S3-Leitlinie: Analfissur

Eine Analfissur (von lat. „fissura“: Spalte, Riss) ist ein radiär verlaufender Defekt im Anoderm distal der Linea dentata. Es handelt sich um ein häufiges Krankheitsbild mit einem Lebenszeitrisiko von bis zu 11 % [17, 233]. Die Lebensqualität der Patienten kann aufgrund von Schmerzen deutlich eingeschränkt sein [152, 277]. Die akute Analfissur heilt häufig spontan. Die chronische Analfissur ist definiert durch eine Erkrankungsdauer, welche 6–8 Wochen überschreitet; außerdem bestehen in der Regel morphologische Veränderungen. In 80–90 % sind Analfissuren an der posterioren Kommissur, d. h. bei 6 Uhr in Steinschnittlage, lokalisiert [285]. Sekundäre Analfissuren, welche als Folge einer zugrunde liegenden Erkrankung entstehen, sind im Gegensatz zu den primären häufiger an atypischer Lokalisation vorhanden [17, 38]. Die meisten konservativen und operativen Therapiekonzepte zielen auf eine Reduktion des häufig zugrunde liegenden Sphinkter-Hypertonus.

Auf der Konsensuskonferenz diskutierten die Teilnehmer ausführlich über die Grunddefinition der Fissur. Dabei wurden „Riss“, „Einriss“ und „Ulkus“ als mögliche Definitionen angeführt. Die o. g. Formulierung war als einzige mehrheitsfähig. Auch wurde auf die bedeutende Tatsache hingewiesen, dass die Lokalisation der Analfissur definitionsgemäß im Bereich des Anoderms liegt, also proximal der Linea anocutanea – in Abgrenzung zu Rhagaden der perianalen Haut, welche distal davon gelegen sind.

Die vorliegende Leitlinie wurde auf Initiative der Deutschen Gesellschaft für Koloproktologie (DGK) sowie in Zusammenarbeit mit den o. g. Fachgesellschaften aus Deutschland, der Schweiz und Österreich verfasst. Die Methodik der Leitlinie ist ausführlich im Leitlinienreport erläutert (www.​awmf.​org). Bei der Erstellung wurden Leitlinien anderer Fachgesellschaften (American Society of Colon and Rectal Surgeons, 2017 [357], The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, 2008 [84], American College of Gastroengerology, 2014 [379], Spanish Society of Gastroenterology, 2007 [16]) sowie ein italienisches Positionspapier [17] und die deutsche S1-Leitlinie aus dem Jahr 2008 herangezogen [312]. Diese wurden jedoch nicht als Evidenzquellen angesehen, und dementsprechend wurden keine Empfehlungen aus diesen Leitlinien hergeleitet. Aufgrund dessen wurde die methodische Qualität dieser Leitlinien nicht nach DELBI [28] bewertet.

Für die Erstellung der Leitlinie wurde eine umfassende Literaturrecherche durchgeführt. Hierfür wurde die Datenbank Medline (PubMed) durchsucht. Alle Studien, welche seit 1895 publiziert wurden, fanden Berücksichtigung. Stichtag der Recherche war der 16.02.2018. Die folgenden Suchbegriffe wurden verwendet: ″fissure in ano″ [MeSH Terms] OR (″fissure″[All Fields] AND ″ano″[All Fields]) OR ″fissure in ano″[All Fields] OR (″anal″[All Fields] AND ″fissure″[All Fields]) OR ″anal fissure″[All Fields]. Zudem wurde die Funktion „related article“ angewandt um ein größeres Datenvolumen zu erhalten. Alle Abstracts, welche auf diese Weise identifiziert wurden, wurden auf ihre Eignung für die Leitlinie überprüft. Die Recherche ergab insgesamt 2465 Literaturstellen, welche von 1895 bis 2018 veröffentlicht wurden. Ausgeschlossen wurden in diesem Schritt Studien, welche einen anderen Untersuchungsgegenstand als die (akute oder chronische) Analfissur hatten sowie Doppelpublikationen.

