Versorgung älterer Patienten durch Gemeindenotfallsanitäter

Im Rahmen eines Pilotprojekts werden seit dem 01.01.2019 rund um die Uhr G‑NFS in 4 niedersächsischen Landkreisen mit insgesamt rund 600.000 Einwohnern als zusätzliches Rettungsmittel eingesetzt, wenn es sich nicht um bereits in der Leitstelle identifizierte Notfälle handelt bzw. keine ärztliche Intervention oder ein Transport erwartet wird [11].

G‑NFS fahren alleine und ohne Sonderrechte zum Einsatzort. Wenn sich ein G‑NFS in der Nähe des Einsatzorts befindet, kann er von der Leitstelle zusätzlich als sog. First Responder alarmiert werden, um Wartezeiten auf den Rettungswagen (RTW) zu überbrücken. Bei den G‑NFS handelt es sich derzeit um 25 erfahrene Notfallsanitäter, die eine zusätzliche 3‑monatige Weiterbildung mit theoretischen und praktischen Unterrichtsphasen (u. a. Praktika in Hausarztpraxis, chirurgischer Ambulanz und urologischer Einrichtung) absolviert haben. Neben fachlichen, methodischen, sozialen und personalen Kompetenzen sind auch die von den ärztlichen Leitern der beteiligten Rettungsdienste freigegebenen Algorithmen integrativer Bestandteil der Weiterbildung [11]. Nach Erstkontakt, Anamnese und Untersuchung können somit erste pflegerisch-medizinische Maßnahmen vor Ort durchgeführt und bei Bedarf über die Notwendigkeit der weiteren Versorgung entschieden werden. Ferner besteht die Möglichkeit, jederzeit eine ärztliche Mitbeurteilung durch die Telemedizinzentrale der Universitätsklinik für Anästhesiologie (AINS) im Klinikum Oldenburg zu erhalten. Sollte vor Ort doch ein Notfall identifiziert werden, werden die lokalen Algorithmen für Notfallsanitäter angewendet und weitere Rettungsmittel nachgefordert.

Die Studie wurde als retrospektive Beobachtungsstudie durchgeführt. Im Zeitraum vom 01.07.2019 bis zum 30.06.2020 wurden die Daten aller Patienten eingeschlossen, die 65 Jahre und älter waren und von den G‑NFS versorgt wurden. Datenbasis bildeten die G‑NFS-Einsatzprotokolle, die zusätzlich zum DIVI-Einsatzprotokoll ausgefüllt wurden.

Die G‑NFS-Einsatzprotokolle werden monatlich von den Rettungsdiensten auf einem gesicherten Weg an die Universität Oldenburg übermittelt. Die Protokolle wurden mithilfe der Erfassungssoftware Teleform (Electric Paper Informationssysteme, Lüneburg, Deutschland) Version 16.5 eingelesen. Von der Erfassungssoftware nicht korrekt erfasste Auswahl- und Freitextfelder wurden manuell korrigiert.

Ein positives Ethikvotum der Medizinischen Ethikkommission der Universität Oldenburg liegt vor (Votums-Nr. 2019-030).

Im G‑NFS-Einsatzprotokoll wurden u. a. Geburtsjahr, Geschlecht und ob es sich um einen Pflegeheimpatienten handelt, erfasst (Tab. S1). Die Behandlungspriorität wurde in Anlehnung an den von der Software IVENA (webbasierter interdisziplinärer Versorgungsnachweis, um sich in Echtzeit über die aktuellen Versorgungsmöglichkeiten in den Krankenhäusern zu informieren; [13]) verwendeten Patientenzuweisungscode (PZC) eingestuft. Die G‑NFS dokumentierten die durchgeführten Maßnahmen, die Inanspruchnahme von Telemedizin, die Notwendigkeit eines Transports, welche Empfehlungen die Patienten zur weiteren Versorgung von den G‑NFS erhielten und ob eine Kontaktaufnahme des G‑NFS zum Hausarzt oder kassenärztlichem Bereitschaftsdienst nach dem Einsatz erfolgte. Die Angaben im Protokoll waren als Einfach- oder Mehrfachantwort zu beantworten, in den Kategorien „Maßnahmen“ und „Empfehlungen“ bestand zusätzlich die Möglichkeit, ein Freitextfeld zu nutzen. In der Kategorie „Maßnahmen“ wurden die Antwortmöglichkeiten „Entfernung Dauerkatheter“ und „Wiederanlage Dauerkatheter“ zu „Katheterversorgung“ sowie entsprechende Freitextangaben zusammengefasst. Hierbei handelt es sich ausschließlich um die Versorgung von transurethralen Urindauerkathetern. Auch die unterschiedlichen Maßnahmen in Bezug auf die Medikationsgabe sowie „Sonstige Maßnahmen“ („Hilfe beim Inhalieren“, „Kompressionsstrümpfe“, „Urinstix“ und „Sonstiges“) wurden zusammengefasst.

