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2018 | Buch | 1. Auflage

Chirurgische Anatomie Kapitel lesen Erstes Kapitel lesen

Brustchirurgie

verfasst von: Hisham Fansa, Christoph Heitmann

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Das Buch beschreibt die gesamte moderne Brustchirurgie: Onkologische Eingriffe wie BET, onkoplastische Operationen und alle rekonstruktiven Verfahren mit Implantaten und Eigengewebe werden auf dem neusten Stand dargestellt. Hierbei gilt der Fokus den chirurgischen Techniken, mit denen die Autoren selbst gute Ergebnisse erzielen. Onkologische Sicherheit und Ästhetik bestimmen den Zugang zur Rekonstruktion.

Der zweite Abschnitt widmet sich der gängigen ästhetischen Brustchirurgie. Alle Kapitel sind reich bebildert, Zeichnungen zeigen die einzelnen OP-Schritte.

Das Buch ist geeignet für senologisch tätige Gynäkologen und Plastische und Ästhetische Chirurgen

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

I Einführung

Frontmatter
1. Chirurgische Anatomie
Zusammenfassung
Die weibliche Brust hat drei Funktionen. Die eine, rein „technische“, ist die Produktion von Muttermilch nach Geburt eines Kindes. In unserer Gesellschaft beschreibt die Brust aber auch die Weiblichkeit der Frau; andererseits ist der weibliche Brustansatz bei Männern negativ belegt. Der dritte Aspekt ist die ästhetische Funktion der Brust. Hierzu gehört unbedingt auch die Symmetrie der beiden Brüste. Im Weiteren sollen die anatomischen Bereiche dargestellt werden, die für die chirurgischen Eingriffe von Bedeutung sind.
H. Fansa, C. Heitmann
2. Allgemeines
Zusammenfassung
Die Brust ist ein sehr individuelles Organ, das zudem im Laufe der Jahre (Schwerkraft) und der unterschiedlichen Beanspruchung (Schwangerschaft, Stillzeit und Menopause) teils starken Veränderungen unterliegt. Neben der eigentlichen Brustform wird die Brust auch durch die Thoraxform und die Lokalisation auf dem Thorax beeinflusst. In den letzten Jahren hat sich zur Charakterisierung der Brustposition und -basis in der englischsprachigen Literatur der Begriff des Breast Footprint etabliert. Dieser Begriff ist etwas unglücklich gewählt, aber sein Inhalt ist essenziell für die erfolgreiche Planung gängiger Brusteingriffe wie Augmentation oder Reduktion. Das Verständnis des Breast Footprints erlaubt dem Chirurgen auch, den Patientinnen zu verdeutlichen, welche Ergebnisse nach einem Eingriff zu erwarten sind, und auch welche nicht.
H. Fansa, C. Heitmann

