Psychodynamische Psychotherapie – Grundlagen und klinische Anwendungen

In der von Freud entwickelten klassischen Psychoanalyse steht die Analyse von Übertragung und Widerstand als Manifestationen des Unbewussten im Vordergrund. Sie befasste sich ursprünglich mit der Behandlung der „klassischen“ Neurosen, d. h. der Neurosen auf höherem Strukturniveau (Abschn. 2). Als Material der Analyse wurden neben Assoziationen v. a. Träume verwendet, die von Freud (1900) in seiner berühmten „Traumdeutung“ als „Königsweg zum Unbewussten“ bezeichnet worden waren.

Freud beschrieb als Ziel der Psychoanalyse die Liebes- und Arbeitsfähigkeit und forderte programmatisch: „Wo Es ist, soll Ich werden“ (Freud 1933). Damit war gemeint, dass die verdrängten Triebkonflikte durch die Analyse aufgedeckt und die Triebe besser in das Ich integriert und von diesem beherrscht werden sollten.

Die klassische Psychoanalyse war vornehmlich eine Trieb- bzw. Konfliktpsychologie. In ihrem Zentrum standen die Sexualkonflikte, die mit dem Höhepunkt der Libidoentwicklung um das 5. Lebensjahr zwischen dem Kind, der Mutter und dem Vater zum Ödipuskomplex eskalieren. In der Bearbeitung von Triebwünschen, Identifikationen, Normen und Verboten im Spannungsfeld des Ödipuskomplexes sah sie die zentrale Aufgabe der Psychotherapie. Damit zentrierte sie auf intrapsychische Konflikte zwischen den Instanzen Ich, Es und Über-Ich. Insofern handelte es sich bei Freud um ein Ein-Personen-Modell der Behandlung.

Im Laufe der Jahrzehnte hat die Psychoanalyse vielfältige Richtungen hervorgebracht (Wyss 1961). Im Hauptstrom der Entwicklung entstanden Erweiterungen der Theorie und Behandlungstechnik, die v. a. Patienten mit Persönlichkeitsstörungen einbezogen. Diese Entwicklung wurde von Psychoanalytikern wie Abraham, Alexander, Ferenczi, Anna Freud, Melanie Klein und Reich betrieben. Später entwickelten sich innerhalb der Psychoanalyse weitere Richtungen:

Für das Verständnis von psychogenen Störungen hat die Auslösesituation der Symptomentstehung eine zentrale Bedeutung: Durch alltägliche, aber unbewusst besonders bedeutungsvolle Erlebnisse werden verdrängte Konflikte und kompensierte Entwicklungsdefizite aktiviert. Es sind zumeist zwischenmenschliche Probleme, die in ihrer Bedeutung von den Betroffenen nicht erkannt werden. Die Symptome sind Zeichen einer unzureichenden Bewältigung. Außer bei Belastungsstörungen werden sie aber nicht durch beliebige Belastungen hervorgerufen, sondern nur unter der besonderen Bedingung, dass die aktuellen Belastungen „alte Wunden wieder aufreißen“. Diese „alten Wunden“ sind die Entwicklungsdefizite und verdrängten Konflikte, die latent als unbewusste Erfahrungen nachwirken: misslungene oder traumatische Beziehungserfahrungen aus dem früheren Leben, die niemals verarbeitet werden konnten und durch Anpassung oder Verdrängung unbewusst geworden sind. Sie stellen die Disposition für die Entstehung von psychogenen Symptomen dar.

Tab. 1 gibt eine Synopsis über die Phänomenologie und Terminologie der psychogenen Störungen auf der Basis der psychodynamischen Entwicklungsdiagnostik. Danach lassen sich 3 Strukturniveaus bzw. Grundformen der psychogenen Pathologie unterscheiden, denen einzelne Formen von Persönlichkeitsstörungen bzw. Symptomneurosen zugeordnet werden.

Die Einfälle des Patienten im Rahmen der freien Assoziation, sein unmittelbares Verhalten gegenüber dem Analytiker, Schilderungen seines Erlebens und Verhaltens anderen Menschen gegenüber, sein Umgang mit der Behandlung, seine Träume und Fehlleistungen – alle seine psychischen und sozialen Aktivitäten bilden das Material, das der Analyse unterzogen wird. Um sich ein Bild von der Atmosphäre einer gut laufenden Analyse zu machen, muss man sich vorstellen, dass beide, Analysand und Analytiker, sich miteinander in ein Gespräch vertiefen, in dem sie sich in einer unverkrampften Weise von der Einstellung leiten lassen, möglichst viel über das Innere des Analysanden und die Art und Weise zu verstehen, wie er sein Leben und seine Beziehungen, auch die zum Analytiker, gestaltet. Dabei entwickelt sich eine Haltung, in der Einfälle, Nachspüren von Stimmungen, Nachsinnen, Erinnern und das gemeinsame gefühlsmäßige Nachdenken mit Deutungen und anderen therapeutischen Interventionen in lockerer Weise zusammenspielen.

Eine wirksame Behandlung in Gang zu setzen und aufrechtzuerhalten, erfordert die Fähigkeit der Beteiligten, alle 3 Ebenen zu integrieren, d. h. anzuerkennen, dass das Realverhalten regressive Übertragungsaspekte enthält. Das bedeutet, umgekehrt betrachtet, in der Analyse auf die unmittelbare Befriedigung aufkeimender Wünsche zu verzichten und ihre Hintergründe im analytischen Dialog zu klären.

