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Über dieses Buch

Wie und wieso wirken vasoaktive Substanzen und wie werden sie wirksam eingesetzt?

Welche Substanzen eignen sich zur perioperativen Myokardprojektion?

Kenntnisse zur Pharmakologie und deren Anwendung sind das notwendige Rüstzeug für den Anästhesisten und Intensivmediziner. Erfahrene Anästhesisten und Pharmakologen stellen hier die pharmakologischen Grundlagen und deren klinischen Anwendung in der Anästhesie und Intensivmedizin verwendeten Medikamenten dar. Systematisch werden chemische Struktur, Wirkungsweise, Nebenwirkungen, Indikationen verbunden mit klinischen Konzepten und Anwendungshinweisen erläutert. Plus:

- Kapitel zu Antibiotika und deren Anwendung

- Begleitmedikation und deren Wechselwirkungen mit Anästhetika

Eine optimale Ergänzung zu allen Lehrbüchern der Anästhesie und Intensivmedizin, in denen die Pharmakologie zu kurz kommt.

Inhaltsverzeichnis

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Pharmakologische Grundbegriffe

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Zur Zeit gratis

1. Pharmakokinetik

Kenntnisse der Pharmakokinetik sind insbesondere in der Anästhesie und Intensivmedizin wichtig, um die Konzentration von Pharmaka an ihrem Wirkort möglichst gut zu steuern. So soll der Patient bei der Einleitung einer Narkose das Bewusstsein möglichst schnell verlieren. Während der Operation soll die Narkosetiefe der chirurgischen Stimulation möglichst gut angepasst sein. Schließlich soll die Narkose so beendet werden, dass der Patient schnell erwacht, spontan atmet und schmerzfrei ist.
Im Folgenden sollen zunächst die allgemeinen Vorgänge und Gesetze der Pharmakokinetik von der Aufnahme bis zur Ausscheidung eines Arzneistoffs vorgestellt werden. Anschließend werden spezielle pharmakokinetisehe Eigenschaften der intravenösen bzw. inhaiativen Anästhetika in separaten Abschnitten erläutert.
Lutz Hein

2. Pharmakodynamik

Zur Gruppe der Anästhetika gehören Substanzen mit sehr unterschiedlichen chemischen Strukturformeln (◘Abb. 2.1). Hierzu zählen Hydrocarbone (Chloroform, Halothan), Derivate des Ether (Isofluran, Desfluran, Sevofluran), Phenole (Propofol), Imidazolderivate (Etomidat, Dexmedetomidin), Phencyclidine (Ketamin), Steroide (Alphaxalone), Barbiturate (Thiopental), Benzodiazepine (Midazolam) und Edelgase (Xenon).
Bernd Antkowiak, Ingolf Cascorbi

