufiger betroffen als der Dickdarm (Baumann 2004).
Ursächlich für Dünndarmobstruktionen sind hauptsächlich Verwachsungen aus vorangegangenen Operationen (65 %) oder Hernien (15 %). Bei Obstruktionen im Dickdarm hingegen sind häufig Tumorerkrankungen (70 %), Adhäsionen oder Stenosen nach rezidivierenden Divertikulitiden (10 %) und seltener Hernien (2,5 %) ursächlich (Fevang et al. 2000).
Eine mechanische Obstruktion kann auch durch eine Einklemmung des Darms im Rahmen einer inkarzerierten Hernie, eines Volvulus oder einer Invagination entstehen. Die Patienten, die diese Form der mechanischen Obstruktion entwickeln, zeigen häufig das Krankheitsbild eines akuten Abdomens (Child und Philips 1960; Dayton 2004).
Als weitere wichtige Ursache für eine mechanische Obstruktion ist die Peritonealkarzinose zu nennen. Sie ist häufig mit Tumoren des kolorektalen Karzinoms, Ovarialkarzinoms oder auch des Magenkarzinoms vergesellschaftet. Da der Dünndarm dem Dickdarm vorgeschaltet ist, kann auch eine Dickdarmobstruktion konsekutiv zu einem Dünndarmproblem führen.

Ursachen des paralytischen Ileus

Die Darmparalyse entsteht bei einer verminderten Kontraktilität der Darmwandmuskulatur. Diese Störung der Darmwandfunktion kann reflektorisch, medikamenten-induziert, vaskulär, oder auch metabolisch bedingt sein oder verursacht werden. Als mögliche reflektorische Ursachen kommen chirurgische Eingriffe im Bauchraum und im Retroperitoneum infrage, aber auch Läsionen in diesen anatomischen Regionen, wie Durchblutungsstörungen, Infektionen oder Tumoren. Eine Reihe von sehr häufig eingesetzten Medikamenten, wie Opioide und Neuroleptika, verursachen eine Reduzierung der Peristaltik des Darms. Kommt es zum Beispiel aufgrund Mesenterialinfarkten zu Ischämien, so kann dies ebenso zu einer Verminderung der Peristaltik führen. Darüber hinaus führen Elektrolytstörungen, wie Hypokaliämie oder die Schäden, die durch den Diabetes mellitus entstehen, zu einer verminderten Kontraktilität der Darmwand (Henne-Bruns und Löhnert 2000; Dubois et al. 1973).

Klinischer Befund der mechanischen Obstruktion und des paralytischen Ileus

Allgemeiner klinischer Befund

Bei der klinischen Untersuchung zeigt sich häufig ein distendiertes Abdomen. Die Darmgeräusche können hochgestellt sein, das heißt sie sind lebhaft und klingen hell. Wird das Abdomen perkutiert, so weist ein tympanischer Klopfschall auf die Luft im Darm hin. Eine peritoneale Abwehrspannung, als Zeichen einer Bauchfellentzündung, findet sich insbesondere in der Frühphase der Erkrankung nicht. Alle diese Untersuchungsbefunde sind nicht spezifisch und können sich im Verlauf ändern. So kommt es in der Spätphase der intestinalen Obstruktion oder auch bei der der primären Darmparalyse zu einem Ausfall der Darmmotilität, was in der klinischen Untersuchung zum Verlust der Darmgeräusche führt (Dayton 2004; Henne-Bruns und Löhnert 2000).