In einem zweiten Schritt wurden im Sinne einer hierarchischen Literaturrecherche alle Leitlinien, Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien (RCT) und RCT anhand des Volltextes ausgewertet. Bei 208 Studien handelte es sich gemäß „Medline Terms“ um eine RCT, welche eingeschlossen wurden, wenn sie mindestens zwei Therapie-Arme zur Therapie der Analfissur aufwiesen. Ausschlusskriterien für den Volltext-Review waren 1) nichtrandomisierte Studien, 2) keine existierenden Daten zu den Endpunkten „Heilung“ und „Inkontinenz“ oder „Rezidiv“, 3) spezielle Patientencharakteristika (z. B. Kinder, sekundäre Analfissuren). Ingesamt 122 der eingeschlossen RCT untersuchten chronische Analfissuren, 8 RCT bezogen sich auf die akute Analfissur. Bei 17 Studien handelte es sich um relevante Metaanalysen; weiterhin fanden sich 5 Leitlinien. Nicht berücksichtigt wurden ältere Versionen der gleichen Metaanalyse bzw. Leitlinie oder solche welche nicht die Analfissur als Hauptthema hatten (Tab. 3; Abb. 1).

Hinsichtlich der einzelnen chirurgischen Verfahren bestand z. T. eine eingeschränkte Datenlage, weshalb in einem nächsten Schritt Studien jeglichen Studiendesigns, welche die operative (und konservative) Therapie von chronischen Analfissuren untersuchten und zwischen dem 01. Januar 2000 und dem Stichtag veröffentlicht wurden, einbezogen wurden. Die detaillierten Ergebnisse der Literaturrecherche sind im Diagramm nach dem System Preferred Reporting ltems for Systematic Reviews and Meta-analyses (PRISMA) dargestellt (Abb. 1). Die auf diese Weise ausgewählten Studien mit Ergebnissen zur Therapie der Analfissur sind in den Evidenztabellen (Tab. 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14 und 15) aufgelistet. Hierbei wurden die Parameter „Studiendesign“, „Anzahl Patienten“, „Heilungsrate“, „Inkontinenzrate“, „Rezidiv bzw. Erfolgsrate“, „andere Komplikationen“ sowie „Follow-up“, sofern in den Studien angegeben, erfasst.

Die Klassifikation von Evidenzlevel und Verzerrungsrisiko wurde entsprechend dem in Tab. 1 dargelegten System des Oxford Centre for Evidence-based Medicine in der Version von 2009 festgelegt [281, 304]. Die Empfehlungsgradierung wurde auf Basis des Diagramms in Abb. 2 bestimmt (übernommen von www.​awmf.​org). Auf der Konsensuskonferenz wurde die Zustimmung zu den einzelnen Statements und Empfehlungen (Konsensstärke) gemäß Tab. 2 kategorisiert. Bei mangelnder Evidenz wurden Statements und Empfehlungen auf der Grundlage des Diskurses unter den Mitgliedern der Leitliniengruppe beschlossen und als „Expertenkonsens (EK)“ gekennzeichnet. Die Empfehlungsstärke lässt sich aus den abgestuften Formulierungen (soll/sollte/kann) entsprechend der Abb. 2 ableiten.

Der Text und die Empfehlungen der Leitlinie wurden an der Konsensuskonferenz am 17.03.2018 in München im Rahmen des 44. Deutschen Koloproktologen Kongresses ausgearbeitet. Die Vorbereitung des Textes sowie die systematische Literaturrecherche wurden im Vorfeld durch den Erst-Autoren und die Letzt-Autorin (L.M. und S.E.) durchgeführt. Die einzelnen Schritte in der Literaturrecherche, die Studienauswahl und die Datenextraktion wurden durch diese dabei unabhängig voneinander durchgeführt und gegenseitig geprüft.

Bei der Konsensuskonferenz nahmen abgesandte Vertreter der jeweiligen o. g. Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz teil. Zudem wurde nach Vorliegen der definitiven Fassung der Leitlinie noch die Anerkennung der Vorstände der Fachgesellschaften eingeholt.

Die Gültigkeit der Leitlinie wurde für 5 Jahre festgelegt und somit ist eine erste Überarbeitung für 06/2024 geplant.

Der genaue Entstehungsmechanismus der Analfissur ist bis heute ungeklärt. In der Literatur wird oftmals ein erhöhter Tonus des M. sphincter ani internus als zentraler Punkt angesehen, wobei offenbleibt, ob es sich hierbei um die Ursache oder die Folge der Fissur handelt. Eine Studie aus dem Jahr 1996, welche den maximalen Sphinkterruhedruck bei Fissurpatienten ermittelte, ergab einen signifikant erhöhten medianen Tonus von 121 mm Hg (im Vergleich zu den Kontrollpatienten mit einem medianen Tonus von 69 mm Hg [55]) und einen reduzierten Blutfluss mit konsekutiver Ischämie und mangelnder Abheilung [341]. Ein normaler Ruhedruck wird in der Literatur häufig als <90 mm Hg definiert [306, 341]. Weitere Studien, welche Laser-Doppler-Flow-Untersuchungen und Post-mortem-Arteriographien durchführten, demonstrierten eine Rarefizierung von Ästen der A. rectalis inferior an der posterioren Kommissur – und damit an der Prädilektionsstelle von primären Analfissuren [215]. Allerdings gibt es auch Patienten mit einer Analfissur und erniedrigtem Ruhedruck; insbesondere sind Frauen mit postpartaler Analfissur zu erwähnen [82]. In einer Fall-Kontroll-Studie wurde zudem beschrieben, dass bei anterioren Fissuren im Vergleich zur Kontrollgruppe der Sphinkterruhedruck nicht signifikant erhöht war [341].