II Brustkrebs

Frontmatter
3. Allgemeines
Zusammenfassung
Brustkrebs ist nach Angaben des RKI mit circa 72.000 prognostizierten Neuerkrankungen für das Jahr 2018 die häufigste bösartige Erkrankung der Frau in Deutschland. 2015 lag die Mortalität bei etwa 18.000. Etwa eine von acht Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs, fast drei von zehn sind bei der Diagnosestellung jünger als 55 Jahre alt. Die relative (krebsbezogene) 5-Jahres-Überlebesrate bei Frauen lag für den Zeitraum 2013/14 bei 88 %, die 10-Jahres-Überlebensrate bei 82 %.
C. Heitmann, H. Fansa
4. Tumorentfernung und brusterhaltende Therapie (BET)
Zusammenfassung
An der Brust können gutartige und bösartige Tumoren vorkommen. Aufgrund der Auswirkungen bei unerkannt bösartigen Tumoren ist bei reinen Tumorentfernungen Vorsicht geboten.
H. Fansa, C. Heitmann
5. Onkoplastische Chirurgie
Zusammenfassung
Während bei der BET mit lokaler Exzision kleiner Tumoren und anschließender Bestrahlung die Erhaltung der Brust unter onkologischen Aspekten im Vordergrund steht, entwickelte sich die onkoplastische Chirurgie aus dem Gedanken heraus, mit größeren Sicherheitsabständen durch eine partielle Mastektomie eine bessere lokale onkologische Kontrolle zu erzielen, soll die Brust in dem gleichen Eingriff neu geformt werden, um das ästhetische Ergebnis zu verbessern. Dies kann häufig aber nur erzielt werden, wenn die Gegenseite mit in die Planung einbezogen wird, da die Ästhetik der Brust eng mit der Symmetrie verknüpft ist; verdichten sich die Hinweise aus Studien, dass eine sofortige Rekonstruktion des Restdefekts der Brust unter Vermeidung von Hohlräumen in der Brust zu besseren Ergebnissen nach der Bestrahlung führt.
H. Fansa, C. Heitmann
6. Sentinel-Lymphknoten und axilläre Lymphadenektomie
Zusammenfassung
Die Lymphknotenentfernung in der Axilla dient heute eher der Diagnostik und der Einleitung adjuvanter Maßnahmen. Bei einem Lymphknotenbefall durch den Krebs kann die chirurgische Therapie lediglich eine von vielen Ansätzen sein. Da die Entfernung axillärer Lymphknoten eine hohe Morbidität nach sich ziehen kann und letztlich die Überlebensrate durch eine aggressive Lymphknotendissektion nicht verbessert wird, wurde die Entfernung des Sentinel-Lymphknotens populär. Der Wächter- oder Sentinel-Lymphknoten (Sentinel Lymph Node, SLN) ist der Lymphknoten, der in der Drainage der Brustlymphe als erste Filterstation angesteuert wird. Ist der Lymphknoten tumorfrei, kann auf weitere Maßnahmen verzichtet werden. Ist der Lymphknoten mit einer Makrometastase befallen, soll die Axilladissektion als Folgeeingriff erfolgen.
H. Fansa, C. Heitmann
7. Mastektomie
Zusammenfassung
Im Laufe der Jahre ist die Mastektomie ist immer weniger invasiv geworden. Inzwischen wird ein Großteil der Mastektomien nipplesparend, also unter Belassung der Brusthaut und der Brustwarze, vorgenommen, da sich gezeigt hat, dass bei den meisten Tumoren das Rezidivrisiko nicht erhöht ist. Haut- und nipplesparende Mastektomien haben in den letzten Jahren den Rekonstruktionszeitpunkt und -formen verändert. Durch das Belassen der Haut besteht bei Mastektomien die Indikation zur primären Rekonstruktion. Dieser Paradigmenwechsel von der sekundären zur primären Rekonstruktion führt zur idealerweise zur frühen Einbindung der Rekonstruktion in das chirurgische und auch das onkologische individuelle Behandlungskonzept.
H. Fansa, C. Heitmann
8. Rekonstruktion mit Fremdmaterial
Zusammenfassung
