Orthopädie und Unfallchirurgie

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Publiziert am: 24.07.2022

Verletzungen der kindlichen Wirbelsäule

Verfasst von: Martina Wöß und Anton Kathrein

Kindliche Wirbelsäulenverletzungen sind eine seltene Entität und kommen zumeist nur durch Hochrasanztraumen zustande. Das Wissen um die spezielle Anatomie und Biomechanik des heranwachsenden Achsenskelettes ist die Grundlage für die korrekte Diagnostik und Therapie. Insbesondere dürfen altersspezifische morphologische Besonderheiten nicht fehlinterpretiert werden. Bei Heranwachsenden sind die einzelnen Wirbelsäulenabschnitte bei einem adäquaten Trauma unterschiedlich häufig gefährdet. Je jünger das Individuum ist, umso häufiger ist die Halswirbelsäule betroffen. Auch bei den Wirbelkörpern gibt es vulnerable Epiphysenfugen. Spezielle Verletzungsformen an den Wachstumsfugen können das Wachstum nachhaltig beeinträchtigen. Die sorgfältige klinische Untersuchung ist unumgänglich. Meist bedarf es einer weiteren nativradiologischen oder computertomografischen Diagnostik. Bei unklaren Befunden ist eine MRT zielführend. Therapeutisch lassen sich kindliche Wirbelsäulenverletzungen zumeist konservativ behandeln. In besonderen Fällen ist die operative Stabilisierung mit kindgerechten Implantaten notwendig.

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Einleitung
Anatomische Grundlagen
Verletzungsformen der Wirbelsäule im Kindesalter
Spezielle Verletzungsformen bei Kindern

Einleitung

Verletzungen des kindlichen Achsenorgans sind eine Rarität. Um posttraumatische Veränderungen von physiologischen Befunden unterscheiden zu können, ist die genaue Kenntnis der Entwicklung und Reifung der kindlichen Wirbelsäule unumgänglich. Besonderes Augenmerk bei der Interpretation radiologischer Befunde muss auf die Morphologie, den individuellen physiologischen Variationen der etwa 130 Wachstumsfugen, Ossifikationszentren und mögliche segmentale Hypermobilitäten gelegt werden (Dimeglio et al. 2011).

Bis zum Beginn des 5. Lebensjahres wächst das Achsenskelett verhältnismäßig rasch, dann tritt eine signifikante Verlangsamung des Wachstums bis zur Pubertät ein. Erst dann kommt es wieder zu einem deutlichen Schub bis zum Wachstumsabschluss (Dimeglio 1993). So besteht bezüglich anatomischer und biomechanischer Gegebenheiten sowie den Therapiemöglichkeiten ab dem 8.–10. Lebensjahr nur ein geringfügiger Unterschied zum Erwachsenen (Kathrein und Blauth 2006). Bei der Geburt liegt eine in der Sagittalebene noch relativ gerade Wirbelsäule vor. Erst im Verlauf bilden sich die charakteristischen Krümmungen. Das Längenwachstum wird durch enchondrale Ossifikation der Wirbelkörper und der Endplattenfugen gesteuert. Die Wirbelbögen entwickeln sich durch perichondrale Ossifikation mit kontinuierlichem Wachstum in Tiefe und Breite (Ogden et al. 1994).

Wachstumsfugenverletzungen können die Entwicklung erheblich beeinträchtigen und im Falle eines vorzeitigen, asymmetrischen Fugenschlusses mit einer prognostisch ungünstigen segmentalen Achsenfehlstellung einhergehen.

Epidemiologie, Ätiologie

Die Inzidenz kindlicher Wirbelsäulenverletzungen liegt bei etwa 7/100.000 pro Jahr. Von den verunfallten Kindern sind ca. 5 % unter 16 Jahre alt (Nau et al. 2010). Beim Kind finden sich nur 0,2 % aller Frakturen am Achsenskelett (Becker 1963; Bohlman 1979; Rang 1974; Vinz 1964). Der Anteil von strukturellen Wirbelsäulenverletzungen bei Kindern und Adoleszenten bezogen auf alle Wirbelsäulenverletzungen wird in der Literatur mit 0,6–3 % als sehr niedrig angegeben (Aufdermaur 1974; Babcock 1975; Hachen 1977; Henrys et al. 1977; Jonasch und Bertel 1981; Maurer et al. 1970; Povacz 1969; Ruckstuhl et al. 1976; Schwarz et al. 1993). Bei etwa zwei Drittel der Verletzten handelt es sich um Knaben (Anderson und Schutt 1980; Horal et al. 1972; Hubbard 1974, 1976; Lesoin et al. 1984; Ruge et al. 1988).

Allgemein wird auf eine große Dunkelziffer nicht diagnostizierter Verletzungen von bis zu 50 % hingewiesen, da bei einfachen Traumen oft auf eine radiologische Abklärung verzichtet wird oder aber trotz Bildgebung diskrete radiologische Zeichen unerkannt bleiben können (Aufdermaur 1974; Blount 1974; Bohlman 1979; Kewalramani und Tori 1980a, b; Swischuk 1969; Hasler und Jeanneret 2002).

Die am häufigsten betroffene Region ist die Halswirbelsäule (HWS). Beim Kleinkind sind es meist ligamentäre Verletzungen. Je jünger das Individuum ist, umso kranialer finden sich zumeist die Verletzungen. So ist bei sehr jungen Verletzten die obere HWS besonders häufig betroffen (Hamilton und Myles 1992; Hensinger 1984; Henrys et al. 1977; Rang 1974; Schwarz et al. 1993). Dies ist auf die Trägheit des verhältnismäßig großen Kopfes und die noch unterentwickelte Halsmuskulatur zurückzuführen. Der Hauptdrehpunkt – somit die anfälligste Region – liegt bei Kindern im Bereich C2/C3 (Jarvers et al. 2017). Angaben über den relativen Anteil von Verletzungen der HWS schwanken zwischen 29 % und 76 % (Anderson und Schutt; Anderson und Montesano 1988; Bollini 1993; Hadley 1956; Hubbard 1974, 1976; McPhee 1981; Ruge et al. 1988).

Bei älteren Kindern verlagert sich der Drehpunkt dann auf C5/C6, entsprechend der Prädilektionsstelle für Verletzungen beim Erwachsenen. Es treten mit zunehmendem Alter dann immer häufiger knöcherne Verletzungen auf, da einerseits die axiale Kompression als Verletzungsmechanismus vorkommt und andererseits diesbezüglich die Bandscheiben stabiler als die Wirbelkörper sind (Gonschorek 2015).

Als Unfallursache dominieren bei den 3- bis 4-Jährigen Stürze, Verkehrsunfälle und Kindesmisshandlung. Bei den Unter-2-Jährigen spielen auch Geburtstraumen eine Rolle. Sport- und Verkehrsunfälle sind im Vergleich dazu bei Adoleszenten ursächlich für Wirbelsäulenverletzungen (Nau et al. 2010).

Bereits bei Neugeborenen werden schwere Wirbelsäulenverletzungen beschrieben. Parrot beschrieb schon 1870 Rückenmarkverletzungen mit Querschnittslähmungen bei Neugeborenen nach Zangengeburten (Leventhal 1960; Parrot 1870). Der muskulär schwache Nacken, die hohe Elastizität und die großen Kräfte, die dabei auf die HWS einwirken, werden dafür verantwortlich gemacht. Differenzialdiagnostisch muss nach schwierigen Geburten mit Symptomen der Muskelhypotonie, Zwerchfelllähmung, Tetra- oder Paraplegie an eine entsprechende Rückenmarksverletzung gedacht werden (Mills et al. 2001; Journeau et al. 2001).

Bei Säuglingen und Kleinkindern können Wirbelsäulen- und Rückenmarkverletzungen auch Folge von Kindesmisshandlung sein (Caffey 1974; Carrion et al. 1996; Cullen 1975; Swischuk 1969). Das „battered child syndrom“ oder das „whiplash shaken infantile syndrome“ sind traurige Beispiele dafür. Die Bildgebung der Wirbelsäule sollte daher Bestandteil der Routineabklärung sein.

Im Vorschulalter ereignen sich die Unfälle vorwiegend im häuslichen Bereich, oder die Kinder werden als passive Verkehrsteilnehmer, als Fußgänger oder als PKW-Insassen verletzt.

Mit zunehmendem Aktivitätsgrad und verstärkter Mobilität ereignen sich die Unfälle bei Schulkindern vorwiegend bei Sport-, Schul- und Freizeitaktivitäten sowie im Straßenverkehr (Glasauer und Cares 1972; Hegenbarth und Ebel 1976; Horal et al. 1972).

Anatomische Grundlagen

Das Wissen um die altersabhängige Entwicklung der Wirbelsäule mit den anatomisch-morphologischen Besonderheiten der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte ist unabdingbar für die korrekte Beurteilung der radiografischen Erscheinungsbilder nach kindlichem Wirbelsäulentrauma (Cattel und Fitzer 1965; Schwarz et al. 1993; Townsend und Rowe 1952). Anatomie und Biomechanik des wachsenden Achsenskelettes sind deutlich von denen des Erwachsenen zu unterscheiden. Das hohe Remodellierungspotenzial der kindlichen Wirbelsäule erlaubt in den allermeisten Fällen eine konservative Behandlung von Verletzungen.

Halswirbelsäule

Die Halswirbelsäule (HWS) als der beweglichste Abschnitt des Achsenorgans bedarf einer weiteren Unterteilung in die Kopfgelenke C0/C1, C1/C2 und die subaxiale Wirbelsäule ab dem Diskus C2/C3 bis in den zervikothorakalen Übergang C7/Th1. Die zervikale Lordose entwickelt sich mit zunehmender Ausbildung der Nackenmuskulatur nach etwa 4 Lebensmonaten (Dimeglio 1993; Stücker 2016).

Der Atlas als Teil der Kopfgelenke sowie die subaxiale HWS entwickeln sich je aus 3 Ossifikationszentren: jeweils eines in den beidseitigen Neuralbögen perichondral und eines im Korpus (Bailey 1952; Caffey 1967).

Der Axis hingegen entsteht aus 4 Knochenkernen: je einer im Korpus und Dens, 2 jeweils in den beiden Neuralbögen (Bailey 1952; Caffey 1967). Die Ossifikation der anfänglich bindegewebig verbundenen Synchondrose findet etwa um das 6. Lebensjahr statt (Abb. 1a, b). Eine Besonderheit ist die mächtige Knorpelkappe im Dens, in der sich zwischen dem 3.–6. Lebensjahr ein weiterer Knochenkern entwickelt, der erst um das 12. Lebensjahr mit dem Dens verknöchert. Bei Ausbleiben dieser Verschmelzung wird von einem Ossiculum terminale gesprochen (Hadley 1956; Abb. 2).

Die Wirbel der subaxilen Wirbelsäule (C3–C7) entwickeln sich aus 3 Knochenkernen: je einer im Körper und den beiden Neuralbögen. Die Wirbelkörper sind häufig keilförmig konfiguriert. Erst zum Wachstumsabschluss richten sich die Unci corporis auf. Um das 12. Lebensjahr entwickeln sich die knöchernen Ringapophysen an den Endplatten. Die Ringapophysen verschmelzen manchmal erst um das 25. Lebensjahr mit der Endplatte (Kathrein und Blauth 2006; Pang und Thompson 2011; Bailey 1952; Caffey 1967; Cattel und Fitzer 1965; Parke und Schiff 1971). Diese Apophysen tragen nicht zum Längenwachstum der Wirbelkörper bei (Caffey 1967). Das Wirbelkörperlängenwachstum findet ausschließlich über die Epiphysen statt, die den kartilaginären Endplatten der Wirbelköper entsprechen (Aufdermaur 1974; Abb. 3).

Brust- und Lendenwirbelsäule

In der Brust- und Lendenwirbelsäule (BLWS) finden sich neben den 3 Ossifikationszentren wie in der HWS noch zusätzlich 5 weitere Knochenkerne – so genannte Apophysen – für die Dorn- und Querfortsätze sowie 2 im Bereich der Wirbelkörperendplatten. Diese bilden sich ab dem 12.–14. Lebensjahr zu knöchernen Randleisten aus – den sogenannten Ringapophysen –, und diese dienen der Verankerung des Bandscheibenrings (Abb. 4; Butler 1955; Töndury 1957; Töndury und Tillman 1987; Wagoner und Pendergrass 1939).

Die Lendenwirbelsäule (LWS) entwickelt überdies noch 2 weitere Knochenkerne für die späteren Processus mammillaris aus. Die für das Längen- und Höhenwachstum bedeutsamen Epiphysen stellen sich als dicke hyaline Knorpelendplatten dar. Manchmal entsteht erst um das 25. Lebensjahr ein einheitlicher Knochen. Unterschiedliche Fusionsgrenzen können leicht mit Frakturen verwechselt werden, wie auch die keilförmige Wirbelbildung bis um das 8. Lebensjahr (Voth et al. 2013).

Die Wirbelbögen und deren Fortsätze entstehen durch periostales und apositionelles Knochenwachstum (Abb. 4).

Beim Heranwachsenden sind gemäß den Anforderungen an Flexibilität und Widerstandsfähigkeit Wirbelkörper und Bandscheiben noch relativ gleich hoch. Die Knorpel-Knochen-Relation verschiebt sich im Verlauf des Wachstums zugunsten der knöchernen Elemente und sorgt für entsprechende Festigkeit (Abb. 5).

Die mächtigen Bandscheiben und dicken kartilaginären Endplatten stehen beim Kleinkind aus physiologisch funktioneller Sicht im Vordergrund. Dies gewährleistet eine hohe Widerstandsfähigkeit gegenüber Kompressionskräften. Jedoch stellt die osteochondrale Übergangszone an den Endplatten eine mechanische Schwachstelle gegenüber übermäßigen Distraktions- und Scherkräften dar (Aufdermaur 1974). Die Summe aus den hohen elastischen Bindegewebselementen erlaubt beim Kleinkind eine longitudinale Dehnung der Wirbelsäule von bis zu 5 cm ohne strukturell nachweisbare Schädigung. Im Vergleich dazu ist die Widerstandsfähigkeit des Rückenmarks viel geringer, sodass es bei zu hohen Zugbelastungen zu schwerwiegenden Schäden des Marks kommen kann. Diese Verletzung wird als SCIWORA-Syndrom („spinal cord injury without radiographic abnormalities“) bezeichnet (Bannizia von Bazan und Paeslack 1977; Burke 1974; Glasauer und Cares 1972; Melzak 1969; Pang und Wildberger 1982).

Ab dem 10.–12. Lebensjahr ist das Achsenskelett soweit gereift, dass keine wesentlichen Unterschiede gegenüber dem Erwachsenen mehr bestehen (Aufdermaur 1974; Roaf 1960).

Radiologische Besonderheiten beim wachsenden Achsenskelett

Die sich ständig ändernde Anatomie der wachsenden Wirbelsäule stellt eine große Herausforderung bei der Interpretation radiologischer Darstellungen dar. Knochenkerne, Wachstumsfugen oder Synchondrosen können fälschlicherweise oft als Verletzung interpretiert werden. Ein weiteres Problem kann bei Kindern die Differenzierung zwischen physiologischer Überbeweglichkeit und pathologischer Instabilität sein.