Die Daten wurden deskriptiv analysiert. Die Auswertungen wurden unterteilt nach dem Einsatzort Pflegeheim sowie der Häuslichkeit, wobei Unterschiede mittels χ²-Test analysiert wurden. Für die Analysen wurden zusätzlich Kategorien für die stetigen Variablen „Alter“ (65–74 Jahre, 75–84 Jahre und 85 Jahre und älter) und „Einsatzdauer“ gebildet (weniger als 30 min, 30–59 min, 60–89 min, 90 min und mehr).

Die Auswertung erfolgte mithilfe der Statistiksoftware IBM SPSS Statistics for Windows (Version 26.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) und SAS für Windows Version 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA).

Von den insgesamt 4390 durch G‑NFS dokumentierten Einsätzen entfielen 2358 (53,7 %) auf Personen im Mindestalter von 65 Jahren. Diese waren durchschnittlich 80,8 Jahre alt und etwa die Hälfte war weiblich (52,9 %). Die Mehrzahl der Einsätze wurde als nicht dringlich eingestuft und die durchschnittliche Einsatzzeit lag bei etwa einer Stunde (Tab. 1).

Insgesamt 329 Einsätze entfielen auf Pflegeheimbewohner (14,0 %). Diese waren im Vergleich zu in der Häuslichkeit Versorgten etwas älter (83,6 bzw. 80,3 Jahre) und zu einem deutlich höheren Anteil männlich (61,0 % bzw. 44,8 %). Dringlichkeit und Einsatzzeiten unterschieden sich nicht zwischen diesen beiden Gruppen.

Insgesamt wurden am häufigsten Beratungen dokumentiert (79,4 %). Hilfe bei der Selbstmedikation als auch Gaben ausgewählter Medikamente waren ebenfalls häufig (Tab. S2). Seltener wurden Maßnahmen in Bezug auf die Versorgung von Urindauerkathetern (9,4 %) sowie Wundversorgung durchgeführt (3,5 %). Der deutlichste Unterschied nach Alter und Geschlecht zeigte sich bei Problemen mit Dauerkathetern, die insgesamt häufiger bei Männern dokumentiert wurden (17,2 % bzw. 2,3 %).

Der größte Unterschied zwischen Einsätzen im Pflegeheim und in der Häuslichkeit betraf ebenfalls Dauerkatheter. Insgesamt wurden solche Maßnahmen bei einem Drittel der versorgten Pflegeheimbewohner und damit etwa 6‑mal häufiger als in der Häuslichkeit durchgeführt (32,2 % bzw. 5,7 %). Bei Männern im Pflegeheim wurden bei nahezu jedem zweiten Einsatz Maßnahmen in Bezug auf Dauerkatheter ergriffen (49,5 % bzw. 5,5 % bei Frauen). Wundversorgungen spielen im Pflegeheim ebenfalls eine etwas größere Rolle als bei Einsätzen in der Häuslichkeit (6,4 % bzw. 3,1 %). Entsprechend wurden Beratungen und Maßnahmen in Bezug auf die Medikation bei Einsätzen im Pflegeheim seltener durchgeführt.

Insgesamt war bei mehr als der Hälfte der Einsätze eine Versorgung vor Ort möglich (Tab. 2). Hausärzte oder der KV-Notdienst wurden in 16 % der Fälle hinzugezogen. Eine Vorstellung in der Notaufnahme bzw. beim Hausarzt wurde bei jeweils etwa einem Drittel der Einsätze empfohlen. Die Möglichkeit, einen Arzt mittels Telemedizin zuzuschalten, wurde nur selten genutzt.