Im Hinblick auf den Analytiker gewährleistet sie, dass die psychodynamische Behandlung ein lebendiger, wirklicher Prozess ist, an dem er erlebend beteiligt ist. Sie schützt ihn davor, die Grenzen der Abstinenz zu überschreiten, und bewahrt zugleich davor, dass die Analyse zu einem nur rationalen Geschehen verflacht. In Hinblick auf den Patienten gewährleistet sie, dass er sich außerhalb der analytischen Situation in seinem Leben autonom („erwachsen“) verhalten und innerhalb der Analyse in kindliche Erlebnisweisen regredieren kann.

Dieses auf den analytischen Prozess begrenzte regressive Erleben wird als Regression im Dienste des Ichs (Kris 1935) bezeichnet. Wenn diese Fähigkeit verloren geht, entsteht die Gefahr, dass der Analysand davon abhängig wird, dass die kindhaften Bedürfnisse tatsächlich vom Analytiker befriedigt werden.

Der Verlauf des analytischen Prozesses ist von vielen Faktoren abhängig und schwer voraussagbar. Einige Faktoren, die den Verlauf beeinflussen, sind:

Mit der psychoanalytischen Methode werden durch Regression unbewusste Repräsentanzen von früheren, verdrängten bzw. verinnerlichten Erfahrungen aktiviert und auf den Analytiker projiziert. Dieses Phänomen wird als Übertragung bezeichnet.

Man kann es auch als ein regressives Bewältigungsverhalten beschreiben. Danach stellt die psychoanalytische Situation und die damit verknüpfte Beziehung zum Analytiker eine ungewohnte Bewältigungsaufgabe dar, auf die der Analysand mit Bewältigungsstrategien aus früheren analogen Situationen reagiert. Die analytische Situation aktiviert also, vom Betroffenen unbemerkt, gespeicherte Informationen über analoge Problemlösungen (Edelman 1989). Diese werden nun auf aktuelle Beziehungen übertragen.

Mit der Regression ist also eine Veränderung des Beziehungserlebens verbunden. Andere Menschen werden unter der Wirkung solcher Übertragungen nicht nur so erlebt, wie sie „tatsächlich“ sind, sondern ihre „realen“ Verhaltensweisen werden unbewusst mit Erfahrungen aus früheren Beziehungen in Verbindung gebracht, ihr Verhalten wird nach unbewussten inneren Vorbildern interpretiert. Dabei muss man allerdings bedenken, dass es sich nicht um die historischen Abbilder objektiv so gewesener Ereignisse, sondern um die Spuren subjektiver, also mit den Mitteln der damaligen Zeit wahrgenommener und durch spätere modifizierende Erfahrungen weiterverarbeitete Erlebnisinhalte handelt (Freud 1905, 1910; Greenson 1975; Edelman 1992).

Sie beruht auf der unbewussten Tendenz des menschlichen Verhaltens, nämlich auf der Neigung, andere zu veranlassen, sich so zu verhalten, wie man es von ihnen erwartet, und auf der Bereitschaft, auf Erwartungen anderer einzugehen und sie zu erfüllen (Sandler 1976). Gegenübertragungen beruhen also auf der unbewussten Identifikation des Analytikers mit den Übertragungsangeboten des Analysanden, wobei wahrscheinlich neurophysiologische Induktionsprozesse (Aktivierung von Siegelneuronen) eine Rolle spielen. So entsteht ein unbewusstes Wechselspiel von Übertragung und Gegenübertragung. Die bewussten Einstellungen des Analytikers zum Analysanden sind dabei ein Abkömmling der Gegenübertragung; die Gegenübertragung selbst ist aber unbewusst und muss aus dem Verlauf heraus indirekt erschlossen werden. Dabei können die bewussten Fantasien, Einfälle und Gefühlsreaktionen des Analytikers verschiedene Bedeutungen haben (Racker 1959):

Die psychoanalytische Methode, die Regression, das Auftreten von Übertragungserlebnissen und die Aktualisierung unbewusster Beziehungsmuster erwecken in der Behandlung Ängste. Die Patienten reagieren darauf mit Bewältigungs- und Abwehrphänomenen. In der Behandlung von Störungen auf höherem Strukturniveau werden sie traditionell als Widerstand bezeichnet, der sich gegen das Arbeitsbündnis richtet.

Widerstände können bewirken, dass sich trotz des Hilfeersuchens und der Einwilligung des Patienten in die Behandlung unbewusste Kräfte in ihm gegen die Behandlung richten und eine Aufarbeitung der krankheitsverursachenden Beziehungsmuster behindern. Daraus können Störungen der therapeutischen Zusammenarbeit entstehen. Entweder zeigen sie sich innerhalb der Behandlung als Schweigen, Fehlleistung (Verspätung, Vergessen), Verheimlichen bis hin zum Boykott der Behandlung und zum Behandlungsabbruch. Oder sie werden auf die alltäglichen Beziehungen des Patienten verlagert und gegenüber Außenstehenden als Verliebtheit, Hass, Streit usw. agiert; dabei richten die unbewussten Motive sich nicht eigentlich auf diese Außenstehenden, sondern auf den Analytiker.

Deutungen sind die spezifischen Interventionen im psychoanalytischen Dialog und in der Behandlung von Störungen auf höherem und mittlerem Strukturniveau. Es sind Interventionen, in denen der Analytiker dem Analysanden mitteilt, wie er seine Einfälle und sein Verhalten versteht, d. h. welche unbewussten Erlebnisinhalte er darin erkennt. Sie enthalten also die Einsichten des Analytikers. Sie bewirken beim Patienten, wenn sie zutreffend sind und nicht aufgrund von Widerständen abgelehnt werden müssen, Einsichten und vermitteln ihm v. a. das Erlebnis, vom Analytiker verstanden zu werden.