Klinischer Befund der mechanischen Obstruktion

Klinische Beschwerden sind hauptsächlich abhängig von der Lokalisation der Obstruktion. Zu den klinischen Symptomen für eine Darmobstruktion zählen Übelkeit und Erbrechen, Bauchkrämpfe, ein geblähtes Abdomen und Stuhl- sowie Flatusverhalt. Allgemein gilt, je weiter oben im Gastrointestinaltrakt die Obstruktion lokalisiert ist, desto schneller setzen die typischen Symptome ein. Die mit einer mechanischen Obstruktion im unteren Gastrointestinaltrakt vergesellschafteten Symptome, wie z. B. Stuhlverhalt, können deshalb auch erst verzögert auftreten. Eine Ausnahme stellt hier der Volvolus dar: hier setzen die Symptome meist sehr akut ein. Befindet sich die mechanische Obstruktion im Bereich des Dünndarms, beginnen die typischen Symptome meist ebenfalls sehr akut und sind sofort von hoher Intensität (Bünte 2003).

Klinischer Befund des paralytischen Ileus

Beim paralytischen Ileus findet man häufig Singultus, schwallartiges Erbrechen und Stuhlverhalt. Das Abdomen ist meist distendiert und auskultatorisch fehlen die Darmgeräusche. Im Gegensatz zur mechanischen Obstruktion liegen keine kolikartigen Schmerzen vor, sondern es überwiegt häufig ein diffuser Bauchschmerz. Die Bauchdecke kann weich, aber bei stattgefundener Translokation oder einer bereits manifesten Peritonitis bretthart sein (Dubois et al. 1973).

Diagnostik der mechanischen Obstruktion und des paralytischen Ileus

Labor

Es gibt keine spezifischen Laborparameter, die eine mechanische Obstruktion oder die Darmparalyse anzeigen. Bei assoziierten Durchblutungsstörungen des Darms nach Einklemmungen oder Narbenstrangbildungen können die Laborwerte allenfalls gewisse Hinweise geben (Leung und Vu 2012; Cosse et al. 2013). Lediglich der Prokalzitoninwert scheint in der Diagnostik der Darmperfusionsstörung einen prädiktiven Wert zu besitzen (Leung und Vu 2012).
Da im weiteren Verlauf die Darmparalyse und die intestinale Obstruktion zu Organdysfunktionen führen können, ist es wichtig, folgende Laborwerte initial als Baseline-Untersuchung zu bestimmen:

Ultraschall des Abdomens

Die Ultraschalluntersuchung in der Notaufnahme ist aufgrund der schnellen Verfügbarkeit äußerst sinnvoll. Freie Flüssigkeit und eingeklemmte Hernien lassen sich auf diese Art gut diagnostizieren. Allerdings spielt der Ultraschall bei der Diagnostik des Ileus insgesamt eine untergeordnete Rolle. Durch die Passagestörungen kommt es häufig zu stark luftgefüllten Darmschlingen, die dadurch entstehenden Artefakte behindern die Diagnosestellung erheblich (Suri et al. 1999).

Röntgen-Abdomen-Übersicht

Eine Röntgen-Abdomen-Übersichtsaufnahme sollte im Stehen oder in Linksseitenlage erfolgen (Abb. 1). Die Untersuchung ist schnell durchführbar und gibt erste Hinweise, ob eine Darmpassagestörung vorliegt. Da diese Art der Untersuchung wenig sensitiv und spezifisch ist, wird sie vor allem bei stabilen Patienten mit wenigen Symptomen empfohlen. Durch eine mögliche Erweiterung der Untersuchung durch eine orale wasserlösliche Kontrastmittelgabe kann der intestinale Transit sehr gut bewertet werden. Daten zeigen, dass die Gabe des Kontrastmittels aufgrund der Hyperosmolarität eine abführende Wirkung haben kann und dadurch eventuell sogar eine Operation vermieden werden kann (Thompson et al. 2007; Branco et al. 2010).

Computertomografie des Abdomens

Die Computertomografie (CT) mit intravenösem Kontrastmittel hat eine sehr hohe Sensibilität und Spezifität für die Diagnose der mechanischen Obstruktion, wie auch der Darmparalyse, womit sie den derzeitigen „Goldstandard“ im Rahmen der Diagnostik darstellt (Branco et al. 2010). Die CT-Diagnostik ermöglicht eine genaue Evaluation der Ausprägung und Ursache der Erkrankung sowie die Lokalisation des Problems. Darüber hinaus können Komplikationen, wie zum Beispiel Perforationen, ebenfalls diagnostiziert werden (Abb. 2, Abb. 3 und Abb. 4).

