Ausbruchsmanagement und Krisenkommunikation

Aufgrund der bisher vorliegenden Fakten sollte definiert werden, welche Fälle als Infektionsfälle zu betrachten sind, damit die weiteren Untersuchungen in standardisierter Weise erfolgen. Die Falldefinition kann auf klinischen Diagnosen beruhen (z. B. akute Gastroenteritis auf Station A), auf kulturell-mikrobiologischen Parametern (z. B. Nachweis von Klebsiella pneumoniae mit bestimmtem Antibiogramm im Zeitraum XY in Krankenhaus B), auf PCR-Befunden (z. B. Nachweis von Influenza-A-Virus-RNA im Zeitraum XY auf Station B) etc. Generell sollten bei der Falldefinition die Parameter klinische bzw. Labordiagnose, Zeitraum, Ortsangabe und Personeneigenschaften berücksichtigt werden (Ammon 2007).

Für die zuvor definierten Fälle wird die Inzidenz in einem begrenzten Zeitraum außerhalb des Ausbruchs bestimmt (= Grundrate, erwartete Infektionsrate) wie auch für die Zeit während des (vermeintlichen) Ausbruchs. Für die Inzidenzberechnungen werden nur exponierte Patienten berücksichtigt, das heißt beispielsweise nur Patienten einer bestimmten Station, falls sich der Ausbruch auf eine Station beschränkt, oder nur beatmete Patienten, falls es sich um einen Ausbruch von Beatmungspneumonien handelt. Mithilfe des Vergleichs der beiden Inzidenzwerte lässt sich der Ausbruchverdacht in der Regel bestätigen oder verwerfen.

Nicht selten stellen sich vermeintliche Ausbrüche nosokomialer Infektionen als Pseudoausbrüche heraus. Die Fehlinterpretation eines Pseudoausbruchs als Ausbruch kann erhebliche Ressourcen binden (Schulze-Röbbecke 2008). Entsprechend der Definition eines Pseudoausbruchs (s. oben) wird sichergestellt, dass die Diagnosen der in den Ausbruch involvierten Patienten auch mit entsprechenden Krankheitszeichen assoziiert sind (Ausschluss von Pseudoinfektionen) bzw. dass die Infektionshäufigkeit während und außerhalb der Ausbruchperiode mit vergleichbarer Methodik ermittelt wurde.

Über die wesentlichen Daten der gemäß Falldefinition (s. oben) betroffenen Personen sollte eine Liste geführt werden (sog. Line Listing). In einer Tabelle wird hierbei je eine Zeile für die betroffenen Personen und je eine Spalte für die wichtigsten Variablen eingefügt. Tab. 1 gibt ein Beispiel im Rahmen eines Hepatitis-A-Ausbruchs.

Fast immer ist es sinnvoll, den zeitlichen Verlauf des Ausbruchs graphisch darzustellen. Dies geschieht in Form einer Epidemiekurve (kurz: Epi-Kurve), eines Histogramms, in dem die Zeit auf der X-Achse und die Zahl der erkrankten Personen (Erkrankungsbeginn bzw. Erstnachweis des Erregers) auf der Y-Achse eingetragen wird. Die Epi-Kurve zeigt den bisherigen Verlauf und gestattet Vermutungen über den weiteren Verlauf des Ausbruchs. Bei Ausdehnung der Zeitachse hilft sie bei der Einschätzung, ob es sich tatsächlich um einen Ausbruch handelt. Bei bekannter Infektionskrankheit und Inkubationszeit erlaubt sie Rückschlüsse auf den Zeitraum der Exposition, was wiederum hilfreich ist, die Ausbruchsursache zu ermitteln. Darüber hinaus ermöglicht sie Rückschlüsse auf das Übertragungsgeschehen, beispielsweise ob die Betroffenen zum gleichen Zeitpunkt einer gemeinsamen Infektionsquelle exponiert waren (sog. Punktquellenausbruch, „point source outbreak“, Abb. 2) oder ob sich der Ausbruch in Form einer Infektkette von Mensch zu Mensch ausgebreitet hat (Abb. 3).