Einige Autoren sehen auch eine nichtdrainierte, Low-grade-Infektion als wichtigen pathogenetischen Punkt an und demonstrierten in Studien intraoperativ-makroskopisch sowie pathologisch subkutane Fisteln im Bereich der Fissur [8, 294]. Allerdings spricht der Erfolg der meisten Therapiekonzepte – wie der lateralen Sphinkterotomie –, welche den Sphinkterdruck reduzieren, rückschließend für den Hypertonus als zentralen Punkt im Circulus vitiosus aus Hypertonus, Ischämie, Entzündung und Schmerz.

Primäre Analfissuren sind definitionsgemäß solche, die – im Gegensatz zu sekundären Analfissuren – nicht durch eine zugrunde liegende Erkrankung hervorgerufen werden. Da dem Hypertonus des Schließmuskels eine zentrale Rolle in der Pathogenese der Analfissur zugeschrieben wird, werden folglich Faktoren, welche den Sphinktertonus erhöhen, als mögliche Ursachen diskutiert. Zu nennen sind hier vor allem die Obstipation [103] und harter Stuhl. Eine faserarme Diät gilt dementsprechend als Risikofaktor [189], ebenso die Adipositas und der Hypothyreoidismus [243]. Die Obstipation wird zudem als abhängiger Risikofaktor im Rahmen einer Schwangerschaft in Verbindung mit der Analfissur gebracht. In einer Studie von Abramowitz et al. wurde bei einem Drittel aller Gebärenden postpartal eine Analfissur diagnostiziert [2]. Die Odds-Ratio (OR) für Gebärende mit Obstipation, die an einer Analfissur erkrankten, betrug 5,7 (95 % Konfidenzintervall [KI] 2,7–12). In einer prospektiven Studie aus dem Jahr 2014 [303] waren weitere Risikofaktoren ein Geburtsgewicht über 3800 g, Presswehen über 20 min und eine positive Anamnese für anale Erkrankungen.

Gleichzeitig wurde jedoch auch bei Patienten mit Diarrhoe eine erhöhte Inzidenz von Analfissuren beschrieben. Eine mögliche Erklärung hierfür ist, dass der Sphinktertonus erhöht werden muss, um den flüssigen Stuhl halten zu können [38].

Sekundäre Analfissuren können auf dem Boden von verschiedensten bakteriellen, viralen, entzündlichen und immunologischen Erkrankungen sowie medikamentös-toxisch (z. T. basierend auf einzelnen Fallberichten; Nicorandil, Ergotamin, Isotretionin [10, 81, 104, 220]), traumatisch oder iatrogen nach operativen analen Eingriffen entstehen. Die erregerbedingten, venerischen Erkrankungen umfassen Infektionen mit HIV, CMV, Herpes simplex (HSV), Chlamydia trachomatis (Serotypen S–K, L1–L3) sowie Tuberkulose, Syphilis, Gonorrhoe, Histoplasmose und Leishmaniose. Oft zeigen die sekundären Analfissuren den Aspekt einer oder mehrerer Ulzerationen im Analkanal bzw. am Analrand. Diese Läsionen sind besonders häufig bei speziellen sexuellen Praktiken oder Patientenkollektiven, welche solche anwenden, z. B. Men having Sex with Men (MSM). Dieses Patientenkollektiv weist eine höhere Rate von Koinfektionen mit venerischen Erkrankungen auf. Damit kann ein Keimnachweis auch eine Koinzidenz und nicht kausal sein. Nichtsdestotrotz sollte die Infektion erregergerecht behandelt werden [50, 96, 256, 337]. Hervorzuheben ist die relativ hohe Rate an Analfissuren unter Patienten mit einer HIV-Infektion. In einer Kohorten-Untersuchung aus dem Jahr 2009 wiesen 10,6 % aller Patienten Analfissuren auf [3].

