Narbentherapie

Eine Verletzung der Haut und die damit verbundene gestörte Integrität der Hautbarriere aktiviert eine komplexe Kaskade von lokalen und systemischen Reaktionen. Diese folgen einem spezifischen zeitlichen Ablauf und können in drei unterschiedliche, teils überlappend ablaufende, Phasen unterteilt werden; eine exsudative beziehungsweise inflammatorische, eine proliferative und eine regenerative Phase.

Initial kommt es zu ausgeprägter Entzündung, Eliminierung von defektem Gewebe und Keimen. Es folgen Bildung neuer Gefäße, Aktivierung von Keratinozyten und Fibroblasten am Wundrand sowie Synthese extrazellulärer Matrixbestandteile. Dabei stimuliert eine Vielzahl von Wachstumsfaktoren, wie beispielsweise TGF-β (transforming growth factor beta), PDGF (platelet derived growth factor), EGF (epidermal growth factor) und FGF (fibroblast growth factor) die Wundheilung durch Steigerung der Kollagensynthese und Kollagenablagerung, Angiogenese und Epithelneubildung. Es entsteht ein provisorisches Gerüst aus Fibrin, Fibronektin und Hyaluronsäure, das die Grundlage für das neugebildete Granulationsgewebe darstellt. In der Regenerationsphase wandeln sich Fibroblasten in Myofibroblasten um, deren Aktivität die Wundkontraktion maßgeblich reguliert. In der physiologischen Narbe entwickelt sich eine Balance zwischen Kollagenaufbau und Kollagenabbau. Die Strukturproteine Fibrin, Fibronektin, Glykosaminoglykane und Kollagen Typ III werden durch extrazelluläre Matrixmoleküle, hauptsächlich Kollagen Typ I, ersetzt. Es entsteht mechanisch belastbares Narbengewebe.

Bei Störungen des regenerativen Heilungsprozesses kann es zu drei pathologischen Extremen in der Wunde kommen:

Die Ätiologie und Pathogenese überschießender Narben ist nur teilweise verstanden. Unterschiedlichste Faktoren beeinflussen die pathologische Narbenbildung, darunter eine genetische/familiäre Prädisposition (positive Familienanamnese, dunkelhäutige Personen), hormonelle oder endokrine Faktoren (erhöhte Inzidenz während der Pubertät und Gravidität), Wundinfektionen, die Präsenz von Fremdmaterial in der Wunde und eine erhöhte Wundspannung.

Von besonderer Bedeutung für überschießende Narben scheint jedoch eine verlängerte oder verzögerte Wundheilung zu sein, wie sie nach Verbrennungen oder Verbrühungen beobachtet wird. Verbrennungswunden stellen daher häufig die Basis für verschiedene In-vivo- und In-vitro-Studien zur Identifizierung zugrunde liegender molekularer Prozesse dar. Während einige Autoren einen pathologischen Ablauf der Proliferationsphase als Auslöser für die Entstehung überschießender Narben ansehen, vermuten andere ihre Ursache in einer verlängerten Entzündungsphase. In beiden Szenarien spielen Fibroblasten eine zentrale Rolle, die durch die vermehrte Sekretion bestimmter Zytokine und Wachstumsfaktoren, beispielsweise durch Keratinozyten, in ihrer Aktivität beeinflusst werden. Vor allem das Konzentrationsverhältnis der drei TGF-β-Isoformen während der initialen Wundheilungsphase scheint für die Bildung von überschießenden Narben von Bedeutung zu sein. Während TGF-β1 und -2 die Fibrose und Narbenbildung vermitteln, scheint TGF-β3 die Narben zu hemmen.

Neben TGF-β sind eine Vielzahl von Wachstumsfaktoren und Wachstumsinhibitoren entscheidend für das koordinierte Zusammenspiel von Keratinozyten, Fibroblasten, passageren Entzündungszellen und Zell-Matrix-Interaktionen, besonders EGF, PDGF und FGF. Sie induzieren die Proliferation von Fibroblasten und der Matrix und könnten möglicherweise durch das Verschieben des Gleichgewichts zugunsten der Bindegewebssynthese an der Entstehung von überschießenden Narben beteiligt sein.