3. Neuentwicklung von Pharmaka – Klinische Studien

Die Entwicklung von neuen Arzneimitteln ist ein komplexer, zeitaufwendiger und teurer Prozess. Im Mittel dauert die Entwicklung eines neuen Medikaments bis zur Markteinführung 8-12 Jahre (◘Abb. 3.1). Kostenschätzungen für die Entwicklung eines neuen Pharmakons liegen im Bereich von mehreren Hundert Millionen bis zu 1 Milliarde Euro. Ein neues Medikament unterliegt insgesamt20 Jahre nach der Anmeldung dem Patentschutz, was in der Praxis meist bedeutet, dass das Präparat noch ca. 10 Jahre nach der Markteinführung von dem Ersthersteller allein vertrieben werden darf. Sobald diese Zeit abgelaufen ist darf der Wirkstoffauch von anderen pharmazeutischen Herstellern als »Generlkum« vermarktet werden. Da die Nachfolgehersteller keine Forschungs- und Entwicklungskosten für diese Wirkstoffe investieren müssen, können sie Generikameist zu einem deutlich günstigeren Preis anbieten als die Originalpräparate.
Pro Jahr kommen in Deutschland zwischen 10 und 40 neue Arzneistoffe auf den Markt (◘Abb. 3.2; [4]). Nur wenige dieser Arzneistoffe sind unmittelbar dem Gebiet der Anästhesie und Intensivmedizin zuzuordnen. Die meisten der hier verwendeten Pharmaka sind seit mehr als 20 Jahren in der Klinik fest etabliert. Die aktuellste Entwicklung ist das Sugammadex, ein Cyclodextrin-Dvierung von Rocuronium (► Kap. 8,17).
Die Neuentwicklung von Pharmaka in der Anästhesie hat zu berücksichtigen, dass Anästhetika einen raschen Wirkeintritteintritt, aber auch ein schnelles Abklingen der Wirkung zeigen und keine Folgen nach der Narkose zurückbleiben. In der Anästhesie geht es aber auch um Pharmaka, die länger anhaltend angewendet werden können wie z. B. während einer Beatmung auf der Intensivstation. Durch die längere Anwendung können unerwünschte Wirkungen entstehen, die bei kurzer Anwendung nicht auftreten. Ein Beispiel dafür ist das Propofol-Infusions-Syndrom, das zuerst bei längerer Anwendung beobachtet wurde und zu schwerer metabolischer Azidose, Rhabdomyolyse, Nieren- und Herzversagen und damit zu Todesfällen führen kann. Dies gilt insbesondere dann, wenn ein schweres Krankheitsbild, häufig auch Kopfverletzungen vorliegen, wobei Katecholamine und Kortikosteroide als Trigger wirken können. Entsprechend einer Empfehlung der Arzneimittelkommission der Bundesärztekammer sollte daher Propofol nicht in Dosen von mehr als 4 mg/kgKG/h über einen Zeitraum von länger als 7Tage angewendet werden.
Konrad Wink, Lutz Hein

Pharmaka

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4. Inhalationsanästhetika

Die Substanzgruppe der Inhalationsanästhetika besteht physikochemisch aus Gasen oder Dämpfen, die über die Lungenatmung in den Körper aufgenommen werden. Man unterscheidet streng genommen die eigentlichen Gase wie das Lachgas (Distickstoffoxid, N2O) und das Edelgas Xenon sowie die sog. volatilen Anästhetika Isofluran, Desfluran und Sevofluran, die bei Raumtemperatur als Flüsigkeiten vorliegen und erst in den gasförmigen Zustand durch Verdunstung oder Verdampfung überführt werd.
Franz Kehl

5. Intravenöse Anästhetika

Intravenöse Anästhetika werden aufgrund ihres im Vergleich zu den volatilen Anästhetika schnelleren Wirkungseintritts häufig zur Induktion einer Allgemeinanästhesie verwendet. Das Einschlafen wird von den Patienten als angenehmer empfunden. Mit Ausnahme von Ketamin besitzen die derzeit in Deutschland verfügbaren i.v.-Anästhetika keine analgetische Wirkung. Sie müssen daher mit einem öpioid kombiniert werden.
Allerdings entziehen sie sich nach Injektion einer weiteren Beeinflussung ihrer Pharmakokinetik. Das »jüngste« i.v.-Anästhetikum, Propofol, zeichnet sich trotzdem durch eine gute Steuerbarkeit aus. Es ist wie Midazolam und Ketamin zur kontinuierlichen Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie geeignet.
Ralf-Patrick Schmenger

6. Opioide

Die Opioide umfassen die Opiate, d. h. die natürlich vorkommendenöpiumalkaloide(u. a. Codein, Morphin, Ihebain, Papaverin) aus dem eingetrockneten Milchsaft der Früchte des Schlafmohns Papaver somniferum, die synthetisch bzw. semisynthetisch hergestelltenOpioidsubstanzen(u. a. Fentanyl, AIfentaniI, Sufentanil) und die körpereigenenOpioidpeptide(u. a. Endorphin, Enkephalin, Dynorphin; [7]).
Entsprechend ihrer Wirkung am Opioidrezeptor werden den die Opioide in Agonisten, gemischte Agonisten-Antagonisten und Antagonisten unterteilt (◘ Tab. 6.1). Agonisten führen zu einer Aktivierung, Antagonisten hingegen zu einer Blockade des Rezeptors. Gemischte Agonisten-Antagonisten aktivieren und hemmen gleichzeitig verschiedene Rezeptoren. Die Agonisten werden unterteilt in schwache und starke Opioide entsprechend ihrer intrinsischen Wirkstärke am Rezeptor [4].
Schwache Opioide zeigen einenCeiling-Effektauf, d. h. nach Erreichen einer bestimmten Wirkstärke führt eine weitere Dosissteigerung zu keiner weiteren Zunahme der Wirkung. Starke Opioide weisen keinen Ceiling-Effekt auf, d. h. die analgetische Wirksamkeit nimmt linear mit steigender Dosis zu.
Michael Schäfer