Deutungen sind nicht einmalige Aussagen, sondern ein komplexer Prozess (Greenson 1975):

Es gibt verschiedene Deutungstypen (Mertens 1990):

Einzelne Deutungen können in der Regel keine dauerhaften Veränderungen bewirken. Die Aufarbeitung lebensgeschichtlich verwurzelter Konflikte erfordert meistens einen langen Zeitraum, in dem die Konfliktdynamik sich immer wieder in neuer Gestalt in der Übertragung darstellt und durch Widerstände verdeckt wird und in dem immer wieder von Neuem über Deutungen Widerstand aufgeklärt und beseitigt wird und Einsichten errungen werden. Dieser Prozess wird als Durcharbeiten bezeichnet und bewirkt letzten Endes die Veränderungen in der Persönlichkeit, die zur dauerhaften Symptombeseitigung erforderlich sind.

Der deutende Umgang mit der therapeutischen Beziehung ist das Charakteristikum der psychoanalytischen Methode bei den „klassischen“ neurotischen Störungen, d. h. bei den Konfliktstörungen auf höherem Strukturniveau. Daneben bestehen weitere spezifische Wirkfaktoren, die in der analytischen Behandlung zum Tragen kommen und die sich wechselseitig beeinflussen und ergänzen. Tab. 3 nennt einige dieser Faktoren und einige der Wirkungen bzw. Zielvorstellungen im analytischen Prozess. Es gibt heute allerdings noch keine ausreichenden Erkenntnisse über die Wechselwirkung zwischen Wirkfaktoren und Wirkungen, sodass man, wissenschaftlich unbefriedigend, zunächst nur ein komplexes Zusammenspiel annehmen kann.

Die Zentrierung der Methodik auf Deutungen schließt freilich nicht aus, dass auch in der Psychoanalyse suggestive Aspekte, Lernerfahrungen oder stützende Wirkungen der Haltung und der Interventionen des Analytikers wichtige Wirkfaktoren sind. Sie wurden lange als unspezifische Einflussnahme betrachtet. Erst in letzter Zeit werden sie als implizite psychoanalytische Wirkfaktoren systematisch konzeptualisiert (Stern 2001; Rudolf 2004). Dabei wird der Umwandlung von präsymbolisch kodierten, in bewusstseinsfähige episodische Erfahrungen besonderes Gewicht beigemessen. Dieser Prozess, der in der normalen Entwicklung im 2.–4. Lebensjahr stattfindet, wird als Mentalisierung bezeichnet (Fonagy et al. 2004).

Ebenso ist bisher nicht befriedigend untersucht worden, in welchem Verhältnis „unspezifische“, d. h. nichtdeutende Interventionen und Deutungen in einem nützlichen Behandlungsprozess zueinander stehen. Diese Fragen ergeben sich, seit zunehmend Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen mit psychoanalytisch begründeter Psychotherapie behandelt werden und der „Umgang mit der Übertragung“, das sog. Handling, als Behandlungsprinzip neben das traditionelle Prinzip der psychoanalytischen Deutung der Übertragung tritt (vgl. Will 2001; Ermann 2016).

Es gibt allerdings Vorläufer zu solchen Konzepten. So entwickelte Winnicott (1965) mit seinem Konzept der „primären Mütterlichkeit“ das technische Prinzip der haltenden Funktion des Analytikers. Balint (1968) beschrieb im Zusammenhang mit der tiefen Regression bei Patienten mit „Grundstörungen“ (d. h. Regressionszuständen im Bereich präverbaler Erfahrungen) die störende Funktion von Deutungen und empfahl für entsprechende Behandlungsphasen eine abwartend-begleitende Haltung des Analytikers. Bion (1962) entwarf ein interaktionelles Modell, indem er die unbewussten Austauschprozesse zwischen Patient und Analytiker auf der Basis von Projektionen und Identifikationen beschrieb. Er kommt zu dem Ergebnis, dass der Analytiker die Projektionen des Patienten wie ein Container in sich aufnehmen und sie in sich verarbeiten muss, um Entwicklungen anzustoßen.

Im deutschsprachigen Bereich haben v. a. Fürstenau sowie Heigl-Evers und Heigl zu diesen Entwicklungen beigetragen: Fürstenau (1977) fordert, strukturelle Ich-Störungen durch stellvertretende Ausübung defizitärer Ich-Funktionen zu normalisieren, während Heigl-Evers und Heigl (1988) für die Behandlung von Borderline-Patienten ein Prinzip „Antwort“ entwickelt haben. Im Zusammenhang mit diesen Überlegungen ist auch die stark auf die Einhaltung des therapeutischen Rahmens und die Strukturierung bedachte expressive Borderline-Therapie der US-amerikanischen Arbeitsgruppe von Kernberg (1989) zu sehen. In letzter Zeit hat Rudolf (2004) diese Ansätze zu einer „strukturorientierten Psychotherapie“ weiterentwickelt.

Daneben zeichnet sich ab, dass die psychodynamische Behandlung von Patienten mit Entwicklungsstörungen zunehmend auch gezielt Suggestion, Beratung und supportive Techniken einsetzt. Anders als in einer rein supportiven Psychotherapie beruht der Einsatz solcher Techniken und Interventionsformen hier auf dem Verständnis der unbewussten Dynamik, speziell in Gestalt der Übertragung. Es handelt sich dabei um eine gezielte Substitution von entwicklungshemmenden Defiziten mit dem Ziel, unbewusste Entwicklungsblockaden zu beseitigen. Dabei findet auch der systemische Aspekt von Beziehungsgestaltungen Berücksichtigung (Fürstenau 1992). In der kassenärztlichen Versorgung hat diese Entwicklung in der „langfristig haltgebenden tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie“ einen Niederschlag gefunden.