Folgende radiologische Pitfalls sollten bei der kindlichen Wirbelsäule beachtet werden:

Der Knochenkern an der Densspitze wird im ersten halben Lebensjahr sichtbar und verschmilzt naturgemäß um das 12. Lebensjahr mit dem Dens axis (Frakturverwechslung).
Der atlantodentale Abstand repräsentiert die ligamentäre Stabilität von Atlas und Axis. Aufgrund der dickeren Knorpelmasse ist bis zum 7. Lebensjahr ein Abstand von 5 mm als Normalbefund zu werten. Bei Erwachsenen gilt ein 3-mm-Abstand als Grenze zum Pathologischen. Bei klinischem Verdacht auf atlantoaxiale Instabilität müssen passive Funktionsaufnahmen in maximaler Flexion und Extension unter Bildwandlerkontrolle angefertigt werden (Fielding 1973; Cattel und Fitzer 1965).
Die „Pseudosubluxation“ des Atlas ist bei Kindern unter 8 Jahren wegen der radiografisch nicht sichtbaren knorpeligen Densspitze nicht als pathologisch zu werten (Cattel und Fitzer 1965).
Ein „Pseudospread-Phänomen“ kann bei Kindern bis zum 4. Lebensjahr beobachtet werden und bezeichnet das seitliche Überstehen des Atlas über den Axis. Hier besteht die Gefahr der Verwechslung mit einer äußerst seltenen Jefferson-Fraktur im Kindesalter. Das Phänomen beruht auf einem schnelleren Wachstum des Atlas gegenüber dem Axis (Suss et al. 1983).
Die neurozentralen Synchondrosen am Atlas und Axis können als Frakturen bzw. Spondylolysen fehlinterpretiert werden (Swischuk 1977). Beim Atlas kann dies in der transoralen Aufnahme bis zum 7. Lebensjahr sichtbar sein. Beim Axis kann die subdentale Synchondrose bis zum 11. Lebensjahr röntgenologisch darstellbar sein (Hill et al. 1984).
Pseudosubluxation im Segment C2/C3 und C3/C4: Bis zu 4 mm ventrales Gleiten in den genannten Segmenten ist bis zum 7. Lebensjahr normal und darf nicht als interventionsbedürftige Instabilität gewertet werden. Ursächlich sind die nahezu horizontal ausgebildeten Facettengelenke (Schwarz et al. 1993; Sullivan und Bickel 1960).
Kyphotische Fehlhaltung ist ein zunehmendes Erscheinungsbild ab dem 8. Lebensjahr und meist ohne klinische Bedeutung (Weir 1975).
Kongenitale Fehlbildungen wie Spina bifida, Segmentations- und Formationsstörungen, wie Halbwirbelbildungen, ein- oder beidseitige Bogenaplasien, Bogenschlussstörungen oder angeborene Spondylolysen können als posttraumatische Veränderungen fehlinterpretiert werden.
Ein retropharyngealer Weichteilschatten kann ein Hinweis auf posttraumatische Ödeme oder Hämatome sein und sollte nicht mehr als 7 mm, der retrotracheale Abstand zur Wirbelsäule nicht mehr als 22 mm betragen. Falsch positive Werte können jedoch bei schreienden und pressenden Kindern auftreten (Blount 1974; Ardran und Kemp 1968).
Die Wirbelkörperform unterliegt einer großen individuellen und altersabhängigen Schwankungsbreite. Nicht selten werden fälschlicherweise Kompressionsfrakturen beschrieben (Abb. 6)

Verletzungsformen der Wirbelsäule im Kindesalter

Wirbelsäulenverletzungen im Wachstumsalter sind insgesamt selten und treten fast ausschließlich im Rahmen von Hochrasanztraumata auf. Besonders Distraktions- und Dezelerationskräfte können zu schweren strukturellen Schädigungen führen. Hingegen schützt die große Flexibilität vor axial einwirkenden Kompressionskräften. Häufiger als beim Erwachsenen gehen kindliche Wirbelsäulenverletzungen mit schwerwiegenden Begleitverletzungen, neurologischen Komplikationen und einer höheren Mortalität einher (Josten 2017). Neurologische Begleitverletzungen werden häufig bei HWS-Verletzungen beschrieben. Der Prozentsatz schwankt zwischen 14–50 % (Hadley 1956; McPhee 1981; Melzak 1969). An der BWS und LWS wird der Anteil mit 10–15 % angegeben (Bannizia von Bazan und Paeslack 1977; Burke 1974; Glasauer und Cares 1972; Horal et al. 1972; Kathrein et al. 1999; Kewalramani und Tori 1980a, b).

Nicht selten finden sich Verletzungen in mehreren Etagen und Abschnitten der Wirbelsäule. Deshalb müssen bei nativradiologischem Nachweis einer Wirbelverletzung stets weitere und insbesondere benachbarte Läsionen ausgeschlossen werden (Abb. 7).

Kopfgelenke

Als Kopfgelenke werde definitionsgemäß die Gelenke zwischen der Schädelbasis (dem Okziput) und dem 1. Halswirbel (Atlas) sowie dem 1. und 2. Halswirbel (Axis) bezeichnet.

C0-Verletzungen

Frakturen der Okzipitalkondylen werden in der Literatur mit einer Inzidenz zwischen 1–2 % bei signifikanten kraniozervikalen Verletzungen angegeben (Krüger et al. 2013; Maserati et al. 2009). Sie entstehen üblicherweise durch direkte axiale Stauchung oder durch Scherbelastungen bei massiven Dezelerationstraumen. Häufig sind zusätzliche Verletzungen der Wirbelsäule im Sinne einer Kettenverletzung vorhanden. Die Diagnostik bedarf einer exakten Anamnese und klinischen Untersuchung. Es wurden 2 Triage-Tools zur Detektion von HWS-Verletzung entwickelt. Es sind dies die NEXUS-Kriterien (National Emergency X-Radiography Utilization Study) und die Canadian C-Spine Rule (CCR). Letztere eignet sich aufgrund der hohen Sensitivität besonders für erwachsene Patienten (Stiell et al. 2001). Rezente Studien haben gezeigt, dass weder für die NEXUS-Kriterien noch für die CCR ausreichend Evidenz zur Anwendung bei Kindern nach stumpfen Traumata vorhanden ist (Slaar et al. 2017).

Klassifikation

Die gebräuchlichste Klassifikation ist die von Anderson und Montesano 1988. Jeanneret hat diese 1994 modifiziert und um einen zusätzlichen Frakturtyp erweitert:

Typ I: meist unikondyläre Fraktur mit Einstrahlung in die Schädelbasis durch axiale Krafteinwirkung; entsprechende Hirnnervenausfälle können vorhanden sein
Typ II: Fraktur in der Frontalebene mit häufig begleitender Schädelbasisringfraktur
Typ III: Fraktur in der Horizontalebene durch Distraktions-/Rotationskräfte im Sinne einer Gelenkflächenkompressionsfraktur (knöcherner Ausriss des jeweiligen Lig. alare), zumeist ohne neurologische Ausfälle
Typ IV: Abrissfraktur eines oder beider Ligg. alaria aus den Kondylen; Folge einer atlantookzipitalen Distraktionsverletzung mit häufig massiven bis letalen neurologischen Läsionen (Abb. 8)

Diagnostik

Die klinischen Symptome – subokzipitaler Schmerz, radikulärer Hinterhauptsschmerz, Haltungsinsuffizienz des Kopfes, Hirnnervenausfälle (VI–XII), Kleinhirnfunktionsstörung (A. vertebralis) – können richtungsweisend für diese Verletzung sein.

Im konventionellen Röntgenbild sind Frakturen der Okzipitalkondylen meist nicht erkennbar. Das Spiral-CT ist die Methode der Wahl für die primäre Diagnostik. Zum Ausschluss einer begleitenden okzipitozervikalen Instabilität sind seitliche Funktionsaufnahmen und Traktionsaufnahmen hilfreich (Mann und Cohen 1994). Bei CT-morphologisch unerklärtem neurologischen Defizit nach Trauma ist allerdings eine unverzügliche MRT-Untersuchung vorzuziehen. Eine MRT-Abklärung sollte jedenfalls bei allen Typ-III-Verletzungen sowie beim geringsten Verdacht auf okzipitozervikale Dislokation durchgeführte werden. Nur so kann die Integrität der kraniozervikalen Bänder beurteilt und eine mögliche ligamentäre Instabilität detektiert werden.

Hiermit kann insbesondere die Integrität der kraniozervikalen Bändern dargestellt werden. Besondere Beachtung sollte bei Verletzungen der oberen HWS die A. vertebralis erhalten. In der Literatur wird eine Mitverletzung der A. vertebralis in bis zu 25,5 % der Fälle angegeben. Deswegen empfiehlt sich eine angiografische Darstellung im Rahmen der CT oder MRT (Cothren et al. 2007).

Ein Knochenmarködem, ein Hämarthros im C0/C1-Gelenk und Weichteileinblutungen sowie Zeichen einer Bandverletzung sprechen für eine frische Verletzung (Abb. 9).

Therapie und Prognose

Frakturen der Okzipitalkondylen ohne Instabilitätszeichen im Segment C0/C1 lassen sich konservativ mit einer Zervikalstütze behandeln. Der durchschnittliche Zeitrahmen hierfür beträgt 6–12 Wochen. Der Heilungsverlauf sollte CT-grafisch überwacht werden, um eine sekundäre Dislokation auszuschließen und die knöcherne Heilung zu dokumentieren (Anderson und Schutt 1980; Bettini et al. 1993; Mann und Cohen 1994; Spencer et al. 1984; Valaskatzis und Hammer 1990; Young et al. 1994; Maserati et al. 2009).

Eine operative Reposition ist bei ausgeprägter Frakturdislokation, deutlicher Inkongruenz der okzipitozervikalen Gelenke, okzipitozervikalen Dissoziation und frakturassoziierten neurologischen Ausfällen empfohlen (Scholz und Osterhoff 2018). Die geschlossene Reposition erfolgt initial mit dem Halo-Fixateur für 6–12 Wochen. Bei frustranem Repositionsergebnis und bei einer begleitenden atlantookzipitalen Dislokation sind nach allgemeiner Ansicht eine dauerhafte Retention und eine stabile Ausheilung zumeist nur durch eine okzipitozervikale Stabilisierung und Spondylodese C0/C2 zu gewährleisten.

Eigene Erfahrungen belegen jedoch, dass bei Kindern möglicherweise eine reine temporäre Stabilisierung ohne Fusion ausreichend sein kann.

C0/C1-Verletzungen – atlantookzipitale Dislokation (AOD)

Atlantookzipitale Dissoziationen (C0–C1) sind seltene Verletzungen, bei denen es durch extreme Dezelerationsereignisse mit Translations- und/oder Rotationskomponenten zur subtotalen oder kompletten Zerreißung der kraniozervikalen Bänder kommt. Die daraus resultierende Instabilität basiert auf dem Missverhältnis zwischen der relativen Schwere und Trägheit des Kopfes gegenüber dem Körper mit den noch schwach ausgebildeten stabilisierenden Muskel- und Bandstrukturen. Die atlantookzipitalen Gelenke und vergleichsweise kleineren Kondylen bei Kindern spielen ebenso eine wesentliche Rolle (Bridgman und McNab 1992; Levtich 1989; Töndury 1957; Töndury und Tillman 1987).

Dabei kommt es häufig zu schweren Myelonverletzungen.

Überlebende präsentieren sich häufig mit neurologischen Störungen, die von Quadriplegie bis hin zum kompletten Ausfall der peripheren neurologischen Funktionen mit agonalem Respirationsmuster reichen. Zumeist versterben Patienten mit derartigen Verletzungen prähospital, jedoch ist aufgrund der verbesserten Primärversorgung die Überlebensrate deutlich gestiegen (Alker et al. 1975; Bucholz und Burkhead 1979; Collalto et al. 1986; Di Benedetto und Lee 1990; Georgopoulos et al. 1987; Schmal et al. 2007; Maves et al. 1991; Scholz et al. 2017).

Klassifikation

Die Klassifikation der atlantookzipitalen Instabilitäten erfolgt nach Traynelis et al. (1986) anhand der Dislokationsrichtung des Schädels gegenüber dem Atlas (Abb. 10):

Typ I: Dislokation des Okziputs nach ventral, Densspitze ist anterior des Basions
Typ II: Dislokation des Okziputs nach posterior, Densspitze ist unterhalb des Basions
Typ III: Dislokation des Okziputs axial, Densspitze ist posterior des Basions

Diagnostik

Klinisch zeigen die Verletzten häufig Zeichen einer Hirnstammsymptomatik mit tiefem Koma, Schnappatmung, Herzrhythmusstörungen, Hirnnervenausfälle mit Bulbusmotilitätsstörungen und peripher schlaffe Tetraparesen. Verletzungen der Aa. vertebrales sind häufig. Bei Überlebenden einer AOD kommt es nicht selten zum partiellen oder vollständigen Bild eines „Locked-in“-Syndroms (Nordgren et al. 1971). Besondere Aufmerksamkeit sollte das so genannte „moaning sign“ (Gähnen) erhalten, das in Kombination mit Pulsunregelmäßigkeiten ein Hinweis auf eine inkomplette Hirnstammverletzung sein kann (Hosalkar et al. 2005).

Typ-I- und Typ-III-Verletzungen können in der konventionellen lateralen Aufnahme bereits erkannt werden, während eine Typ-II-Verletzung oft erst in der dynamischen Untersuchung auffällt. Bei inkompletten Formen mit Subluxation des C0/C1-Gelenks ist die CT für eine gesicherte Diagnose notwendig und kann auf eine hochinstabile atlantookzipitale Verletzung hinweisen (Abb. 11 und 12; Dublin et al. 1980; Jevtich 1989; Lee et al. 1987; Powers et al. 1979) Bei der dynamischen Untersuchung imponieren Subluxationen mit einer hochgradigen Instabilität. Eine weiterführende MRT-Untersuchung zeigt die Lokalisation und das Ausmaß von Bandläsionen sowie mögliche Myelonverletzungen (Schmal et al. 2007; Scholz et al. 2017).

Bei entsprechendem klinischem Verdacht bedarf es einer genauen Betrachtung der anatomischen Relationen von Okziput, Atlas und Dens. Die radiologischen Kriterien nach Harries helfen bei der Diagnosestellung mit 100 %iger Sensitivität. Insbesondere der Abstand von der knöchernen Densspitze bis zum Basion sollte nie >12 mm betragen (Harris et al. 1994a). Es wurden von mehreren Autoren verschiedene radiologische Messmethoden zur Diagnosesicherung angegeben (Harris et al. 1994a, b; Pang und Wilberger 1980, 1982; Powers et al. 1979).

Eine Feinschicht-CT dient nicht nur dazu, Inkongruenzen der Gelenke viel deutlicher zu zeigen als die konventionelle Röntgenaufnahme, vielfach sind die oben angegebenen Messmethoden überhaupt nur in biplanaren Rekonstruktionen der CT mit ausreichender Genauigkeit anzugeben (Abb. 13).

Die Erhebung einer sorgfältigen traumabezogenen und gezielten Anamnese inklusive Traumamechanismus ist essenziell.

Eine gewissenhafte klinische sowie orientierende neurologische Untersuchung ist gefordert. Hier ist insbesondere auch auf die Lokalbefunde (Verletzungszeichen, Deformierung, Druck- und Klopfdolenz) zu achten.

Therapie und Prognose

Eine möglichst frühzeitige Diagnosestellung ist entscheidend, um nicht bei weiteren Lagerungs- und Therapiemaßnahmen zusätzliche Schäden zu verursachen. Nach Erkennen einer Dislokation muss so rasch wie möglich eine Reposition und Retention in einer Orthese oder einem Halo-Fixateur erfolgen. Eine Distraktion ist in jedem Fall zu vermeiden (Montane et al. 1991; Page et al. 1973; Pang und Wilberger 1980; Woodring et al. 1981).

Die weiteren therapeutischen Maßnahmen richten sich nach dem Ausmaß der Instabilität. Die externe Immobilisierung mit dem Halo-Fixateur wird in der rezenten Literatur insbesondere zur raschen Retention bei Begleitverletzungen der Aa. vertebrales und oder des Myelons verwendet. Damit sind kleinere Stellungskorrekturen im Behandlungsverlauf möglich (Watanabe et al. 2017). Enge Kontrollintervalle sind in jedem Fall notwendig (Powers et al. 1979). Auch nach Abschluss der Behandlung muss eine möglicherweise verbleibende Instabilität im Sinne einer (Sub-)Luxation mit Funktionsaufnahmen ausgeschlossen werden.

Durch das enorm hohe Korrekturpotenzial nach kindlichen Wirbelsäulenverletzungen ist nicht zwingend eine knöcherne Fusion notwendig. Diesem Verfahren wäre der Vorzug zu geben, um eine gewisse Restbeweglichkeit zu erhalten.

Bei Kindern kommen manchmal erstaunliche neurologische Erholungen zustande, wie ein Fallbeispiel von Kathrein und Blauth zeigt (Kathrein und Blauth 2006).

Liegt von Anfang an eine ausgeprägte Instabilität vor oder gelingt eine Retention mit konservativen Maßnahmen nicht, muss eine operative Versorgung im Sinne einer stabilen internen Fixierung mit dorsaler Instrumentierung vorgenommen werden. Zumeist ist eine okzipitozervikale Fusion von C0 bis C2 in Kombination mit einer translaminären C2-Verschraubung nötig (Keen et al. 2019; Savage et al. 2014; Collalto et al. 1986; Di Benedetto und Lee 1990; Evarts 1970; Lee et al. 1987; Roy-Camille et al. 1983; Woodring et al. 1981). In der Literatur wird zusätzlich zur dorsalen Fusion bei Kindern die Verwendung von Beckenkamm-Allografts mit sehr gutem postoperativem Ergebnis beschrieben (Iyer et al. 2017).

Atlasfrakturen (C1-Frakturen)

Atlasfrakturen sind im Kindesalter eine Rarität und werden eher in Kombination mit anderen Verletzungen der oberen HWS gesehen. Zumeist sind die Synchondrosen beteiligt (Mikawa et al. 1987; Turk et al. 2013). Frakturen des Atlas (C1) entstehen vorwiegend durch axiale Stauchungstraumata.