Bei der Weiterbehandlung in Abhängigkeit des Einsatzorts gab es nur wenige Unterschiede (ausschließliche Versorgung vor Ort 59,9 % bzw. 54,5 %). Hausärzte wurden etwas seltener im Pflegeheim kontaktiert (11,6 % bzw. 16,7 %) und bei Pflegeheimeinsätzen wurde ebenfalls seltener eine Vorstellung beim Hausarzt empfohlen (25,2 % bzw. 38,0 %).

Die nähere Betrachtung der Katheterversorgung von Pflegeheimbewohnern wird in Abb. 1 dargestellt. 93,4 % der Pflegeheimbewohner mit Katheterproblemen waren männlich. Als nicht dringlich zu versorgen (PZC 0) wurden 78,3 % eingestuft, davon wurden 97,6 % vor Ort versorgt. Kein unmittelbarer Handlungsbedarf, aber weitere Diagnostik war bei 17,0 % erforderlich. Bei knapp zwei Drittel (64,7 %) der Patienten, bei denen kein unmittelbarer Handlungsbedarf (PZC 2 und 3) bestand, wurde ein Rettungsmittel nachgefordert, um einen Transport ins Krankenhaus durchzuführen.

Während bei rund 38 % der versorgten Patienten vom G‑NFS ein Rettungsmittel nachgefordert wurde, konnte bei 55 % der Patienten auf einen Transport verzichtet werden. Damit verbundene Ressourcen in Rettungsdienst und Notaufnahmen konnten folglich eingespart werden und die älteren Patienten verblieben in ihrer vertrauten Umgebung. Dies ist von erheblicher Bedeutung, da verschiedene Studien zeigen, dass ältere Notfallpatienten nicht nur einen deutlich höheren Arbeitsaufwand für die Notaufnahmen bedeuten und häufiger stationär aufgenommen werden, sondern auch nach Entlassung eine höhere Rate an negativen gesundheitlichen Folgen, wie z. B. Verschlechterung der körperlichen oder kognitiven Fähigkeiten, haben [1, 10, 14]. Besonders bei Pflegeheimbewohnern führt der Transport in ein Krankenhaus nicht selten zu einer längeren stationären Versorgung und zu einer Verschlechterung des Gesundheitszustands [15]. Darüber hinaus zeigte eine Befragung von Rettungsdienstpersonal, dass Krankenhaustransporte z. B. bei Katheterproblemen, Exsikkose oder Stürzen vermeidbar wären, aber aufgrund gesetzlicher Rahmenbedingungen einen Transport durchgeführt werden muss [16]. Die dadurch bedingte Frustration der RTW-Besatzung könnte durch den Einsatz von G‑NFS ggf. gemindert werden.

Einem Drittel der Patienten wurde die Vorstellung beim Hausarzt empfohlen. Nach erfolgter Anamnese und Untersuchung wurde bei 83 % der in der Häuslichkeit versorgten Patienten ein Beratungsgespräch durchgeführt, während im Pflegeheim rund 58 % beraten wurden. Der zunehmende Mangel an niedergelassenen Ärzten und die abnehmende Bereitschaft, Hausbesuche durchzuführen, wird als ein Grund für die Steigerung der Rettungsdiensteinsätze diskutiert [17, 18]. Teilweise scheinen diese Einsätze auch eher durch pflegerische als durch notfallmedizinische Aspekte begründet zu sein [19]. Somit übernimmt der Rettungsdienst gerade bei älteren Menschen Aufgaben, die der hausärztlichen Versorgung zuzuschreiben sind. Untersuchungen aus Deutschland zeigen für das Setting Pflegeheim, dass dort regelmäßige und teils präventive hausärztliche Besuche stattfinden [8, 17]. Dies ist vermutlich für ältere Patienten, die in der Häuslichkeit leben, nicht flächendeckend gegeben. Aufgrund eingeschränkter Mobilität und zunehmender Pflegebedürftigkeit sind auch diese Patienten oft nicht in der Lage, die Hausarztpraxis aufzusuchen und somit auf einen Hausbesuch angewiesen. Die eingeschränkte Verfügbarkeit hausärztlicher Versorgung könnte ursächlich für die Inanspruchnahme der Notrufnummer 112 sein.