Ursprünglich waren es nur die Störungen auf höherem Strukturniveau, die psychoanalytisch behandelt wurden und die deshalb auch „klassische Neurosen“ genannt werden. Auf die relative Reife der Struktur dieser Patienten ist die Methode daher zugeschnitten:

Die narzisstische Übertragungsneurose auf mittlerem Strukturniveau, die mit der psychoanalytischen Methode hergestellt und bearbeitet wird, besteht in der Etablierung der narzisstischen Übertragungen (idealisierende oder Spiegelübertragung ; Kohut 1973, 1978) in der Beziehung zum Analytiker. Der Widerstand richtet sich zunächst dagegen, die Bedürfnisse nach Idealisierung, v. a. aber die oft beschämend erlebten Wünsche, vom Analytiker bewundert zu werden, überhaupt zuzulassen. Ist die Übertragung aber in Gang gekommen, verschiebt sich der Fokus der Bearbeitung. Es geht nun v. a. darum, Störungen der Selbstwertregulation zu erkennen, die im Zusammenhang mit Störungen der narzisstischen Objektverwendung des Analytikers durch den Patienten auftreten, also dann, wenn der Patient sich nicht genügend gespiegelt und anerkannt fühlt.

Die Analyse der narzisstischen Übertragungen ist eine Arbeit an den unbewussten Ängsten und Befürchtungen, die in der psychoanalytischen Situation entstehen. Dabei haben sich zwei therapeutische Strategien entwickelt: Nach Kohut (1978) geschieht das im Wesentlichen durch empathische Begleitung in Beziehungskrisen, die entstehen, wenn die Verwendung des Analytikers als Selbstobjekt misslingt. Dabei werden Konfrontationen und Deutungen der narzisstischen Abwehr vermieden. Nach Kernberg (1975) werden stattdessen aggressive Affekte wie Wut und Neid aufgedeckt und die Angst vor Abhängigkeit und dahinter liegende Konflikte bearbeitet. Kernberg setzt auf die Konfrontation mit dem Größenselbst und die Erforschung seiner individuellen Entstehungsgeschichte. Dabei empfiehlt er die konsequente Deutung der narzisstischen Abwehr und die Offenlegung der darunter liegenden destruktiven Affekte.

Während die Analyse von klassischen Neurosen und narzisstischen Störungen im Wesentlichen eine nachträgliche Aufarbeitung unbewusster Beziehungskonflikte ist, muss die Analyse der Borderline-Persönlichkeiten deren spezifische Reifungsstörung besonders beachten. Daraus ergibt sich eine spezielle Behandlungsstrategie. Sie zielt darauf ab, Entwicklungsdefizite zu überwinden, indem die spezifischen Probleme der Selbst- und Beziehungsregulation in der analytischen Beziehung aktualisiert und durchgearbeitet werden.

In Institutionen wie Polikliniken und Beratungsstellen spielt die Frage der Differenzialindikation bei Behandlungsempfehlungen eine zentrale Rolle. Verbindliche objektive Kriterien für eine adaptive Differenzialindikation zwischen psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Verfahren sind trotz einiger Forschungen auf diesem Gebiet für die Praxis noch nicht verfügbar. Die vorliegenden Ergebnisse werden allerdings auch nur zögerlich rezipiert. Die folgende Grundorientierung basiert daher auf klinischem Erfahrungswissen:

Darüber hinaus kann man aus den Ergebnissen neuerer Forschungen (Grawe et al. 1994) einige bevorzugte Indikationsgebiete für die psychodynamischen vs. verhaltenstherapeutischen Verfahren ableiten:

In der Praxis müssen außerdem die konkreten äußeren Lebensbedingungen Berücksichtigung finden: Die Finanzierung der Behandlung, z. B. über die gesetzliche oder eine private Krankenversicherung, muss gesichert sein, der Patient muss voraussichtlich ausreichend lange am Ort sein und die Termine der Behandlungen mit seinen Alltagsbelangen vereinbaren können, um nur einige äußere Voraussetzungen zu nennen.

Neben der Beurteilung der generellen Behandelbarkeit im Rahmen einer psychoanalytisch begründeten Therapie ist bei der Indikationsstellung darüber zu entscheiden, welches Verfahren für den Patienten am günstigsten ist und welche Art und welches Ausmaß an Modifikationen den besten Effekt erwarten lassen. Dabei gilt als Grundorientierung, dass man bei Patienten mit Störungen der Entwicklung der Persönlichkeit, v. a. bei Borderline-Patienten, den Fokus der Behandlung auf die Ich-Entwicklung und die Integration dissoziierter Ich-Zustände ausrichtet, während gut integrierte Patienten mit einer stabilen Basisentwicklung, also die mit „klassischen“ neurotischen Störungen, aber auch narzisstische Patienten, gut von der Konfliktbearbeitung und Übertragungsanalyse profitieren.