In der Literatur variiert der Anteil von Patienten mit Morbus Crohn, welche eine perianale Pathologie haben, deutlich und wird zwischen 3,8 und 80 % angegeben [85]. Auch die Inzidenz an Analfissuren schwankt, wobei Konsens besteht, dass sie deutlich häufiger als in der Gesamtbevölkerung ist. Die Colitis ulcerosa hingegen ist nicht überdurchschnittlich mit der Analfissur assoziiert [242]. In zwei Kohortenstudien aus dem Jahr 1985 gaben die Autoren die Inzidenz von Analfissuren bei M.-Crohn-Patienten mit 35 % respektive 59 % an [234, 391]. In einer aktuellen Studie identifizierten Malaty et al. über die Datenbank der USA National Veterans Affairs 60.376 Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, wobei 6 % aller Patienten mit M. Crohn eine Analfissur aufwiesen [242]. Die Fissurlokalisation ist bei M.-Crohn-Patienten gehäuft an atypischer Stelle und wird beispielsweise von D’Ugo et al. mit 43,9 % (nicht posteriore Fissuren) angegeben [85]. Andersson et al. untersuchten M.-Crohn-Patienten ohne makroskopische Proktitis und fanden einen signifikant erhöhten Sphinkter-Ruhetonus, welchen sie als Erklärung für möglicherweise im Verlauf auftretende Fissuren heranzogen [23].

In der Literatur besteht kein Konsens bzgl. der Therapie von Analfissuren bei M. Crohn. Es wurde jedoch über gehäufte postoperative Komplikationen nach chirurgischen Eingriffen berichtet. In einer retrospektiven Auswertung prospektiv erhobener Daten aus dem Jahr 2015 wurden 14 Patienten, nach vorangegangener konservativer Therapie, einer chirurgischen Therapie unterzogen. Acht Patienten erhielten eine Fissurektomie (mit und ohne Botulinumtoxin-Injektion), 6 Patienten eine laterale Sphinkterotomie. Insgesamt 57,1 % der operierten Patienten entwickelten Komplikationen, insbesondere Wundinfektionen. Zusammenfassend empfehlen die Autoren deshalb eine primäre konservative Therapie und – falls nötig – eine möglichst minimal-invasive chirurgische Therapie [85]. Die aktuelle deutsche S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ [305], die europäische Leitlinie „3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn’s“ [137] sowie auch die amerikanische Leitlinie „Clinical Practice Guideline for the Surgical Management of Crohn’s Disease“ [358] geben keine Empfehlungen zur Therapie der Analfissur ab. Die Bewertung der Evidenz von Studien zur Therapie der Analfissur bei M. Crohn ist nicht Inhalt der vorliegenden Leitlinie.

Die Analfissur gilt gemeinhin als eine häufige Erkrankung. Publizierte epidemiologische Daten zur Inzidenz und Prävalenz sind jedoch rar. In einer retrospektiven Fall-Kontroll-Studie aus dem Jahr 2014, welche 1243 Patienten mit Analfissuren einschloss, errechneten Mapel et al. eine Inzidenz von 1,1 auf 1000 Patientenjahre, entsprechend einem Lebenszeitrisiko von 7,8 %. Durch eine Extrapolation der Kohortendaten ermittelten sie weiterhin, dass pro Jahr in den USA ca. 342.000 Analfissuren neu diagnostiziert werden – vergleichsweise so viele wie Appendektomien pro Jahr. Das mediane Erkrankungsalter lag bei Frauen bei 40,9 Jahren und bei Männern bei 46,6 Jahren [243].

Eine statistisch signifikante Geschlechterpräferenz bestand nicht, jedoch wird in der Literatur ein vermehrtes Auftreten der Analfissur während der Schwangerschaft und post partum beschrieben [17, 38, 233].

Die Analfissur kommt ebenfalls bei Kindern vor, wobei auch bei diesen keine exakten epidemiologischen Daten vorliegen. In der oben zitierten Studie von Mapel et al. wurden lediglich Kinder von 6 bis 17 Jahren eingeschlossen. Diese machten 12 % aller Fälle aus [243]. Lambe et al. beschreiben allerdings die Peak-Inzidenz im Kindesalter zwischen 6 und 24 Monaten; ein Zeitraum, der koinzidentiell mit der Entwöhnung von der Muttermilch zusammenfällt [219]. Auch bei Kindern wird die Obstipation als möglicher Risikofaktor betrachtet; es bestehen indes widersprüchliche Angaben darüber, ob Ernährungsgewohnheiten (Muttermilch, Kuhmilch, künstliche Säuglingsnahrung) einen Risikofaktor darstellen [24, 193]. Wichtig zu erwähnen ist das gehäufte Auftreten nach analem Missbrauch [298].