Koloskopie, Dekompressionssonde, Stenting

In seltenen Situationen, wie der Dickdarmobstruktion, kann eine Koloskopie sinnvoll sein. Diese Untersuchung ist sowohl diagnostisch als auch therapeutisch. So kann mithilfe der Koloskopie zum Beispiel ein Malignom des Dickdarms gesichert werden. Gleichzeitig ist es möglich, eine Dekompressionssonde anzulegen oder einen Stent im Bereich einer Stenose zu platzieren. Insbesondere der Stent eignet sich jedoch nur für sehr distale Obstruktionen im Sigma oder Rektum. Diese Maßnahmen sind in der Regel als Bridging bis zu einer definitiven operativen Sanierung gedacht (Breitenstein et al. 2007).

Magnetresonanztomografie (MRT)

Die MRT spielt in der Notfalldiagnostik der mechanischen Obstruktion und des paralytischen Ileus in der Regel keine Rolle, bei sehr stabilen Patienten gibt es jedoch eine Ausnahme von dieser Regel. So kann es sinnvoll sein, zur Planung einer Operation bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, gezielt nach einer Stenose zu suchen (Mullan et al. 2012). In dieser Sondersituation hilft die Doppelkontrast-MR-Sellink-Untersuchung, die Stenose im Dünndarm zu detektieren. Darüber hinaus kann unterschieden werden, ob die Stenose entzündlicher oder fibrotischer Genese ist, was die Therapieentscheidung maßgeblich beeinflusst.

Therapie der mechanischen Obstruktion und des paralytischen Ileus

Therapie der mechanischen Obstruktion

Initiale Maßnahmen

Zunächst sollten ein entsprechender Volumenmangel oder Elektrolytstörungen durch intravenöse Flüssigkeitsgabe ausgeglichen werden. Es ist sinnvoll, bei Patienten mit rezidivierendem Erbrechen direkt eine Magensonde zur Dekompression anzulegen (Oyasiji et al. 2010). Die analgetische Behandlung sollte ebenso direkt nach der klinischen Untersuchung in der Notaufnahme erfolgen. Bei einigen Patienten kann eine Spasmolyse mit dem Vagolytikum Butylscopolamin (Buscopan) sinnvoll sein. Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass die Gabe dieser antiperistaltischen Medikamente eine etwaige Darmparalyse noch verstärken kann. Sollten bei Vorstellung in der Notaufnahme bereits eine Entzündungskonstellation oder Sepsiszeichen vorliegen, so muss unbedingt sofort mit einer antibiotischen Therapie begonnen werden (Dellinger et al. 2013). Nach den initialen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen muss entschieden werden, ob ein operationswürdiger Befund vorliegt. Interessant hierbei ist, dass die Patienten, die während des stationären Aufenthalts von einem chirurgischen Team behandelt werden, eine deutlich geringere Morbidität aufweisen (Aquina et al. 2016; Bilderback et al. 2015).