Bei der Indikation zur analytisch orientierten Psychotherapie kommen neben objektiven auch viele subjektive Faktoren zum Tragen, so das prospektive Bild, das ein Patient während der Untersuchung im Untersucher per Gegenübertragung entstehen lässt, und das „Zusammenpassen“, das sich aus der Gegenübertragungswahrnehmung ergibt, für diesen Patienten ein psychoanalytisch kompetenter Behandler sein zu können. Gerade wenn man die Wirkung solcher interaktioneller Faktoren anerkennt, ist die Orientierung an Indikations- und Prognosekriterien nützlich, die sich aus jahrzehntelanger Praxis ergeben haben. Die Beurteilung wird es im konkreten Einzelfall erleichtern, auf unbemerkte subjektive Einstellungen, z. B. eine Antipathie oder eine schädliche Kollusion, aufmerksam zu werden und Indikationen auf eine Erfahrungsbasis zu stellen. Die nachfolgende Übersicht zeigt einige strukturelle klassische Indikationskriterien, die Heigl (1972) herausgearbeitet hat.

Die psychoanalytische Einzelbehandlung ist durch die folgenden „Standards“ gekennzeichnet:

In dieser Anwendungsform lässt die Methode Übertragungs- und Widerstandsphänomene besonders deutlich hervortreten: Die Analyse erhält einen wichtigen Platz im Leben des Patienten, der eine besondere Abhängigkeit vom Analytiker entwickelt, aber auch starke Ängste, die sich dagegen richten. Auf diese Weise entwickelt sich eine dichte Übertragungsdynamik, die es gestattet, die wesentlichen Konflikte in der Beziehung zum Analytiker zur Entfaltung zu bringen und durchzuarbeiten.

Das stellt hohe Forderungen an die Fähigkeit des Patienten, die Regression auf die therapeutische Situation zu begrenzen und die Fähigkeit zur therapeutischen Ich-Spaltung (Abschn. Regression und therapeutische Ich-Spaltung) herzustellen, ebenso wie sie dem Analytiker eine große persönliche Kapazität und fachliche Kompetenz zum Umgang mit regressiven Prozessen abverlangt. Andererseits gibt die Intensität der Behandlung dem Patienten auch genügend Halt und Sicherheit, um die deutlich werdenden regressiven Erlebnisweisen zu verarbeiten. Diese beiden Aspekte sind insbesondere bei der frequenten analytischen Behandlung von schweren narzisstischen Störungen und Borderline-Patienten gegeneinander abzuwägen, für die dieses Verfahren i. Allg. nicht geeignet ist.

Aufgrund der weitreichenden Zielsetzung, des großen Aufwands und wegen der anspruchsvollen Voraussetzungen für das analytische Einzelverfahren sind im Laufe der Jahrzehnte verschiedene modifizierte analytische Einzelverfahren entwickelt worden. Diese Verfahren haben für die Behandlungspraxis große Bedeutung erlangt. Ihre Vielfalt gestattet es, je nach Störung, Motivation, Persönlichkeit und individueller Situation des Patienten ein begrenztes Ziel festzulegen und dafür ein geeignetes Verfahren auszuwählen. Dabei wird eine Begrenzung der therapeutischen Regression beabsichtigt. Diese Verfahren arbeiten deshalb meistens

Der Nachteil der verminderten Behandlungsintensität besteht darin, dass der Patient auch eine geringere Stütze durch die Präsenz des Analytikers und die Dichte der Beziehung erhält. Diese Behandlungen müssen daher mit einer stärker begrenzten Zielsetzung arbeiten als nichtmodifizierte analytische Einzeltherapien.

Die analytische Gruppenpsychotherapie verwendet die Theorie der Psychoanalyse, Elemente der psychoanalytischen Methode und Technik sowie Erfahrungen der Gruppendynamik für die psychotherapeutische Behandlung in der Gruppensituation. Es bestehen grundsätzlich die gleichen Behandlungsprinzipien wie in der analytischen Einzelpsychotherapie. Durch die gleichzeitige Behandlung mehrerer Patienten ergeben sich jedoch einige wesentliche Abwandlungen.

In der Regel behandelt ein Psychotherapeut 8 Patienten. Das Gruppengespräch findet im Sitzen im Kreis statt. Die Interaktionen bleiben auf das Gespräch begrenzt. Eine Gruppensitzung dauert 1 1/2 oder 2 h, meistens aber 100 min. Die übliche Frequenz ist 1 oder 2 Gruppensitzungen pro Woche. In der kassenärztlichen Versorgung ist die Gesamtdauer der Behandlung auf 150 Sitzungen begrenzt.

Die häufige Anwendung hat mehrere patientenbezogene Gründe:

Die tiefenpsychologische Psychotherapie (Heigl-Evers und Heigl 1982; Wöller und Kruse 2001; Ermann 2004) ist die in der Psychotherapie am häufigsten verwandte konfliktzentrierte Behandlungsform. Sie wird meistens als Einzelbehandlung mit 1 Wochenstunde über einen Zeitraum von etwa 50 Sitzungen durchgeführt. Die Behandlung findet im Sitzen statt. In Anlehnung an die analytische Psychotherapie wird oft (aber nicht immer) die Grundregel der freien Assoziation vereinbart. Der Psychotherapeut deutet die Konflikte, die damit zu Tage treten, in Bezug auf abgewehrte Ängste, Erwartungen, Ansprüche usw. und zieht gelegentlich Parallelen zu lebensgeschichtlichen Vorläufern der jetzigen Konflikte in der Beziehung zu Eltern, Geschwistern oder anderen wichtigen Personen der Kindheit. Übertragungsdeutungen werden vermieden.

Das Ziel dieses Verfahrens ist die Umgestaltung der zentralen, pathogenen Konfliktdynamik. Seine Wirkung beruht auf

Es wird deutlich, dass die eigentliche Einsicht dabei nur einer der Wirkfaktoren ist und dass Ähnlichkeiten mit verhaltenstherapeutischen Verfahren bestehen.