Klassifikation

Frakturen des Atlas werden nach Gehweiler et al. (1976) folgendermaßen eingeteilt (Abb. 14 und 15):

Typ I: isolierte Fraktur des vorderen Atlasbogens
Typ II: isolierte Fraktur des hinteren Atlasbogens
Typ III: kombinierte Frakturen des vorderen und hinteren Atlasbogens (Jefferson-Fraktur)
- Typ IIIa: stabile Fraktur, in Horizontalebene kaum disloziert bei intaktem Lig. transversum atlantis
- Typ IIIb: instabile Fraktur, in Horizontalebene disloziert bei rupturiertem/knöchern ausgerissenem Lig. transversum atlantis
Typ IV: isolierte Fraktur der Massa lateralis
Typ V: isolierte Fraktur eines Processus transversus

Zur Differenzierung der Läsionen des Lig. transversum atlantis wird die Subklassifikation nach Dickman et al. 1996 verwendet:

Typ I: isolierte intraligamentäre Ruptur
Typ II: knöcherner Bandausriss

Diagnostik

Klinisch präsentieren sich Patienten mit subokzipitalem Schmerz, Bewegungseinschränkung, Torticollis und gelegentlich auch neurologischer Symptomatik.

Dislozierte Frakturen des Atlas lassen sich mit den nativradiologischen Röntgenaufnahmen und insbesondere in der transoralen Dens-Zielaufnahme sehr gut darstellen. Wenig dislozierte Atlasfrakturen werden jedoch hiermit häufig übersehen. Kongenitale Fehlbildungen des Atlas, wie unvollständige Bogenschlüsse, können Verletzungen vortäuschen.

Somit ist die CT-Untersuchung bei geringstem Verdacht das Diagnostikum der Wahl. Besonderes Augenmerk muss bei einer Typ-III-Verletzung auf das Lig. transversum atlantis gelegt werden. Die Evaluation der Kontinuität des Ligaments hat oberste Priorität und ist therapieentscheidend. Liegt CT-morphologisch eine Jefferson-Fraktur vor ohne typischem knöchernen Avulsionsfragment, ist unverzüglich eine MRT-Untersuchung empfohlen.

Eine relevante Instabilität bei Typ-III-Atlasfrakturen mit Insuffizienz des Lig. transversum atlantis wird angenommen, wenn

eine Lateraldeviation der Massa lateralis C1 gegenüber der Massa laterlais C2 über 7 mm besteht und/oder
eine Erweiterung des atlantodentalen Intervalls über 3 mm vorliegt (Scholz et al. 2017).

Bei allen Verletzungen empfiehlt sich eine CT-angiografische Darstellung der Aa. vertebrales.

Therapie und Prognose

Konservatives Therapieregime ist bei Atlasfrakturen der Typen I, II, IIIa (bei intaktem Lig. transversum atlantis) und Typ V empfohlen. Hier genügt eine Ruhigstellung in einer weichen Zervikalorthese für 6 Wochen. Bei den Typ-IV-Verletzungen mit erheblicher Inkongruenz der Okzipitoatlantal- und lateralem Atlantoaxialgelenk sollte eine Reposition und Retention für 6–12 Wochen im Halo-Fixateur erfolgen. Gleiches kann bei einer mäßig dislozierten Typ-IIIa-Verletzung diskutiert werden.

Bei Kindern handelt es sich zumeist um stabile Verletzungen, sodass die konservative Behandlung mit einer Orthese, Minerva-Gipsverband oder Halo-Fixateur für bis zu 6 Wochen ausreicht (Hadley et al. 1988; Richards 1984).

Kommt es jedoch unter konservativer Therapie zur progredienten Dislokation, kann eine isolierte Atlasosteosynthese überlegt werden (Pitzen et al. 2018).

Im Kindesalter ist die funktionserhaltende operative Behandlung anzustreben. Eine temporäre Instrumentation mit sekundärer Segmentfreigabe ist bei Kindern überlegenswert.

C1/C2-Verletzungen – atlantoaxiale Dislokation (AAD)

Der atlantoaxiale Gelenkkomplex besteht aus 2 kombinierten Drehgelenken, der Articulatio atlantoaxialis mediana und den Articulationes atlantoaxiales laterales. Die Gelenkflächen der seitlichen Gelenke sind knorpelig konvex gestaltet und erlauben bei weiten Gelenkkapseln ein Rotationsausmaß von etwa 45° zu beiden Seiten. Der Dens axis ist dabei das Rotationszentrum. Das Lig. transversum atlantis stellt für die Kinematik und Stabilität dieser Gelenke die wichtigste Bandverbindung dar. Als sekundäre ligamentäre Stabilisatoren gelten das Lig. cruciforme atlantis, die paarigen Ligg. alaria und das Lig. atlantodentale anterius (Abb. 16).

Klassifikation und Diagnostik

Atlantoaxiale Verletzungen können als rein ligamentäre oder, im Falle von begleitenden Densfrakturen, auch als osteoligamentäre Instabilitäten vorliegen.

Neben lokalen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen sind neurologische Störungen häufig und können auch sekundär auftreten (De Beer et al. 1988).

Atlantoaxiale Instabilitäten lassen sich entsprechend der Instabilitätsrichtung in folgende 3 Gruppen unterteilen:

Atlantoaxiale Instabilität in axialer Richtung
Atlantoaxiale Instabilität in translatorischer Ebene
Atlantoaxiale Instabilität in rotatorischer Ebene

Die atlantoaxiale Instabilität in axialer Richtung entsteht durch eine Verletzung der atlantoaxialen Bänder, die in Längsrichtung stabilisieren (Gelenkskapsel, Lig. flavum, Ligg. supra- und infraspinale). Dabei werden grundsätzlich inkomplette axiale (Atlasring steht nicht über der Densspitze) von kompletten axialen (Atlasring befindet sich oberhalb der Densspitze) Dislokationen unterschieden.

Translatorische Instabilitäten

Bei einer atlantoaxialen Instabilität in der translatorischen Ebene sind die in Translationsrichtung stabilisierenden Bänder betroffen (Gelenkkapsel, Lig. transversum atlantis). Unterschieden werden die ventrale und die kraniale Dislokation.

Ventrale Dislokation

Die häufigste Form ist die ventrale Dislokation des Atlas. Diese führt zu einem erweiterten atlantodentalen Abstand im seitlichen Röntgenbild. Bei Kindern gilt ein Abstand von über 5 mm als sicher pathologisch und weist auf eine Ruptur des Lig. transversum atlantis hin. Differenzialdiagnostisch müssen auch entzündliche Prozesse ausgeschlossen werden (Abb. 17).

Empfohlene Diagnostik: Seitliche Röntgenaufnahmen sowie Funktionsaufnahmen führen zur Diagnose. Die CT gibt über mögliche begleitende knöcherne Verletzungen Aufschluss. Die MRT lässt zusätzlich eine Beurteilung des Rückenmarks und verletzter Bänder zu.

Kraniale Dislokation

Diese Verletzungsform kann inkomplett, komplett und mit zusätzlicher Verrenkung des Atlas über den Dens nach dorsal vorliegen (Abb. 18; Haralson und Boyd 1969; Jamshidi et al. 1983; Patzakis et al. 1974; Silbergeld et al. 1991).

Rotatorische Instabilitäten

Im Kindes- und Jugendalter überwiegen Verletzungen mit rotatorisch atlantoaxialen Instabilitäten. Eine fixierte Rotationssubluxation der atlantoaxialen Gelenke kann durch entzündliche Prozesse im oberen Halsbereich, nach HNO-Operationen oder seltener durch ein inadäquates Trauma verursacht sein. Das klinische Erscheinungsbild beider Pathologien – der „Schiefhals“ – kann sehr ähnlich sein (Grisel-Syndrom) (Fielding 1973; Fielding und Hawkins 1977; Grisel 1930; Werne 1957; Kasten et al. 2002).

Der Kopf ist zu einer Seite geneigt und gleichzeitig zur jeweils anderen Seite gedreht. Die Drehung des Kopfes ist zumeist nicht bis in die Mittellinie möglich. Bei traumatischer Genese finden sich nicht selten begleitende Schlüsselbeinfrakturen. Nach anfänglichen heftigen Schmerzen verbleibt dann zumeist eine schmerzlose Fehlstellung.

Diagnostisch bereiten translatorische Dislokationen keine wesentlichen, rotatorische Fehlstellungen dagegen zumeist erhebliche Schwierigkeiten, sodass es üblicherweise zu verzögerter Diagnosestellung kommt (Neal und Mohamed 2015; Xu et al. 2013; Wang et al. 2016).

Nach Fielding und Hawkins (1977) werden 4 Typen unterschieden (Abb. 19):

Typ I: rotatorische Fehlstellung des Atlas ohne Verschiebung des Atlas nach ventral; das Lig. transversum atlantis ist intakt
Typ II: rotatorische Fehlstellung des Atlas mit Verschiebung des Atlas um bis zu 5 mm; das Drehzentrum liegt in einem der beiden seitlichen Gelenke; das Lig. transversum ist lädiert
Typ III: rotatorische Fehlstellung mit Verschiebung des Atlas um >5 mm; das Lig. transversum und die sekundären ligamentären Stabilisatoren sind rupturiert
Typ IV: rotatorische Fehlstellung mit Verschiebung des Atlas nach dorsal; eine transdentale Instabilität muss vorliegen

Therapie

Translatorische Instabilitäten heilen bei konservativer Therapie, trotz langer Ruhigstellungszeiten, nicht stabil aus (De Beer et al. 1988; Maiman und Cusick 1982). Allgemein wird die dorsale Spondylodese C1/C2 für notwendig erachtet (Dubrana et al. 1994; Filipe et al. 1982; Floman et al. 1991; Hardy et al. 1990).

Sublaminäre Drahtschlingen mit einer interlaminären Spananlagerung gelten als Standardverfahren. Als biomechanisch am stabilsten hat sich die Technik der transartikulären Verschraubung von C1/C2 nach Magerl und Seemann (1986) erwiesen.

Bei rotatorischen Fehlstellungen ist der Zeitpunkt des Therapiebeginns entscheidend. Frische traumatische Rotationsluxationen ohne begleitende Verletzungen des Lig. transversum (Typ I) können fast immer leicht durch manuellen Längszug, manchmal auch nur durch flache Lagerung des Kindes reponiert werden (El-Khoury et al. 1984; Phillips und Hensinger 1989; Henning et al. 2010; Mokov et al. 2010). Bei veralteten Fehlstellungen kann eine Extensionsbehandlung zur Reposition führen (Fielding 1973; Fielding und Hawkins 1977; Phillips und Hensinger 1989). Im Anschluss an eine erfolgreiche Reposition stellen wir für weitere 6–8 Wochen im Minerva-Gipsverband oder Halo-Fixateur ruhig.

Gelingt die geschlossene Reposition nicht, empfehlen manche Autoren die In-situ-Fusion von C1/C2, die auch langfristig gute Ergebnisse liefern soll (Abb. 20; Fielding und Hawkins 1977; Goddard et al. 1990; Phillips und Hensinger 1989).

Empfohlene Therapie: Primär sollte stets versucht werden, durch Extension die Stellung zu verbessern. Gelingt dies nicht, haben eigene Erfahrungen gezeigt, dass auch nach Monaten noch erfolgreich offen reponiert werden kann.

Liegt eine Typ-II- bis -IV-Verletzung vor, sollte nach der Reposition die operative Stabilisierung und Fusion des Segments C1/C2 durchgeführt werden.

Densfrakturen (C2-Frakturen)

Bei der klassischen frühkindlichen Densfraktur ist zumeist die subdentale Synchondrose betroffen, die zwischen Densbasis und Wirbelkörper C2 verläuft. Die Ossifikation aller insgesamt 6 Synchondrosen findet durchschnittlich zwischen den ersten 7 und 13,5 Lebensjahren statt (Rusin et al. 2015).

Diese seltenen Verletzungen werden bei Kindern nach Verkehrsunfällen und Stürzen auf den Kopf im Sinne eines Flexions- oder Translationsmechanismus beobachtet. Dabei kommt es zur Dislokation des Atlas nach ventral und Ausbruch des knöchernen Denssockels aus dem Wirbelkörper C2.

In seltenen Fällen können auch die neurozentrale Synchondrose zu den Wirbelbögen oder der Korpus des Axis zusätzlich betroffen sein (Blauth und Schmidt 1997; Blauth et al. 1998; Hadley et al. 1986; Vining et al. 1992).

Klassifikation

Synchondrale Frakturen werden nach Rusin et al. (2015) auf Basis folgender Muster klassifiziert:

Typ I: Fraktur der Densspitze, entspricht einem knöchernen Bandausriss der Ligg. alaria (stabil); eine atlantookzipitale Instabilität muss in weiterer Folge ausgeschlossen werden
Typ II: Fraktur durch die Densbasis, meist schräg verlaufend (instabil)
Typ III: Fraktur durch den Korpus des C2, meist U- oder V-förmig (stabil)

Sobald die Ossifikation abgeschlossen und die Synchondrosen verschlossen sind, gilt für Frakturen des Dens axis die Klassifikation gemäß Anderson und D’Alonzo 1974 mit Subklassifikation von Typ II gemäß Grauer et al. 2005.

Diagnostik

Nativradiologisch zeigt sich die Verschiebung von Atlas und Dens in der Synchondrose nach ventral, ähnlich dem Bild einer dislozierten Typ-II-Fraktur beim Erwachsenen.

Die CT gibt Aufschluss über den Grad der Dislokation und mögliche weitere Synchondrosensprengungen, beispielsweise zwischen Axiskörper und -bogen (Abb. 21 und 22).

Therapie und Prognose

Therapie der Wahl bei den stabilen Typ-I- und -III-Frakturen ist die Reposition und die Anlage eines Halo-Ringes oder Minerva-Gipsverbands in kurzer Narkose. Die instabile Typ-II-Fraktur kann ebenso mit dem Halo-Ring therapiert werden, solange die Dislokation in anterior-posteriorer Richtung nicht über 5 mm beträgt. Andernfalls ist eine interne Schraubenosteosynthese oder eine Fusion des atlantoaxialen Gelenks notwendig (Copley et al. 2018).

Cave: Die Halo-Behandlung bei Kindern über viele Wochen ist nicht unproblematisch. Pinlockerungen, Schmerzen, Wanderung der Stifte, Perforationen und Entzündungen sind mögliche Komplikationen, die in der Literatur mit über 40 % beschrieben werden (Abb. 23; Letts et al. 1988).

Aufgrund des noch elastischen Knochens bei Kindern wird empfohlen, mehr Pins als beim Erwachsenen zu verwenden. Das regelmäßige Kontrollieren und Pflegen der Eintrittsstellen sind besonders wichtig. Der Halo-Fixateur wird für 6–12 Wochen getragen mit initial wöchentlichen radiologischen Stellungskontrollen. Danach wird das Behandlungsergebnis durch Funktionsaufnahmen überprüft.

Empfohlene Therapie: Eine Operationsindikation sehen wir dann als gegeben an, wenn sich die Fraktur im Halo-Fixateur nicht oder in nur extremer Kopfposition retinieren lässt oder eine hochgradig instabile Verletzung vorliegt. Auch wenn nach konservativer Therapie eine atlantoaxiale Instabilität verbleiben sollte, kann sekundär eine Operationsindikation gegeben sein. Auch bei Kleinkindern ist eine Densverschraubung mit angepassten Implantaten wie beim Erwachsenen möglich (Blauth et al. 1994, 1996; Junge et al. 1994) und einer dorsalen Fusion C1/C2 (Grob et al. 1991; Van Laer 1986) vorzuziehen (Abb. 24).

Therapie der oberen Halswirbelsäule

Konservative Therapiemöglichkeiten

Die Grundprinzipien der konservativen Behandlung,

Reposition durch Traktion und
geschlossene Manipulationen mit nachfolgender Ruhigstellung,

haben sich im Laufe der letzten Jahrhunderte wenig geändert. Die wissenschaftlich fundierten Kenntnisse über die zu erwartenden Resultate bei konservativer Behandlung und die gezielte Indikationsstellung sind Grundlage für deren Erfolg. Es gibt eine Reihe von verschiedenen, kindgerechten Orthesen zur konservativen Therapie. Die Indikationen für eine konservative Therapie sind bei den einzelnen Verletzungen abgehandelt.

Orthesen

Orthesen werden entweder in der präklinischen Phase bei Verdacht auf eine Läsion der HWS oder später zur endgültigen Behandlung von stabilen Verletzungen und zur postoperativen Ruhigstellung benutzt. Die einzelnen Orthesentypen schränken die Beweglichkeit der HWS in unterschiedlichem Maße ein. Zu achten ist auf die an Kinder und Adoleszente angepasste Größe. Nachfolgend werden diverse zervikale Orthesen verschiedener Härtegrade vorgestellt.

