Adipositas im Kindes- und Jugendalter

Beispielhaft soll das Adipositastraining für Kinder und Jugendliche (Warschburger et al. 2005) vorgestellt werden. Das Gruppentraining richtet sich an Kinder mit Adipositas ab dem 11. Lebensjahr und wird in alters- und geschlechtshomogenen Gruppen durchgeführt. Patienten, die unter einer Bulimie leiden, nicht gruppenfähig sind oder eine Intelligenzminderung aufweisen, sollten ausgeschlossen werden. Die Schulung in Gruppen ist nicht nur ökonomisch vorteilhaft, sondern auch aus psychologischen Überlegungen sinnvoll: Essen ist ein stark sozial und kulturell geprägtes Verhalten, das überwiegend in sozialen Situationen (z. B. in der Familie; in der Schulmensa mit Freunden) auftritt. Damit lädt bereits innerhalb der Sitzungen ein natürliches Setting zum Einüben und Stabilisieren neuer Verhaltensweisen ein. Die Kinder und Jugendlichen können nicht nur vom Trainer, sondern voneinander als wechselseitiges Modell lernen und sich gegenseitig unterstützen. Zudem erkennen sie, dass sie mit ihren negativen Erfahrungen nicht alleine stehen und erfahren dadurch Entlastung. Als therapeutische Techniken kommen beispielsweise Psychoedukation, Selbstmonitoring, Stimuluskontrolle, Rollenspiele und Verhaltensübungen, Verstärkungspläne, Therapieverträge oder kognitive Strategien zur Anwendung. Neben 12 wöchentlichen kindzentrierten Sitzungen sind auch 5 begleitende Elterntermine und wöchentliche Sporteinheiten in der Gruppe vorgesehen. Zusätzlich soll ein gemeinsamer Kochabend dazu beitragen, das Gelernte direkt in den Alltag umzusetzen und neue Zubereitungen gemeinsam mit den Eltern zu genießen. Im Vorfeld erfolgt ein gemeinsames Familiengespräch, indem nicht nur wichtige anamnestische Informationen (z. B. Gewichtsverlauf; Familienstruktur; familiale Ernährungsmuster), sondern auch gemeinsame Vereinbarungen zu den Verstärkern innerhalb des Tokenprogramms getroffen werden. Alle Kindersitzungen folgen einem identischen, für alle Beteiligten transparenten Aufbau:

Das Vorgehen ist materialbasiert; die Arbeitsblätter sind altersangemessen gestaltet und ergeben am Schulungsende ein Trainingsbuch, abgestimmt auf die spezifische Situation jedes einzelnen Kindes. Die Inhalte und Schwerpunkte der Sitzungen sind in Tab. 1 kurz zusammengefasst.

Ein wesentliches Element ist das kontinuierliche Selbstmonitoring, das zusammen mit dem Setzen von realistischen Zielen, dem Einschätzen des Ist-Zustandes wie dem Ausüben von Selbstverstärkung die Selbstmanagementfähigkeiten der Kinder und Jugendlichen fördern soll. Die Förderung des Selbstmanagements ist von zentraler Bedeutung, da nicht die kurzfristige Gewichtsreduktion, sondern deren langfristige Aufrechterhaltung sowie der Aufbau eines gesundheitsförderlichen Ernährungs- und Bewegungsverhaltens im Vordergrund stehen. Das Selbstmonitoring bezieht sich auf alle relevanten Verhaltensbereiche: Ernährungs-, Bewegungs- und Essverhalten. Auch die wöchentliche Protokollierung des Gewichts ist Teil der Intervention. Die wöchentlichen Gewichtsmessungen dokumentieren für alle Beteiligten nicht nur den aktuellen Gewichtsstatus und dessen Verlauf in einer Gewichtskurve, sondern darauf aufbauend werden im Gespräch mit den Kindern und Jugendlichen detaillierter ihre Attributionsmuster exploriert. Dabei sollte darauf geachtet werden, dass weniger äußere Ereignisse, sondern das eigene Verhalten als kausal angesehen wird. Dies trägt insgesamt dazu bei, dass schrittweise die erlebte Hilflosigkeit und der Kontrollverlust vermindert werden können. In Abb. 1 ist beispielhaft eine solche Gewichtskurve dargestellt. Mit Protokollen lernen die Kinder und Jugendlichen, ihr eigenes Verhalten wahrzunehmen und zu reflektieren; sie erhalten zudem Feedback darüber, ob und wie stark sie ihr eigenes Verhalten bereits verändert haben. So werden die täglichen Protokolle zusätzlich mit konkreten Zielvereinbarungen verbunden – z. B. Wasser anstatt von Softdrinks zum Löschen des Dursts trinken oder täglich nicht mehr als eine Stunde fernsehen. Diese Zielvereinbarungen werden auch in Therapieverträgen schriftlich fixiert und in Verstärkungspläne integriert. Dabei sollte unbedingt darauf geachtet werden, dass im Rahmen der Verträge Vereinbarungen zu Verhaltensänderungen, nicht jedoch zu konkreten Gewichtsverlusten getroffen werden. Die Kinder und Jugendlichen sollen ein gesundes Ernährungs- und Bewegungsverhalten aufbauen und in dessen Folge ergibt sich dann ein Gewichtsverlust. Die Höhe des Gewichtsverlusts ist jedoch individuell sehr unterschiedlich und nicht zu 100 % beeinflussbar; eine einseitige Fokussierung auf die Reduktion des Gewichts ist kontraproduktiv und birgt die Gefahr, dass restriktive oder andere maladaptive Essverhaltensstile und in deren Folge Essstörungen entstehen. Daher sollte auch der erzielte Gewichtsverlust nicht Teil eines Tokenprogramms sein, wohl aber sozial vom Therapeuten verstärkt werden. Das Feedback über die erzielten Erfolge wirkt sich förderlich auf die intrinsische Motivation der Teilnehmer aus. Dennoch sollte mit Hilfe der Gewichtskurve gemeinsam mit dem Kind/Jugendlichen eine realistische Zielsetzung erfolgen. Dabei ist zu beachten, dass das Ziel auch innerhalb des Trainings über 12 Wochen erreicht werden kann. Realistisch ist während dieses Zeitraums ein Gewichtsverlust von 3–4 kg.