7. Nicht-Opioid-Analgetika

Der Einsatz von Weidenrinde, der bereits im Corpus Hippocraticum Erwähnung findet, wurde in der Neuzeit erstmals von Reverend Stone aus Oxfordshire vor mehr als 250 Jahren dokumentiert und stellt den Beginn der Verwendung von Nicht-Opioid-Analgetika dar. Im folgenden Jahrhundert wurde das Salicin als wirksames Agens der Weidenrinde identifiziert und durch die Synthese von Salicylsäure auch ein gezielter klinischer Einsatz möglich. Ein Meilenstein war die Synthese von Acetylsalicylsäure, die weitgehend unbeachtet erstmals wohl schon 1853 durch Gerhardt erfolgte, 1896 allerdings dem Bayer-Chemiker Felix Hoffman zugeschrieben wurde. Kurz danach wurde Acetylsalicylsäure von Heinrich Dresser auch als antipyretisches Analgetikum unter dem Handelsnamen Aspirin in die Klinik eingeführt. Danach verstrich nahezu ein 3/4 Jahrhundert, bis der Wirkungsmechanismus von Acetylsalicylsäure und seiner zahlreichen Nachfolgeprodukte - die Hemmung der Prostaglandinsynthese - in einer Bahn brechenden Arbeit von Sir John Vane aus dem Jahr 1971 identifiziert wurde.
Henning Ohnesorge

8. Muskelrelaxanzien

Der Begriff»neuromuskulärer Block« bezieht sich i. A. auf die Blockade der Erregungsübertragung durch Pharmaka, welche an den postjunktionalen Acetylcholinrezeptoren der motorischen Endplatte der quergestreiften Muskulatur ihre Wirkung entfalten. Wie exemplarisch an Curare zu sehen ist, wurde der Wirkmechanismus dieser Wirkstoffe sehr gut erforscht und der Einsatz im Rahmen von medizinischen Experimenten ging dem allgemeinen klinischen Gebrauch um etwa 100 Jahre voraus. Bei den meisten anderen bereits sehr früh bekannten Pharmaka ist das genaue Gegenteil der Fall: Der klinische Einsatz ging der Entdeckung der Wirkungsweise lange voraus (z. B. Morphin, Digltalls-Glykoslde, Acetylsalicylsäure). Neuromuskulär blockierende Medikamente und insbesondere Curare und Tubocurarin sind ein anschauliches Beispiel der engen Verbindung zwischen Physiologie und Pharmakologie, da zahlreiche physiologische Entdeckungen im Bereich der cholinergen Erregungsübertragung in der quergestreiften Muskulatur und den autonomen Ganglien auf dem Einsatz dieser beiden Substanzen beruhen.
Caroline Kratz, Götz Geldner

9. Lokalanästhetika

Der molekulare Wirkmechanismus der Lokalanästhetika beruht in erster Linie auf einer reversiblen Blockade spannungsgesteuerter Na+-Kanäle in neuronalen Membranen, wodurch die Entstehung und Fortleitung von Aktionspotenzialen verhindert wird. Obwohl sich eine Vielzahl chemischer Verbindungen mit lokalanästhefrsehen Eigenschaften finden lässt, werden klinisch neben sog. Aminoesterlokalanästhetika hauptsächlich Vertreter der Aminoamide eingesetzt wobei sich beide Gruppen sowohl in der Wirkdauer als auch in Art und Weise ihrer Metabolisierung unterscheiden. Direkt nach Injektion diffundieren die Substanzen zu ihrem Wirkort am Neuron und werden parallel dazu in den Blutkreislauf absorbiert, was einerseits zu einer lokalen Konzentrationsabnah, andererseits aber zu steigenden Plasmaspiegeln führt. Da Na+-Kanäle jedoch nicht nur am peripheren Nerven, sondern im gesamten Organismus an der intra- bzw. interzellulären Informationsübertragung beteiligt sind, muss bei exzessiver systemischer Anreicherung mit einer ubiquitären Beeinträchtigung kommunizierender Zellverbände (v. a. des zentralnervösen bzw. des kardiovaskulären Systems) gerechnet werden. Von der systemischen Toxizität müssen lokale zytotoxische Effekte abgegrenzt werden, die sich substanzspezifisch im Bereich der Injektionsstelle als neuronale und/oder skelettmuskuläre Schäden äußern können.
Wolfgang Zink, Bernhard M. Graf