Konservativer Therapieversuch der mechanischen Obstruktion

Wenn keine absolute Operationsindikation vorliegt, kann ein konservativer Therapieversuch begonnen werden. Absolute Operationsindikationen sind Ischämie, Strangulation, aber auch typische klinische Zeichen des akuten Abdomens.
Sollte nur ein Subileus (noch nicht voll entwickelter Darmverschluss) vorliegen, so ist es zu 80 % wahrscheinlich, dass die konservative Therapie erfolgreich sein wird. Nur in weniger als 5 % der Fälle muss dann tatsächlich eine Operation mit Darmresektion erfolgen (Branco et al. 2010; Sarr et al. 1983; Burge et al. 2005). Handelt es sich jedoch um eine vollständige mechanische Obstruktion, so liegt die Wahrscheinlichkeit über 30 %, dass eine Operation mit Darmresektion durchgeführt werden muss (Leung und Vu 2012).
Wie im Abschn. 5.1.1 bereits beschrieben, umfasst die konservative Therapie Flüssigkeitssubstitution, die Anlage einer Magensonde, Nüchternheit und die Gabe von wasserlöslichem, enteralem Kontrastmittel über die Magensonde. Insbesondere die enterale Kontrastmittelgabe führt zu einem verkürzten Krankenhausaufenthalt. Sollte das Kontrastmittel binnen 24 h den Dickdarm erreichen, so erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, dass die konservative Therapie erfolgreich sein wird (Sarr et al. 1983).
Bezüglich der Dauer einer konservativen Therapie liegen keine validen Daten vor. Die bisher verfolgte Behandlungsstrategie, dass die mechanische Obstruktion bis zum Sonnenaufgang definitiv behandelt sein muss, lässt sich nicht mit einer Datengrundlage hinterlegen und muss deshalb in jedem Einzelfall differenziert betrachtet werden (Schraufnagel et al. 2013). Somit ist denkbar, die konservative Therapiedauer zu prolongieren, wenn der betroffene Patient engmaschig klinisch und laborchemisch überwacht wird. Es sollte jedoch klar sein, dass, je länger die erfolglose konservative Therapie dauert, desto höher das Morbiditäts- und auch Mortalitätsrisiko für den betroffenen Patienten ist. So konnte gezeigt werden, dass sich nach 3 Tagen erfolgloser konservativer Therapie das Risiko für eine Operation mit Darmresektion mit 30 % mehr als verdoppelt (Leung und Vu 2012; Schraufnagel et al. 2013; Keenan et al. 2014).

Indikation zur operativen Therapie der mechanischen Obstruktion

Die Indikationsstellung zur Operation ist auch für den erfahrenen Chirurg nicht immer einfach (Sarr et al. 1983). Risikofaktoren wie Bauchschmerzen seit mehr als 4 Tagen, klinische Zeichen der Peritonitis, eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP) auf über 75 mg/l, eine Leukozytose von >10.000 ul, freie Flüssigkeit <500 ml und eine reduzierte Kontrastmittelaufnahme der Darmwand in der Schnittbildgebung können helfen, die Entscheidung zur operativen Exploration zu treffen (Schwenter et al. 2010). Liegen mehr als drei dieser Parameter vor, so ist das Risiko, dass ein Strangulationsileus (Abb. 5a und 5b) vorliegt, deutlich erhöht (Schwenter et al. 2010). Während im Dünndarm die Ursache für die mechanische Obstruktion häufig Vernarbungen sind, steht im Bereich des Dickdarms das Kolonkarzinom als Ursache im Vordergrund (Breitenstein et al. 2007; Keenan et al. 2014).