Narben weisen klinisch eine große Variationsbreite auf. Über die letzten Jahrzehnte wurden zahlreiche Klassifizierungs- oder Graduierungssysteme zur Einteilung von unterschiedlichen Narbentypen publiziert. Erstmals wurden überschießende Narben von Mancini (1962) und Peacock (1970) in Keloide und hypertrophe Narben unterteilt. Bis vor Kurzem erfolgte im Rahmen von Studien die Klassifizierung zumeist nach der Vancouver Scar Scale. Seit einigen Jahren erlangt die Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) an Bedeutung. In der täglichen Praxis erfolgt die klinische Einteilung üblicherweise in reife, unreife, atrophe, hypertrophe Narben und Keloide.

Reife, ältere Narben sind blass, im oder minimal oberhalb des Hautniveaus, weich und schmerzlos. Liegt die ursächliche Verletzung erst wenige Wochen zurück, ist die unreife Narbe häufig leicht eleviert und gerötet, anamnestisch besteht vielfach moderater Juckreiz oder eine leichte Dysästhesie (Abb. 1). Eine vollständige Narbenreifung ist normalerweise innerhalb von 6–12 Monaten zu erwarten (Abb. 2). Bei fehlenden Risikofaktoren für eine pathologische Narbe ist eine Narbenbehandlung normalerweise nicht erforderlich. Zeigt sich in den ersten 6–8 Wochen nach der initialen Verletzung kein Rückgang von Rötung und Erhabenheit, sondern eine Größenzunahme, sollte an die mögliche Entwicklung einer hypertrophen Narbe oder eines Keloids gedacht werden und eine dementsprechende Therapie eingeleitet werden.

Hypertrophe Narben können am gesamten Integument vorkommen und werden dabei als rötliche Bindegewebswucherungen definiert, die die Grenze der ursprünglichen chirurgischen oder Verletzungswunde nicht überschreiten (Abb. 3). Das Wachstum ist innerhalb der ersten Wochen bis Monate beschleunigt. Eine spontane Rückbildung kann vorkommen, ist aber nicht die Regel. Nach einer deutlich verlängerten Reifungszeit von ungefähr 2 Jahren bleibt meist eine einer Kordel ähnliche, etwas verbreiterte, häufig noch leicht gerötete und juckende Narbe zurück.

Überschießende Narben infolge von Verbrennungen oder Verbrühungen werden aufgrund ihrer klinischen Charakteristika zumeist den hypertrophen Narben zugeordnet, obwohl sie bei entsprechender genetischer Prädisposition ein keloidtypisches Verhalten zeigen können. Aufgrund ihrer Ausdehnung sind sie häufig mit massiven Narbenkontrakturen und schweren funktionellen Einschränkungen verbunden (Abb. 4).

Keloide formen sich häufig an der vorderen Brustregion, am Schultergürtel und an den Ohrläppchen. Im Unterschied zu hypertrophen Narben scheinen entzündliche Erkrankungen der Haut und Minimaltraumata bei entsprechender genetischer Prädisposition als Stimulus für die Entwicklung von Keloiden auszureichen. Sie überschreiten die Grenze der ursprünglichen Verletzungswunde und wachsen lippenförmig häufig mehrere Jahre immer weiter. Keloide sind derb, wulstig, stark gerötet und verursachen häufig starken Juckreiz oder Schmerzen (Abb. 5).

Atrophe Narben treten vor allem im Gesicht und am Rücken auf. Je nach Form und Relief werden atrophe Narben in ice-pick (spitz zulaufend, schmal und tief), boxcar (wie ausgestanzt mit parallel abfallenden Wundrändern) und rolling (halbkugelige Hautimpression) Narben unterteilt (Abb. 6).

Hypertrophe Narben und Keloide stellengutartige Hautveränderungen dar. Um Keloide richtig zu behandeln, ist die Unterscheidung von hypertrophen Narben wichtig. Während hypertrophe Narben verhältnismäßig gut auf therapeutische Methoden ansprechen, neigen Keloide vor allem bei aggressivem Vorgehen (Operation, ablative Laser) zu raschem Rezidiv mit möglicherweise noch größerer Ausprägung als zuvor. Die internationale Expertenkommission propagiert für die Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden ein Stufenschema, bei dem zunächst nebenwirkungsärmere Therapiemöglichkeiten eingesetzt werden, bevor aggressivere Therapieverfahren oder Kombinationstherapien zum Einsatz kommen. In den deutschen Leitlinien hingegen wird zwischen etablierten Verfahren, Therapieformen mit noch ungenügend verifizierter oder fraglicher Wirkung und Therapieformen aus anekdotischen Berichten unterschieden. Im Folgenden werden nur die etablierten beziehungsweise in den aktuellen Leitlinien als effektiv bewerteten Behandlungsoptionen genannt. Mit keiner Methode ist in allen Fällen eine Verbesserung der funktionellen und/oder kosmetischen Situation zu erzielen. Häufig ist eine Kombination der Behandlungsmethoden erforderlich. Die Behandlung vor allem von Keloiden sollte möglichst frühzeitig erfolgen, da frische Keloide eine bessere Rückbildungstendenz zeigen.