Durch die Techniken der haut- und nipplesparenden Mastektomien werden immer mehr primäre Rekonstruktionen durchgeführt. Darüber hinaus nehmen die prophylaktischen Mastektomien zu. Hierdurch spielen die rekonstruktiven Verfahren eine immer größere Rolle. Neben den Eigengewebsrekonstruktionen hat sich die Rekonstruktion durch Expander und Implantate in den letzten Jahren immer weiter etabliert. Neuere Implantate und Matrizes erlauben immer ausgefeiltere Rekonstruktionen. Allerdings ist vieles noch in den Anfängen und nicht alles, was als erfolgreiche Technik publiziert wird, hat auch dauerhaften Erfolg.
H. Fansa, C. Heitmann
9. Azelluläre dermale Matrizes (ADM) und Netze
Zusammenfassung
Durch die neuen Techniken der haut- und nipplesparenden Mastektomien ist die primäre Rekonstruktion der Brust zum Standard geworden. Neben Eigengewebe kann auch Fremdmaterial verwendet werden. Neben der Expanderrekonstruktion geht der Trend zur Direct-to-implant-Rekonstruktion. Bei der submuskulären Rekonstruktion lässt sich das Implantat im oberen Pol gut durch den Pektoralismuskel abdecken. Im Kaudalen liegt das Implantat direkt unter der Haut und kann an der Grenze zum Pektoralis eine tast- und sichtbare Schwelle erzeugen. Bei der epipektoralen Lage hat das Implantat in der Mastektomiehöhle möglicherweise keinen Halt. In diesen Fällen kann man das Implantat mit Netzen oder azellulären Matrices stabilisieren.
H. Fansa, C. Heitmann
10. Rekonstruktion mit Eigengewebe – freie Lappenplastiken
Zusammenfassung
Eigengewebe, oder auch autologes Gewebe, ist die beste und nachhaltigste Form der Rekonstruktion. Das Gewebe ist warm, weich und entspricht auch in der Haptik dem entfernten Gewebe. Eine Eigengewebsrekonstruktion verändert sich auch während des Alterungsprozesses natürlich. Es „sackt“ beispielsweise mit der Schwerkraft ab oder nimmt zu oder ab, je nach der körperlichen Gesamtkonstitution.
H. Fansa
11. Darstellung der Empfängergefäße
Zusammenfassung
Die Darstellung der Empfängergefäße ist die Voraussetzung für den Anschluss der Lappenplastik. Die Standardgefäße sind heute die A. und V. mammaria interna. Korrekterweise lautet die Bezeichnung A. und V. thoracica interna, klinisch hat sich dieser Name aber nie durchgesetzt, da die Herzchirurgen hauptsächlich die englische Bezeichnung Internal Mammary Artery (kurz: IMA oder IMV für die Vene) verwenden und die IMA als Hauptspendergefäß für die Bypass-Chirurgie des Herzens herangezogen wird. Nachfolgend wird zur Vereinfachung immer vom Anschluss an die jeweilige Arterie gesprochen, wie z. B. die IMA gesprochen, gemeint ist aber immer auch der venöse Anschluss an die Begleitvene. Auch bei den Perforatorgefäßen handelt es sich um Arterie und Vene, manchmal auch von Nerven begleitet.
H. Fansa
12. Freie Lappenplastiken
Zusammenfassung
Die DIEP und ms-TRAM-Lappenplastiken sind Standardlappenplastiken in der Eigengewebsrekonstruktion. Die ersten TRAM-Lappenplastiken, transverser Rectus-abdominis-Muskel-Lappen, wurden mit einer queren Hautinsel am M. rectus abdominis kranial gestielt in die Brust transponiert. Die Durchblutung kommt bei der Lappenplastik aus der A. epigastrica superior. Nachteilig ist, dass die quere Unterbauchhautinsel eigentlich dominant aus der A. epigastrica inferior versorgt wird, und die Anastomosen zwischen der superioren und inferioren epigastrischen Arterie nicht immer ausreichen, den Unterbauch komplett zu versorgen. Die Entnahme des gesamten Muskels und der Faszie führte mitunter zu Problemen der Bauchdecke, wie Bauchwandschwächen oder gar -hernien, konsekutiven Netzeinlagen oder Schmerzen.
H. Fansa, C. Heitmann
13. Rekonstruktion mit Eigengewebe – gestielte Lappenplastiken
Zusammenfassung