Einzelne Studien beschreiben die Therapie akuter und chronischer Analfissuren bei Kindern mit GTN [91], Botulinumtoxin [184, 208], Nifedipin-Gel [214] und Fissurektomie [219]. Die Bewertung der Evidenz dieser Studien sowie eine Therapieempfehlung zur Behandlung von Kindern mit Analfissur ist nicht Inhalt der vorliegenden Leitlinie.

In der Anamnese beschreiben Patienten häufig einen starken, reißenden analen Schmerz während der Defäkation. Je nachdem, ob es sich um eine akute oder chronische Analfissur handelt, kann der Schmerz für 1–2 oder auch mehrere Stunden nach der Defäkation anhalten. Oft bemerken Patienten zudem Blutauflagerungen auf dem Stuhl oder Spuren von hellrotem Blut auf dem Toilettenpapier. Entsprechend der Pathogenese und Ätiologie der Analfissur umfasst die Anamnese Fragen nach der vorbestehenden Medikation, Vorerkrankungen und analen Voroperationen, Obstipation und Diarrhoe, dem Defäkationsverhalten und nach speziellen analen sexuellen Praktiken.

Die proktologische Untersuchung umfasst die Inspektion, Palpation und – falls möglich – Proktoskopie. Sie dient der Bestätigung der Verdachtsdiagnose respektive dem Ausschluss möglicher Differenzialdiagnosen. Erkrankungen, welche sich ähnlich präsentieren können wie eine Analfissur umfassen kryptogene Perianalabszesse und Analfisteln, Hautkrankheiten und Präkanzerosen sowie Lymphome, tiefsitzende Rektumkarzinome und das Analkarzinom [94]. Die weitere Diagnostik (MRT, CT, Endosonographie, Koloskopie und Biopsie etc.) richtet sich nach der jeweiligen Verdachtsdiagnose.

In einer verblindeten Studie von Jones et al. wurde interessanterweise festgestellt, dass die Spezifität bzgl. der Detektion eines erhöhten Sphinktertonus bei Patienten mit chronischer Analfissur in der digital-rektalen Untersuchung lediglich 16 % betrug [196]. Wiederum beschrieben Prohm et al., dass die präoperative Manometrie in ihrer Studie keinen Einfluss auf das postoperative Ergebnis nach lateraler Internus-Sphinkterotomie (LIS) hat und schließen demnach, dass diese möglicherweise überfüssig sei [306].

Über dieses Statement wurde an der Konsensuskonferenz ausgiebig diskutiert: Ist ein Kriterium (zeitliche Dauer oder morphologische Veränderungen) hinreichend zur Definition, oder müssen beide Kriterien erfüllt sein? Einzelne Diskussionsteilnehmer argumentierten, dass – sofern nur eine zeitliche Abgrenzung verwendet würde – wiederkehrende akute Fissuren fälschlicherweise als chronische Fissuren klassifiziert werden könnten. Auf der anderen Seite besteht ein nachgewiesener Zusammenhang von Symptomdauer und Therapieerfolg der konservativen Therapie [101]. Außerdem wird das zeitliche Kriterium in Studien oft alleine zur Definition der chronischen Fissur herangezogen. Aus diesem Grund wurde die angeführte Formulierung („kann“) gewählt, welche beide Kriterien für sich alleine als hinreichend betrachtet, wobei dennoch auf die Problematik der doppelten Definition aufmerksam gemacht wird.

Die Spontanheilungsrate akuter Analfissuren gilt als sehr hoch. Somit stellt sich stets die Frage nach einer möglichen Verzerrung von Studien zur Wirksamkeit medizinischer Eingriffe. Zudem muss die klinische Relevanz der Therapeutika vor dem Hintergrund der Spontanheilungsrate beurteilt werden.

In einer randomisierten Studie aus dem Jahr 1986 heilten 87 % der akuten Analfissuren nach einer 3‑wöchigen Therapie mit Kleie und Sitzbädern, 60 % mit Lidocain-Salbe und 82,4 % mit Hydrocortison-Salbe. Die Unterschiede in den Heilungsraten waren jeweils statistisch signifikant [191]. Allerdings bestanden in dieser Studie nur ein kurzes Follow-up, eine hohe Drop-out-Rate und zudem waren Patienten mit möglichen sekundären Fissuren eingeschlossen. Ein Patient in der Hydrocortison-Gruppe (n = 34) entwickelte einen ausgeprägten lokalen Herpes-Befall während der Therapie.