Weiche Zervikalstütze

Synonyme: Schanz-Kragen, Schanz-Krawatte oder Schanz-Verband.

Dieses Hilfsmittel bietet die geringste Immobilisation, gibt dem Patienten aber ein angenehmes Gefühl der Sicherheit und besitzt oft nur den Charakter einer „Mahnbandage“. Zur Vermeidung der Chronifizierung sollte sie nur kurzzeitig angewendet werden (Abb. 25a).

Harte Zervikalstütze

Synonyme: Camp-Krawatte oder Camp-Kragen, „Philadelphia collar“ oder „Philadelphia brace“.

In der Unfallchirurgie ist sie die häufigste gebrauchte HWS-Stütze. Sie umfasst den Hals rundherum und sitzt dem Thorax auf. Sie begrenzt die Bewegungsmöglichkeiten bezüglich der Flexion/Extension und blockiert zusätzlich die Rotation. Von C0–C3 ist sie fast so wirkungsvoll wie eine starre Orthese, z. B. der SOMI-Brace (s. unten). Im mittleren und unteren HWS-Bereich bietet die harte Stütze dagegen weniger Halt als aufwendigere Orthesen (Abb. 25b).

Steife Zervikalstütze

Synonym: „stiff-neck“.

Ihr liegt das gleiche Wirkungsprinzip wie der harten Stütze zugrunde, das Herstellungsmaterial ist aber steifer. Wegen der Gefahr von Druckstellen im Randbereich, vor allem am Kinn, darf sie nur wenige Stunden angelegt bleiben; sie muss ggf. anschließend durch eine andere Stütze ersetzt werden. Der Anwendungsbereich beschränkt sich heutzutage beinahe ausschließlich auf die prähospitale Phase.

Zur effektiven Fixierung der HWS müssen die angrenzenden Strukturen des Rumpfes (für die untere HWS) und/oder der Kopf (für die obere HWS) mit eingefasst werden.

„Sternal occiput mandibular immobilization“, SOMI-Brace und Lerman-Brace

Dies ist ein starrer Metallrahmen, der sich an Brustkorb, Kinn und Hinterhaupt abstützt. Er verhindert die Flexion der HWS besser als die Extension und die Rotation nicht so gut wie eine harte Zervikalstütze. Er ist bei uns im Gegensatz zum angloamerikanischen Raum weniger gebräuchlich. Nachteile dieser Orthesen sind ihr geringer Komfort, ihr Aussehen und die Gefahr von Druckstellen, oft verbunden mit Mazerationen der Haut im Bereich von Unterkiefer und Okziput (Abb. 25b).

Kopf-Brust-Gipsverband (Minerva-Gipsverband)

Ein Kopf-Brust-Gipsverband wird von Kindern in der Regel gut toleriert. Er stellt nach wie vor eine wirkungsvolle und auch kostengünstige Alternative zum Halo-Fixateur dar. Nachteilig wird der Tragekomfort und die insbesondere fehlende Korrekturmöglicheit bewertet. Zudem benötigt die schwierige Anlage im Liegen einen erfahrenen Gipser mit Beherrschung der diffizilen Gipstechnik (Abb. 25d).

Halo-Fixateur

Der Halo-Fixateur wurde erstmals Ende der 50er-Jahre des 20. Jahrhunderts erwähnt. Primäre Indikationsstellung war die Folgeerscheinung der Polymyelitis, die eine vergleichsweise komfortable Stabilisierungstechnik erforderte. Im Laufe der Jahrzehnte kam es zur kontinuierlichen Weiterentwicklung der Halo-Komponenten, sodass sich die Indikation im Wesentlichen zur temporären oder definitiven Ruhigstellung von HWS-Verletzungen im oberen HWS-Bereich und am kraniozervikalen Übergang nach Reposition entwickelt hat.

Es wird eine Vielzahl von Halo-Fixateur-Modellen angeboten. Ihre Auswahl hängt neben den Kosten auch von der Erfahrung des Chirurgen ab. Geräte mit Ring und Stangen aus Kohlefasern und Stiften aus Titan besitzen große Vorteile bei der Auswertung von Röntgenaufnahmen, weil weniger störende Artefakte entstehen. Der Einsatz moderner Kunststoffmaterialien erlaubt in der Regel auch MRT-Untersuchungen mit angelegtem Fixateur (Abb. 25c; Schmolke und Gossé 2008).

Operative Therapiemöglichkeiten

Eingriffe an der oberen HWS gehören zu den schwierigsten und komplikationsträchtigsten Operationen an der Wirbelsäule. Der Lagerung des Patienten und der intraoperativen Bildgebung kommen eine sehr große Bedeutung zu.

Dorsaler Zugang zur Halswirbelsäule

Anatomische Landmarken stellen die Protuberantia occipitalis externa (EOP) und die Dornfortsatzreihe bis zum Vertebra prominens (7. Halswirbel) dar. Der Hautschnitt erfolgt median in Längsrichtung. Die tiefe Präparation erfolgt durch das derbe Lig. nuchae bis auf die Dornfortsätze. Idealerweise erfolgt dies mit der Diathermie, um gleichzeitige Blutstillung zu erhalten. Die autochthone Nackenmuskulatur wird subperiostal von den Dornfortsätzen und den Wirbelbögen abpräpariert. Im subokzipitalen Abschnitt werden die Mm. rectus capitis posterior major und obliquus capitis inferior dargestellt und deren Ansatz am Dornfortsatz des Axis abgelöst. Der hintere Atlasbogen kann relativ gefahrlos zu beiden Seiten etwa 1,5 cm dargestellt werden (Abb. 26).

Die folgenden überblicksmäßigen Darstellungen der operativen Therapiemöglichkeiten an der Wirbelsäule entstammen der AO Surgery Reference von der AO Foundation. Für detaillierte Informationen über die einzelnen OP-Schritte sei auf die Homepage der AO Foundation verwiesen (https://surgeryreference.aofoundation.org).

Cave: Eine Verletzung der A. vertebralis, des N. occipitalis major, des Venenplexus und der Membrana atlantooccipitalis und atlantoaxialis ist unbedingt zu vermeiden.

Okzipitozervikale Fusion (C0/C2)

Es handelt sich bei Kindern um Eingriffe unter Verwendung von Zerklagen oder Versteifungen mit Platten oder modulären Stabsystemen. Bei Unfallpatienten mit einer okzipitozervikalen Instabilität wird eine Plattenspondylodese bevorzugt; sie kann bei Bedarf auch mit einer transartikulären Verschraubung C1/C2 kombiniert werden. Das besondere Problem bei der Verankerung von Implantaten ist die relativ dünne Hinterhauptschuppe (Abb. 27).

Fehler und Gefahren

Liquoraustritt oder venöse Blutung. Diese Komplikationen können beim Anbringen der Bohrlöcher am Schädel auftreten. Das Eindrehen der Schrauben stoppt den Flüssigkeitsaustritt in der Regel folgenlos.
Fixation des Kopfes in zu starker Inklination. Behinderung der Sicht. Schluckstörungen durch Druck des Kinns auf den Kehlkopf. Durch Nachkorrektur der Längsträger (Stäbe) oder durch Versetzen der Schrauben am Okziput kann die Stellung des Kopfes korrigiert werden.

Postoperative Behandlung: Anfangs keine Bewegungen gegen Widerstand, Stellungsänderungen von Kopf und Oberkörper „en bloc“. Harte Zervikalstütze für 6–8 Wochen außerhalb des Betts, danach Beginn mit isometrischen Übungen. Nach frischen traumatischen Instabilitäten kann postoperativ ein Halo-Fixateur für 6 Wochen notwendig sein. Eine Implantatentfernung ist in der Regel nicht notwendig.

Dorsale atlantoaxiale Fusion (C1/C2) mit Zerklagen

Die dorsale atlantoaxiale Fusion mit Zerklagen und Knochenspänen gilt bis heute als etabliertes Verfahren. Man unterscheidet im Wesentlichen 2 Modifikationen. Die Technik nach Brooks (Brooks und Jenkins 1978) mit sublaminären Drahtschlingen hat sich biomechanisch als vorteilhafter durch eine höhere Stabilität erwiesen als die einfache Technik nach Gallie (1939) mit Zerklage der Wirbelbögen in der Mittellinie mit oder ohne Implantation eines Knochenspans (Abb. 28 und 29).

Vorteile: Die Fixation mit sublaminären Drahtschlingen ist technisch relativ einfach. Dieses Vorgehen gewährleistet eine große Kontaktfläche in der Mitte des Atlasbogens und ein sicheres Festziehen des Drahts. Die Methode ist billig, man benötigt keine besonderen Implantate oder Instrumente. Es ist die einzige Technik, bei der die Zerklagen innerhalb des Bogens von C2 verlaufen. Ein Verrutschen des Beckenspans in den Spinalkanal kann dadurch sicher verhindert werden.

Nachteile: Es müssen mehr kurze Nackenmuskeln abgelöst werden als bei Zerklagen in der Mittellinie. Bei Instabilitäten, speziell bei instabilen Densfrakturen und -pseudarthrosen, kommt es postoperativ häufig zu einem Korrekturverlust durch eine sagittale Translation und axiale Rotation. Wegen der Möglichkeit eines postoperativen Korrekturverlusts müssen Patienten, die ausschließlich mit Zerklagen gesicherte Fusionen erhalten, sehr vorsichtig nachbehandelt werden. Für alle Zerklagetechniken muss ein intakter und kräftiger hinterer Atlasbogen vorhanden sein!

Fehler und Gefahren

Postoperativer Korrekturverlust und/oder Instabilität. Besonders ein Korrekturverlust in sagittaler Richtung ist auch bei richtig angewendeter Technik möglich. Ihm kann nur durch eine zusätzliche äußere Ruhigstellung im Halo-Fixateur vorgebeugt werden. Liegt gleichzeitig eine Instabilität vor, muss die Indikation zur erneuten Spondylodese, in diesem Fall am besten mit einer transartikulären Verschraubung, gestellt werden.
Verletzung der Membrana atlantooccipitalis, atlantoaxialis und/oder der Dura mater. Die genannten Strukturen können beim Durchziehen der Zerklagen verletzt werden. Bei Liquoraustritt sollte der Bereich direkt übernäht und ggf. zusätzlich mit Fibrinkleber oder mit einem Muskellappen abgedichtet werden.
Brechen oder Abreißen des hinteren Wirbelbogens von C1. Besonders bei zu festem Anziehen kann der hintere Atlasbogen brechen. Eine transartikuläre Verschraubung von C1/C2 wird notwendig.
Einschränkung der Extension der HWS. Durch einen zu großen, am Hinterhaupt anstoßenden Knochenspan kann die Reklination des Kopfes behindert werden.

Postoperative Behandlung: Je nach präoperativer Instabilität kommen unterschiedliche Möglichkeiten einer postoperativen Ruhigstellung vom Halo-Fixateur bis zu einer weichen Zervikalstütze in Betracht.

Dorsale atlantoaxiale Fusion (C1/C2) mit transartikulärer Verschraubung

Magerl führte die zusätzliche transartikuläre Verschraubung der Gelenke zwischen C1 und C2 von dorsal ein, um die größten Nachteile der Zerklagetechniken, nämlich den postoperativen Korrekturverlust und die restriktive Nachbehandlung, zu umgehen (Magerl und Seemann 1986). Die atlantoaxiale Spondylodese im Sinne einer Fusion nach Gallie (s. oben) ist ein integraler Teil des Eingriffs. Die Zerklage verbessert die Stabilität der gesamten Konstruktion und erlaubt eine optimale Fixation eines Knochenspans. Wenn eine Zerklage nicht angebracht werden kann, sollten die Knochenspäne zwischen die angefrischten Gelenkflächen und über die dorsalen Wirbelelemente gelegt werden. Der Eingriff führt, wie alle Spondylodesen zwischen C1 und C2, zu einer Einschränkung der Kopfdrehung um etwa 30° (Abb. 30 und 31).

Vorteile: Durch die Verschraubung erreicht man eine hohe Stabilität in Flexion/Extension und Rotation. Biomechanisch zeigt sich eine hoch signifikante Überlegenheit der Methode von Magerl im Vergleich zu den Techniken von Brooks und Gallie (Brooks und Jenkins 1978; Gallie 1939; Magerl und Seemann 1986) in einem Verhältnis von 10:2:1. Besonders augenfällig wird dieser Vorteil, wenn gleichzeitig eine transdentale Instabilität zu behandeln ist: Wegen der hohen primären Stabilität ist zur postoperativen Behandlung nur eine weiche Orthese für etwa 6 Wochen nötig.

Nachteile: Hoher Aufwand bei der Lagerung des Patienten. Relativ ausgedehnter Zugang. Hoher Schwierigkeitsgrad und höheres Risiko im Vergleich zu einfachen Drahtfixationen.

Minimalinvasive Methode

Das Vorgehen kann minimalinvasiv modifiziert und erleichtert werden: Die Schrauben werden über ein Kanülensystem perkutan eingebracht, um den Zugang zu verkürzen. Das Instrumentarium dazu besteht aus einem 3 mm dicken Kirschner-Draht als „Trokar“, 2 abgestuften Führungshülsen, einem kalibrierten Bohrer und Gewindeschneider sowie dem langen Schraubendreher. Es können – wie üblich – herkömmliche 3,5-mm-Kleinfragmentkortikalisschrauben benutzt werden.

Vorteile

Wichtigster Vorteil: Die Bohrrichtung in der Sagittalebene kann fast beliebig steil gewählt werden. Es ist in der Regel problemlos möglich, mit der Bohrerspitze im kranialsten Bereich des lateralen Gelenkmassivs von C1 herauszukommen. Dadurch wird eine langstreckige Schraubenverankerung im Atlas mit zusätzlichem Stabilitätsgewinn erzielt.
Deutlich kürzerer Zugang mit Schonung der empfindlichen Nackenmuskulatur unterhalb von C2.
Kürzere Operationszeit und Blutverlust.

Fehler und Gefahren

Verletzung der A. vertebralis. Bei zu lateraler Bohrung kann die Arterie verletzt werden. Es gibt anatomische Variationen des intraossären Verlaufs der A. vertebralis sowie der Größe und Form des Foramen processus transversi. Ein genaues Studium der präoperativen CT mit Beachtung einer möglichen medialen Ausweitung des Foramens ist daher erforderlich. Durch Eindrehen der Schraube kann die Blutung gestoppt werden. Auch Knochenwachs wurde zur Blutstillung erfolgreich verwendet. Steht die Blutung nicht, sollte man die ossären Teile der Lamina von C2 abtragen, die Arterie darstellen und ligieren. Die Vertebralarterie kann auch lateral des Gelenkmassivs C2 verletzt werden. Hier ist eine Tamponade z. B. mit Tabotamp empfehlenswert. Bei Verletzung einer A. vertebralis sollte natürlich aus Sicherheitsgründen auf das Bohren der anderen Seite verzichtet und eine alternative Fixierung, z. B. mit sublaminären Zerklagen, gewählt werden.
Verletzung des N. occipitalis major und der begleitenden Venenplexus. Die Gefahr einer Verletzung dieser Strukturen ist besonders bei der Präparation des Gelenks C1/C2 gegeben. Die Facetten sollten daher nur dargestellt werden, wenn es unbedingt erforderlich ist.
Verletzung des Rückenmarks und der Dura mater. Die Komplikation erfordert einen Verschluss der Dura mit atraumatischer Naht und das Aufkleben eines Muskellappens mit Fibrinkleber. Bei nicht verschließbarem Defekt muss evtl. eine vorübergehende lumbale Liquordrainage zur Herabsetzung des intrathekalen Drucks angelegt werden.
Fehlerhafte Schraubenlage. Bei zu flach verlaufenden Schrauben erreichen nur einzelne oder gar keine Gewindegänge die Massa lateralis atlantis. Schuld daran können die Nackenweichteile sein, die bei der Standardtechnik ein ausreichendes Absenken des Bohrers verhindern. Der Gefahr kann durch Lagerung des Kopfes mit Extension der unteren HWS und Flexion im AtIantookzipitalgelenk vorgebeugt werden.
Ein ungenügender Schraubenhalt oder eine Verletzung von Strukturen des Spinalkanals droht auch dann, wenn eine Schraube zu weit medial liegt oder zu stark konvergiert.
Die Korrektur einer fehlerhaft sitzenden Schraube ist nur bei kräftigem Knochen möglich. Im Notfall muss auf eine Zerklagentechnik ausgewichen werden.
Eine mögliche Gefahr besteht auch dann, wenn eine Stellschraube zu fest angezogen wird, der Schraubenkopf sich durch die relativ harte Kortikalis der Lamina bis in die weichere Spongiosa „eingräbt“ und die Schraube auf diese Weise ihren Halt verliert.