Operation

Allgemein
Wenn während der explorativen Laparotomie ein Tumor als Ursache für die mechanische Obstruktion gefunden wird, ist es häufig schwierig, die richtige Vorgehensweise zu definieren. Zunächst muss entschieden werden, ob der Tumor im Rahmen der Notfalloperation reseziert oder zunächst zur Behandlung der mechanischen Obstruktion nur ein Stoma angelegt werden soll. Sollte die Entscheidung zugunsten einer Tumorresektion fallen, muss überlegt werden, ob eine primäre Anastomosierung (mit oder ohne protektives Stoma), ein Splitstoma oder eine Diskontinuitätsresektion durchgeführt werden soll.
Einzeitige Operation
Für eine primäre Anastomose spricht die grundsätzlich insgesamt niedrige Rate an Anastomoseninsuffizienzen (2–6 %) und die Tatsache, dass kein Folgeeingriff zur Kontinuitätswiederherstellung notwendig ist. Darüber hinaus haben Notfallstomaanlagen eine hohe Morbidität und verringern dadurch die Lebensqualität. Durch die nicht optimale Positionierung des Stomas aufgrund fehlender Planung können Probleme mit der Stomaversorgung entstehen, wie vermehrtes Ablösen der Stomaplatte und konsekutive Hautirritationen (Breitenstein et al. 2007). Kommt es jedoch zur Anastomoseninsuffizienz, steigen die Morbidität aber auch die Mortalität signifikant, wodurch das onkologische Gesamtergebnis schlechter wird (Mirnezami et al. 2011). Die Entscheidung zur primären Anastomosierung sollte sich am Gesamtzustand des Patienten während des Eingriffs orientieren. Ist der Patient komplett stabil, weist keine Komorbiditäten auf und ist das prästenotische Darmsegement nur mäßig dilatiert, kann eine primäre Anastomosierung, insbesondere im rechtsseitigen Dickdarmbereich, versucht werden (Breitenstein et al. 2007).
Mehrzeitige Operation
Die mehrzeitigen operativen Behandlungskonzepte umfassen die onkologische Resektion des Tumors, zum Beispiel als Diskontinuitätsresektion (Hartmann-OP), ein Splitstoma oder eine primäre Anastomose mit protektivem Ileostoma. In einer zweiten Operation kann dann das Stoma zurückverlegt werden. Bei sehr instabilen Patienten kann zunächst nur ein Stoma angelegt werden, um den Patienten aus der Obstruktion herauszubekommen. Nach entsprechendem Staging erfolgt dann in einem zweiten Schritt die Tumoroperation. Die mehrzeitigen Operationsverfahren haben den Vorteil, dass die Eingriffszeit verkürzt und das perioperative Risiko, insbesondere der Anastomoseninsuffizienz minimiert werden kann. Darüber hinaus kann im Rahmen des sekundär durchgeführten Staging die Tumortherapie optimiert werden. Im Einzelfall kann es sinnvoll sein, eine Systemtherapie durchzuführen bevor weitere operative Maßnahmen erfolgen. Ileostomas, die im Notfall angelegt werden müssen, können aufgrund der oben genannten Probleme in der Versorgung sehr schwierig werden. Darüber hinaus kann es zu einem sogenannten High Output Stoma mit nachfolgenden Flüssigkeitsverlusten und letztendlich akutem prärenalen Nierenversagen und zu Malabsorbtionssyndromen kommen. Auch die abschließend notwendigen Stomarückverlagerungen bringen eine nicht zu vernachlässigende Morbidität mit sich (Breitenstein et al. 2007).
Zusammenfassend werden die mehrzeitigen Operationsverfahren hauptsächlich bei sehr kranken und instabilen Patienten mit hohem Risikoprofil eingesetzt. Letztendlich ist es eine individuelle Entscheidung in der jeweiligen Situation, die von vielen Faktoren abhängt. Parameter, die eher für eine Stomaanlage sprechen, sind eine massive prästenotische Dilatation (Abb. 6), geriatrische Patienten mit vielen Komorbiditäten, unerfahrene Chirurgen, Risikofaktoren für eine Anastomoseninsuffizienz, anale Inkontinenzbeschwerden, Perforation und Bauchfellentzündung, Sepsis, ausgeprägtes metastasiertes Tumorleiden mit begrenzter Lebenserwartung, Patienten unter Chemotherapie oder immunsuppressiver Therapie und Obstruktion im Rektum.

Therapie des paralytischen Ileus

Allgemein

Der paralytische Ileus wird überwiegend konservativ behandelt. Operationsindikationen ergeben sich nur bei massiver Darmdistension mit konsekutiver Gefahr der Ischämie und Ruptur oder bei Faktoren, die eine operative Behandlung auslösen, wie Peritonitis bei Anastomoseninsuffizienz und dem toxischen Megakolon bei Colitis ulzerosa (Decurtins und Goti 1998).