Im Gegensatz zu Jensen et al. konnten Gupta et al. in ihrer randomisierten Studie keine signifikante Zunahme der Heilungsrate bei Patienten, welche Sitzbäder durchführten, feststellen. Die Heilungsrate nach 4 Wochen betrug 85,1 % in der Sitzbad-Gruppe und 84 % in der Kontrollgruppe. Allerdings hatten die Patienten in der Sitzbad-Gruppe einen signifikant höheren Zufriedenheitswert. Im Hinblick auf mögliche Verzerrungen ist zu erwähnen, dass in dieser Studie beide Gruppen Stuhlregulanzien erhielten [153]. Ein systematisches Review zu Sitzbädern, welches diverse anorektale Pathologien einschloss, konnte ebenfalls keinen signifikanten Nachweis für die Nützlichkeit des Sitzbades erbringen [366].

Eine RCT aus dem Jahr 1999 zeigte einen deutlichen Vorteil für Patienten, welche eine Therapie mit Nifedipin-Salbe über 3 Wochen erhielten. Die Heilungsrate entsprach 95 %. Diejenigen Patienten, welche mit einer Kombination aus Lidocain- und Hydrocortison-Salbe behandelt wurden, hatten lediglich eine Heilungsrate von 50 % innerhalb von 3 Wochen [26]. Katsinelos et al. berichteten in einer prospektiven Kohortenstudie über eine Heilungsrate von 85,2 % bei Therapie mit Nifedipin-Salbe über 8 Wochen [203].

Die Nitrate, welche ebenfalls eine medikamentöse Relaxation des Schließmuskels bewirken, können bei der Therapie der akuten Fissur ebenfalls erfolgreich eingesetzt werden [40, 311]. Die Evidenz dazu ist schwächer als für die lokale Anwendung von Nifedipine.

Eine einzige Studie untersuchte in einer Subgruppenanalyse (bilaterale vs. posteriore Injektion) die Therapie mit Botulinumtoxin A bei akuten Fissuren [279]. Die Heilungsrate entsprach 90 % vs. 85 % in einer medianen Zeit von 5,2 vs. 5,4 Wochen (und ergab somit keinen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Applikationsarten). Ein lokales Hämatom trat in 10 % der Fälle auf.

Die Rezidivrate nach Abheilung einer akuten Analfissur ist jedoch ebenfalls hoch. Jensen et al. untersuchten Patienten nach Heilung einer erstmaligen Analfissur unter konservativer Therapie: Patienten, welche lediglich Placebo einnahmen, hatten innerhalb von 18 Monaten in 68 % der Fälle ein Rezidiv einer Analfissur. Die Gruppe, welche 15 g Kleie täglich über ein Jahr einnahm, hatte lediglich eine Rezidivrate von 16 % [190]. Interessanterweise stellten Gupta et al. in einer RCT fest, dass der Konsum von rotem Chili zu einer deutlichen Schmerzzunahme bei Patienten mit akuter Analfissur führt [155].

In Tab. 4 sind die Ergebnisse der Studien zu akuten Analfissuren zusammengefasst.

Wie in allen folgenden Evidenztabellen, wurden alle bekannten RCT und zusätzlich die ab 01.01.2000 publizierten Studien dargestellt. Weitere Voraussetzungen zur Aufnahme in die jeweilige Tabelle sind, dass 1. die Gesamtpatientenzahl (alle Therapiearme/-gruppen zusammengezählt) >15 Patienten war und 2. etwas zu den Resultaten der Therapie bezüglich einem der folgenden Parameter beschrieben wurde: Heilung, Erfolg, Inkontinenz, Rezidiv und/oder Komplikationen.

Im Vergleich zur akuten Fissur heilt die chronische Form deutlich seltener unter konservativer Therapie. Emile et al. [101] zeigten in ihrer prospektiven Studie eine negative Korrelation zwischen der Dauer der Symptomatik von Fissuren und deren Heilungsrate; Arslan et al. [33] demonstrierten eine solche für das Vorliegen sekundärer morphologischer Veränderungen und der Heilungsrate. Insgesamt heilen unter konservativer Therapie immerhin etwa 50 % der chronischen Analfissuren [95, 268, 269]. Zusammen mit der sicheren und risikoarmen Anwendung wird dies oftmals als Argument für einen primären konservativen Therapieversuch herangezogen. In einer Metaanalyse von Nelson et al. [269] wird indes lakonisch konstatiert, dass die konservative Therapie (Nitrate, Kalziumkanalantagonisten [CCA], Botulinumtoxin) zwar durchgeführt werden kann, jedoch „mit einer Heilungschance, die nur marginal besser ist als die von Placebo“. Unbestritten ist, dass die chirurgischen Verfahren höhere Heilungsraten, schnellere Symptomfreiheit und niedrigere Rezidivraten aufweisen [95, 269].