Postoperative Behandlung: In der postoperativen Behandlung reicht eine harte Zervikalstütze für 6 Wochen aus. Schon frühzeitig sollte man die manchmal langwierige physiotherapeutische Weiterbehandlung einleiten. Schrauben und Drahtzerklage werden normalerweise nicht wieder entfernt.

Ventraler Zugang zur Halswirbelsäule

Verschraubung des Dens axis – stabile Kompressionsosteosynthese mit Zugschrauben

In Analogie zu der Zugschraubenosteosynthese beim Erwachsenen, besteht auch beim Kind in ausgewählten Fällen die Möglichkeit der direkten Frakturverschraubung. Die Dimensionen beim Kind sind entsprechend zu berücksichtigen (Abb. 32).

Vorteile: Nachbehandlung mit abnehmbarer, harter Zervikalstütze möglich; damit schnelle Mobilisierung und kurzer Krankenhausaufenthalt. Geringe Morbidität. Wie bei der konservativen Behandlung ist im Gegensatz zu den C1/C2-Fusionen ein Erhalt der Funktion des Kopfdrehgelenks möglich. Beim Kind wird lediglich die nicht retinierbare Densfraktur als Indikation zur Verschraubung angesehen.

Lagerung: Der präoperativen Lagerung und Einstellung des Bildwandlers in 2 Ebenen kommt eine sehr große Bedeutung zu. Häufigste Ursache für technische Fehler sind eine falsch interpretierte, unvollständige Reposition und eine ungenaue röntgenologische Darstellung des Dens. Die Sicht auf den Dens kann dadurch verbessert werden, dass man den Mund während des Eingriffs mit einem weichen Gegenstand (Schaumstoff, Styropor) geöffnet hält.

Reposition: Fehlstellungen werden indirekt reponiert. Extensionsbrüche werden durch Flexion, Flexionsbrüche durch Extension der HWS reponiert. Extensionsfrakturen sind in der Regel schwieriger zu reponieren. Durch Translation des Kopfes nach ventral (Schnüffelstellung) lässt sich die Zugänglichkeit zumeist verbessern. Nach Abschluss der Lagerung sollte auf die Fraktur eine leichte axiale Kompression ausgeübt werden, um den Frakturspalt bereits jetzt soweit wie möglich zu schließen. Das routinemäßige Anlegen einer Extension für die Operation führt eher zu einer kontraproduktiven Frakturdiastase und ist zudem auch unnötig.

Anzahl und Art der Schrauben: Üblicherweise wird der Dens axis mit 2 Zugschrauben stabilisiert. Die erste Schraube bringt dabei die gewünschte Kompressionswirkung, die zweite verhindert die Rotation. Nach dieser Überlegung geben 2 Schrauben mehr Stabilität als eine und verringern das Risiko eines Implantatversagens. Wegen der geringen anatomischen Dimensionen des Zahnfortsatzes und der manchmal schwierigen Schraubenapplikation wird insbesondere bei Kindern häufig nur eine Schraube verwendet (Abb. 33).

Fehler und Gefahren

Positionierung des Bildwandlers. Die häufigsten und folgenschwersten Fehler bei der Densverschraubung entstehen durch eine ungenaue Einstellung des Dens in beiden Bildwandlern.
Unvollständige Frakturreposition. Besonders häufig verbleiben ein Frakturspalt, vor allem ventral, und eine Verkippung des Dens nach dorsal bei der Reklination des Kopfes als Voraussetzung für eine gute Schraubenlage.
Hautschnitt zu weit kranial. Dabei droht die Gefahr, die ideale Bohrrichtung wegen störender Weichteile nicht einhalten zu können.
Hautschnitt zu weit kaudal. Die Sicht auf die Eintrittsstelle der Schrauben kann außerordentlich erschwert sein.
Verletzung des N. laryngeus recurrens. Der linke Nerv ist in seinem anatomischen Verlauf häufiger vorhersehbar als rechtsseitig.
Falscher Eintrittspunkt für die Schrauben. Es besteht die Gefahr des Ausbruchs der Schrauben, wenn zu weit ventral oder sogar im Bereich der Vorderwand des Wirbelkörpers C2 der Eintrittspunkt gewählt wird. Brechen die Schrauben postoperativ aus, bleibt die Möglichkeit einer Verschraubung C1/C2 von dorsal.
Bohrdrähte zu weit kranial. Die Gefahr besteht, wenn man ein kanüliertes System benutzt und über liegende Spickdrähte Gewinde schneidet und/oder die Schrauben eindreht: Dabei kann es zu einem Vorschieben der Bohrdrähte kommen.
Falsche Schraubenlage. Schraubenfehllagen kommen in allen Richtungen vor. Zu kurze Schrauben, ohne Erreichen der Gegenkortikalis an der Densspitze, oder in die Bodenplatte des Axis eingebrochene Schraubenköpfe können zu einem frühen Auslockern und damit zur Pseudarthrosebildung führen. Zu kraniale oder zu flache nach dorsal überstehende Schrauben können potenziell zu neurologischen Schädigungen führen.

Subaxiale Wirbelsäule (C3–C7)

C2/C3-Verletzungen – traumatische Spondylolyse/Spondylolisthese

Diese Verletzungsform wird beim Kind sehr selten beobachtet und ist zumeist Folge von Verkehrsunfällen (Gaufin und Goodman 1975; Hadley 1956). Es können Flexions- und Extensionsverletzungen vorkommen. Eigenen Erfahrungen zufolge verliefen die Verletzungen stets an der Bandscheibe entlang der osteokartilaginären Grenzzone.

Eine traumatische Flexionssubluxation im Segment C2/C3 als Hinweis einer diskoligamentären Instabilität ist sehr selten und kommt vorwiegend bei Kindern über 10 Jahren vor. Im Gegensatz dazu dürfen Pseudosubluxationen ohne Krankheitswert nicht fehlinterpretiert werden (Blauth et al. 1998).

Klassifikation

Die Klassifikation nach Effendi et al. 1981 in Modifikation durch Levine und Edwards 1985 kann auch beim Kind verwendet werden (Abb. 34a–d):

Typ I: Fraktur des Isthmus C2 (Dislokation <2 mm) ohne relevante diskoligamentäre Verletzung
Typ II:
- Typ IIa: Fraktur des Isthmus C2 (Dislokation >2 mm) und/oder Kyphose C2/C3, Diskus und hinteres Längsband verletzt
- Typ IIb: Fraktur des Isthmus C2 (Dislokaton >2 mm) und/oder Hyperlordose C2/C3, relevante diskoligamentäre Verletzung
Typ III: dislozierte Isthmusfraktur C2 mit uni- oder bilateraler Facettengelenkluxation C2/C3

Diagnostik

Die Frakturen im Pedikel- oder Isthmusbereich der Bögen sind im seitlichen Röntgenbild zumeist gut erkennbar. Zur Differenzierung einer Pseudosubluxation werden Funktionsaufnahmen durchgeführt. Eine in maximal möglicher Reklination anhaltende Fehlstellung gilt als Hinweiszeichen für eine traumatische Flexionssubluxation.

Das Ausmaß der Isthmusdislokation kann in der CT-Untersuchung detektiert werden. Zur Beurteilung der Bandscheibensituation sowie der ligamentären Strukturen empfiehlt sich eine MRT.

Empfohlene Diagnostik: Mit seitlichen Funktionsaufnahmen kann das Instabilitätsausmaß bestimmt werden.

Therapie und Prognose

Therapeutisch entscheidend ist – wie beim Erwachsenen auch – der Grad der Instabilität, der vor allem von der Intaktheit des vorderen Längsbands abhängt. Die Behandlung ist durchwegs konservativ mit Minerva-Gipsverband oder Halo-Fixateur für 4–6 Wochen möglich. Ist die Bandscheibe gravierend mit verletzt, kommt es beim Erwachsenen häufig innerhalb von Monaten zu einer Spontanfusion des Segments. Ob es beim Kind bei den typischen osteochondralen Bandscheibenablösungen auch dazu kommt, wurde bislang nicht untersucht (Abb. 35).

Operative Therapie der traumatischen Spondylolisthese

Dorsale Verschraubung nach Judet

Die Methode wurde erstmals 1970 von Judet beschrieben (Judet et al. 1970). Sie stellt ein direktes Osteosyntheseverfahren dar, wobei aber der diskoligamentäre Begleitschaden unbehandelt bleibt. Das Verfahren konkurrenziert daher mit der Fusion des Segments C2/C3 von ventral. Das Verfahren hat bei Kindern wenig Bedeutung und wird nur der Vollständigkeit halber erwähnt (Abb. 36).

Vorteil: Stabile Kompressionsosteosynthese, bei der kein Bewegungssegment fusioniert werden muss.

Nachteile: Technisch relativ schwierig, besonders wegen der Verletzungsgefahr der A. vertebralis mit ihren anatomischen Varianten. Es handelt sich in der Regel um eine Flexionsverletzung; die Reposition in Bauchlage kann deshalb erschwert sein.

Fehler und Gefahren entsprechen denen einer transartikulären Verschraubung.

Postoperative Behandlung: Harte Zervikalstütze für die Dauer von 6 Wochen. Isometrisches Muskeltraining.

C3- bis C7-Verletzungen

Verletzungen der subaxialen Wirbelsäule werden vorwiegend bei älteren Kindern und Jugendlichen beobachtet. Sie umfassen Wirbelkörperfrakturen, Subluxationen, Facettengelenksdislokation sowie Frakturen der Laminae/Pedikel und Prozessi spinosi.

Nach dem 8. Lebensjahr ist das Verletzungsmuster ähnlich dem der Erwachsenen. Physiologischerweise verlagert sich mit zunehmendem Alter der Hauptdrehpunkt nach kaudal, sodass die Region von C5–C7 die häufigste betroffene Region ist (Copley et al. 2018).

Bei Kindern bis zum 8. Lebensjahr werden reine Kompressionsverletzungen sehr selten beobachtet. Dies beruht auf der hohen Elastizität und Flexibilität. Gegen Distraktions- und Scherbelastungen besteht eine geringere Widerstandsfähigkeit. Die Schwachstellen dabei sind die osteokartilaginäre Übergangszone an den Wirbelkörperendplatten und die intervertebralen Bandverbindungen (Aufdermaur 1974). Die Bandscheiben selbst sind zumeist nicht verletzt, sondern nur an den Endplatten der Wirbelkörper – der Ossifikationszone – abgelöst.

Mit zunehmendem Instabilitätsgrad nimmt verständlicherweise auch das Risiko neurologischer Störungen zu.

Klassifikation

Für die Klassifizierung der Fraktur- und Verletzungsformen der subaxialen Wirbelsäule entwickelte das AOSpine-Knowledge-Forum in Analogie zur AO-Spine-Klassifikation für thorakolumbale Verletzungen ein einfaches und reliables Klassifikationssystem (Vaccaro et al. 2016). Sie basiert auf der Verletzungsmorphologie und dem neurologischen Befund. Zusätzlich können fallspezifische Modifikatoren angegeben und auch Facettengelenkverletzungen klassifiziert werden. Die besonderen Verletzungsformen beim Kind, wie z. B. an den knorpeligen Übergangszonen und den Fugen, sind zu berücksichtigen und werden gesondert behandelt.

AOSpine-Klassifikation:

A-Kompressionsverletzungen
- A1–A3
B-Distraktionsverletzungen
- B1–B3
C-Verletzungen:
- Translokations-/Distraktionsverletzungen
- Facettengelenksverletzungen
- F1–F4

Typ-A-Verletzungen liegen zumeist als Kompressionsfrakturen der ventralen Säule ohne diskoligamentäre Beteiligung ventral oder dorsal vor. Dazu zählen auch mechanisch unbedeutende Verletzungen. Nicht selten werden Wirbelkörperserienbrüche diagnostiziert (Abb. 7). Die Frakturen sind zumeist so stabil eingestaucht, dass eine gedeckte Reposition nicht möglich ist und eine entsprechende bleibende kyphotische Fehlstellung resultiert (Braakmann und Braakmann 1987; Evans und Bethem 1989; Schwarz et al. 1993). In manchen Fällen wurde aber auch eine gewisse Spontankorrektur beobachtet, wenngleich die Korrekturfähigkeit an der HWS geringer als an der BLWS angenommen wird (Braakmann und Braakmann 1987; Tab. 1).

Tab. 1

Typ-A-Verletzungen der subaxialen HWS

A-Verletzung: Kompressionsverletzungen
A0	Geringfügig Fraktur	Strukturell unbedeutende Verletzungen der Wirbelanhangsgebilde
A1	Keilkompression	Kompression/Impaktion einer Endplatte
A2	Spaltung	Spaltung oder Zangenfraktur in Frontalebene mit Beteiligung beider Endplatten
A3	Inkomplette Berstung	Berstungsfraktur einer Endplatte mit Hinterkantenbeteiligung
A4	Komplette Berstung	Berstungsfraktur oder sagittale Spaltung beider Endplatten

Typ-B-Verletzungen können als Hyperflexions- oder Hyperextensionsverletzung mit Verletzung der ventralen oder dorsalen diskoligamentären Säule vorliegen. Zumeist liegt eine Distraktionsverletzung vor. Die Heilungsfähigkeit bei derartigen Verletzungen wird allgemein als ähnlich schlecht wie beim Erwachsenen angegeben. Vor allem nach dorsalen ligamentären Zerreißungen ist bei fehlender Zuggurtung mit schweren progredienten kyphotischen Fehlstellungen zu rechnen (Tab. 2).

Tab. 2

Typ-B-Verletzungen der unteren HWS. Typisch für B1- und B2-Läsionen sind außer der dorsalen Zerreißung zusätzliche Diskusläsionen oder Frakturen im Bereich der vorderen Säule

B-Verletzung: Distraktionsverletzungen der ventralen oder dorsalen Zuggurtung (können mit A-Verletzungen kombiniert sein)
B1	Knöcherne Distraktionsverletzung	Quere Separationsfraktur durch den Wirbelbogen
B2	Diskoligamentäre Distraktionsverletzung	Komplette Zerreißung des hinteren Ligamentkomplexes oder knöcherne Kapsel-Band-Verletzung mit Fraktur des Wirbels, Diskus und/oder Wirbelgelenke
B3	Hyperextensionsverletzung	Knöcherne oder Diskoligamentäre Zerreißung der ventralen Zuggurtung mit Verhackung der posterioren Strukturen

Typ-C-Verletzungen sind durch eine schwerwiegende Verletzung der vorderen und hinteren diskoligamentären Säule gekennzeichnet. Es handelt sich zumeist um hoch instabile Segmentzerreißungen mit Rotationsfehlstellungen in mindestens einer Raumachse. Schwere begleitende neurologische Störungen sind hier häufig (Tab. 3). Im Vergleich zu den A- und B-Verletzungen gibt es bei den C-Verletzungen keine weitere Subklassifikation. Besteht bei Letzteren zusätzlich eine A-Komponente, sollte diese ebenfalls klassifiziert werden.

Tab. 3

Typ-C-Verletzungen der unteren HWS

C-Verletzung: Translationsverletzungen (immer mit A- und/oder B-Verletzung kombiniert)
C	Translationsverletzung	Versagen der vorderen und hinteren Zuggurtung mit Translation in mindestens einer Achse oder Translation der Wirbelkörper gegeneinander in jeglicher Richtung

Eine weitere Klassifizierung gibt es für die Facettengelenkfrakturen (Tab. 4).

Tab. 4

Facettengelenkverletzungen

F-Verletzung: Facettengelenkfrakturen
F1.	Undisloziert	Beteiligung <40 % der Massa lateralis, Frakturfragment <1 cm
F2.	Dislokation mit Potential zur Instabilität	Beteiligung >40 % der Massa lateralis, Frakturfragment >1 cm
F3.	Separation Massa lateralis	Frei bewegliche Massa lateralis
F4.	Subluxation oder Verhakung	Subluxation oder Dislokation bzw. Verhakung Facettengelenk

Zusätzlich erlaubt dieses Klassifikationssystem die Erfassung der neurologischen Ausfallsymptomatik und Modifikatoren, die ggf. Therapieentscheidungen beeinflussen können (Tab. 5 und 6).