Der M. latissimus dorsi verläuft von der Fascia thoracolumbalis der Lenden- und unteren Brustwirbelsäule direkt unter der Haut zu seinem Ansatz am Oberarm (Crista tuberculi minoris). Die 1906 von Tansini erstbeschriebene M. latissimus dorsi Lappenplastik war nach der Wiederentdeckung durch Olivari 1976 aufgrund der sehr konstanten Anatomie schnell zur Standardlappenplastik geworden. Er kann als freier Lappen oder als gestielter Lappen verwendet werden. Im Rahmen der Brustchirurgie wird er fast nur gestielt verwendet. Noch heute ist die gestielte Latissimus, LADO oder Lati genannte Lappenplastik ein gutes Verfahren, wenn die freien Lappenplastiken nicht indiziert oder gescheitert sind. Der Latissimus ist ein Innenrotator und Adduktor in der Schulter. Bei intakter Schulter und vorhandener restlicher Muskulatur ist die Muskelentnahme meist gut toleriert.
H. Fansa, C. Heitmann
14. Sekundäre Rekonstruktion bei partiellen Defekten
Zusammenfassung
Partielle Defekte können nach brusterhaltenden Therapien oder onkoplastischen Operationen entstehen. Sie können primär aufgefüllt oder sekundär behandelt werden. Diese Defekte können reine Volumendefekte sein, d. h., die Brust hat weniger Volumen als die Gegenseite. Oder es kommt durch Entfernung von Brustgewebe und Haut zu einem Volumen- und Hautdefizit, das die Brustform verändert. Auch dies äußert sich in der Asymmetrie der Brüste. Allerdings kommt es durch die Entfernung der Haut zu einer Veränderung der Brustform und zu Verziehungen des MAK. Die Rekonstruktion dieser Brüste ist schwierig. Erschwerend kommt dazu, dass meist die Brüste im Rahmen der onkologischen Therapie bestrahlt sind. Das Gewebe gerade bei diesen Patientinnen ist meist etwas fester und weniger elastisch. Zudem kann es bei Eingriffen nach Radiatio vermehrt zu Wundheilungsstörungen kommen.
H. Fansa, C. Heitmann
15. Rekonstruktion durch Lipofilling
Zusammenfassung
Lipofilling ist das Einspritzen von abgesaugtem Fett der gleichen Patientin, das speziell aufbereitet wird. Eigenfetttransplantation oder autologes Fat Grafting (AFG) sind Synonyme. Die Technik ist in den letzten Jahren des ausgehenden 19. Jahrhunderts erstmals beschrieben worden. Da das Verfahren damals noch nicht ausgereift war, ließen Heilungsraten und Ergebnisse zu wünschen übrig. Erst mit Coleman wurde das Verfahren in den ausgehenden 80er Jahren des letzten Jahrhunderts wieder populär. Coleman setzte es zunächst nur als Fillersubstanz im Gesicht ein, die anderen Indikationen kamen langsam dazu. Heute ist das Lipofilling kaum aus dem rekonstruktiven Arbeiten wegzudenken, wobei es noch viele Unklarheiten gibt. Es existiert derzeit keine prospektiv randomisierte Studie zu den besten Entnahmeverfahren, den Heilungseinflüssen und den möglichen Brustkrebsinduktionen.
H. Fansa, C. Heitmann
16. Rekonstruktion des Mamillen(Nipple)-Areolen-Komplexes (MAK/NAK)
Zusammenfassung
Die Rekonstruktion des Mamillen-Areolen-Komplexes (MAK) sollte bei der Brustrekonstruktion der letzte Schritt sein. Eine asymmetrische Platzierung kann das ästhetische Rekonstruktionsergebnis beeinträchtigen. Daher sollte eine Rekonstruktion nur in Ausnahmefällen während der Volumenrekonstruktion erfolgen. Bei beidseitigen Rekonstruktionen sollte die Nipple-Rekonstruktion auch maximal während der Volumenrekonstruktion auf einer Seite erfolgen. Ob eine MAK-Rekonstruktion erfolgen soll, wird durch die Patientin festgelegt. Idealer Zeitpunkt sind 3-6 Monate nach Abschluss der Volumenrekonstruktion. Zu unterscheiden ist die Rekonstruktion des Nipples und der Areola. Die Rekonstruktion des Nipples ist der erste Schritt.
H. Fansa, C. Heitmann

