Skip to main content
Erschienen in: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4/2012

01.05.2012 | Leitthema

Fehlerentstehung und Fehlerprävention auf Intensivstationen

verfasst von: Univ.-Prof. Dr. A. Valentin

Erschienen in: Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin | Ausgabe 4/2012

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Zusammenfassung

Die Erfassung und Analyse von Fehlern stellt heute ein wesentliches Instrument der Qualitätsverbesserung an Intensivstationen dar. Das Risikopotenzial für das Entstehen von Fehlern ist an Intensivstationen sehr hoch. Auch wenn Fehler nicht völlig vermeidbar sind, gilt es, die Häufigkeit und die aus Fehlern resultierenden Folgen zu reduzieren. Ein Systemansatz hierfür muss die Limitationen der menschlichen Natur berücksichtigen und Arbeitsbedingungen, Arbeitsplätze und Prozesse auf Intensivstationen in einer fehlervermeidenden Weise gestalten. Die Entwicklung einer präventiven Sicherheitskultur ist als wesentliches Ziel für Intensivstationen einzustufen.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Ayas NT, Barger LK, Cade BE et al (2006) Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. JAMA 296:1055–1062PubMedCrossRef Ayas NT, Barger LK, Cade BE et al (2006) Extended work duration and the risk of self-reported percutaneous injuries in interns. JAMA 296:1055–1062PubMedCrossRef
2.
Zurück zum Zitat Barger LK, Ayas NT, Cade BE et al (2006) Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med 3:e487PubMedCrossRef Barger LK, Ayas NT, Cade BE et al (2006) Impact of extended-duration shifts on medical errors, adverse events, and attentional failures. PLoS Med 3:e487PubMedCrossRef
3.
Zurück zum Zitat Barger LK, Cade BE, Ayas NT et al (2005) Extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes among interns. N Engl J Med 352:125–134PubMedCrossRef Barger LK, Cade BE, Ayas NT et al (2005) Extended work shifts and the risk of motor vehicle crashes among interns. N Engl J Med 352:125–134PubMedCrossRef
4.
Zurück zum Zitat Beckmann U, Bohringer C, Carless R et al (2003) Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: facilitated incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med 31:1006–1011PubMedCrossRef Beckmann U, Bohringer C, Carless R et al (2003) Evaluation of two methods for quality improvement in intensive care: facilitated incident monitoring and retrospective medical chart review. Crit Care Med 31:1006–1011PubMedCrossRef
5.
Zurück zum Zitat Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM et al (2004) Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care Med 30:1579–1585PubMedCrossRef Beckmann U, Gillies DM, Berenholtz SM et al (2004) Incidents relating to the intra-hospital transfer of critically ill patients. An analysis of the reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study in Intensive Care. Intensive Care Med 30:1579–1585PubMedCrossRef
6.
Zurück zum Zitat Berkenstadt H, Haviv Y, Tuval A et al (2008) Improving handoff communications in critical care: utilizing simulation-based training toward process improvement in managing patient risk. Chest 134:158–162PubMedCrossRef Berkenstadt H, Haviv Y, Tuval A et al (2008) Improving handoff communications in critical care: utilizing simulation-based training toward process improvement in managing patient risk. Chest 134:158–162PubMedCrossRef
7.
Zurück zum Zitat Bion JF, Barrett H (2006) Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine. Intensive Care Med 32:1371–1383PubMedCrossRef Bion JF, Barrett H (2006) Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine. Intensive Care Med 32:1371–1383PubMedCrossRef
8.
Zurück zum Zitat Catchpole KR, De Leval MR, Mcewan A et al (2007) Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth 17:470–478PubMedCrossRef Catchpole KR, De Leval MR, Mcewan A et al (2007) Patient handover from surgery to intensive care: using Formula 1 pit-stop and aviation models to improve safety and quality. Paediatr Anaesth 17:470–478PubMedCrossRef
9.
Zurück zum Zitat Chang A, Schyve PM, Croteau RJ et al (2005) The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 17:95–105PubMedCrossRef Chang A, Schyve PM, Croteau RJ et al (2005) The JCAHO patient safety event taxonomy: a standardized terminology and classification schema for near misses and adverse events. Int J Qual Health Care 17:95–105PubMedCrossRef
10.
Zurück zum Zitat Donchin Y, Gopher D, Olin M et al (1995) A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 23:294–300PubMedCrossRef Donchin Y, Gopher D, Olin M et al (1995) A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 23:294–300PubMedCrossRef
11.
Zurück zum Zitat Donchin Y, Seagull FJ (2002) The hostile environment of the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 8:316–320PubMedCrossRef Donchin Y, Seagull FJ (2002) The hostile environment of the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 8:316–320PubMedCrossRef
12.
Zurück zum Zitat Flinn F, Armstrong C (2011) Junior doctors‘ extended work hours and the effects on their performance: the Irish case. Int J Qual Health Care 23:210–217PubMedCrossRef Flinn F, Armstrong C (2011) Junior doctors‘ extended work hours and the effects on their performance: the Irish case. Int J Qual Health Care 23:210–217PubMedCrossRef
13.
Zurück zum Zitat Gander PH, Purnell HM, Garden A et al (2007) Work patterns and fatigue-related risk among junior doctors. Occup Environ Med 64:733–738PubMedCrossRef Gander PH, Purnell HM, Garden A et al (2007) Work patterns and fatigue-related risk among junior doctors. Occup Environ Med 64:733–738PubMedCrossRef
14.
Zurück zum Zitat Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Vesin A et al (2010) Selected medical errors in the intensive care unit: results of the IATROREF study: parts I and II. Am J Respir Crit Care Med 181:134–142PubMedCrossRef Garrouste-Orgeas M, Timsit JF, Vesin A et al (2010) Selected medical errors in the intensive care unit: results of the IATROREF study: parts I and II. Am J Respir Crit Care Med 181:134–142PubMedCrossRef