Als eine spezielle Variante der tiefenpsychologischen Einzeltherapie wurde die sog. dynamische Psychotherapie (Dührssen 1972, 1988) entwickelt. Sie enthält folgende Besonderheiten:

Die Gespräche werden teils assoziativ gestaltet, teils durch stimulierende und klärende Fragen strukturiert. Dabei wird auf das erlebnisnahe Konfliktfeld zentriert. Übertragung und Regression werden in die Bearbeitung einbezogen, jedoch nicht gefördert oder vertieft. Es wird mit einem Gesamtaufwand von zumeist 50–80 Sitzungen gearbeitet, diese werden aber durch eine niedere Frequenz über einen langen Zeitraum verteilt. Die Stundenfrequenz wird flexibel gehandhabt.

Die Indikation betrifft Patienten, für die eine analytische Psychotherapie wenig sinnvoll oder sogar kontraindiziert erscheint, z. B. Jugendliche, die ein starkes Autonomiebedürfnis haben und mitten im Entwicklungsprozess stehen und deren psychische Kräfte nicht durch beziehungsintensive Behandlungen gebunden werden sollen. Im Übrigen hatte die Entwicklung des Verfahrens eine soziale Implikation: Sie soll die psychoanalytische Methode auch auf Patienten aus der niederen Sozialschicht anwendbar machen, die aufgrund ihrer Sozialisation und Bildung i. Allg. für ein streng selbstreflektives Verfahren weniger zugänglich erscheinen.

Speziell für die Behandlung von Borderline-Störungen wurde die expressive Psychotherapie (Kernberg 1989) mit der Absicht konzipiert, gezielt die typischen Entwicklungsdefizite dieser Patienten auszugleichen. Sie wurde inzwischen zur übertragungsfokussierten Psychotherapie (Clarkin et al. 2000; Kernberg et al. 2000) weiterentwickelt und manualisiert. Sie geht von einer gezielten Diagnostik der Entwicklungspathologie der Patienten aus, beachtet dabei insbesondere den Umgang mit früheren Hilfsangeboten, mit dem Diagnostiker in der Untersuchungssituation und mit Destruktivität schlechthin. In einem Behandlungsvertrag werden dann Behandlungsbedingungen festgelegt, die Faktoren vorbeugen, die den Patienten, andere oder den Fortgang der Behandlung gefährden könnten. Außerdem wird die Möglichkeit besonders berücksichtigt, dass der Patient sich nicht an den Vertrag halten und unehrlich mit dem Psychotherapeuten umgehen könnte.

Ebenfalls für die Behandlung von Borderline-Störungen wurde die interaktionelle Psychotherapie (vgl. zusammenfassend Heigl-Evers et al. 1993) konzipiert, die zuletzt von Rudolf (2004) zur strukturorientierten Psychotherapie weiterentwickelt wurde. Ursprünglich als Gruppentherapie gedacht, findet sie heute sowohl als Einzelbehandlung als auch als Gruppenbehandlung statt. Das Verfahren nimmt auf die spezifische Art der Beziehungen und auf die Ich-Funktions-Defizite der Borderline-Patienten Bezug: Störungen in der Abgrenzung zwischen dem Selbst und den Objekten, Spaltungspathologie, mangelhafte Affektregulation usw. Es geht von der Annahme aus, dass Borderline-Patienten mit der üblichen Technik der Deutung ihrer zentralen Beziehungskonflikte in der Übertragung nicht angemessen erreicht werden. An die Stelle der Deutungsarbeit tritt deshalb das Prinzip „Antwort“: Der Therapeut teilt nach bestimmten Regeln etwas von den Gefühlsreaktionen mit, die der Patient in ihm auslöst. Durch solche Mitteilungen tatsächlich erlebter Gefühle will der Therapeut in seiner realen Präsenz für den Patienten greifbar und bis zu einem gewissen Grad auch kontrollierbar werden. Dadurch sollen reifere Beziehungsformen gefördert werden.

Die tiefenpsychologische Gruppenpsychotherapie ist, ähnlich wie die Einzelbehandlung, insbesondere für Patienten mit leichten Störungsformen konzipiert worden, bei denen eine Behandlung umgrenzter Problembereiche und aktueller Konflikte möglich und ausreichend erscheint. Der entscheidende Unterschied zwischen der tiefenpsychologischen und der analytischen Gruppenpsychotherapie besteht im Umgang mit der Pluralität.

Daraus ergibt sich ein besonderer Umgang mit den Problemen, die einzelne Patienten in die Gruppe hineintragen.

In der sog. analytischen Paar- und Familientherapie geht man davon aus, dass die Aufdeckung und Durcharbeitung langfristiger Familienkonflikte zu einer kontinuierlichen und schrittweisen Veränderung der Beziehungen innerhalb der Familie führt. Methodisch steht dabei die Aufarbeitung der Familiengeschichte und der Beziehungen über die Generationen hinweg im Mittelpunkt (Richter 1967, 1970). Bei der Behandlung neurotischer Paarkonflikte wird die Aufarbeitung der Kollusionen (Willi 1978), also der wechselseitigen Übertragungen zwischen Partnern, in den Mittelpunkt gestellt.

Übertragungen innerhalb der Familie und zwischen Partnern ziehen Einstellungs- und Wahrnehmungsverzerrungen nach sich: Der erwachsene Sohn sieht die Mutter mit den Augen des Kindes, ihre Anteilnahme erscheint ihm als infantilisierende Gängelung und Einmischung. Die Frau überträgt auf ihren Mann die Enttäuschung durch den Vater – nichts kann er ihr recht machen. Aber auch die Eltern können bestimmte Erwartungen, z. B. nach Fürsorge und Liebe, die in der Beziehung zu den eigenen Eltern unerfüllt blieben, auf die eigenen Kinder übertragen. Die Bewusstwerdung und Auflösung solcher Übertragungen ist das Ziel der analytischen Paar- und Familientherapie.