Die aktuelle Leitlinie der American Society of Colon and Rectal Surgeons weist zudem auf die geringere Compliance bei lang dauernder konservativer Therapie hin und sieht auch deshalb die laterale Internus-Sphinkterotomie als mögliche primäre Therapieoption, ohne dass vorher ein Versagen der konservativen Therapie bestätigt sein müsste – sofern keine Inkontinenz, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, geburtstraumatischen Verletzungen oder anale Operationen vorbestehen [357].

Die 2008 erstellte Leitlinie der Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland hingegen empfiehlt CCA als Erstlinientherapie in einem Therapiealgorithmus bestehend aus CCA, Botulinumtoxin und chirurgischem Vorgehen [84]. Auch das American College of Gastroenterology befürwortet einen Therapieversuch mit CCA oder Nitraten, bevor eine chirurgische Intervention indiziert wird [379].

Brisinda et al. führten 2014 eine Kostenanalyse auf dem Boden von drei möglichen therapeutischen Algorithmen durch, basierend auf GTN, Nifedipin und Botulinumtoxin [58]. Zusammenfassend empfehlen sie Botulinumtoxin als kosteneffiziente Erstlinientherapie. Essani et al. [107] empfehlen in ihrer Kostenanalyse einen Algorithmus, der auf der Abfolge „GTN, Botulinumtoxin, Chirurgie“ beruht. Christie et al. folgen dieser Argumentation [78]. Die Studienergebnisse sind jedoch schwierig in die reale klinische Welt zu übertragen: versteckte Kosten für Nachkontrollen und Arbeitsausfall, unterschiedliche Ausgaben durch Komplikationen (z. B. Folgekosten bei Inkontinenz), nicht einberechnete Rezidivraten und v. a. auch die in der Literatur deutlich variierenden und zugrunde gelegten Angaben der Heilungsraten.

Ein möglicher Behandlungsalgorithmus der chronischen Analfissur ist in Abb. 3 dargestellt.

Kalziumkanalblocker führen über den verringerten Einstrom von Kalziumionen in glatte Muskelzellen zu einer reduzierten Kontraktilität und damit zur Vasodilatation und zur Reduktion des Sphinktertonus.

In der 2012 publizierten Metaanalyse von Nelson et al. [269] waren CCA und Nitrate äquivalent in ihrer Heilungsrate, jedoch wiesen CCA signifikant weniger Nebenwirkungen auf.

Sowohl die orale Einnahme von Nifedipin als auch die topische Applikation zur Therapie der chronischen Analfissur sind möglich. Vergleichende RCT fanden eine gleichwertige [5] oder bessere [144, 194] Heilungsrate der topischen Therapie. In einer Metaanalyse von vier randomisierten Studien durch Sahebally et al. [321] waren topische CCA mit einer signifikant geringeren Rate an nichtgeheilten Fissuren verbunden (21,3 % vs. 38,4 %; OR = 2,65, 95 % KI 1,50–4,69; p = 0,0008) im Vergleich zu oralen CCA. Ein signifikanter Unterschied bzgl. der Rezidivrate bestand nicht, ebenso nicht in den Nebenwirkungen. Nachdem die Autoren eine Studie, welche erhebliche Bias beinhaltete, ausschlossen, waren topische CCA mit signifikant weniger Nebenwirkungen verbunden (4,3 % vs. 38,0 %; OR = 13,16, 95 % KI 5,05–34,3; p < 0,00001).

In der Metaanalyse von Nelson et al. [268] bestanden Kopfschmerzen bei oraler Einnahme von CCA in 37,5 %, bei topischer Applikation in 16 % und bei Placebo in 8,4 %. Außerdem wurden an weiteren vereinzelten Nebenwirkungen allergische Reaktionen, Flushing sowie Ödeme beschrieben [5, 144, 194].