Konservative Therapie

Die konservative Therapie des paralytischen Ileus ist multifaktoriell und kann folgende therapeutische Schritte beinhalten (Clevers et al. 1991):
  • Volumentherapie zum Ausgleich von Elektrolytstörungen und Störungen des Säure-Basen-Haushalts
  • Anlage einer Magensonde zur Entlastung des oberen Gastrointestinaltrakts
  • Anlage eines Urinkatheters zur Bilanzierung und intraabdominellen Druckmessung
  • Antibiotische Therapie bei bakterieller Translokation
  • Beseitigung auslösender Faktoren wie Absetzen von Medikamenten, z. B. Opioide
  • Gegebenenfalls intensivmedizinische Therapie eventueller Sepsisfolgen
Die wichtigsten und effektivsten konservativen Therapieoptionen sind prokinetische und laxierende Medikamente. Hierbei werden vor allem Cholinergika angewendet. Diese Medikamentenklasse steigert die Kontraktilität von Dünn- und Dickdarm. Die Peristaltik ist jedoch ungerichtet, weshalb neben Krämpfen auch Erbrechen auftreten kann. Als weitere prokinetische Substanzen werden Dopaminantagonisten oder Serotoninagonisten eingesetzt. Zur Verbesserung der Magenentleerung kann im „Off Label Use“ als Motilinagonist das Makrolidantibiotikum Erythromycin eingesetzt werden. Vor deren Einsatz sollte jedoch nochmals deren Wechselwirkungs- und Nebenwirkungsprofil betrachtet werden, um keine Patienten zu gefährden. Mögliche Wechselwirkungen der gängigen Medikamente sind hier aufgeführt:
  • Erythromycin – Motilinrezeptoragonist: propulsiv an Magen/Duodenum (Arrhythmie, verlängerte QT-Zeit)
  • Neostigmin – Cholinesterasehemmer: propulsiv (Bradykardie)
  • Metoclopramid – Dopaminrezeptorantagonist: antimetrisch
  • 5-HT4-Rezeptoragonist: propulsiv
  • 5-HT-Rezeptorantagonist: antiemetisch (Parkinson)
  • 5-HT4 Rezeptoragonist?

Postoperativer Ileus als Sonderform des paralytischen Ileus

Allgemein

Der postoperative Ileus ist eine Sonderform des paralytischen Ileus, der vor allem nach operativen Eingriffen der Bauchhöhle auftreten kann (Livingston und Passaro Jr. 1990; Resnick et al. 1997).
Dieser führt zu einer gesteigerten postoperativen Morbidität, was häufig nicht nur zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt führt, sondern auch einen nicht unerheblichen Anstieg der Behandlungskosten mit sich bringt. In der Regel löst sich diese postoperative Passagestörung innerhalb von 2–3 Tagen spontan auf (Livingston und Passaro Jr. 1990).
Die Erholung der gastrointestinalen Motilität erfolgt dabei nicht synchron. Die Dünndarmfunktion setzt bereits 5–10 h nach der Operation wieder ein (Wattwil 1989). Die Funktion des Magens normalisiert sich innerhalb von 24–48 h nach dem chirurgischen Eingriff (Clevers et al. 1991).
Die Peristaltik des Dickdarms erholt sich erst nach 3–4 Tagen vollständig und stellt, da sie am Ende des Magen-Darm-Trakts liegt, somit den limitierenden Faktor innerhalb der Remission des postoperativen Ileus dar (Tollesson et al. 1992). Findet diese Erholung der Magen-Darm-Funktion innerhalb von 72 h nicht spontan statt, so spricht man von einem manifesten postoperativen Ileus.
Therapeutisch sollte dann eingegriffen werden. Dabei unterscheiden sich die Maßnahmen nicht von denen des paralytischen Ileus und sind weitgehend supportiv, da nach wie vor ein nur unvollkommenes Verständnis der Pathophysiologie des Krankheitsbildes existiert (Clevers et al. 1991).