Während in der ambulanten Tätigkeit psychotherapeutisch arbeitender Ärzte die tiefenpsychologische Psychotherapie in Form einer reinen Verbalbehandlung im Vordergrund steht, finden im Rahmen von Institutionen, wie z. B. Psychotherapiekliniken, verschiedene Formen von tiefenpsychologischen Spezialverfahren Anwendung. Zu ihnen gehören die tiefenpsychologische

Sie sind von einer reinen Beschäftigungstherapie (Werk- oder Arbeitstherapie) zu unterscheiden. Das Kennzeichen der tiefenpsychologischen Spezialverfahren ist die Verwendung von speziellen Techniken (malen, musizieren, sich bewegen),fördern und anregen. Diese Techniken stützen einerseits das Ausdrucks- und Erlebnispotenzial, richten sich andererseits auf die Verstärkung und deutlichere Wahrnehmung latenter (vorbewusster) und unbewusster Erlebnisweisen.

„Klassische“ neurotische Störungen, d. h. Störungen auf höherem Strukturniveau, beruhen auf neurotisierenden Erfahrungen nach Abschluss der basalen Ich- und Selbstentwicklung. Es handelt sich also um relativ reife, entwicklungspsychologisch spät angelegte Störungen, die durch Verdrängung unverarbeiteter Konflikte der präödipalen und ödipalen Entwicklungsphasen bedingt sind (Konfliktstörungen). Als pathognomonisches Merkmal ergibt sich daraus die Unfähigkeit, mit bestimmten, die individuelle Entwicklung prägenden Konflikten angemessen umzugehen. Darin liegt die Disposition, in entsprechenden Konfliktsituationen zu dekompensieren und Symptome zu entwickeln.

Die entwicklungsdiagnostischen Kriterien der Konfliktstörungen auf höherem Strukturniveau sind in der nachfolgenden Übersicht zusammengestellt. Aus der Phänomenologie eines Syndroms kann man nicht ohne Weiteres schließen, welches Strukturniveau der Persönlichkeit bzw. der Symptombildung zugrunde liegt. Es gibt aber Erfahrungswerte, die als erster Anhalt dienen können. Danach erweisen sich die meisten leichteren und mittelschweren Zwangsstörungen, die meisten einfachen (isolierten) Phobien sowie viele Konversionsstörungen als „klassische“ neurotische Störungen. Die früher als Charakterneurosen bezeichneten hysterischen, zwangsneurotischen und depressiven Persönlichkeitsstörungen mit ihren vielfältigen Beziehungsproblemen, Erlebnis- und Verhaltensstörungen sind ebenfalls dieser Strukturebene zuzuordnen.

Das mittlere Strukturniveau ist durch Selbstwertprobleme bei sonst konsolidierter Ich-Entwicklung gekennzeichnet. Pathognomonisch ist die Unfähigkeit, unter Belastungen wie Kränkungen, Enttäuschungen oder Krisen ein realistisches Selbstwertgefühl aufrechtzuerhalten sowie die Tendenz, sich zur Stabilisierung der Anerkennung durch andere Menschen zu bedienen. Durch Idealisierungen entstehen fragile narzisstische Bindungen, die leicht an reaktiven Entwertungen wieder zerbrechen und dann durch Selbstidealisierungen (Größenselbst) kompensiert werden. Diese Störung ist das Ergebnis einer unzureichenden Autonomieentwicklung. Die entwicklungsdiagnostischen Kriterien der narzisstischen Störungen sind in der folgenden Übersicht zusammengestellt.

Das niedere Strukturniveau beruht auf einer Störung der Persönlichkeitsentwicklung während der Frühentwicklung. Diese kann durch Traumatisierungen im frühen und späteren Leben zusätzlich verstärkt sein. Sie bedingt, dass frühe sensomotorische und affektive Regulationsstörungen im Rahmen von Dekompensationen und Regressionen aktiviert werden und die Beziehungsgestaltung überlagern. Aufgrund der Entwicklungsstörung gibt es im psychischen Raum weder eine markante Unterscheidung zwischen der eigenen Person und anderen noch eine Integration der verschiedenen, z. T. widersprüchlichen Aspekte in der Wahrnehmung und Vorstellung von einem Selbst und anderen.

Pathognomonisch sind daher Spaltungen, d. h. Polarisierungen im Wahrnehmen, Denken und Fühlen, sowie eine Identitätsdiffusion (Kernberg 1975) in Gestalt unkonturierter Selbst- und Objektvorstellungen (s. Übersicht). Als weiteres Merkmal kommt eine allgemeine Ich-Schwäche mit Impulsivität, Affektlabilität und geringer Frustrationstoleranz hinzu. Als pathogenetische Basis betrachtet man heute eine unzureichende Mentalisierung früher prägender Erfahrungen, die aus dem prozeduralen Gedächtnis heraus ihre pathogene Wirkung entfalten (Fonagy et al. 2004; vgl. auch Ermann 2010).