Bei einem Ausbruch, der sich auf eine Station beschränkt, sind die räumlichen Zusammenhänge meist klar. Bei räumlich ausgedehnteren Ausbrüchen, zum Teil auch in einem Krankenhaus oder auf einer Station, kann es jedoch sinnvoll sein, auf einem Grundriss die Orte zu kennzeichnen, an denen sich die betroffenen Personen jeweils bei vermuteter Exposition oder zu Krankheitsbeginn aufgehalten haben (Abb. 4). Finden sich auf einer solchen „Spot Map“ Zeichen einer räumlichen Häufung, so muss nach Erklärungen gesucht werden, beispielsweise nach Zusammenhängen mit dem Einsatzbereich eines bestimmten Mitarbeiters, mit dem Versorgungsbereich einer Küche oder einer Lüftungsanlage.

Wichtig sind „Spot Maps“ bei geographisch ausgedehnten Ausbrüchen. In komplexeren Fällen lassen sich manchmal erst durch die graphische Darstellung Zusammenhänge erkennen, wie zum Beispiel der Versorgungsbereich eines Wasserwerks oder einer Großküche bzw. der Emissionsbereich eines Rückkühlwerks.

Bei Ausbrüchen in Einrichtungen, in denen Patienten öfters zwischen verschiedenen Stationen verlegt werden, sind „Spot Maps“, in die die Orte des Erregererstnachweises oder des Erkrankungsbeginns eingetragen werden, wenig aussagekräftig. Denn dies berücksichtigt nicht die Möglichkeit, dass die Übertragung auf einer anderen Station stattgefunden haben kann, auf der sich der Patient zuvor aufgehalten hat. In solchen Situationen hat es sich bewährt, die verschiedenen Aufenthaltsorte der betroffenen Patienten synchronoptisch in einem Balkendiagramm darzustellen. Abb. 5 zeigt am Beispiel eines MRSA-Ausbruchs, dass der Ort des Übertragungsgeschehens bei alleiniger Berücksichtigung der Station, auf der der Erstnachweis geführt wurde, nicht eindeutig identifizierbar ist (verdächtig wären sowohl Station 1 als auch Station 2). Berücksichtigt man aber alle Stationen, auf denen sich die Patienten aufgehalten haben, ist es oft leichter, den Ort des wahrscheinlichen Übertragungsgeschehens zu erkennen. Schwer zu berücksichtigen sind in solchen Balkendiagrammen allerdings sämtliche Aufenthaltsorte, wie z. B. Röntgenabteilungen, EKG-, Endoskopie- und Operationsräume.

Sollten sich in einem solchen Balkendiagramm keine eindeutigen räumlichen und zeitlichen Überschneidungen der Patientenaufenthalte ergeben, besteht die Möglichkeit, dass der für den Ausbruch verantwortliche Erregerstamm nicht von Patient zu Patient übertragen wurde, sondern aus einer Umgebungsquelle oder von einem kolonisierten/infizierten Mitarbeiter auf die Patienten.

Wenn es sich nicht um klinisch auffällige Erkrankungen handelt, ist es oft das Labor, dem eine Häufung bestimmter Erreger als erstes auffällt. Wichtig ist, dass das Labor diese Beobachtung sofort dem Krankenhaushygieneteam oder den behandelnden Ärzten mitteilt und die Isolate aufbewahrt (ggf. auch mehrere Isolate derselben Person), um sie für weitere Untersuchungen (z. B. Genotypisierung) zur Verfügung zu haben. Auch wenn der Erreger bei weiteren Patienten nachgewiesen wird, sollte dies sofort mitgeteilt werden.

Bei einer aktiven Fallsuche (s. unten) zur Ermittlung des Ausbruchausmaßes sind unter Umständen größere Probenmengen mit Spezialverfahren (z. B. Selektivmedien) zu untersuchen. Auch eine solche Maßnahme muss mit dem Labor abgesprochen werden.

Wenn der Verdacht besteht, dass es sich um einen Ausbruch durch Erregerübertragung handelt, kann durch eine Erregertypisierung festgestellt werden, ob die verschiedenen Erregerisolate klonal miteinander verwandt sind. Nicht erforderlich ist eine Typisierung bei klaren epidemiologischen Verhältnissen (z. B. bei den meisten nosokomialen Norovirusausbrüchen) oder bei Ausbrüchen mit seltenen Erregern. Bei vermehrtem Nachweis eines weit verbreiteten Erregers (z. B. S. aureus oder E. coli) und/oder bei unklaren epidemiologischen Zusammenhängen ist es oft jedoch erst mithilfe einer Typisierung unterhalb der Speziesebene möglich festzustellen, ob es sich um eine zufällige Häufung nicht verwandter Erreger handelt oder um eine tatsächliche Häufung verwandter bzw. identischer Erreger und somit um ein wahrscheinliches Übertragungsgeschehen.

