In den letzten Jahren ist durch Weiterentwicklung der reproduktionsmedizinischen Techniken kein weiterer Anstieg der Inzidenz von Zwillings- und Drillingsgeburten zu beobachten. Seit 2012 ist die Inzidenz weitgehend stabil.
Elektiver Single-Embryotransfer (eSET)
Nach Optimierung und Perfektionierung der Schwangerschaftsraten nach ART wurden in den letzten Jahren in fast allen Ländern erhebliche Anstrengungen unternommen, um die drastisch erhöhte Rate von Mehrlingsschwangerschaften nach solchen Behandlungen wieder deutlich zu senken, um dadurch die maternale und fetale Morbidität und Mortalität, aber auch die immensen Kosten solcher Behandlungen zu senken.
In Deutschland wurden 2016 bei 70 % der Transfers zwei Embryonen, bei etwas über 20 % ein Embryo und bei unter 10 % drei Embryonen zurückgesetzt. Außerhalb Deutschlands werden bereits 35 % aller Transfers als Single-Transfer durchgeführt.
Laut dem deutschen IVF-Register ist die Anzahl der Embryonen auch hierzulande pro Transfer rückläufig und lag im Jahre 2016 bei 1,88 Embryonen. Die Schwangerschaftsrate ist nicht niedriger, wenn zwei statt drei Embryonen transferiert werden, wie die leicht gestiegene Zahl der geborenen Kinder pro Transfer zeigt. Darüber hinaus wird auch in Deutschland die Übertragung eines einzelnen, ausgewählten Embryos (Single-Embryotransfer, SET) weiterhin als erfolgversprechende Maßnahme angesehen. Die Zahlen steigen in Deutschland im Einklang mit internationalen Daten seit ungefähr 2011 stetig an. Insbesondere in den skandinavischen Staaten und in den Niederlanden wurde frühzeitig und in den letzten Jahren deutlich zunehmend der
Embryotransfer nur eines Embryos praktiziert. Dadurch konnte die Komplikationsrate durch
Mehrlingsschwangerschaften und Mehrlingsgeburten nach ART drastisch reduziert werden.
Um die Schwangerschaftsrate insbesondere bei älteren Schwangeren nicht allzu rigoros zu senken, wird meistens ein elektiver SET – elektiver Single-Embryotransfer (eSET) – durchgeführt. Im Allgemeinen ist damit gemeint, den SET nur bei den Patientinnen anzuwenden, die ein hohes Risiko für eine Mehrlingsschwangerschaft mit konventionellen Mitteln haben.
Aufgrund des vor dreißig Jahren verfassten und geltenden Embryonenschutzgesetzes (EschG) in Deutschland, welches im internationalen Vergleich als eher restriktiv eingestuft werden muss, wird ein medizinisch und biologisch sinnvoller Einsatz eines Single-Tranfers hierzulande als zumindest problematisch eingestuft. Bei dem sogenannten „deutschen Mittelweg“ soll im Einklang mit dem EschG die regelhafte Entstehung überzähliger, entwicklungsfähiger Embryonen verhindert werden. Dies führt jedoch faktisch dazu, dass das Potenzial der Auswahl eines „Top“-Embryos mit entsprechend höherer Geburtenrate und niedriger Mehrlingsrate nicht vollständig umgesetzt werden kann.
Die Ergebnisse mit einem solchen eSET wurden in mehreren Studien untersucht (Strandell et al.
2000; Vilska et al.
1999).
Die zitierten Studien zeigen, dass bei elektiver Anwendung des SET die Schwangerschafts- und Lebendgeburtenrate zwar leicht reduziert wird, bei allerdings fast vollständiger Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften. Die Verringerung der Schwangerschaftswahrscheinlichkeit kann allerdings dann ausgeglichen werden, wenn die Behandlungsstrategie des eSET über mindestens zwei Behandlungszyklen betrachtet wird. Heute ist dies durch den Einsatz von Kyrokonservierung ohne erneute Stimulationsbehandlung zu erreichen (Thurin et al. 2004). In dieser Studie mit 661 untersuchten Patientinnen konnte gezeigt werden, dass die Lebendgeburtenrate bei eSET und Kryokonservierung lediglich 38,8 % vs. 42,9 % zugunsten des SET geringer war. Die Mehrlingsrate konnte dahingegen durch den Einsatz von eSET drastisch gesenkt werden.
Die ursprünglichen Daten werden auch durch eine
Metaanalyse aus dem Jahr 2010 (McLernon et al.
2010) gestützt, bei der insgesamt 1376 Frauen in 8 randomisierten Studien untersucht wurden. Hier zeigte sich beim eSET eine insgesamt niedrigere Lebendgeburtenrate (adjustierte
Odds-Ratio 0,50, 95 % KI 0,39–0,63) bei niedrigeren Mehrlingsraten (0,04, 0,01–0,12) sowie ein höheres Quotenverhältnis (Odds-Ratio) für eine Geburt am Termin (4,95, 2,98–8,18).