15.
Zurück zum Zitat Gillman L, Leslie G, Williams T et al (2006) Adverse events experienced while transferring the critically ill patient from the emergency department to the intensive care unit. Emerg Med J 23:858–861PubMedCrossRef Gillman L, Leslie G, Williams T et al (2006) Adverse events experienced while transferring the critically ill patient from the emergency department to the intensive care unit. Emerg Med J 23:858–861PubMedCrossRef
16.
Zurück zum Zitat Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW et al (2004) Effect of reducing interns‘ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 351:1838–1848PubMedCrossRef Landrigan CP, Rothschild JM, Cronin JW et al (2004) Effect of reducing interns‘ work hours on serious medical errors in intensive care units. N Engl J Med 351:1838–1848PubMedCrossRef
17.
Zurück zum Zitat Needham DM, Sinopoli DJ, Thompson DA et al (2005) A system factors analysis of „line, tube, and drain“ incidents in the intensive care unit. Crit Care Med 33:1701–1707PubMedCrossRef Needham DM, Sinopoli DJ, Thompson DA et al (2005) A system factors analysis of „line, tube, and drain“ incidents in the intensive care unit. Crit Care Med 33:1701–1707PubMedCrossRef
18.
Zurück zum Zitat Poon EG, Keohane CA, Yoon CS et al (2010) Effect of bar-code technology on the safety of medication administration. N Engl J Med 362:1698–1707PubMedCrossRef Poon EG, Keohane CA, Yoon CS et al (2010) Effect of bar-code technology on the safety of medication administration. N Engl J Med 362:1698–1707PubMedCrossRef
19.
Zurück zum Zitat Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E et al (2010) Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 340:c309PubMedCrossRef Pronovost PJ, Goeschel CA, Colantuoni E et al (2010) Sustaining reductions in catheter related bloodstream infections in Michigan intensive care units: observational study. BMJ 340:c309PubMedCrossRef
20.
Zurück zum Zitat Rauchenzauner M, Ernst F, Hintringer F et al (2009) Arrhythmias and increased neuro-endocrine stress response during physicians‘ night shifts: a randomized cross-over trial. Eur Heart J 30:2606–2613PubMedCrossRef Rauchenzauner M, Ernst F, Hintringer F et al (2009) Arrhythmias and increased neuro-endocrine stress response during physicians‘ night shifts: a randomized cross-over trial. Eur Heart J 30:2606–2613PubMedCrossRef
21.
Zurück zum Zitat Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW et al (2005) The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 33:1694–1700PubMedCrossRef Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW et al (2005) The Critical Care Safety Study: The incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 33:1694–1700PubMedCrossRef
22.
Zurück zum Zitat Scott LD, Rogers AE, Hwang WT et al (2006) Effects of critical care nurses‘ work hours on vigilance and patients‘ safety. Am J Crit Care 15:30–37PubMed Scott LD, Rogers AE, Hwang WT et al (2006) Effects of critical care nurses‘ work hours on vigilance and patients‘ safety. Am J Crit Care 15:30–37PubMed
23.
Zurück zum Zitat Sharpe R, Koval V, Ronco JJ et al (2010) The impact of prolonged continuous wakefulness on resident clinical performance in the intensive care unit: a patient simulator study. Crit Care Med 38:766–770PubMedCrossRef Sharpe R, Koval V, Ronco JJ et al (2010) The impact of prolonged continuous wakefulness on resident clinical performance in the intensive care unit: a patient simulator study. Crit Care Med 38:766–770PubMedCrossRef
24.
Zurück zum Zitat Stahl K, Palileo A, Schulman CI et al (2009) Enhancing patient safety in the trauma/surgical intensive care unit. J Trauma 67:430–433 (discussion 433)PubMedCrossRef Stahl K, Palileo A, Schulman CI et al (2009) Enhancing patient safety in the trauma/surgical intensive care unit. J Trauma 67:430–433 (discussion 433)PubMedCrossRef
25.
Zurück zum Zitat Sybrecht GW (2010) Empfehlungen zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin. Anästh Intensivmed 51:371–374 Sybrecht GW (2010) Empfehlungen zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin. Anästh Intensivmed 51:371–374
26.
Zurück zum Zitat Tourgeman-Bashkin O, Shinar D, Zmora E (2008) Causes of near misses in critical care of neonates and children. Acta Paediatr 97:299–303PubMedCrossRef Tourgeman-Bashkin O, Shinar D, Zmora E (2008) Causes of near misses in critical care of neonates and children. Acta Paediatr 97:299–303PubMedCrossRef
27.
Zurück zum Zitat Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al (2009) Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 338:b814PubMedCrossRef Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al (2009) Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 338:b814PubMedCrossRef
28.
Zurück zum Zitat Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 32:1591–1598PubMedCrossRef Valentin A, Capuzzo M, Guidet B et al (2006) Patient safety in intensive care: results from the multinational Sentinel Events Evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 32:1591–1598PubMedCrossRef
29.
Zurück zum Zitat Warren J, Fromm RE Jr, Orr RA et al (2004) Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 32:256–262PubMedCrossRef Warren J, Fromm RE Jr, Orr RA et al (2004) Guidelines for the inter- and intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care Med 32:256–262PubMedCrossRef
30.
Zurück zum Zitat Zohar D, Livne Y, Tenne-Gazit O et al (2007) Healthcare climate: a framework for measuring and improving patient safety. Crit Care Med 35:1312–1317PubMedCrossRef Zohar D, Livne Y, Tenne-Gazit O et al (2007) Healthcare climate: a framework for measuring and improving patient safety. Crit Care Med 35:1312–1317PubMedCrossRef
Metadaten
Titel
Fehlerentstehung und Fehlerprävention auf Intensivstationen
verfasst von
Univ.-Prof. Dr. A. Valentin
Publikationsdatum
01.05.2012
Verlag
Springer-Verlag
Erschienen in
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin / Ausgabe 4/2012
Print ISSN: 2193-6218
Elektronische ISSN: 2193-6226
DOI
https://doi.org/10.1007/s00063-011-0059-9