Tab. 5

Neurologische Ausfallerscheinungen

N0	Neurologisch intakt
N1	Transientes neurologisches Defizit
N2	Radikulopathie
N3	Inkomplette Querschnittslähmung (ASIA B–D)
N4	Komplette Querschnittslähmung (ASIA A)
Nx	Neurologischer Status unbekannt
+	Fortbestehende Kompression neurogenen Gewebes

Tab. 6

Modifikatoren

M1	Posteriore Kapsel-Band-Verletzung ohne komplette Zerreißung
M2	Kritische Bandscheibenherniation
M3	Versteifende Knochenerkrankung (z. B. „diffuse idiopathic skeletale hyperostosis“ (DISH), „ossification of posterior longitudinal ligament“ (OPLL), Morbus Bechterew
M4	Abnormitäten der A. vertebralis

Die Nomenklatur gemäß der AOSpine-Klassifikation beginnt bei A-Verletzungen mit dem verletzten Wirbelkörper, gefolgt vom Subtyp 0–4. Gleiches gilt für B1-Verletzungen. Das verletzte Bewegungssegment gefolgt vom primären Verletzungstyp wird bei B2-, B3- und C-Verletzungen angegeben. Falls mehrere Segmente verletzt sind, richtet sich die Reihenfolge der Nennung nach der Schwere der Verletzung. Die Angabe der Wirbelkörper/Segmente in kraniokaudaler Reihenfolge wird bei gleichwertiger Verletzungsschwere angewendet.

Eine zusätzliche Facettengelenkpathologie wird immer nach der Hauptpathologie angegeben. Der neurologische Code (N0–Nx) wird an 3. Stelle genannt. Zuletzt werden mögliche fallspezifische Modifikatoren (M1–M3) angegeben (Scholz et al. 2016).

Diagnostik

Die Diagnose lässt sich röntgenologisch nicht immer sichern. Die CT gibt Aufschluss über die knöchernen Elemente und über den Grad der Dislokation. Eine MRT zeigt das Ausmaß der diskoligamentären Verletzungen. Eine gute Alternative zur CT bei Kindern ist das MRT, das häufig nativradiologisch unerkannte Wirbelkörperbrüche zeigt und Aufschluss über Disci, Ligamente und das Myelon gibt.

Therapie und Prognose

Die therapeutischen Maßnahmen bei Verletzungen der kindlichen subaxialen Halswirbelsäule ab dem 8. Lebensjahr richten sich prinzipiell nach den Richtlinien bei Erwachsenen. Abhängig vom Verletzungstyp, der Stabilität und von neurologischen Störungen, was die Klassifizierung unterstreicht.

Bei Typ-A-Verletzungen stellen nur die Berstungsbrüche mit einer ausgeprägten Kyphose und/oder begleitenden neurologischen Störung eine Operationsindikation dar. Die ventrale interkorporelle Spondylodese gilt als das Verfahren der Wahl. Im Falle von Serienverletzungen hat es sich als günstig herausgestellt, nach konservativer Behandlung ggf. verbleibende Fehlstellungen oder Instabilitäten zu einem späteren Zeitpunkt operativ-rekonstruktiv anzugehen (Abb. 37, 38 und 39).

Keilkompressionsbrüche können bei jüngeren Kindern meist konservativ mit einer Zervikalstütze behandelt werden. Das Korrekturpotenzial keilförmiger Wirbel im Zuge des Wachstums ist nicht vorhersagbar.

Bei Typ-B- und -C-Verletzungen ist aufgrund der hohen Instabilität, der schwierigen Retention, den häufigen begleitenden neurologischen Störungen und der zu erwartenden posttraumatischen Fehlstellung eine Operationsindikation gegeben. Eine stabile konservative Ausheilung der diskoligamentären Verletzungen ist wie bei Erwachsenen nicht zu erwarten.

Kyphotische Fehlstellungen nach HWS-Verletzungen sind nicht selten, bei Kindern aber klinisch häufig nicht relevant. Je nach Frakturausmaß ist ein engmaschiges klinisches Verlaufsmonitoring essenziell, um etwaige Myelonschäden durch die Fehlstellung frühzeitig zu erkennen. Rückenmark- und Nervenwurzelverletzungen haben eine ähnliche kritische Prognose wie beim Erwachsenen.

Operative Therapie der unteren Halswirbelsäule

Ventraler Zugang

Der Zugang erfolgt auf Höhe des zu stabilisierenden Segments vorzugsweise über eine quere Hautinzision. Der Zugang kann auf der rechten oder linken Seite erfolgen, wobei auf der rechten Seite der N. laryngeus recurrens eher gefährdet sein soll.

Nach querer Durchtrennung des Platysmas und der oberflächlichen Halsfaszie wird am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus stumpf in die Tiefe präpariert. Medial der tastbaren A. carotis und V. jugularis interna wird die tiefe Halsfaszie erreicht. Selten einmal müssen querverlaufende Schilddrüsengefäße ligiert werden. Nach Längsspaltung der prävertebralen Faszie kommen der M. longus colli und die vom vorderen Längsband bedeckte HWS zur Darstellung. Die Exposition kann mit Langenbeck-Haken oder auch mit stumpfen Selbstspreizern erfolgen.

Ventrale interkorporelle Spondylodese C2/C3

Die Technik der ventralen interkorporellen Spondylodese zwischen dem 2. und 3. Halswirbel unterscheidet sich nicht grundsätzlich von Fusionsoperationen im Bereich der unteren HWS, wenngleich der Zugang etwas kranialer gewählt werden muss.

Einige Besonderheiten sind jedoch zu beachten: Die Rotation des Kopfes um etwa 30° zur Gegenseite des Zugangs erleichtert die Exposition des Operationsgebiets wesentlich, da man sonst mit dem Bohrer am Kinn anstößt. Bei der Lagerung muss eine verstärkte Extension der HWS vermieden werden. Besonders nach Entfernung des Diskus C2/C3 kommt es sonst zu einer unnötig starken Verkippung des Dens nach dorsal. Außerdem liegen dann die Schrauben des oberen Schraubenpaares im Verhältnis zum Dens extrem steil. Winkelstabile Plattensysteme mit limitierter Schraubenrichtung sind in dieser Region nur schwierig einzusetzen.

An den angrenzenden Grund- und Deckplatten wird die Bandscheibe mit einem Skalpell abgelöst. Mit Stanzen, Rongeuren und kleinen scharfe Löffeln (Küretten) wird der Bandscheibenraum ausgeräumt.

Ist das hintere Längsband zerrissen, muss durch sorgfältiges Austasten des Spinalkanals sichergestellt werden, dass keine Bandscheibenreste hinter den Hinterkanten des kranialen und kaudalen Wirbelkörpers liegen.

Entsprechend der Größe des Defekts wird abschließend ein trikortikaler Knochenspan aus dem vorderen Beckenkamm entnommen und möglichst „pressfit“ interkorporell eingefalzt (Abb. 40).

Im Falle einer instabilen Wirbelkörperberstungsfraktur werden zunächst beide benachbarten Bandscheiben entfernt und anschließend der zentrale Anteil des Wirbelkörpers schachtförmig reseziert. Ist die Hinterwand intakt, kann diese belassen werden. Der interkorporelle Span ist entsprechend größer zu wählen, wobei auf ausreichende Lordosierung in den Segmenten zu achten ist.

Die Stabilisierung des Wirbelsegments erfolgt sodann mit einer Platte. Das biomechanische Prinzip ist in erster Linie die Neutralisation, weshalb winkelinstabile Platten ausreichen. Die Platte dient dazu, ein Herausfallen des Spans zu verhindern, den Span zunächst zu komprimieren, Scherkräfte zu neutralisieren und damit für Primärstabilität zu sorgen (Abb. 41).

Postoperative Behandlung: Ruhigstellung mit einer abnehmbaren, harten Zervikalstütze für die Dauer von 6–8 Wochen. Die Krawatte darf tagsüber unter kontrollierten Bedingungen und zur Körperpflege abgenommen werden. Eine Redon-Drainage wird nach 24–48 Stunden entfernt. Von Anfang an empfehlen wir eine Physiotherapie zur Kräftigung der Nackenmuskulatur durch Isometrie. Röntgenkontrollen sind postoperativ, nach 6 Wochen und nach einem Vierteljahr angezeigt. Die Fusion ist normalerweise nach 3–4 Monaten erreicht.

Vorteile: Ein großer Vorteil des vorderen Zugangs besteht darin, dass Einengungen des Spinalkanals durch Knochen oder Bandscheibengewebe schonend und unter Sicht beseitigt werden können. Man arbeitet dabei immer vom Spinalkanal weg nach ventral.

Dorsaler Zugang

Der Zugang erfolgt streng median nach vorhergehender Lokalisation des verletzten Bewegungssegments im Bildwandler. Nach Eingehen über dem Lig. nuchae in der Mittellinie wird die autochthone Nackenmuskulatur mit dem Raspatorium nach lateral abgeschoben. Das Operationsfeld wird mit gebogenen Muskelspreizern exponiert.

In der Tiefe sollte nur noch das verletzte Segment subperiostal freigelegt und die Nachbarsegmente unbedingt geschont werden. Nach erfolgter Dekompression/Stabilisierung erfolgt ein mehrschichtiger Wundverschluss unter Vermeidung von größeren Wundhöhlen (Abb. 42).

Dorsale Spondylodese

Zerklagetechnik

Grundsätzlich stehen für Stabilisierungen von dorsal Zerklagen, Platten- und Stabsysteme zur Verfügung. Um die Dornfortsätze geschlungene Drähte waren ursprünglich die einzigen Implantate, um verletzte Segmente der HWS zu stabilisieren. Das Verfahren ist auch heute noch eine verbreitete Methode, vor allem auch bei Kindern. Platten- und vor allem Stabsysteme haben beim Erwachsenen die Zerklagetechniken verdrängt. Bei beiden Verfahren wird von den meisten Autoren eine zusätzliche Knochenverpflanzung für unbedingt notwendig gehalten. Zerklagetechniken folgen dem biomechanischen Prinzip der dorsalen Zuggurtung.

Nachteile sind die geringe Primärstabilität und dass die Technik bei Patienten mit gebrochenen Facetten, Dornfortsatzfrakturen und/oder Laminafrakturen gar nicht oder nur unter Inkaufnahme einer Fusion zusätzlicher gesunder Bewegungssegmente angewendet werden kann.

Dorsale Plattenfixation

Platten werden mit Schrauben in den Gelenkmassiven verankert. Der Vorteil liegt neben der höheren Primärstabilität auch darin, dass diese Implantate auch benutzt werden können, wenn Dornfortsätze, Laminae oder Gelenkmassive zerstört sind oder fehlen.

Die parallel zu den Gelenkflächen gelegte Schraubenrichtung, wie sie von Anderson et al. 1991 angegeben wurde, hat sich durchgesetzt. Voraussetzung ist stets ein exaktes präoperatives Studium der individuellen Form der lateralen Gelenkmassive und ihrer Beziehungen zu den Neuroforamina und der A. vertebralis in der CT.

Die Richtung der Schrauben verläuft 30–40° kranial und 10° nach lateral parallel zu den Facettengelenken. Damit liegt die A. vertebralis medial der Schraubenspitze. Die Neuroforamina werden durch die Angulation nach kranial und lateral umgangen. Man bohrt durch die ventrale Kortikalis. Die Schrauben werden 1–2 mm länger gewählt als gemessen, da die Platte mit zu berücksichtigen ist. Sie wird nach der normalen HWS-Lordose gebogen. Vor dem Auflegen der Platte werden die Wirbelgelenke und die Knochen dekortiziert. Abschließend wird auch interspinal und interlaminär ein Knochentransplantat angelagert (Abb. 43).

Stabsysteme

Winkelvariable Gelenkmassiv- oder Pedikelschrauben mit Top-Loading-Stäben haben sich zuletzt durchgesetzt. Winkel- und Längenvariabilität sind dadurch gegeben.

Die modularen Zuggurtungssysteme sind aus Titan gefertigt und bestehen üblicherweise aus einem 3,5 mm dicken Stab. Für okzipitozervikale und zervikothorakale Anschlussstabilisierungen gibt es eigene Module und Stabverlängerungen.

Die verschiedenen Backen ermöglichen alle Schraubenlagen, die an der oberen und unteren HWS gebräuchlich sind. Die Schraubenrichtung ist vorgegeben, die Schraube besitzt aber in der Backe einen Freiheitsgrad nach allen Seiten. Längen- und Winkelvariabilität ist bei Stabsystemen ein großer Vorteil.

Brust- und Lendenwirbelsäule

Richtung und Größe der einwirkenden Kräfte einerseits und die individuelle und altersabhängige Widerstandsfähigkeit der einzelnen Wirbelsäulenelemente andererseits bestimmen den jeweiligen strukturellen Schaden. In der Region der Brust- und Lendenwirbelsäule (BLWS) entstehen Verletzungen zumeist durch eine Kombination aus Kompressions- und Flexionskräften, während Distraktion und Rotation als Verletzungsmechanismen seltener vorkommen. Die mittlere BWS und der thorakolumbale Übergang sind am häufigsten betroffen. Wirbelserienfrakturen und Mehretagenfrakturen sind typisch und kommen in bis zu 70 % der Fälle vor (Hegenbarth und Ebel 1976; Hubbard 1974, 1976; Kewalramani und Tori 1980a, b; Magerl 1978; Roaf 1960).

Diagnostik

Klinischer Verdacht besteht immer bei lokalisierten Schmerzen, insbesondere Bewegungs- und Belastungsschmerz. Die Frakturen können zumeist im seitlichen Röntgenbild erkannt werden. Im Zweifel kann die CT oder MRT eingesetzt werden. Dadurch können vor allem alte Verletzungen von frischen eindeutig abgegrenzt und auch das Verletzungsausmaß und die Anzahl der betroffenen Wirbel erkannt werden (Abb. 44).

Klassifikation

Es gibt derzeit keine allgemein anerkannte Klassifikation kindlicher thorakolumbaler Verletzungen, die Pathomechanismus, Pathomorphologie, Verletzungsschwere und Prognose gleichzeitig berücksichtigen würde. Im Schrifttum wird zumeist nur grob zwischen Frakturen, Luxationen und Mischformen unterschieden und auf verschiedene Formen von Epiphysenverletzungen hingewiesen (Aufdermaur 1974; Gelehrter 1957; Hamilton und Myles 1992; Hensinger 1984; Roaf 1960). Die beim Erwachsenen inzwischen weit verbreitete und anerkannte AO-Klassifikation nach Magerl lässt sich auch auf die kindliche Wirbelsäule übertragen (s. unten; Kathrein et al. 1999; Magerl et al. 1994).

In Hinblick auf die Prognose und die möglichen Wachstumsstörungen muss allerdings auch das Ausmaß der Wachstumsfugenverletzungen bedacht werde. Wenngleich die Klassifikation nach Aitken (1936) oder Salter und Harris (1963) für die prognostische Beurteilung von Fugenverletzungen bei Röhrenknochen entwickelt wurde, hat sie auch an der Wirbelsäule ihre Bedeutung. Schwere Verletzungen der Wachstumszone rufen Wachstumsstörungen im Sinne eines vorzeitigen, asymmetrischen Fugenschlusses mit Fehlwachstum hervor.

Kompressionsverletzungen (Typ A)

Im klinischen Krankengut sind etwa 90 % aller kindlichen thorakolumbalen Verletzungen auf Kompressionsmechanismen zurückzuführen (Hensinger 1984; Horal et al. 1972; Kathrein et al. 1999; Magerl 1978; Magerl et al. 1994; Ruckstuhl et al. 1976).

Bei axialer Belastung setzt sich zunächst der Druck auf den Diskus und die dicken knorpeligen Endplatten und weiter auf die Wirbelkörper fort. Mit zunehmendem Lebensalter verläuft die Druckübertragung mehr über den Faserring und den Bereich der Randleisten (Hubbard 1974; Roaf 1960). Erste strukturelle Schäden entstehen eher am Wirbelkörper und an der Endplatte als an der Bandscheibe selbst. Wird die knorpelige Endplatte verletzt, können Berstungsbrüche verschiedenen Ausmaßes wie beim Erwachsenen entstehen (Kathrein et al. 1999; Roaf 1960).

Als diskrete radiologische Zeichen einer Impaktionsfraktur (A1) finden sich eine Abflachung oder wannenförmige Eindellung der ursprünglich zumeist konvexen Deckplattenkontur sowie eine subchondrale Spongiosaverdichtung. Die Wirbelsäulenachse ist in der Regel dadurch nicht betroffen.

Die Keilkompressionsfraktur (A2) zeigt im Gegensatz dazu bereits eine deutliche Erniedrigung der Vorderkantenhöhe. Die Deck- und/oder die Grundplatte kann eingestaucht sein und die Wirbelkörpervorderwand ausgebaucht erscheinen. Die Keildeformität kann in der sagittalen und/oder in der frontalen Ebene vorliegen (Abb. 45).

Spaltfrakturen (A2–A3) werden bei Kindern nur äußerst selten beobachtet.

Kommt es zu einer Fraktur der Endplatte, einer Impressions-Spalt-Fraktur oder einer inkompletten Berstungsfraktur (A3) kann Diskusmaterial in die Wirbelkörperspongiosa eingepresst werden. Im Verlauf kann das radiologische Bild wie Schmorl-Knötchen beim Morbus Scheuermann anmuten und eine Differenzierung im Einzelfall schwierig sein (Abb. 46; Begg 1954; Pouliquen et al. 1997).