Die Vereisung mit flüssigem Stickstoff erfolgt anfänglich für 10 s, im weiteren Verlauf für 15–20 s im offenen Sprühverfahren in zwei Gefrierauftauzyklen (Abb. 7). Alternativen stellen das Kontaktverfahren oder die intraläsionale Kryotherapie dar. Häufig entstehen im Anschluss an die Behandlung Blasen. Eine Wiederholung sollte bis zum gewünschten Behandlungserfolg alle 4 Wochen erfolgen. Nach dem Vereisen kann es zu Pigmentstörungen durch Zerstörung der kältesensiblen Melanozyten kommen. Diese Methode ist besonders geeignet für die Behandlung hypertropher Narben, für die Therapie von Keloiden erscheint die Kombination mit intraläsionalem Triamcinolon Erfolg versprechender.

Die Applikation von Triamcinolonacetonid (als Kristallsuspension, 10–40 mg/ml, maximal 5 mg/cm²) erfolgt streng intraläsional zumeist unverdünnt oder mit NaCl 0,9 % oder Lidocain 1:2 bis 1:4 verdünnt. Die Wiederholung erfolgt alle 4 Wochen als Monotherapie oder zumeist direkt nach der Kryotherapie. Durch das Ödem nach Vereisung ist das Kortikosteroid leichter applizierbar. Ein Blanching-Effekt (Abblassen) des injizierten Gewebes zeigt den Endpunkt der Infiltration an. Besonders hohe Ansprechraten zeigen aktive, hellrote Keloide und hypertrophe Narben nach durchschnittlich 3–5 Behandlungszyklen. Bei zu tiefer Injektion kann es zu Atrophie der Subkutis, bei zu oberflächlicher Injektion zu Teleangiektasien kommen. Falls die Behandlung mit intraläsionalen Kortikosteroiden nach 8–12 Wochen zu keiner Verbesserung der Narbendicke oder Symptomreduktion führt, stellt laut internationaler Leitlinie die Kombination von Triamcinolonacetonid mit 5-Fluorouracil eine Alternative für die Behandlung von Keloiden dar.

5-Fluorouracil (5-FU) wird seit 1989 zur Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden eingesetzt. Die Anwendung erfolgt streng intraläsional zumeist in einer Konzentration von 50 mg/ml entweder einmal wöchentlich oder analog zur Injektion mittels Triamcinolonacetonid in vierwöchigen Intervallen. Laut aktueller Studien beläuft sich die Ansprechrate auf ungefähr 50 %. Die Kombination von 5-FU (50 mg/ml) und Triamcinolonacetonid (40 mg/ml) in verschiedenen Verhältnissen (3:1, 9:1, 1:1) zeigt sich der Monotherapie mit Triamcinolonacetonid überlegen. Nebenwirkungen beinhalten Injektionsschmerz, Hyperpigmentierungen, Hautirritationen und Ulzerationen. Als Kontraindikationen werden Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Schwangerschaft, Knochenmarkdepression oder Infektionen genannt. Systemische Nebenwirkungen wurden bisher nicht beobachtet, dennoch sollten während der Behandlung regelmäßige Laborkontrollen erfolgen.