10. Kardiovaskuläre Pharmaka

Pharmaka, die die Funktion des Herz-Kreislauf-Systems modulieren, spielen in der Anästhesie und Intensivmedizin eine wichtige Rolle, weil
  • insbesondere ältere Patienten bereits an kardiovaskulären Erkrankungen leiden,
  • einige Anästhetika Herzfunktion und Blutdruck beein-chtigen können,
  • die Aufrechterhaltung der Herzfunktion bei benmten Operationen (z. B. in der Herzchirurgie, bei ausgeprägtem Blutverlust, in der Intensivmedizin) ein essenzielles Therapieziel ist.
Lutz Hein

11. Volumenersatzlösungen

In der Therapie des Schocks und bei der Therapie kritisch kranker Patienten ist der Wert einer schnellen und effektiven Volumentherapie unumstritten. Durch Erhalt und Wiederherstellung des notwendigen Plasmavolumens verbessert man die Organperfusion und erhält die notwendige Mikrozirkulation [9].
Wegen des hohen Preises, der begrenzten Verfügbarkeit und potenzieller Nebenwirkungen körpereigener Plasmapräparate werden sehr häufig körperfremde Volumenersatzmittel eingesetzt an die spezielle Anforderungen zu stellen sind. Es wird eine Vielzahl von Präparatenangeboten, um in den verschiedensten klinischen Situtionen das verlorene Plasmavolumen wieder auszugleichen. Trotz intensiver tierexperimenteller Forschung und zahlreicher klinischer Studien ist ungeklärt, welcher von Plasmaersatzmittel, kristalloid oder kolloidal, vorzugsweise zu verabreichen ist [2].
Tim-Philip Simon, Gernot Marx

12. Antiinfektiva

Die Behandlung einer Infektion ist eine Hauptursache für die Aufnahme auf eine Intensivstation. Deren konsequente Behandlung hat eine erhebliche Bedeutung für das Überleben der Patienten und stellt, aufgrund der Verlängerung der Verweildauer, einen beachtlichen Kostenfaktor dar.
Jost Leemhuis

13. Antiemetika

Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase (PONV) sind häufige und sehr unangenehme Nebenwirkungen von Operation und Narkose. Diese störende Komplikation wirkt sich ungünstig auf die postoperative Erholung der Patienten aus und sollte daher konsequent, am besten mit einem multimodalen Therapie- und Prophylaxekonzept angegangen werden.
Neben der Vermeidung emetogener Trigger - im Wesentlichen sind hier bei Allgemeinanästhesien die volatilen Anästhetika und Öpioide zu nennen - stellen Kortikosteroide sowie spezifische Antiemetika als Rezeptorantagonisten an Dopamin-, Serotonin-, Histamin-, Acetylcholin-, neuerdings auch Neurokininrezeptoren ein wichtiges Armentarium für den Anästhesisten dar.
Leopold Eberhart

14. Dauermedikation und perioperative Adjuvanzien

Viele Patienten, die operiert oder intensivmedizinisch betreut werden müssen, nehmen Medikamente ein, deren Kenntnis für die Anästhesie und Intensivmedizin von Bedeutung ist. Manche Pharmaka sollten vor Operationen abgesetzt oder in der Dosierung besonders eingestellt werden (► Abschn. 14.14), andere können mit Anästhetika interferieren. Dieses Kapitelsoll daher eine Übersicht über solche Arzneistoffe geben, die in der Dauermedikation besonders zu beachten sind oder die als perioperative Adjuvanzien Verwendung finden (praktische Anwendung ► Kap. 25).
Peter H. Tonner, Lutz Hein