Viele mikrobiologische Labors verfügen über die Möglichkeit der Erregertypisierung. Empfehlenswert ist es, sich auch an das für den jeweiligen Erreger zuständige nationale Referenzzentrum oder Konsiliarlabor zu wenden (Liste dieser Zentren auf der Internetseite des RKI, http://www.rki.de, Kap. Krankenhaushygienisches Labor).

Auf jeden Fall ist zu beachten, dass die Erregertypisierung die epidemiologische Aufarbeitung eines Ausbruchs nicht ersetzen, sondern nur ergänzen kann (Beck-Sague et al. 2004). Zu beachten ist auch, dass nosokomiale Ausbrüche nicht zwangsläufig durch den gleichen Erreger verursacht sein müssen. So kann z. B. ein bestimmter Prozessfehler bei Operationen oder der maschinellen Beatmung einen Ausbruch endogener Infektionen mit gleichem Krankheitsbild aber unterschiedlichen Erregern verursachen.

Bei Infektionen mit hoher „Attack Rate“, hohem Manifestationsindex und charakteristischer Klinik (z. B. Keratoconjunctivitis epidemica, Norovirusgastroenteritis) ist es oft möglich, das tatsächliche Ausmaß eines Ausbruchs allein mithilfe der klinischen Infektionszeichen zu ermitteln. Bei Ausbrüchen, in denen die betroffenen Personen nicht durch charakteristische Symptome auffallen (z. B. klinisch inapparent kolonisierte oder subklinisch infizierte Personen), ist es dagegen meist schwierig, das tatsächliche Ausmaß des Ausbruchs festzustellen. In solchen Situationen sollte man sich nicht mit den Informationen über die anfänglich „passiv“ bekannt gewordenen Fälle begnügen, sondern sich durch aktive Fallsuche ein möglichst vollständiges Bild vom tatsächlichen Ausmaß des Ausbruchs zu verschaffen.

Insbesondere bei Infektionen mit langen Inkubationszeiten (z. B. Hepatitis B) sollten unter Umständen auch bereits entlassene Patienten in die aktive Fallsuche mit einbezogen werden, da sonst das Ausmaß des Ausbruchs unterschätzt wird. Ergeben sich aus diesen Informationen Hinweise auf mögliche Fälle in anderen Krankenhäusern oder Einrichtungen, so ist es die Aufgabe des Gesundheitsamtes, auch in anderen Kliniken, Pflegeheimen, Laboratorien etc. nach weiteren Fällen zu suchen (Ammon 2007).

Die aktive Fallsuche sollte man unter Umständen nicht auf den Bereich beschränken, in dem alle bisherigen Fälle beobachtet wurden. Gegebenenfalls sollte man auch Bereiche einbeziehen, in die der Ausbruch inzwischen unbemerkt vorgedrungen sein könnte. Wenn beispielsweise alle bisherigen Fälle einer nosokomialen Häufung von 3MRGN-Klebsiellen-Infektionen und -kolonisationen auf Station A auftraten, viele Patienten aber von Station A auf die Stationen B und C weiter verlegt werden, kann es sinnvoll sein, auch auf den Stationen B und C aktiv nach Patienten zu suchen, die mit den 3MRGN-Klebsiellen kolonisiert sind.

Bei Ausbrüchen wird immer wieder die Frage gestellt, ob es nicht auch sinnvoll ist, ein Personalscreening durchzuführen, d. h. auch das medizinische Personal in die aktive Fallsuche mit einzubeziehen. In der Tat sind zahlreiche Ausbrüche beschrieben, die von Angehörigen des medizinischen Personals ausgingen (z. B. Hepatitis B, Hepatitis C, Influenza, S.-aureus-Infektionen) oder in denen sie auf andere Weise Anteil am Ausbruchsgeschehen hatten (z. B. als Teil einer Infektkette bei Norovirus- oder Adenovirusausbrüchen). Falls die deskriptive Epidemiologie Hinweise darauf gibt, dass ein Ausbruch durch unbekannte Ausscheider oder Träger unter dem Personal verursacht bzw. unterhalten wird, kann ein Personalscreening sinnvoll sein. An eine MRSA-Weitergabe durch einen oder mehrere Mitarbeiter einer Station würde man zum Beispiel denken, wenn die einzige Gemeinsamkeit aller in Abb. 5 wiedergegebenen Patienten der Aufenthalt auf einer Station war, sie sich dort aber nur teilweise zeitlich überschnitten hätten. In der Praxis sind solche Konstellationen aber eher selten. Bei Erregern wie Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) und MRGN sind sie nicht beschrieben.