Die psychodynamisch orientierte Psychosentherapie nahm um 1910 im Züricher „Burghölzli“ ihren Anfang und fand mit den Pionierarbeiten von Paul Federn, einem Freud-Schüler, eine erste Konzeptualisierung. Ihre „große Zeit“ waren die 1940er- und 1950er-Jahre, als insbesondere unter dem Einfluss von Frieda Fromm-Reichmann, Searles, Sullivan und der interpersonellen Schule der amerikanischen Psychoanalyse intensive und langfristige stationäre und ambulante analytisch orientierte Behandlungen psychotischer Patienten durchgeführt wurden. Seit der Einführung der Neuroleptika und dem Rückgang des Einflusses der Psychoanalyse auf die amerikanische Psychiatrie spielten solche Behandlungen eine immer geringere Rolle.

Diese Entwicklungen fanden auch im deutschsprachigen Raum einen Niederschlag, wo nach dem 2. Weltkrieg Erfahrungen mit Psychosenbehandlungen gesammelt wurden, die aber nicht zu einer anhaltend konsolidierten Entwicklung führten. Erst in neuerer Zeit ist hier durch den Einfluss insbesondere von Benedetti (1987) und Mentzos (1991) ein wieder wachsendes Interesse an der psychodynamischen Psychosenbehandlung zu verzeichnen, das u. a. in der Einrichtung einer überregionalen spezifischen Weiterbildung in München Ausdruck fand. Einen umfassenden Überblick über den Stand der Entwicklung geben Hutterer-Kirsch (1996), Müller und Matejek (2000) und Schwarz et al. (2006).

Die psychodynamische Behandlung von Psychosen zentriert sich heute, von einem objektbeziehungstheoretischen Ansatz ausgehend, primär auf alternative Beziehungserfahrungen im Kontext der psychotherapeutischen Beziehung. Daher steht der haltgebende, annehmende Aspekt der therapeutischen Beziehung im Vordergrund. Die Inszenierungen im therapeutischen Prozess, die sich aus der Art der Beziehungsgestaltung ergeben, eröffnen einen Zugang zur Psychodynamik der Patienten. Um diese Phänomene zu entschlüsseln, wird die Gegenübertragung besonders beachtet. Sie stellt zumeist einen Abkömmling aus spiegelbildlichen Abbildungen der inneren Befindlichkeit des Patienten dar.

Manche Behandlungskonzepte beschränken sich auf dieses Vorgehen und arbeiten mit niederer Frequenz und langer Dauer. Andere arbeiten zeitintensiver und gelangen durch die damit verknüpfte Intensivierung der therapeutischen Beziehung im späteren Verlauf zu einer analytischen Bearbeitung der Übertragungsprozesse. Dabei konzentrieren die Übertragungsdeutungen sich auf die Manifestation der psychotischen Widersprüchlichkeit in der therapeutischen Beziehung. Die lebensgeschichtliche Deutungsperspektive und die Symbol- oder Triebdeutung von psychotischen Erlebnisinhalten sind dabei i. Allg. nicht indiziert.

Die Kombination mehrerer Verfahren bietet den Vorteil, im zeitlichen Rahmen von mehreren Wochen oder einigen Monaten selbst bei chronischen Störungen eine Auflockerung rigider Abwehrstrukturen zu erreichen, einen Zugang zu Hintergrundkonflikten der seelisch bedingten Störungen zu eröffnen und zugleich Hilfestellungen bei der Konfliktverarbeitung und -bewältigung zu geben.

Das spezielle psychotherapeutische Milieu entwickelt sich durch mehrere Faktoren:

Das therapeutische Prinzip besteht darin, alle Konflikte, die durch die Sondersituation Klinik, durch die Gruppensituation und durch Behandlungsverfahren in Erscheinung treten, und die damit verknüpften Abwehr- und Bewältigungsstrategien für einen Entwicklungsprozess des Patienten nutzbar zu machen (Ermann 1988). Einerseits kommt es darauf an, die konfliktbedingten pathologischen Abwehrprozesse zu mäßigen, andererseits neue Entwicklungsmöglichkeiten anzustoßen. Je nach Art der Störung steht bei Patienten mit Borderline-Pathologie die Unterstützung reiferer Bewältigungsformen im Vordergrund, bei Patienten mit reiferen neurotischen Störungen die Aufdeckung unverarbeiteter Trieb- und Beziehungskonflikte.

Ursprünglich wurden Psychotherapiekliniken in den 1950er- und 1960er-Jahren eingerichtet, um die damals völlig unzureichende ambulante Versorgungslage zu verbessern. Patienten wurden stationär behandelt, weil keine ausreichenden Behandlungsmöglichkeiten in ihrer Region verfügbar waren. Inzwischen hat sich die Zahl der niedergelassenen Fachpsychotherapeuten erheblich vergrößert. Damit kommen den Kliniken spezifische Aufgaben als Ergänzung zur ambulanten Versorgung zu.

Es bestehen die folgenden spezifischen Indikationen zur psychodynamisch orientierten stationären Psychotherapie (Beese 1978; Janssen 1987):

Dieser Indikationskatalog lässt erkennen, dass die psychodynamisch orientierte stationäre Psychotherapie in den meisten Fällen eine Teilbehandlung ist. Sie ist nur solange erforderlich, wie symptomatische, motivationale oder strukturelle Hindernisse bestehen, die eine ambulante Psychotherapie unmöglich machen. Wegen der Gefahr, dass Neurotiker sich durch den Rückzug in die Klinik gern auch vor Konfrontationen mit den Anforderungen und Belastungen der Außenwelt schützen, ist die Klinikbehandlung auch nicht länger als unbedingt erforderlich vertretbar. Als erfolgreich kann eine stationäre Psychotherapie i. Allg. betrachtet werden, wenn nach einigen Wochen oder Monaten der Übergang in eine ambulante Weiterbehandlung möglich wird.