Klinische Anwendung

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15. Balancierte Anästhesie

» Eine Allgemeinanästhesie, die durch eine Kombination verschiedener Anästhetika mit synergistischen pharmakologischen Eigenschaften aufrechterhalten wird, bezeichnet man als balancierte Anästhesie. «
Mononästhesien, d. h. Anästhesien unter Verwendt von nur einem Anästhetikum, werden heute praktinicht mehr durchgeführt. Eine Allgemeinanästhesie wird heute meist aus einer Kombination von mindestens 2.oder mehr Anästhetika aufrechterhalten [41]. Eine Inhalaticanästhesie wird ausschließlich als eine Kombinationsästhesie aus Lachgas (Stickoxydul, N2O), Sauerstoffieinem Inhalationsanästhetikum durchgeführt [5][9][12][ [45][49]. Auch bei einer totalen intravenösen Anästhesie (TIVA) wird ein Hypnotikum (Propofol) mit einem Analge-tikum (z. B. Remifentanil) kombiniert [10]. In der balancierten Anästhesie werden Inhalationsanästhetika mit i.v.-An-ästhetika kombiniert [40].
Heute wird mit dem Begriffder balancierten Anästhesie meistens eine Kombination aus intravenöser Opioidgäbe (Analgesie) und Inhalationsanästhesie (Hypnose) verbunden [47]. Der Begriffist jedoch wie oben bereits erwähnt nicht eng definiert und wurde auch schon für andere Kombinationen von Anästhetika wie z. B. Regionalan-algesie und Inhalationsanästhesie verwendet [44].
Christian Hönemann

16. Intravenöse Anästhesie

Unter einer intravenösen Anästhesie versteht man eine Anästhesie, die mit einer Kombination aus intravenös verabreichten Substanzen durchgeführt wird. Dabei wird die Anästhesie sowohl intravenös eingeleitet als auch intravenös aufrechterhalten. Es werden kurzwirksame Substanzen verwendet, die zur Aufrechterhaltung kontinuierlich über Spritzenpumpen verabreicht werden. Bei der »target controlled infusion« (TCI) wird computergesteuert so dosiert, dass therapeutische Plasmaspiegel anhand einer Modellberechnung konstant gehalten werden.
Christian Thorborg

17. Muskelrelaxation

In diesem Kapitelwird die klinische Anwendung der in ► Kap. 8 vorgestellten Muskelrelaxanzien erörtert. In diesem Zusammenhang wird auch auf das neuromuskuläre Monitoring und die Antagonisierung der Relaxanzien eingegangen.
Caroline Kratz, Götz Geldner

18. Regionalanästhesie und -analgesie

Dieses Kapitel widmet sich den aus der Pharmakodynamik und -kinetlk der verwendeten Lokalanästhetika und Adjuvanzien abgeleiteten Besonderheiten für verschiedene Techniken der Regionalanästhesie und -analgesie bei Erwachsenen, Kindern und speziellen Anwendungen.
Reneé Waurick, Wiebke Gogarten

19. Schmerztherapie

» Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv (Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, IASP). CC
Henning Ohnesorge

20. Kreislauftherapie

Der Einsatz vasoaktiver Substanzen in Anästhesie und Intensivmedizin nimmt einen immer höheren Stellenwert ein, da die perioperative Betreuung von Hochrisikopatiten mit multiplen Vorerkrankungen nicht mehr die Ausnahme darstellt. Insbesondere in der Intensivmedizin s len heute dielherapie von akutem Herzversagen, SIRS t Sepsis mit allen Komplikationen bis hin zum Multiorgversagen eine besondere Herausforderung dar. Damit bekommt die komplexe Diagnostik und Behandlung des Herz-Kreislauf Versagens eine große Bedeutung in der täglichen Arbeit des Anästhesisten und Intensivmediziners.
Thomas Möllhoff, Elmar Berendes