Bei 9,4 % aller G‑NFS-Einsätze wurden Patienten mit Dauerkatheter versorgt, im Pflegeheim sogar bei etwa jedem dritten Einsatz. Bei 84 % der Patienten war durch die Versorgung vor Ort kein Transport in weiterführende Versorgungseinrichtungen notwendig. Insgesamt haben nach einer Studie aus Bremen und Niedersachsen 13,4 % der Pflegeheimbewohner einen Dauerkatheter, bei Männern sind es 25,3 % und bei Frauen 9,7 % [20]. Dass Männer trotzdem deutlich häufiger vom G‑NFS oder ambulant im Krankenhaus versorgt werden als Frauen, erklärt sich vermutlich durch die Politik des Pflegeheims. In vielen Einrichtungen ist das Personal angehalten, transurethrale Katheter nur bei Frauen, nicht aber bei Männern zu wechseln. Belastbare Daten zur Häufigkeit sind uns jedoch nicht bekannt. Rettungsdienstkräfte halten einen Transport ins Krankenhaus bei Katheterproblemen für potenziell vermeidbar, da sie ebenso gut ambulant zu behandeln sind [21]. Zwar ist die Katheterversorgung Bestandteil der Ausbildung von Pflegekräften und kann vom behandelnden Arzt an qualifizierte Mitarbeiter delegiert werden [22], aber fehlende Absprachen mit dem Hausarzt, heiminterne Anweisungen, mangelnde Erfahrungen und der Einsatz von unzureichend qualifiziertem Pflegepersonal führen sicherlich dazu, das Problem durch eine Alarmierung des Rettungsdienstes zu lösen. Insgesamt können Wechsel eines transurethralen Katheters durch das Pflegepersonal erfolgen, während geplante Wechsel eines suprapubischen Blasenkatheters durch Hausärzte bzw. niedergelassene Urologen durchgeführt werden könnten.

Wesentliche Stärke dieser Arbeit ist, dass insgesamt etwa 2400 und damit eine große Zahl an Einsatzdokumenten des G‑NFS aus verschiedenen Landkreisen ausgewertet werden konnten. Es ist jedoch möglich, dass nicht für alle Einsätze Protokolle ausgefüllt wurden, wobei es sich nach Abgleich verschiedener Daten im Zuge der Qualitätssicherung eher um eine geringere Anzahl handeln dürfte. Insgesamt wurden zwar mehr als 300 Einsätze im Pflegeheim dokumentiert, jedoch ist diese Zahl im Vergleich zu den Gesamteinsätzen niedrig. Eine weitere mögliche Limitation könnte die Untererfassung von Einsätzen im Pflegeheim sein, da erst ab Juli 2019 ein zusätzliches Feld zum Setting Pflegeheim ins Protokoll eingefügt wurde. Gleichzeitig sind die Maßnahmen nur sehr grob zuzuordnen, wobei jedoch in Bezug auf Dauerkatheter sowohl die Entfernung als auch die Anlage als separate Felder verfügbar sind und wir zusätzlich die Freitextangaben mitberücksichtigt haben. Allerdings liegen keine weiteren Informationen dazu vor, wie häufig es sich um planbare Katheterwechsel oder um akute Probleme bzw. um suprapubische Blasenkatheter handelte. Ebenso sind uns die Uhrzeit der Einsätze und weitere klinische Angaben (z. B. Pflegegrade, Mobilität, Demenz) nicht bekannt. Nach dem Einsatz können weitere Maßnahmen oder Transporte erfolgt sein, zu denen uns keine Informationen vorliegen. Ebenso wissen wir nicht, ob bestimmte Personen mehrfach besucht wurden, da in unseren Daten keinerlei Personenbezug vorliegt. Zu beachten ist auch, dass Einsätze des G‑NFS in einer einzelnen und vergleichsweise ländlichen Region untersucht wurden. Allerdings ist der G‑NFS ein Modellprojekt, das ausschließlich in dieser Region eingeführt wurde, und entsprechend handelt es sich um eine Vollerhebung aller Einsätze.