Die aktive Fallsuche muss in enger Zusammenarbeit mit dem bakteriologischen oder virologischen Labor durchgeführt werden. Entsprechend dem zu untersuchenden Personenkreis und der Fragestellung sind Probenumfang, Probeneingang, Entnahmetechnik, zu untersuchende Parameter etc. abzusprechen.

Hier sind je nach Glaubwürdigkeit und Sympathie und relativ im Blick auf den Kreis möglicher Adressaten zahlreiche Sprecher denkbar: Pressesprecher, Fachansprechpartner, Verbandssprecher oder Vorstand. Bedeutet konkret: Wer besitzt von Fall zu Fall die sprecherbezogenen, sach-/methodenbezogenen und adressatenbezogenen Eigenschaften.

Möglichst schnell zu kommunizieren ist kein Patentrezept, sondern Indiz mangelnder Reflektiertheit. Die Reaktion kann grundsätzlich proaktiv, unmittelbar, auf Nachfrage oder entsprechend gesetzlicher Erfordernisse geschehen und orientiert sich am Flussdiagramm in Abb. 6.

Fakten sollten nicht bloß benannt werden, sondern wiederum mittels Relativierung, Versachlichung oder Konkretisierung sowie Verantwortungszuschreibung und geeigneten Reaktionsweisen des Unternehmens kontextualisiert werden (Abb. 7).

Kommuniziert wird mit den Massenmedien auf lokaler und überregionaler Ebene, aber vor allem auch mit den Einweisern, den Kooperationspartnern, den Behörden, der Mitarbeiterschaft sowie den Gesellschaftern bzw. dem Aufsichtsrat des Unternehmens.

Pressegespräch, Pressemitteilung, Mail, Fax, Telefon, Brief, Flyer, Poster, Anzeige, Kundennewsletter oder -zeitschrift? Vom reflexhaften Automatismus einer Pressekonferenz ist abzuraten, alternative Kanäle sind oftmals deutlich risikoärmer und einer eingehenden Prüfung zu unterziehen.

Angesichts der vielfältigen Kombinations- und Reaktionsmöglichkeiten wird deutlich: Eine Faustformel kann es nicht geben, die Fragen sind kontextspezifisch zu beantworten. Die Beantwortung der Fragen kann durchaus ganz anders ausfallen, als es die üblichen Standardformeln der Krisenkommunikation vorsehen. Wer meint, Norovirusinfektionen nicht nur den gesetzlichen Vorgaben entsprechend nach § 6 und 7 des Infektionsschutzgesetzes melden, sondern auch gleich die Tagespresse und Einweiser verständigen zu müssen, hätte seinem Unternehmen einen zweifelhaften Dienst erwiesen. Wer denkt, proaktiv umfassende Kommunikation nach einem vermeintlichen Behandlungsfehler betreiben zu müssen, handelt nach den Klischees der Krisenkommunikation. Er begibt sich de facto aber auf dünnes Eis, da er in der Regel Gefahr läuft, durch unabsichtliche Selbstbelastung den Versicherungsschutz zu riskieren oder Ermittlungsverfahren zu tangieren. In Fällen, in denen eine nachhaltige Gefährdung von Gesundheit und Leben besteht, ist eine unmittelbare Information der betroffenen Personengruppen erforderlich. Letztlich spielt auch die Nachbereitung eines Ausbruchs oder einer anderen Krise eine entscheidende Rolle: Welche nachhaltigen Maßnahmen – auch zur Imagepflege – werden getroffen? Gibt es Strategien zur Repositionierung, Strategien zum Dialog mit den Zielgruppen? Hier – auch nicht nur in Krisenzeiten – ist in personelle und finanzielle Ressourcen zu investieren. Denn der Kern der Krise ist für Kommunikatoren eben der Vertrauensverlust durch Imageenttäuschung.