Die operative Therapie von überschießenden Narben sollte nur von erfahrenen Operateuren durchgeführt werden. Die häufig gewünschte Forderung von Patienten, Narben restlos zu entfernen und vollständig unsichtbar zu machen, ist nicht möglich. Chirurgische Narbenkorrekturen sollten erst ausgeführt werden, wenn sich die Narbe nicht mehr im aktiven Proliferationsstadium befindet und eine Beruhigung der Narbenaktivität eingetreten ist. Als Mindestzeitraum werden 12 Monate angesehen, wobei dies nur für Narben gilt, die nicht zu akuten Funktionseinschränkungen führen. Die Möglichkeiten der operativen Therapie sind vielfältig und beinhalten eine Reihe verschiedener Techniken (komplette Exzision und Primärverschluss, nachfolgende Hauttransplantation, verschiedene Lappenplastiken). Entscheidend ist eine Reduktion der Spannung auf die Wundränder: Während bei hypertrophen Narben die Spannung der kontrahierten Narbe zum Teil durch eine entlastende Operation wirksam behandelt werden kann, führen operative Verfahren bei Keloiden häufig (45–100 %) zum raschen Rezidiv mit möglicherweise noch größerer Ausprägung als zuvor. Die Indikation zur Operation von Keloiden sollte daher äußerst vorsichtig gestellt werden und nur bei Versagen von konservativen Maßnahmen in Kombination mit den hier genannten Behandlungsmöglichkeiten erfolgen:

Eine Vielzahl von Lasersystemen wurde in den letzten Jahren zur Behandlung von überschießenden Narben eingesetzt. Vor allem kommen vaskuläre Laser (Farbstofflaser und Neodym-YAG-Laser) und (fraktionierte) ablative Lasersysteme zum Einsatz.

Die Anwendung gepulster Farbstofflaser (PDL) bei 585 oder 595 nm hat sich vor allem bei frischen, noch geröteten hypertrophen Narben und Keloiden als erfolgreich erwiesen. Der Wirkmechanismus beruht auf einer selektiven Photothermolyse von Hämoglobinmolekülen, die einen mikrovaskulären Schaden und eine koagulative Nekrose verursacht und zu einer Gewebshypoxie führt. Melanin ist dabei das kompetitive Chromophor, sodass diese Therapie bei dunkelhäutigen Menschen nicht wirksam ist. Das Verfahren muss in mehreren Sitzungen alle 2–6 Wochen wiederholt werden und zeigt je nach Studie eine moderate bis gute Effektivität. Laut aktueller deutscher Leitlinie kann der Farbstofflaser vor allem zur Erythemreduktion zum Beispiel bei frischen, stärker vaskularisierten, geröteten Narben empfohlen werden, auch zur Linderung bei starkem Juckreiz. Aufgrund der geringen Eindringtiefe des Farbstofflasers ist die Behandlung als Monotherapie nicht geeignet. Nach dem Abflachen der überschießenden Narbe kann allerdings die häufig persistierende Rötung verbessert werden (Abb. 7). Der Neodym-YAG-Laser (Nd:YAG) zeigt vergleichbare oder verbesserte Ansprechraten, was bei vergleichbarem Wirkmechanismus auf die höhere Eindringtiefe zurückzuführen ist. Vorsichtige Indikationsstellung und umfassende Beratung des Patienten sind unumgänglich, da es bei diesen Verfahren zu schwerwiegenderen Nebenwirkungen (wie beispielsweise Pigmentstörungen, lang anhaltende Rötungen und Neubildung von Narben) kommen kann.

Aufgrund der hohen Absorption der Laserstrahlung in Wasser kommt es zur Vaporisation (CO₂-Laser) oder explosionsartigen Ablation (Er:YAG-Laser) von Gewebe. Ziel der ablativen Laserbehandlung bei hypertrophen Narben ist eine Planierung des exophytischen Narbengewebes. Da Keloide nach ablativer Laserbehandlung analog zu operativen Verfahren ohne adjuvante Therapie Rezidivraten bis zu 92 % zeigen, ist eine Unterscheidung zwischen proliferierenden Keloiden und nicht mehr aktiven hypertrophen Narben vor Indikationsstellung von größter Bedeutung. Bei letzteren kann eine CO₂- oder Er:YAG-Abtragung nach vorsichtiger Abwägung mit oben genannten konservativen Ansätzen erwogen werden. Beim Einsatz von ablativen (CO₂-)Lasern im fraktionierten Modus wird der Laserstrahl in tausende einzelne Bereiche aufgeteilt, was in einer Vielzahl von mikrothermalen Behandlungszonen (microthermal treatment zones, MTZ) resultiert. Umgeben sind diese Behandlungszonen stets von gesundem Gewebe, was zu einer schnelleren Erholungszeit verglichen mit konventionellen ablativen Laserbehandlungen führt. Zusätzlich zum abtragenden Effekt konnte eine Vielzahl molekularer Veränderungen nach der Behandlung von hypertrophem Narbengewebe mit fraktioniertem CO₂-Laser beobachtet werden. Neben der Normalisierung von Zytokin- und Wachstumsfaktorkonzentrationen, einer Wiederherstellung der ursprünglichen Kollagenarchitektur und einer Zunahme von elastischen Fasern zeigen sich klinisch nach wenigen Behandlungen eine sichtbare Verbesserung der Narbenqualität und die Reduktion von Kontrakturen.