Pathophysiologie des postoperativen Ileus

Seit der flächendeckenden Einführung laparoskopischer Techniken in der Abdominalchirurgie gibt es vermehrt Hinweise, dass es einen Zusammenhang zwischen diesen Techniken und einem verkürzten postoperativen Ileus gibt. Das operative Zugangstrauma, das Belassen des Darms in seinem physiologischen Milieu und die nachfolgende Schmerzmedikation scheinen eine wichtige Rolle bei der Entstehung des postoperativen Ileus zu spielen (Bohm et al. 1995; Dubois et al. 1990; Garcia-Caballero und Vara-Thorbeck 1993; Ludwig et al. 1993; Schippers et al. 1993).
Schaut man sich den postoperativen Ileus auf der experimentellen Ebene an, so scheinen neurogene, inflammatorische und pharmakologische Mechanismen bei dessen Entstehung beteiligt zu sein (Bauer und Boeckxstaens 2004).
In der ersten Phase der Entstehung des postoperativen Ileus spielen vor allem die Aktivierung spinaler, supraspinaler, adrenerger und non-adrenerger Signalwege eine Rolle. Die Spätphase des postoperativen Ileus ist durch eine Entzündungsreaktion innerhalb der Darmwand geprägt. Das Einwandern von Leukozyten in die Muskulatur beeinträchtigt die lokale neuromuskuläre Funktion und führt zur Aktivierung neurogener inhibitorischer Signalwege. Nachfolgend kommt es zu einer Hemmung der Peristaltik des gesamten Gastrointestinaltrakts (Kalff et al. 1998a,b, 1999a,b, 2000, 2003). Dieses Phänomen nennt man „gastroinestinal field effect“ (Koscieln 2005). SEPTEMBER 01, 20
Die verschiedenen erwähnten Mechanismen laufen häufig gleichzeitig oder zumindest überlappend ab. Bei der Gewichtung der jeweiligen einzelnen Faktoren im Verlauf des postoperativen Ileus muss dem somit Rechnung getragen werden.

Pharmakologische Wechselwirkungen beim postoperativen Ileus

Alle bekannten Substanzklassen von Anästhetika entfalten eine Wirkung auf die gastrointestinale Motilität. Dabei können inhibitorische Anästhetika starken Einfluss auf die Darmregion haben, da diese im großen Maße von externer neuraler Steuerung abhängig ist (Ogilvy und Smith 1995).
Eine Verzögerung der Magenentleerung kann nach Exposition gegenüber Anästhetika ebenfalls beobachtet werden. Die Konsequenzen einer verzögerten Magenentleerung sind ein erhöhtes Aspirationsrisiko, postoperative Übelkeit und Erbrechen bis zur verzögerten Absorption von enteral applizierten Medikamenten. Opioide werden nach abdominellen chirurgischen Eingriffen sehr häufig als Schmerzmittel eingesetzt. Es ist bekannt, dass exogene Opioide eine Störung der gastrointestinalen Motilität verursachen, der über den δ- und μ-Opioidrezeptoren vermittelt wird (Ogilvy und Smith 1995; Bauer et al. 1991; Bauer und Szurszewski 1991).
Gleichzeitig verursachen exogene Morphine häufig eine Verzögerung des intestinalen Transits, wie auch eine Hemmung der Magenentleerung.