III Ästhetische Chirurgie

Frontmatter
17. Mammareduktion und Straffung
Zusammenfassung
Brustverkleinerungen (Reduktionen) und Straffungen (Mastopexie) sind von der Technik her identisch. Ziel ist bei beiden Indikationen die Brustneuformung an einer neuen, kranialen Position. Bei der Reduktion wird naturgemäß mehr Gewebe entfernt, daher sind die Risiken für Durchblutungsstörungen etwas höher; auch Asymmetrien und Sensibilitätsstörungen sind bei Reduktionen im Vergleich zur Mastopexie etwas vermehrt. Bei Mastopexien wird nur das Gewebe reseziert, was eine Asymmetrie bedingt. Die Indikationen zu dem jeweiligen Eingriff stellt die Patientin. Diese können funktionell oder ästhetisch, oder durch beides begründet sein. Inzwischen verlangen fast alle Kostenträger (Kassen und Versicherungen) eine Begutachtung, um zu entscheiden, ob sie die Kosten einer Operation übernehmen. Leider existiert kein einheitliches Vorgehen der Kostenträger oder ein transparenter Katalog, was die Kriterien für eine Kostenübernahme sind.
H. Fansa, C. Heitmann
18. Augmentation
Zusammenfassung
Die Augmentation der Brust ist historisch gesehen ist ein lang gehegter Wunsch. Wenige Eingriffe stehen heute so exponiert für die Möglichkeit, den eigenen Körper aus ästhetischen Gründen zu verändern. Die Augmentation ist einer der häufigsten ästhetisch-chirurgischen Eingriffe mit ebenso häufiger medialer Präsenz. 2015 wurden nach Angaben der ASPS (American Society of Plastic Surgeons) in den USA 280.000 Brustvergrößerungen mit Implantaten durch Plastische Chirurgen durchgeführt. Neben konservativen Maßnahmen durch Mieder und BHs, um den Eindruck größerer Brüste zu erreichen, wurde bereits zu Beginn des 20. Jahrhunderts versucht, mit frei injizierbaren Materialien Brustvergrößerungen vorzunehmen. Das damals angewendete Paraffinöl und das Mitte des 20. Jahrhunderts eingespritzte freie Silikonöl führten zu dramatischen Komplikationen. Das damals schon genutzte frei transplantierte körpereigene Fett sollte erst mit neuen Techniken kombiniert später wieder in Erinnerung kommen.
H. Fansa, C. Heitmann
19. Augmentationsmastopexie
Zusammenfassung
Die Augmentationsmastopexie ist die Kombination aus Bruststraffung und dem Einbringen von zusätzlichem Volumen. Ziel ist eine Formverbesserung, Volumenaugmentation und gleichzeitige Straffung der Brusthaut. Volumenvermehrung und Straffung sind streng genommen zwei Maßnahmen, die nicht zusammen passen. Die Volumenvermehrung dehnt den Hautmantel und die Straffung reduziert ihn. Daher müssen beide Komponenten der Operation wohl geplant und ausgeführt werden.
H. Fansa, C. Heitmann

IV Fehlbildungen

Frontmatter
20. Aplasie der Brust
Zusammenfassung
Die Aplasie der Brust kann anlagebedingt sein oder nach einem chirurgischen Eingriff auftreten. Eine bekannte anlagebedingte Aplasie ist das Polandsyndrom: Meist fehlen die Brust und die Pektoralismuskulatur. In seltenen Fällen können Veränderungen des Arms und der Hand (Symbrachyphalangie) dazukommen. Das Polandsyndrom ist häufiger rechtsseitig lokalisiert und häufiger bei Männern als bei Frauen. Genaue Daten fehlen. Beim Polandsyndrom ist meist nicht nur die fehlende Brust, sondern häufig auch die fehlende Kontur der Pektoralismuskeln, also die vordere Begrenzung der Achselhöhle für die Patientinnen störend. Das Ausmaß kann variieren. Iatrogene Aplasien können auftreten, wenn die Brustdrüse präpubertär geschädigt wird. Bei herz- und thoraxchirurgischen Eingriffen bei Kindern kann die Drüsenanlage geschädigt werden, wenn die Inzision auf Brusthöhe erfolgt. Meist fällt das allerdings erst auf, wenn das Brustwachstum einsetzt und auf der betroffenen Seite ausbleibt.
H. Fansa, C. Heitmann
21. Tubuläre Brust
Zusammenfassung
Die tuberöse (tuberous) oder auch tubuläre Brust ist eine anlagebedingte Fehlbildung der Brust (nachfolgend TB genannt). Hauptsymptome sind die fehlenden unteren Quadranten der Brust. Die vorhandene Drüse sitzt kranial und herniert durch die Areole. Hierdurch entsteht die „Schlauchform“ der Brust. Erst mit der Publikation von Rees und Aston 1976 bekam diese Brustanomalie ihren Namen. Die Ätiologie ist bisher unklar. Auch über die Inzidenz kann nur spekuliert werden; Einige Autoren berichten, dass bis zu 80% ihrer Patientinnen, die eine Augmentation ersuchen, Symptome einer TB haben. Eine sorgfältige Untersuchung von Patientinnen, die eine Augmentation wünschen, ist allerdings insofern sinnvoll, als dass die feste, kaum verschiebliche IMF bei einigen Patientinnen eine wenn auch geringe Ausprägung der TB sein kann und zu einer Double bubble führen kann.
H. Fansa, C. Heitmann
Backmatter

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Metadaten
Titel
Brustchirurgie
verfasst von
Hisham Fansa
Christoph Heitmann
Copyright-Jahr
2018
Verlag
Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN
978-3-662-57390-7
Print ISBN
978-3-662-57389-1
DOI
https://doi.org/10.1007/978-3-662-57390-7

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