Transepiphysäre Frakturen und Crush-Verletzungen der Epiphyse sind möglich und können entsprechende Wachstumsstörungen vor allem durch einen asymmetrischen vorzeitigen Fugenschluss nach sich ziehen.

Komplette Berstungsbrüche (A4) sind bei Kindern äußerst selten, dann aber zumeist mit schweren neurologischen Störungen vergesellschaftet (Abb. 47; Burke 1974; Hegenbarth und Ebel 1976; Horal et al. 1972; Hubbard 1974).

Kompressionsbedingte isolierte Diskusverletzungen, wie Bandscheibenvorfälle, werden mit Ausnahme der kombinierten Diskus-Ringapophysen-Läsionen des Adoleszenten beim Kind so gut wie nie beobachtet (Horal et al. 1972; Keller 1974; Takata et al. 1988).

Distraktions- und Rotationsverletzungen (Typ B und C)

Die elastische kindliche Wirbelsäule ist gegenüber Distraktions- und Scherbelastungen nur begrenzt widerstandsfähig. Dorsal kann es zu interspinalen Bandrupturen oder Frakturen der zarten Bögen kommen. Vor dem 6. Lebensjahr stellen auch die neurozentralen Synchondrosen, die knorpeligen Verbindungen von Bögen zu Wirbelkörpern, eine mechanische Schwachstelle dar (Carrion et al. 1996).

Hyperextensions- oder Hyperflexionsbelastungen können zu traumatischen Spondylolysen durch Frakturen der Interartikularregion der Bögen führen (Hegenbarth und Ebel 1976; Roche 1948; Sullivan und Bickel 1960; Wiltse 1962).

An der vorderen Säule stellt die Ossifikationszone der Wirbelkörperendplatten eine Prädilektionsstelle für Zerreißungen oder Abscherverletzungen dar. Diskus und anhaftende knorpelige Endplatte lösen sich vom Wirbelkörper im Sinne einer Aitken-I- oder Salter-Harris-I/II-Verletzung ab.

Diagnostik

Radiologisch sind die Verletzungen nur schwer nachweisbar, daher können diese Verletzungen der Röntgendiagnostik leicht entgehen. Die MRT kann hilfreich sein. Gelegentlich werden die Verletzungen erst autoptisch erkannt (Abb. 48 und 49; Aufdermaur 1974).

Typ-C-Verletzungen entstehen durch Verletzung rotationssichernder Elemente wie Bandscheiben, intervertebralen Bandverbindungen, Quer- und/oder Gelenkfortsätze. Dabei handelt es sich in aller Regel um multidirektionale Instabilitäten als Ausdruck eines massiven Traumas. Schwerwiegende Begleitverletzungen sind die Regel (Aufdermaur 1974; Hamilton und Myles 1992; Penning et al. 1987).

Therapie und Prognose

Die Therapie bei stabilen Kompressionsfrakturen (A1) erfolgt konservativ. Von einigen Autoren wird eine symptomatische funktionelle Therapie mit anfänglicher Bettruhe und anschließender Mobilisation empfohlen (Horal et al. 1972; Hubbard 1976; Probst 1972; Vinz 1964). Andere Autoren raten zu einer Behandlung durch Reposition und Gipsmiederanlage (Blount 1974; Böhler 1951; Maurer et al. 1970; Pouliquen et al. 1997). Üblicherweise kann bei stabil eingestauchten Wirbelkörperfrakturen keine nennenswerte Reposition durch Längszug und/oder Lordosierung erreicht werden. In größeren Serien konnten daher auch langfristig keine signifikanten klinischen oder radiologischen Unterschiede beider Therapieverfahren festgestellt werden (Hubbard 1974; Jamshidi et al. 1983). Als Argument für eine Retention im Mieder führen einige Autoren an, dass damit ein weiterer Korrekturverlust verhindert und die geschädigten Fugen entlastet würden (Gelehrter 1957; Povacz 1969).

Bei stabilen Keilkompressionsfrakturen empfehlen wir die konservativ-funktionelle Therapie, bestehend aus anfänglicher Bettruhe und ggf. begleitender Schmerztherapie und anschließender frühzeitiger Mobilisation.

Bei instabilen Berstungsfrakturen (A3) – sofern keine neurologischen Schädigungen vorliegen – werden allgemein die Reposition und die Retention im Mieder befürwortet. Je älter die Kinder sind, desto eher wird man sich zu einer Therapie entschließen, die der des Erwachsenen entspricht (Abb. 50).

Instabile Distraktions- und Rotations-/Scherverletzungen (B- und C-Typen) machen ein frühzeitiges operatives Vorgehen notwendig. Subluxationen und Luxationsfrakturen weisen ein hohes Risiko zur Entwicklung schwerer posttraumatischer Deformitäten auf. Luxationen sind zudem meistens mit gedeckten Maßnahmen nicht reponierbar. Es gelten ähnliche Behandlungskonzepte wie beim Erwachsenen (Bollini 1993; Reid et al. 1990).

Bei Berstungsbrüchen mit neurologischen Symptomen werden die Dekompression des Duralsacks/Rückenmarks und die Stabilisierung empfohlen. Möglichst kurzstreckige Stabilisierungen und Fusionen werden angestrebt. In der Regel wird dabei den dorsalen Stabilisierungstechniken der Vorzug gegeben. Zum Einsatz kommen bei sehr kleinen Kindern Zerklagen an den hinteren Wirbelelementen, allenfalls zuggurtende oder schienende Platten, zunehmend aber auch winkelstabile Pedikelsysteme. Wie auch beim Erwachsenen empfiehlt es sich, eine autologe Spongiosa-/Spananlagerung an die Bogen und Dornfortsätze vorzunehmen. Bei größeren ventralen Defekten ist im Einzelfall eine Spaninterposition durchaus zu überlegen. Winkelstabile Systeme haben sich zur Stabilisierung bewährt (Abb. 51, 52 und 53). Die Prognose thorakolumbaler Wirbelsäulenverletzungen bei Kindern gilt als sehr gut, vorausgesetzt, es liegen keine neurologischen Störungen vor. Die generell hohe Wachstums-, Heilungs- und Korrekturpotenz dürfte dafür wesentlich sein. Kompressionsfrakturen ohne Deckplattenfrakturen (A1) gelangen fast ausschließlich zu einer Restitutio ad integrum (Povacz 1969; Ruckstuhl et al. 1976). Die Ausheilung einer anfänglichen Deformität kann im betroffenen Wirbel selbst oder regional durch übermäßiges Wachstum der Nachbarwirbel geschehen. Sagittale Keildeformitäten werden besser korrigiert als skoliotische Knickbildungen (Dubousset 1993; Gelehrter 1957; Hubbard 1976; Magerl 1978).

Verschiedene Autoren konnten bei Nachuntersuchungen über ausgezeichnete klinische und auch radiologische Ergebnisse berichten (Horal et al. 1972; Kathrein et al. 1999; Ruckstuhl et al. 1976).

Die Abhängigkeit der individuellen Korrekturpotenz vom Skelettalter konnten von Pouliquen et al. (1997) nachgewiesen werden. Sie zeigten, dass man anhand des Risser-Schemas die Korrekturfähigkeit abschätzen kann und dass ab einem Grad 3 bereits vor dem Wachstumsabschluss mit keiner wesentlichen Korrekturpotenz mehr zu rechnen ist (Horal et al. 1972; Pouliquen et al. 1997; Sullivan und Bickel 1960).

Wachstumsfugenverletzungen sind immer als problematisch einzustufen. Spontane posttraumatische Segmentfusionen werden allerdings selten beobachtet (Gelehrter 1957; Roaf 1960; Shrosbree 1978).

Distraktionsverletzungen neigen wie bei Erwachsenen zu chronischer Instabilität und kyphotischer Knickbildung oder translatorischer Verschiebung. Auch unerkannte oder unbehandelte ossäre dorsale Zerreißungen können zu progredienten Fehlstellungen führen. Daher bedürfen sie einer engmaschigen röntgenologischen Verlaufskontrolle, ggf. einer frühzeitigen operativen Stabilisierung.

Die Prognose bei neurologischen Störungen wird nicht besser als beim Erwachsenen angegeben. Eine besondere Problematik besteht darin, dass es bei Kindern frühzeitig zu paralytischen, aber auch durch asymmetrische Spastik verursachte Kyphoskoliosen kommen kann. Diese sind umso ausgeprägter, je jünger die Kinder zum Unfallzeitpunkt sind (Audic und Maury 1969; Bannizia von Bazan und Paeslack 1977; Kewalramani und Tori 1980b; Mayfield et al. 1981; Melzak 1969).

Therapie der Brust- und Lendenwirbelsäulenverletzungen

Konservative Therapie

Bei der konservativen, funktionellen Behandlung von Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule stehen sich heute noch 2 unterschiedliche Konzepte gegenüber:

die funktionelle Therapie mit Verzicht auf jede Art der Reposition sowie
die Einrichtung einer Fraktur mit folgender Retention im Gipsverband.

Funktionelle Behandlung nach Magnus

Das Konzept beruht auf der Annahme, dass der überwiegende Teil der Wirbelkörperfrakturen der BWS und LWS trotz Reposition und Retention durch Spongiosaverdichtung eingestaucht bleibt oder allmählich wieder in die Fehlstellung zusammensintert und man deshalb auf jegliche Reposition verzichten kann. Stattdessen wird eine frühzeitige funktionelle Behandlung empfohlen. In der anfänglichen Liegephase – ihre Dauer hängt von der Stabilität der Wirbelkörperhinterwand ab – wird der Verletzte auf einer festen Matratze nur flach auf dem Rücken oder leicht lordosierend gelagert. Eine intensive physiotherapeutische Übungsbehandlung ist integraler Bestandteil dieser Therapie. Zusätzlich wird frühzeitig ein entsprechendes Stützmieder ohne vorangegangene Reposition angepasst, das die Patienten bis zu 3 Monate konsequent tragen sollten. Konsequentes isometrisches Muskelaufbautraining sowie Vermeiden von Flexions- und axialen Stauchungsbelastungen sind notwendig.

Reposition, Retention und Übungsbehandlung nach Böhler (1951)

Diese Behandlungsmethode ist heutzutage sehr in den Hintergrund gedrängt und wird praktisch kaum mehr angewandt. Ziel war es hiermit, eine frühzeitige Schmerzreduktion und eine dauerhafte Verbesserung der Achsenfehlstellung durch Reposition und Retention der Wirbelkörperfraktur zu erreichen.

Die Kompressionsfrakturen bei Kindern sind allerdings zumeist besonders verdichtet und irreponibel eingestaucht, sodass eine Reposition des Wirbelkörpers nicht regelmäßig gelingt. Über das Remodeling der Wirbelkörper im Behandlungsverlauf ist wenig bekannt.

Brustwirbelsäule

Für Frakturen der BWS wird von L. Böhler (1951) ebenfalls eine funktionelle Behandlung empfohlen, da Frakturen in diesem Wirbelsäulenabschnitt nach Reposition im Mieder nicht dauerhaft retinierbar sind.

Thorakolumbaler Übergang

Die früher gängige Methode mit Reposition und Anlage eines Gipsverbands wird heute nur noch selten angewandt. Bei stabilen Frakturen wird die frühfunktionelle Therapie mit unterstützendem Stützmieder angestrebt. Bei instabilen Frakturen oder nicht retinierbaren Verletzungen wird frühzeitige die Indikation zur operativen Versorgung gestellt.

Die Mobilisation und frühfunktionelle Therapie werden schmerzabhängig durchgeführt, zumeist bereits am ersten postoperativen bzw. -traumatischen Tag.

Ambulant finden wiederholte Mieder- und Röntgenkontrollen zunächst in zwei-, dann in vierwöchigen Abständen statt. Die Miederbefristung liegt zwischen 6–12 Wochen, abhängig von der Verletzungsform, Anzahl der betroffenen Wirbel und dem Patientenalter. Spezielle Physiotherapie ist beim Kind zumeist nicht notwendig.

Operative Therapie

Operative Stabilisierungen werden im Kindesalter nur bei gravierenden, irreponiblen Achsenfehlstellungen, bei schweren Berstungsfrakturen, bei ligamentären Typ-B- und bei Typ-C-Verletzungen als indiziert angesehen. Subluxationen und Luxationsfrakturen haben ein hohes Risiko für die Entwicklung schwerer posttraumatischer Deformitäten. Je älter die Kinder sind, desto eher wird man sich zu einer operativen Therapie entschließen. Es werden möglichst kurzstreckige Stabilisierungen und Fusionen angestrebt. In der Regel wird dabei den dorsalen Stabilisierungstechniken der Vorzug gegeben. Zum Einsatz kommen bei sehr kleinen Kindern Zerklagen an den hinteren Wirbelelementen, allenfalls zuggurtende oder schienende Platten, zunehmend aber auch winkelstabile Pedikelsysteme. Wie auch beim Erwachsenen empfiehlt es sich, eine autologe Spongiosa-/Spananlagerung an die Bogen- und Dornfortsätze vorzunehmen. Verbleiben an der vorderen Säule größere Defekte oder ist ein wesentlicher postoperativer Winkelverlust zu erwarten, kann in Einzelfällen auch eine ventrale zusätzliche Spanabstützung notwendig und sinnvoll werden.

Dorsaler Zugang

Nach Bauchlagerung des Patienten auf einem Wirbelsäulenkissen empfiehlt sich die exakte Lokalisation der Verletzungshöhe mit dem Bildwandler. Präoperativ wird bei bereits in Narkose liegendem Patienten und unter Bildwandlerkontrolle die Ausrichtung in Achse vorgenommen. Der Längszug ist bei gebrochener Hinterwand die wichtigste Maßnahme. Die Lagerung erfolgt in lordotischer Position auf einem WS-Polster.

Der Zugang erfolgt streng median bis auf die Dornfortsatzreihe. Die Fascia thoracolumbalis wird paramedian beidseits längs eröffnet und daraufhin die autochthone Rückenmuskulatur subperiostal von den Dornfortsätzen und den Wirbelbögen bis lateral der Gelenke abpräpariert (Abb. 54).

Auf mögliche Frakturen der dorsalen Wirbelelemente oder interspinale Zerreißungen ist besonders zu achten. Leicht umsetzbare, scharfe Wundspreizer eignen sich zur Exposition des Operationsfelds am besten. Der Wundverschluss nach erfolgter Stabilisierung wird dreischichtig durchgeführt, wobei üblicherweise eine sub- und epifasziale Drainage für mindestens 24 Stunden eingelegt wird.

Zerklagetechnik

Bei kleinen Kindern können zumeist wegen sehr dünner Weichteile am Rücken, aber auch wegen sehr engen Pedikeln kaum Schraubenverankerungen von Implantaten vorgenommen werden. Da es sich bei den Operationsindikationen zumeist um dorsale Zerreißungen (Typ-B-Verletzungen) handelt und die Verletzungen üblicherweise sehr rasch ausheilen, genügen häufig zuggurtende Zerklagen um die Dornfortsätze oder um die Wirbelbögen. Gelegentlich können auch Zuggurtungsschlingen um die Querfortsätze geführt werden. Neben den üblichen 1,2-mm-Stahldrähten setzen sich Titankabel zunehmend durch, da sie einfacher zu handhaben sind und außerdem eine weitere MRT-Diagnostik erleichtern. Bei dorsalen, knöchernen Wirbelbogenzerreißungen ist eine autologe Knochenanlagerung zumeist nicht notwendig. Bei intraligamentären Zerreißungen sollte eine segmentale, interlaminär-interspinale Spongiosaanlagerung erfolgen, um eine definitive Fusion zu erreichen. Eine zusätzliche Ruhigstellung in einem Stützmieder ist meistens notwendig.

Pedikuläre Platten- und Stabsysteme

Liegen ausreichend dicke Pedikel an der BWS und LWS vor und ist eine Schienung oder Abstützung erforderlich, sollten Pedikelsysteme zur Anwendung kommen. Das Einbringen von Pedikelschrauben erfolgt unter Bildwandlerkontrolle in a.p. – und seitlicher Projektion. In den unterschiedlichen Regionen variieren die anatomischen Landmarken und Eintrittspunkte. Ein exaktes präoperatives Studium der CT-Bilder ist unverzichtbar (Abb. 55).

Zur Rekonstruktion der ventralen Säule eignen sich interkorporell pressfit eingebrachte kortikospongiöse Späne aus dem vorderen oder hinteren Beckenkamm. Da üblicherweise die Stabilisierung von dorsal erfolgt, sind zusätzliche ventrale Implantate nicht notwendig.