Eine prospektiv randomisierte Studie aus England hat insbesondere das Schwangerschaftsoutcome (Lebendgeburtenraten, Rate an Mehrlingsschwangerschaften sowie Frühgeburtlichkeit) bei älteren Patientinnen über 40 Jahren sowie bei jüngeren Patientinnen unter 40 Jahren in Abhängigkeit von der Anzahl der transferierten befruchteten Eizellen (1 Eizelle, 2 Eizellen oder 3 Eizellen) untersucht (Lawlor und Nelson
2012). Es wurden 124.148 Zyklen mit 33.514 Lebendgeburten
untersucht. Das Quotenverhältnis für eine Lebendgeburt bei Frauen über 40 Jahren war höher als bei Frauen unter 40 Jahren, wenn 2 statt 1 Eizelle transferiert wurde (3,12, 95 % KI 2,56–3,77 vs. 2,33, 2,20–2,46, p=0,0006). Dies bei insgesamt niedrigerem Risiko für Mehrlingsschwangerschaften und andere Schwangerschaftskomplikationen in der Gruppe der über 40-jährigen Frauen. Der Transfer von 3 Eizellen hingegen führt zu keiner höheren Schwangerschaftsrate, allerdings zu einer höheren Rate von Mehrlingsschwangerschaften.
Fetozide bei Mehrlingsschwangerschaften nach ART
Die Embryoreduktion bei Mehrlingsschwangerschaften wird zur Vermeidung einer extremen Frühgeburtlichkeit und der mütterlichen Bedrohung durch spezifische, mit einer höhergradigen Mehrlingsgravidität verbundene Schwangerschafts- und Geburtsrisiken durchgeführt.
In Deutschland werden selektive Fetozide bei etwa 2,6 % aller Mehrlingsschwangerschaften nach ART durchgeführt.
Rechtlich zulässige Fetozide sind in Deutschland nur dann möglich, wenn dadurch eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abgewendet wird.
Theoretisch sind folgende Faktoren denkbar, die eine Indikation zu einem Schwangerschaftsabbruch nach §218a StGB zur Folge haben können:-
Feststellung einer Erkrankung eines Mehrlings mit infauster Prognose (selektiver Fetozid).
-
Vitale mütterliche Bedrohung durch z. B. Präeklampsie,
Thromboembolie bei langer Bettruhe, Atemfunktionsstörung und/oder kardiale Belastung oder Rissgefahr der Gebärmutter nach vorangegangenen Uterusoperationen.
-
Gefahr einer extremen psychosozialen Belastung der Mutter nach der Geburt durch die Betreuung und Versorgung sehr unreifer oder behinderter Frühgeborener.
-
Infauste Prognose der Frühgeborenen hinsichtlich Behinderung, Lebenserwartung und Mortalität bei fortbestehender Mehrlingsschwangerschaft – Erwartung einer signifikanten Tragzeitverlängerung der verbleibenden Kinder durch den Fetozids eines Kindes.
Im Gegensatz zu einem Fetozid und
Schwangerschaftsabbruch bei einer Einlingsschwangerschaft, nachdem die Indikation aufgrund eines ungünstigen Befundes aufgrund einer pränatalmedizinischen Untersuchung gestellt werden kann, wird eine Embryoreduktion bei einer höhergradigen Mehrlingsschwangerschaft i. d. R. nicht selektiv nach medizinischen, sondern unselektiv nach den gegebenen technischen Gegebenheiten durchgeführt. Sie dient dazu, schwerwiegende körperliche und seelische Beeinträchtigungen des Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden und den verbleibenden Feten eine Überlebenschance zu geben. Ist bei einer Einlingsabruptio nach dem operativen Eingriff die Schwangerschaft beendet, besteht nach der Abruptio eines Mehrlings im Sinne einer Reduktion die Schwangerschaft i. d. R. weiter.
Mit Aufhebung der embryopathischen Indikation im Jahr 1995 und Subsumierung derselben in die mütterlich-medizinische Indikation entfällt für den selektiven Fetozid eines Mehrlings die bis dahin gültige zeitliche Beschränkung zur Durchführung eines solchen Eingriffs von 22 Wochen p.c. Die seelische Belastung einer solchen Prozedur kann in jedem Falle sehr schwer sein. Berkowitz et al. (1996) hatte 6 Monate nach Teilfetozid in 70 % der Fälle Trauer und Bedauern sowie Schuldgefühle, und in 18 % eine persistierende Depression festgestellt.
Bei der Reduktion von Zwillingen auf einen Einling kam es in 17 %, bei Reduktion von Drillingen auf einen Einling in 23 % und von Vierlingen auf Zwillinge in 15 % zum Gesamtverlust aller Kinder (Evans et al.
1999). Ob das Ziel – Verhinderung einer Restriktion der verbleibenden Feten oder signifikante Tragzeitverlängerung – überhaupt erreicht werden kann, ist dagegen zumindest fraglich (Alexander et al.
1995; Berkowitz et al.
1996; Lipitz et al.
1996). Besonders bei der Reduktion von Drillingsschwangerschaften auf Zwillings- oder Einlingsschwangerschaften ist kein Benefit zu erwarten (Dimitru et al.
2004; Dodd et al.
2015). Erfolgt ein unselektiver Embryozid bei Vier- und Fünflingen auf Zwillinge, scheint der „Benefit“ durch Verlängerung der intrauterinen Reifung eher möglich zu sein (Alexander et al.
1995).