Weitere Artikel der Ausgabe 4/2012

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin 4/2012 Zur Ausgabe

CME Zertifizierte Fortbildung

Das Delir auf Intensivstationen

Akuter Schwindel: Wann lohnt sich eine MRT?

28.04.2024 Schwindel Nachrichten

Akuter Schwindel stellt oft eine diagnostische Herausforderung dar. Wie nützlich dabei eine MRT ist, hat eine Studie aus Finnland untersucht. Immerhin einer von sechs Patienten wurde mit akutem ischämischem Schlaganfall diagnostiziert.

Bei schweren Reaktionen auf Insektenstiche empfiehlt sich eine spezifische Immuntherapie

Insektenstiche sind bei Erwachsenen die häufigsten Auslöser einer Anaphylaxie. Einen wirksamen Schutz vor schweren anaphylaktischen Reaktionen bietet die allergenspezifische Immuntherapie. Jedoch kommt sie noch viel zu selten zum Einsatz.

Hinter dieser Appendizitis steckte ein Erreger

23.04.2024 Appendizitis Nachrichten

Schmerzen im Unterbauch, aber sonst nicht viel, was auf eine Appendizitis hindeutete: Ein junger Mann hatte Glück, dass trotzdem eine Laparoskopie mit Appendektomie durchgeführt und der Wurmfortsatz histologisch untersucht wurde.

Ärztliche Empathie hilft gegen Rückenschmerzen

23.04.2024 Leitsymptom Rückenschmerzen Nachrichten

Personen mit chronischen Rückenschmerzen, die von einfühlsamen Ärzten und Ärztinnen betreut werden, berichten über weniger Beschwerden und eine bessere Lebensqualität.

Update AINS

Bestellen Sie unseren Fach-Newsletter und bleiben Sie gut informiert.