Im Fokus der Intervention steht die Veränderung des Ess- und Ernährungsverhaltens. Die Teilnehmer erlernen nicht nur anhand der Ernährungspyramide wesentliche Grundprinzipien gesunder Ernährung (wie z. B. täglich viel trinken, dabei auf Wasser zurückgreifen und auf zuckerhaltige Getränke verzichten; viel Obst und Gemüse etc.), sondern auch ihr eigenes Essverhalten zu reflektieren. So wird beispielsweise gemeinsam mit den Kindern und Jugendlichen schrittweise ein SORKC-Modell erstellt. Dabei lernen die Kinder nicht nur ihre persönlichen Auslöser für ihre Nahrungsaufnahme kennen, sondern werden v. a. auch für die negativen langfristigen Folgen einer Nahrungsaufnahme „ohne Hunger“ sensibilisiert. Stimuluskontrollstrategien wie keine Süßigkeitsvorräte anlegen, immer am Tisch essen oder Obst portionieren für kleine Zwischenmahlzeiten erleichtern das Umsetzen neuer Ernährungsverhaltensweisen. Die sog. „Fit Tricks“ wie gutes Kauen, Pausen beim Essen zu machen oder nicht „nebenbei essen“ sollen ihnen dabei helfen, ihr Sättigungserleben zu stärken und wieder bewusster zu essen. Mit der „Bremse“ werden gemeinsam Selbstinstruktionen erarbeitet, um automatisiertes Essverhalten zu stoppen (z. B. „Denk an dein Ziel.“; „Ich halte durch.“). Darüber hinaus kommt auch dem Umgang mit Verlockungssituationen eine wichtige Bedeutung zu: Die Teilnehmer sollen in Rollenspielen lernen, sozial kompetent hochkalorische Verführungen aus dem sozialen Umfeld, z. B. von Großeltern (z. B. „Komm, noch ein Stück schadet doch nicht. Habe ich doch extra für dich gebacken.“) oder Schulkameraden (z. B. „Kommt, ich gebe noch eine Runde Schokolade aus.“), abzulehnen. Im letzten Drittel des Trainings wird verstärkt auf die psychischen Belastungen infolge der Adipositas, aber auch die eigenen Ressourcen zur Bewältigung eingegangen. Ein zentrales Thema ist hierbei das Erfahren von und der Umgang mit gewichtsbezogenen Hänseleien. Die Teilnehmer tauschen sich über ihre Erfahrungen aus, hinterfragen die Motive der Täter und sammeln Strategien zum Umgang mit solchen Stigmatisierungserfahrungen. Sie lernen dabei verschiedene angemessene Handlungsstrategien (wie aus der Situation hinausgehen; einen lustigen Spruch machen etc.) kennen und situationsgerecht anzuwenden. Die Strategien werden gemeinsam im Rollenspiel trainiert; dabei nimmt eines der Kinder die Rolle des „Täters“ ein und der Trainer unterstützt das „Opfer“, um eine kompetente Umsetzung zu sichern. Da Kinder und Jugendliche mit Adipositas oft über ein niedriges Selbstwertgefühl verfügen, ist die Stärkung des Selbstwerts ein weiteres zentrales Anliegen der Schulung. Hierzu werden die Teilnehmer angeleitet, die Rolle des Gewichts für das Selbstbild kritisch zu hinterfragen und eigene Stärken und soziale Unterstützungsmöglichkeiten zu entdecken und gezielt im Umgang mit den Bewältigungsanforderungen einzusetzen.