Therapie des postoperativen Ileus

Die Behandlung des postoperativen Ileus (POI) wird in der Regel konservativ durchgeführt. Die Details sind bereits im Abschn. 6.2 beschrieben.
Mögliche weitere therapeutische Ansätze sind:
  • Morphinreduktion
  • Epiduralkatheter
  • COX-2-Hemmer
  • Kaugummi
  • Propulsive Therapie

Prophylaxe des postoperativen Ileus

Die Reduktion von Morphingaben kann helfen, das Auftreten des postoperativen Ileus abzuschwächen. Ganz entscheidend scheint die Minimierung des operativen Traumas zu sein. Durch schonende minimal-invasive Operationstechniken kann das Auftreten des postoperativen Ileus deutlich reduziert werden. Der Einsatz von Epiduralkathetern zur Blockierung neuronaler Reflexmechanismen ist im Vergleich zur systemischen Opioidgabe überlegen (Liu et al. 1995; Steinbrook 1998).
Epidural applizierte Anästhetika besitzen neben dem analgetischen Effekt die Eigenschaft, dass sie afferente Stimuli blockieren können, durch welche eine endokrine metabolische Stressantwort des Organismus als Reaktion auf den chirurgischen Eingriff getriggert wird (Holte und Kehlet 2002).
Dadurch sind sie in der Lage, die katabole Wirkung von Hormonen zu unterbinden, die normalerweise im Rahmen dieses Prozesses freigesetzt werden. Die postoperative thorakal-epidurale Anwendung von Bupivacain-Hydrochlorid führt dadurch zu einer signifikanten Reduktion der Entstehung und der Dauer des postoperativen Ileus (Wattwil 1989; Ahn et al. 1988; Scheinin et al. 1987; Wallin et al. 1986).

Ileuskrankheit

Unabhängig von der Ursache ist bereits am Beginn der Erkrankung eine Stase des Darminhalts zu verzeichnen (Plusczyk et al. 2006).
Aufgrund der Darmpassagestörung kommt es zur Akkumulation von Stuhl, Gas sowie Flüssigkeit im Darmlumen. Der dadurch entstehende prästenotische Dehnungsreiz führt zuerst zu einer Hyperperistaltik, die durch vagotone Gegenregulation verstärkt wird. Unbehandelt führt dies aufgrund der Überdehnung der Darmwand zum Verlust der Kontraktionsfähigkeit, sodass eine Hypoperistaltik mit sogenannter Totenstille im Vordergrund steht (Der 2006).
Der Darm oberhalb des Hindernisses füllt sich zunehmend mit Flüssigkeit und Gas, wodurch der intraluminale Druck ansteigt und die Darmwand zunehmend distendiert wird (Bünte 2003).
Der intraluminale Druck beträgt physiologisch zwischen 2 und 4 cm H2O. Bei der Ileuskrankheit kann er auf 8–10 cm H2O steigen und im Rahmen einer peristaltischen Welle sogar 30–60 cm H2O erreichen (Fazel und Verne 2005; Petersdorf et al. 2005).
Eine Beeinträchtigung der Mikrozirkulation der Darmwand ist bei einer Druckerhöhung auf 40 cm H2O zu erwarten (Ruf et al. 1980; Shikata et al. 1983), was zur Hypoxie der Darmwand mit der Folge von Sequestration großer Flüssigkeitsmengen führt (Grund und Kimmerle 1978; Kimmerle und Grund 1977). Diese verstärkt die Darmwandspannung und die Hypoxie. Die Darmwand verliert ihre Barrierefunktion und schwillt im weiteren Verlauf zunehmend ödematös an, wodurch es zu einem massiven, venösen Rückflussstau kommt. Daraus resultiert eine aktive Sekretion von Plasma. Der Flüssigkeitsverlust verschlimmert sich weiter und führt so final zu einem hämorrhagischen Blutaustritt in das Darmlumen (Henne-Bruns und Löhnert 2000).
Außerdem bildet die Darmflora Endotoxine aus, die ins Blut und Peritoneum austreten und initial zu einer lokalen Entzündung (Peritonitis), aber letztendlich zu einer lebensbedrohlichen Sepsis führen (Mirkovitch et al. 1976).
Ein Circulus vitiosus entsteht nun in den betroffenen Darmsegmenten, der final zum Vollbild der Ileuskrankheit mit Hypovolämie, Sepsis, Schock, Multiorganversagen und schließlich zum Tod führt (Plusczyk et al. 2006).
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