Auf der Konsensuskonferenz wurde über diese Empfehlung eingehend diskutiert. Einige der Diskussionsteilnehmer wiesen darauf hin, dass die Studien bezüglich Nebenwirkungen oft mit zu hoher Konzentration der Nitrate (GTN 0,4 %) durchgeführt wurden. ISDN und GTN 0,2 % haben möglicherweise deutlich niedrigere Nebenwirkungsraten. Zudem wurde argumentiert, dass Nitrate in Deutschland das einzige zugelassene Arzneimittel für die konservative Therapie der chronischen Analfissur sind und deshalb den CCA nicht nachgestellt sein dürften. Die Mehrheit der Teilnehmer war mit der obigen Formulierung abschließend einverstanden, da in der Literatur eine eindeutige Überlegenheit der CCA gegenüber den Nitraten bezüglich Nebenwirkungen besteht und da eine offizielle Zulassung der Substanzen (Nifedipin/Diltiazem) durch die zuständigen Behörden dringend anzustreben ist.

Die Tab. 5 zeigt alle RCT und die seit 01.01.2000 durchgeführten weiteren Studien zur Therapie mit CCA.

Nitrate wie Gylceryltrinitrat (GTN) wirken durch die Freisetzung von Stickstoffmonoxid relaxierend auf glatte Muskelzellen und führen somit zur Senkung des analen Ruhedrucks [235]. In der Metaanalyse von Nelson et al. [269] wies GTN zwar signifikant, aber nur geringfügig bessere Heilungsraten als Placebo auf (48,9 % vs. 35,5 %; p < 0,0009).

In ca. 50 % der geheilten Fissuren kam es zu einem Rezidiv. CCA und Nitrate wiesen keinen signifikanten Unterschied bzgl. der Heilungsrate auf (OR 0,88, 95 % KI 0,54–1,42); Nitrate hatten jedoch eine deutlich höhere Rate an Nebenwirkungen, insbesondere Kopfschmerzen (OR 6,90; 95 % KI 3,89–12,25). Die aus allen Studien kombinierte Rate an Kopfschmerzen durch GTN betrug 30 % respektive 28 % [268] in einem Update der Metaanalyse durch Nelson et al. 2017. In einem systematischen Review und Metaanalyse von 7 RCT zum Vergleich von CCA und Nitraten durch Sajid et al. im Jahr 2013 bestätigten sich diese Befunde [327]. Kopfschmerzen werden oft als ein Grund für Incompliance und Therapieabbruch in der Literatur beschrieben.

Nelson et al. [269] untersuchten des Weiteren in 4 RCT die Wirkung der Dosis von GTN (von 0,05 bis 0,4 %, niedrig vs. hoch). Weder die Dosierung noch der Applikationsort (topisch vs. intraanal) führten zu einem Unterschied in der Heilungsrate.

In einer multivariaten Analyse identifizierten Pitt et al. [300] eine bestehende Wächtermariske oder eine Erkrankungsdauer >6 Monaten als Risikofaktoren für das Nicht-Heilen einer Fissur unter GTN-Therapie.

Gagliardi et al. [123] untersuchten in ihrer prospektiven randomisierten Studie die optimale Therapiedauer von GTN und verglichen 2 Patientengruppen mit einer Therapiedauer von 40 und 80 Tagen. Die optimale Behandlungsdauer lag bei 6 Wochen; danach war keine Besserung der Symptome mehr zu erwarten. Lediglich bei Patienten, die bereits eine deutliche Besserung ihrer Symptome, jedoch keine Heilung erlangt hatten, konnte eine verlängerte Therapie über 80 Tage einen Heilungserfolg (Crossover) erbringen.

Über die Reihenfolge der Nennung und Gewichtung einer lokalen Therapie mit Kalziumantagonisten bzw. der Nitrate wurde sowohl an der Leitlinienkonferenz als auch danach heftig diskutiert. Einige der Konferenzteilnehmer und der Koautoren sind der Meinung, dass die negativen Nebenwirkungen der Nitrate in der Literatur zu stark hervorgehoben werden, da diese nur bei Konzentrationen >0,2 % so ausgeprägt seien. Weiter würde der für den Patienten angenehme, lokale, kühlende Effekt der Nitrate diese negativen Nebenwirkungen (v. a. Kopfschmerzen), wenigstens zum Teil, aufwiegen. Allerdings kann nicht von der Hand gewiesen werden, dass die publizierte Evidenz mit mehreren randomisieren Studien, welche meistens mit GTN 0,2 % durchgeführt wurden, diesen Argumenten widerspricht.

Wir haben uns deshalb auf die Beibehaltung der Gewichtung der Lokaltherapeutika geeinigt.

Die Tab. 6 zeigt alle RCT und die seit 01.01.2000 durchgeführten weiteren Studien zur Therapie mit Nitraten.