21. Kardiopulmonale Reanimation

Die Pharmakologie bei der kardiopulmonalen Reanimation (CPR) ist mehr als 100 Jahre alt. Im Tierversuch wurde der Saft aus ausgepressten Nebennieren eines Kaninchens einem anderen Kaninchen injiziert, wodurch eine Steigerung des systolischen Blutdrucks erreicht wurde [18]. Über immunologische Nebenwirkungen wurde allerdings nicht berichtet. Damit war der Anfang einer Therapie mit Katecholaminen im Schock gemacht; es ist allerdings ein Weg, der mit vielen Enttäuschungen gepflastert sein sollte. In einem CPR-Modell an 15 kg schweren Hunden wurde 1 mg Adrenalin in den 1950er Jahren intravenös injiziert, was zu einem Anstieg des systolischen Blutdrucks führte. Interessanterweise wird diese 1-mg-Dosis auch heute noch empfohlen und klinisch verwendet, obwohl die Dosis eigentlich bei einem 70 kg schweren Erwachsenen etwa 5-mal zu gering wäre.
Volker Wenzel

22. Perioperative Kardioprotektion

Jedes Jahr müssen sich weltweit ca. 100 Millionen Erwachsene einem nichtkardialen operativen Eingriffunterziehen. Über eine Million Patienten pro Jahr erleiden im Verlauf eines chirurgischen Eingriffs kardiovaskuläre Komplikationen. Durch einen chirurgischen Eingriff kommt es zur Aktivierung von inflammatörischen Prozessen, hyperkoagulabilen Zuständen, zu einem Anstieg von Stresshormonen sowie Minderperfusionen. Das Auftreten perioperativer Myokardischämien verschlechtert das postoperative Outcome und besitzt damit nicht nur medizinische, sondern auch ökonomische Relevanz.
Peter H. Tonner

23. Therapie mit Antiinfektiva

In der Akutmedizin, insbesondere bei schweren Erkrankungen, die eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig machen, ist in vielen Fällen eine empirische Initialtherapie, d. h. eine Behandlung mit Antiinfektiva vor Erregersicherung notwendig. Die Antiinfektivawähl in dieser Situation richtet sich nach dem erwarteten Erregerspektrum und der erwarteten Erregerempfindlichkeit (»kalkulierte«Therapie). Nach Erregersicherung kann und sollte in den meisten Fällen auf eine gezielte Therapie umgestellt werden. Dabei spielen die Aspekte Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Resistenzentwicklung und Kosten eine Rolle.
Jost Leemhuis, Winfried Kern, Katja De With

24. Postoperative Übelkeit und Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen in der postoperativen Phase (»postoperative nausea and vomitting«, PONV) sind häufige und sehr unangenehme Nebenwirkungen von Operation und Narkose. Diese störende Komplikation wirkt sich ungünstig auf die postoperative Erholung der Patienten aus und sollte daher konsequent am Besten mit einem multimodalen Therapie- und Prophylaxekonzept angegangen werden.
Leopold Eberhart

25. Spezielle Aspekte der anästhesiologischen Pharmakotherapie

Der derzeitige Kenntnisstand zur Prophylaxe und Therapie ischämischer Schäden des Gehirns beruht im Wesentlichen auf Ergebnissen aus Tierversuchen. Ischämien im Gehirn verursachen eine Reihe von Prozessen, die zum Zelluntergang führen. Dazu gehören neben vielen anderen die Freisetzung exzitatorischer Transmitter, die verzögerte neuronale Nekrose, die selektive Vulnerabilität, Apoptose, die ischämische Penumbra, die Schädigung durch freie Radikale, die verzögerte Hypoperfusion, pharmakologische Effekte von Anästhetika auf den zerebralen Blutfluss sowie den Zellmetabolismus. Aus klinischen Untersuchungen ist bekannt, dass Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen müssen gegenüber nichthospitalisierten Patienten eine leicht erhöhte Schlaganfallshäufigkeit aufweisen. Allerdings stellt die perioperative Phase eine hochkomplexe Situation dar, in der sich kausale Effekte von Schädigung, Prävention und Therapie nicht immer leicht herausarbeiten lassen. Dies liegt nicht zuletzt daran, dass die Patienten anästhesiert sind, also auf der einen Seite potenziell geschützt sind vor ischämischen Schäden, auf der anderen Seite aber keine frühzeitige neurologische Diagnostik erlauben, die am wachen Patienten möglich ist. Dementsprechend können nur wenige klare und gut belegte Aussagen zur zerebralen Protektion getroffen werden.
Peter H. Tonner, Gerald Bandemer

Backmatter

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