Ventrale Zugänge

Die Stammwirbelsäule kann in ihren verschiedenen Abschnitten bei entsprechender Indikation auch von ventral erreicht werden. Beim Kind sind ventrale Zusatzeingriffe allerdings äußerst selten indiziert, weswegen hier nicht näher eingegangen wird:

Th1/Th2: klassischer Zugang zur HWS mit Verlängerung nach kaudal
Th2–Th4: Der zervikosternale Zugang erfordert eine Sternotomie
Th4–Th10: rechtsseitige Thorakotomie/-skopie im 4. Interkostalraum
Th10–L2: linksseitige Thorakotomie/-skopie im 9. Interkostalraum, optional mit innerem Zwerchfellsplitting (bis L2)
Th12–L3: Thorakolumbophrenotomie zur Erreichung des 2. Lendenwirbelkörpers
L3–L5: linksseitige Lumbotomie
L4–S1: pararektaler, retroperitonealer Zugang oder transperitonealer Zugang zu L5/S1

Risiken und Komplikationen der operativen Versorgung

Der zunehmende Schweregrad einer kindlichen Wirbelsäulenverletzung mit Instabilitätspotenzial impliziert die Indikationsstellung zur operativen Versorgung. Je nach betroffenem Abschnitt der Wirbelsäule ist das Risiko für mögliche Komplikationen unterschiedlich. Insbesondere können auch Vorerkrankungen und individuelle Besonderheiten die Komplikationshäufigkeit beeinflussen. Neben den grundlegenden Risiken einer jeden Operation muss bei der Wirbelsäule den zahlreichen vulnerablen Strukturen besondere Beachtung geschenkt werden:

Lagerungs-/Druckschäden
Verletzung des Rückenmarks, des Duralsacks oder der Nerven: Verschlechterung der Bewegungsfähigkeit der oberen/unteren Extremitäten, Atem- und Querschnittslähmung, Sensibilitätsdefizit, Funktionsstörung von Blase/Mastdarm und Sexualität; Austritt von Nervenwasser mit transienten erheblichen Kopfschmerzen und evtl. Verschlechterung des Seh- und Hörvermögens
Gefäßverletzung mit starker Blutung/Nachblutung: Mangelversorgung des Gehirns, Luftembolie
Lungenverletzung: Pneumothorax
Instabilität/Überlastung angrenzender Segmente nach Fusion
Lockerung der Implantate: Schluckstörung, Gewebeschäden
Pseudoarthrose: Schmerzen
Erneute Achsenabweichung nach Korrektur
Abstoßung von Fremdmaterial mit lokalen/systemischen Reaktionen
Verletzungen von Trachea und Ösophagus mit Schluck- und Geschmacksstörung
Schädigung des Stimmbandnervs oder des Grenzstrangs mit schwerwiegenden Komplikationen der Stimme und des Nervensystems
Einschränkung der Beweglichkeit
Implantatbruch bei Überlastung, Lageveränderung

Wichtige Risiken und Komplikationen nach Verletzungen des wachsenden Achsenskelettes sind im Abschn. 4 der speziellen Verletzungsformen bei Kindern erwähnt.

Spezielle Verletzungsformen bei Kindern

Die genannten anatomischen Besonderheiten des kindlichen Achsenskelettes bedingen spezielle altersabhängige Verletzungsformen. Eine gute überblicksmäßige Klassifikation der Verletzungen nach Alter zeigt folgende Einteilung (Kreinest et al. 2018; Jarvers et al. 2016):

Alter	Klassifikation
<8 Jahre	Salter/Harris
>8–18 Jahre	Takata/Epstein
Ab 12 Jahre	AO Spine

Grundsätzlich geht es bei Kindern unter 12 Jahren um die Differenzierung einer stabilen von einer instabilen Fraktur. Nur diese Unterscheidung hat letztlich therapeutische Relevanz. Ab dem 12. Lebensjahr kann die Einteilung nach der AOSpine-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) in die 3 Frakturtypen A–C mit Untergruppen angewendet werden.

Neben der altersabhängigen Morphologie in der bildgebenden Diagnostik gibt es je nach Wirbelsäulenabschnitt unterschiedliches Heilungs- und Korrekturpotenzial.

Komplette Lösung der Epiphysenplatte in der Wachstumszone

Kommt es bei Kindern unter 8 Jahren nach einer Flexions-/Distraktionsverletzung zu einer Fraktur der knorpeligen Wirbelkörperendplatte und der Wachstumsfuge, kann es zur osteokartilaginären Ablösung der Endplatte in der Wachstumszone kommen. Diese Verletzung entspricht einer Salter-Harris-Läsion Typ I. Sie betrifft zumeist die kaudalen Endplatten vorwiegend an der unteren HWS und oberen BWS. Die obere Endplatte ist durch die Proc. uncinati besser geschützt und seltener betroffen (Aufdermaur 1974; Lawson et al. 1987; Stanley et al. 1985).

Bis um das 12. Lebensjahr sind die knorpeligen Wachstumsscheiben röntgenologisch nicht darstellbar. Erst dann kommt es durch Verschmelzung einzelner Ossifikationszentren zur Bildung eines geschlossenen knöchernen Apophysenrings (Töndury 1957; Töndury und Tillman 1987). Dies ist möglicherweise ein Grund dafür, dass die Verletzung häufig übersehen wird. Wie bei peripheren Wachstumsfugenverletzungen kann auch das Wirbelkörperwachstum nach einer Lösung der Epiphysenplatte beeinträchtigt werden. Die schützende knöcherne Epiphyse wie bei peripheren Röhrenknochen gibt es bei der Wirbelsäule nicht. Stattdessen grenzt der Discus intervertebralis direkt an die Endplatte, sodass sich folgende 2 Wirbelverletzungen mit Einbeziehung der Endplatte ergeben können (Abb. 56; Klimmer und Kathrein 2010; Hasler und Jeanneret 2002; Lundin et al. 2000; Ogden 1982):

Osteoepiphysenlösung entlang der Ossifikationszone
Osteoepiphysenfraktur mit Epiphysenbeteiligung

Abbruch der vorderen unteren Wirbelkörperkante

Diese Verletzung ist Folge einer Kompressionsverletzung und im Sinne einer Salter-Harris-Typ-III-Verletzung zu werten. Sie kommt überwiegend bei Adoleszenten vor, heilt gut aus und zieht keine Wachstumsstörungen nach sich. Vom abgehobenen Periost aus kann aber ein Spondylophyt entstehen (Abb. 57; Keller 1974). Weitere Stadien der Salter-/Harris Klassifikation spielen im Bereich der Wirbelsäule keine Rolle.

Frakturen der knöchernen Wirbelkörperrandleiste

Die Wirbelkörperrandleiste im Bereich der Grund- und Deckplatte eines Wirbelkörpers wird bei Kindern und Jugendlichen als Apophysenring bezeichnet. Diese ringförmige Apophyse spielt eine wichtige Rolle bei der Verankerung des Anulus fibrosus und trägt nicht zum Wirbelkörperwachstum bei.

Frakturen der knöchernen Wirbelkörperrandleiste entsprechen einer Wachstumsfugenfraktur. Frakturfragmente können abreißen und nach ventral oder dorsal dislozieren oder sich zum Teil spontan reponieren, sodass sie in der konventionellen Diagnostik verborgen bleiben. Bei Dislokation von Fragmenten in den Spinalkanal können klinische Symptome wie bei einem Bandscheibenvorfall resultieren.

Dieses spezielle Verletzungsmuster wird zumeist bei sportlich aktiven, vorwiegend männlichen Adoleszenten und häufiger im Bereich der unteren LWS, insbesondere L4/L5, gefunden (Hasler und Jeanneret 2002; Swärd et al. 1993; Alvarenga et al. 2014). Ursächlich für diese Verletzungen können repetitive Mikrotraumata oder auch ein heftiges Monotrauma sein.

Klinisch präsentieren sich die Patienten mit teils ischialgiformen lumbalen Rückenschmerzen mit oder ohne radikulärer Symptomatik. Bei frustranem konservativen Therapieversuch und radikulärer Symptomatik ist die operative Fragmententfernung angezeigt. Außerdem ist auf sekundäre Deformierungen zu achten.

Die Klassifikation der Wachstumsfugenfraktur mit Fragmentdislokation erfolgt nach Takata und Epstein (Tab. 7, Abb. 58; Kreinest et al. 2018; Voth et al. 2013; Epstein et al. 1989; Takata et al. 1988).

Tab. 7

Klassifikation der Wachstumsfugenfraktur mit Fragmentdislokation nach Takata und Epstein

	Typ	Kennzeichen	Alter (Jahre)
1. Ventrale Dislokation		Abrissfrakturen des vorderen Längsbands und des Anulus fibrosus
2. Dorsale Dislokation	I	Ablösung des gesamten hinteren Rands	11–13
	II	Ausreißfraktur der Randleiste mit einem Anteil des Wirbelkörpers	13–18
	III	Ausriss eines örtlich begrenzten, lateralen Teils der Randleiste mit einem Teil des Wirbelkörpers	>14
	IV	Fraktur der gesamten Wirbelkörperhinterwand zwischen den Endplatten; das nach dorsal verlagerte Fragment kann zu einer erheblichen Einengung des Spinalkanals führen	–

Frakturen und Lösungen knorpeliger Zwischenzonen

Die knorpeligen Zwischenzonen des wachsenden Achsenskelettes werden als Synchondrose bezeichnet. Diese sind durch diskusartiges Gewebe gekennzeichnet und stellen eine Wachstumszone dar. Bei Frakturen der knorpeligen Zwischenzone kommt es zur Lösung derselben. Eine typische Prädilektionsstelle dafür ist der 2. Halswirbel, kann jedoch an allen Wirbeln vorkommen. Am Axis können Abrisse auf beiden Seiten an eine atypische Hangman-Fraktur erinnern (Abb. 59; Bollini 1993).

An den Brust- und Lendenwirbelkörpern bleibt zu den Bogenkernen ein Knorpelbezirk bestehen, der allmählich die Form einer Platte annimmt und zwischen dem 5.–9. Lebensjahr verknöchert (Rickenbacher et al. 1982). Diese Zone kann unter Erweiterung des Spinalkanals abreißen.

SCIWORA

Das SCIWORA-Syndrom („spinal cord injuries without radiographic abnormalities“) kommt vorrangig bei Kindern vor. Die Verletzung ist durch ein neurologisches Defizit unterschiedlichen Ausprägungsgrads ohne röntgenologische Zeichen einer Fraktur oder diskoligamentären Instabilität gekennzeichnet (Pang und Wilberger 1982). Die neurologischen Symptome umfassen geringgradige, flüchtige Ausfälle bis hin zu kompletten, bleibenden Querschnittsläsionen.

Bei Kindern <8 Jahren liegt das neurologische Niveau meistens in Höhe der oberen HWS (Hill et al. 1984; Pang und Wilberger 1982), bei Jugendlichen und Erwachsenen in der unteren HWS und der thorakolumbalen Wirbelsäule. Das Syndrom wird bei 20–66 % aller Kinder mit Rückenmarkläsionen gefunden (Andrews und Jung 1979; Pang und Wilberger 1982; Ruge et al. 1988). Bei 65 Patienten mit isoliertem SCIWORA-Syndrom waren in 46 % der Fälle die HWS, in 27 % die obere BWS, in 20 % die untere BWS und in 7 % die LWS betroffen (Bollini 1993).

An ein SCIWORA-Syndrom muss man bei jedem verunglückten Kind mit Zeichen einer medullären Symptomatik denken.

Konventionelle Röntgenaufnahmen, Funktionsuntersuchungen, computertomografische und magnetresonanztomografische Untersuchungen ergeben keine Hinweise auf knöcherne oder ligamentäre Verletzungen. In der MRT können am Rückenmark zumeist lokalisierte ödematöse Veränderungen und Hämatome nachgewiesen werden. Kinder jeden Alters können betroffen sein; je jünger sie sind, desto umfangreicher fallen die neurologischen Störungen aus (Pang und Wilberger 1982). Das SCIWORA-Syndrom kann auch verzögert, teilweise erst nach einigen Tagen bis Wochen, auftreten. Dabei stellt sich dann nicht selten ein flüchtiges, bei der ersten Untersuchung übersehenes, neurologisches Defizit heraus. Nach einem stattgehabten SCIWORA-Syndrom kann es bei neuerlichem, oft schon geringgradigem Trauma zu einem Rezidiv-SCIWORA kommen (Ahmann et al. 1975; Butler 1955; Pang und Wilberger 1982).

Als eine mögliche Ursache für das Syndrom könnte die unterschiedliche Elastizität von Rückenmark, Bandapparat und Knochen im Kindesalter angesehen werden. Auch eine Ischämiesituation mit Infarkt des Rückenmarks oder Luxation mit spontan reponierten Wachstumsplatten sind denkbar. Leventhal zeigte, dass die kindliche Wirbelsäule bis zu 5 cm ohne Zerreißung ligamentärer Strukturen gedehnt werden kann (Abb. 60; Leventhal 1960).

Pathologische Frakturen

Wirbelfrakturen nach einem Bagatelltrauma sowie unklare, therapieresistente Beschwerden müssen an zugrunde liegende gut- und bösartige Knochentumoren sowie an systemische Knochenerkrankungen denken lassen. Benigne Tumoren wie das Osteoblastom, die aneurysmatische Knochenzyste und die Langerhans-Zell-Histiozytose sowie maligne Tumoren mit dem Ewing-Sarkom, dem Osteosarkom und systemischen Erkrankungen wie Osteogenesis imperfecta und Morbus Scheuermann können dafür verantwortlich sein. Differenzialdiagnostisch nicht zu vergessen ist das „battered child syndrome“ bei multiplen Läsionen.

Bestehen Zweifel, lassen sich frische, traumatische Veränderungen am besten durch die MRT nachweisen.

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Springer Medizin

Verletzungen der kindlichen Wirbelsäule

Einleitung

Epidemiologie, Ätiologie

Anatomische Grundlagen

Halswirbelsäule

Brust- und Lendenwirbelsäule

Radiologische Besonderheiten beim wachsenden Achsenskelett

Verletzungsformen der Wirbelsäule im Kindesalter

Kopfgelenke

C0-Verletzungen

Klassifikation

Diagnostik

Therapie und Prognose

C0/C1-Verletzungen – atlantookzipitale Dislokation (AOD)

Klassifikation

Diagnostik

Therapie und Prognose

Atlasfrakturen (C1-Frakturen)

Klassifikation

Diagnostik

Therapie und Prognose

C1/C2-Verletzungen – atlantoaxiale Dislokation (AAD)

Klassifikation und Diagnostik

Translatorische Instabilitäten

Rotatorische Instabilitäten

Therapie

Densfrakturen (C2-Frakturen)

Klassifikation

Diagnostik

Therapie und Prognose

Therapie der oberen Halswirbelsäule

Konservative Therapiemöglichkeiten

Orthesen

Weiche Zervikalstütze

Harte Zervikalstütze

Steife Zervikalstütze

„Sternal occiput mandibular immobilization“, SOMI-Brace und Lerman-Brace

Kopf-Brust-Gipsverband (Minerva-Gipsverband)

Halo-Fixateur

Operative Therapiemöglichkeiten

Dorsaler Zugang zur Halswirbelsäule

Okzipitozervikale Fusion (C0/C2)

Dorsale atlantoaxiale Fusion (C1/C2) mit Zerklagen

Dorsale atlantoaxiale Fusion (C1/C2) mit transartikulärer Verschraubung

Minimalinvasive Methode

Ventraler Zugang zur Halswirbelsäule

Verschraubung des Dens axis – stabile Kompressionsosteosynthese mit Zugschrauben

Subaxiale Wirbelsäule (C3–C7)

C2/C3-Verletzungen – traumatische Spondylolyse/Spondylolisthese

Klassifikation

Diagnostik

Therapie und Prognose

Operative Therapie der traumatischen Spondylolisthese

Dorsale Verschraubung nach Judet

C3- bis C7-Verletzungen

Klassifikation

Diagnostik

Therapie und Prognose

Operative Therapie der unteren Halswirbelsäule

Ventraler Zugang

Ventrale interkorporelle Spondylodese C2/C3

Dorsaler Zugang

Dorsale Spondylodese

Zerklagetechnik

Dorsale Plattenfixation

Stabsysteme

Brust- und Lendenwirbelsäule

Diagnostik

Klassifikation

Kompressionsverletzungen (Typ A)

Distraktions- und Rotationsverletzungen (Typ B und C)

Diagnostik

Therapie und Prognose

Therapie der Brust- und Lendenwirbelsäulenverletzungen

Konservative Therapie

Funktionelle Behandlung nach Magnus

Reposition, Retention und Übungsbehandlung nach Böhler (1951)

Brustwirbelsäule

Thorakolumbaler Übergang