Neben der unmittelbaren Behandlung und Schulung der Kinder und Jugendlichen ist der Einbezug bzw. die Edukation der Eltern unabdingbar. Eltern benötigen nicht nur grundlegendes Wissen über eine gesunde Ernährung im Kindes- und Jugendalter, sondern auch Wissen über die Entstehung von Adipositas, ihre Möglichkeiten der Einflussnahme, aber auch von deren Grenzen. Da viele Eltern selbst adipös sind, ist es wichtig, ernährungsbezogene Themen sensibel anzusprechen. Die Eltern sollen dabei v. a. konkrete Strategien (z. B. Lob für Verhaltensänderungen aussprechen; kein Vorrat an Süßigkeiten; Kind in seiner Selbstregulation unterstützen, indem keine restriktiven Fütterungsstrategien eingesetzt werden) kennenlernen, um ihr Kind kompetent bei der eigenverantwortlichen Umsetzung der gelernten neuen Verhaltensweisen zu unterstützen.

Mittlerweile unterstreichen zahlreiche systematische Reviews und Metaanalysen auf der Grundlage randomisiert-kontrollierter Studien die Wirksamkeit multidisziplinärer, kognitiv-behavioraler Programme (Peirson et al. 2015). Die Erfolge zeigen sich nicht nur unmittelbar nach der Intervention, sondern, wenn auch in geringerer Stärke, im längerfristigen Follow-up (bis zu einem Jahr). Neben den Effekten auf den BMI sind positive Effekte auf die mit Adipositas assoziierten Risikofaktoren sowie auf die Lebensqualität dokumentiert. Trotz dieser auf den ersten Blick ermutigenden Ergebnisse muss festgehalten werden, dass die Höhe der erzielten Gewichtsverluste oft nur gering ist und relativ wenige Studien mit Langzeit-Follow-up-Daten (≥ 2 Jahre) vorliegen. Weiterhin konzentrieren sich die meisten Studien auf die Gruppe der Schulkinder zwischen 6 und 12 Jahren, während Daten zum Jugendalter und jungen Erwachsenenalter selten sind. Von zentraler Bedeutung ist darüber hinaus, dass kein erhöhtes Essstörungsrisiko berichtet wurde. Insgesamt betrachtet ist die Befundlage im Kindes- und Jugendalter vielversprechender als im Erwachsenenalter. Dies unterstreicht nochmals – neben den mit Adipositas verbundenen Gesundheitsrisiken, die bereits im Kindes- und Jugendalter auftreten – die Relevanz einer frühzeitigen Intervention. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen, ab dem Schulalter auf eine relative Gewichtsreduktion hinzuwirken.

Aufgrund des hohen Einflusses der Eltern auf das Gesundheitsverhalten und das Gewicht ihres Kindes wird immer wieder diskutiert, ob es nicht ausreichend sei, alleinig die Eltern zu schulen. In einem systematischen Review beobachteten Loveman et al. (2015) vergleichbare Effekte von alleinigem Elterntraining und kombinierten Eltern-Kind-Interventionen bei 5- bis 11-jährigen Kindern. Hinsichtlich des förderlichen Ausmaßes an begleitender Elternschulung können keine reliablen Angaben gemacht werden, da Elternschulung meist fester Bestandteil der Programme ist. Niemeier et al. (2012) beobachteten allerdings einen Anstieg der Therapieeffekte mit der Dauer der Intervention und dem Ausmaß des Elterneinbezugs. Allerdings wurden gerade bei Jugendlichen ab 12 Jahren die Eltern seltener einbezogen, sodass ein Einfluss des Alters nicht völlig ausgeschlossen werden kann.

In der jüngeren Zeit werden auf der Basis der kognitiven Profile, die bei Kindern und Jugendlichen mit Adipositas gefunden wurden, wie verminderte exekutive Funktionen, geringer Belohnungsaufschub, hohe Belohnungssensitivität sowie erhöhte Aufmerksamkeit für essensbezogene Stimuli, neuere Interventionsansätze entwickelt (Jansen et al. 2015). Dabei handelte es sich oftmals um computerbasierte Programme, die ganz gezielt versuchen, diese kognitiven Verzerrungen zu verändern. Die ersten Studien, v. a. bei studentischen Stichproben, kommen zu erfolgversprechenden Ergebnissen (Turton et al. 2016). Auch für Kinder und Jugendliche mit Adipositas, die sich in stationärer Rehabilitationsbehandlung befanden, konnten u. a. im Follow-up Veränderungen im Ernährungsverhalten gezeigt werden; bezogen auf den BMI trug die zusätzliche Schulung im Vergleich zu einem Placebotraining nicht zu einer Steigerung der Wirksamkeit der multimodalen Therapie im Rahmen der Rehabilitation bei (Warschburger et al. 2018).

Darüber hinaus wird auch die Integration von achtsamkeitsbasierten Ansätzen als sinnvolle Ergänzung für die etablierten kognitiv-behavioralen Ansätze diskutiert. Achtsamkeitsbasierte Ansätze beinhalten die wertneutrale Lenkung der Aufmerksamkeit auf den gegenwärtigen Moment. Therapeutische Ansatzpunkte sind v. a. die Modifikation des gestörten Essverhaltens, die Förderung einer angemessenen Emotions- sowie Selbstregulation sowie die Steigerung der Interozeptionsfähigkeit für Hunger- und Sättigungssignale (Peitz und Warschburger 2017). Im Erwachsenenalter dokumentieren erste Metaanalysen die positiven Effekte auf BMI und Essverhalten (Carrière et al. 2017).