Neben schonenden Operationstechniken und geeignetem Nahtmaterial sind sorgfältige Blutstillung, intraoperative Gewebebehandlung und Vermeiden von Wundinfektionen und verzögerter Wundheilung äußerst wichtig für eine gute Narbenheilung. Die Schnittführung sollte entlang der Langer-Hautspaltlinien folgen und ästhetische Untereinheiten (insbesondere im Gesicht) berücksichtigen. Der Patient selbst sollte frische Narben wenig Zug, Druck und Dehnung aussetzen, konsequent vor Sonne schützen und bei Wachstumszunahme frühzeitig wieder vorstellig werden. Bei bekannter Neigung zur Ausbildung von Keloiden und hypertrophen Narben kann nach Operationen die frühzeitige intraläsionale Injektion von Triamcinolonacetonid in die frische Operationswunde erwogen werden.

Die frühzeitige und regelmäßige Anwendung scheint laut verschiedener Studien zu einer Verbesserung der Narbenqualität und beschleunigtem Rückgang der Rötung zu führen. Der Wirkmechanismus ist unbekannt. Aktuelle Leitlinien nennen daher bei Risikopatienten eine präventive Behandlung mit Silikonpflastern oder Silikongelen (frühestens ab dem 14. postoperativen Tag für mindestens 2 Monate) zur Vermeidung von überschießenden Narben. Zur Behandlung manifester Keloide oder hypertropher Narben scheinen Silikonprodukte als Monotherapie ungeeignet.

Druckverbände werden vor allem prophylaktisch nach großflächigen Brandverletzungen eingesetzt. Diese Verbände führen zu einem kontinuierlichen Druck (15–40 mmHg) in dem betroffenen Areal und sollten bis zu 2 Jahren täglich über 24 h täglich getragen werden. Die Kompression bewirkt eine lokale Hypoxie, die zu einer Abnahme der Fibroblastenzahl und einer Zunahme der Kollagenaseaktivität führen soll. Der Erfolg der Behandlung hängt maßgeblich von der Compliance und der betroffenen Region ab. Insbesondere im Kleinkindesalter zeigen überschießenden Narben überzeugende Ergebnisse.

Operative Verfahren beinhalten die Stanzexzision bei Ice-pick- und Boxcar-Narben. Die Subzision kann bei tiefen wellenartigen Narben oder bei vermuteter Adhäsion mit tieferen Gewebeschichten empfohlen werden. Dabei werden über einen kleinen Hautschnitt die Bindegewebsstränge unterhalb der Narben mit einem speziellen Instrument durchtrennt. Hochtouriges Schleifen und Fräsen (Dermabrasion) oder tiefe chemische Peelings können zur Behandlung von großflächigen oberflächlichen Aknenarben erwogen werden. Aufgrund der ausgeprägten Nebenwirkungen und Ausfallzeiten wird die Dermabrasion inzwischen in vielen Fällen durch ablative und nichtablative fraktionierte Laserverfahren ersetzt. Analog zur Behandlung von hypertrophen Narben führen fraktionierte Laser zu Umbauprozessen des Narbengewebes, welche je nach verwendetem Lasersystem nach durchschnittlich 3–5 Sitzungen zu einer ungefähr 50 %igen Verbesserung des kosmetischen Erscheinungsbildes führen (Abb. 8). Die Ausfallzeiten sind gegenüber den klassischen Verfahren des ablativen Resurfacings verkürzt und können in lokaler Betäubung durchgeführt werden. Dennoch müssen sich die Patienten während der Behandlung konsequent vor Sonne schützen, um Pigmentverschiebungen zu vermeiden. Weitere Alternativen stellen das medical needling und der Einsatz von Füllsubstanzen, wie beispielsweise Hyaluronsäure, Polymilchsäure und Kalziumhydroxylapatit dar.