Die sonografische Beurteilung der inneren Genitalorgane ist eine der Basisuntersuchungen im Rahmen der Infertilitätsdiagnostik. Neben der Feststellung des individuellen Hormonstatus ist eine detaillierte B-Bilddiagnostik zum Ausschluss von Uterusanomalien, Adnextumoren und anderen Auffälligkeiten des kleinen Beckens obligat. Darüber hinaus bietet die Beurteilung der Endometriumstärke und -textur, die Follikulometrie und die Dopplersonografie der uterinen und ovariellen Perfusion die Möglichkeit dar, anatomische Veränderungen der uterinen Feinstruktur erkennen bzw. Aussagen zur ovariellen Reserve treffen zu können – noch vor der Veranlassung weiterführender interventioneller (Hysterosalpingographie) und invasiver diagnostischer Maßnahmen (Laparoskopie mit Chromopertubation).
Die sonografische Beurteilung der inneren Genitalorgane ist eine der Basisuntersuchungen im Rahmen der Infertilitätsdiagnostik. Neben der Feststellung des individuellen Hormonstatus ist eine detaillierte B-Bilddiagnostik zum Ausschluss von Uterusanomalien, Adnextumoren und anderen Auffälligkeiten des kleinen Beckens obligat. Darüber hinaus bietet die Beurteilung der Endometriumstärke und -textur, die Follikulometrie und die Dopplersonografie der uterinen und ovariellen Perfusion die Möglichkeit dar, anatomische Veränderungen der uterinen Feinstruktur erkennen bzw. Aussagen zur ovariellen Reserve treffen zu können – noch vor der Veranlassung weiterführender interventioneller (Hysterosalpingographie) und invasiver diagnostischer Maßnahmen (Laparoskopie mit Chromopertubation).
Transvaginalsonografie
Infolge der unmittelbaren Nähe zum reproduktiven Apparat kommen im Rahmen der transvaginalen Ultraschalluntersuchung (TVS) regulär hochfrequentere Schallköpfe (5–>10 MHz, 150–215° Scan-Winkel) als in der Transabdominalsonografie (TAS; 1–9 MHz) zum Einsatz. Die dadurch deutlich bessere räumliche Auflösung und Bildqualität ermöglichen eine exakte Evaluation des kleinen Beckens in Echtzeit, auch bereits vor Eintritt einer Schwangerschaft bzw. der Einleitung reproduktiver Maßnahmen.
Die diagnostische Sicherheit z. B. intrauterine Läsionen korrekt im TVS abzubilden ist scheinbar am größten periovulatorisch bzw. in der frühen Lutealphase (Hajishaiha et al. 2011; Groszmann und Benacerraf 2016). Im Falle einer erfolgreichen Konzeption kann die sich entwickelnde Schwangerschaft so optimal überwacht und schon früh einer detaillierten Diagnostik zugeführt werden (Abdallah et al. 2012). Ein weiterer Vorteil gegenüber dem transabdominalen Zugang ist die Durchführbarkeit der transvaginalen Untersuchung bei entleerter Blase, was von den Patientinnen i. d. R. als deutlich angenehmer empfunden wird.
Durch ergänzende sonografische bimanuelle Untersuchung (Transvaginalsonde ersetzt innere Palpation) lässt sich nach Ansicht einiger Autoren die Genauigkeit bei abklärungsbedürftigen Befunden im kleinen Becken deutlich heraufsetzen (Tayal et al. 2008).
Ein Umstand, der gerade bei der weltweit stetig ansteigenden Adipositasprävalenz insbesondere bei Frauen im reproduktiven Alter (Anteil Übergewichtige und Adipöse zwischen 20–39 Jahre in Deutschland: >18 % bzw. >8 %, Mikrozensus 2013) zunehmende Bedeutung erlangt.
Speziell bei adipösen Patientinnen lassen sich in der Frühschwangerschaft, trotz des vergleichsweise eingeschränkten Insonationswinkels, so die fetale Hautlinie, perispinales Gewebe und das Amnion z. B. im Rahmen des Ersttrimesterscreenings effektiver diskriminieren als über einen transabdominalen Zugang (Weichert und Hartge 2011).
Mit zunehmendem Gestationsalter nimmt die Darstellbarkeit fetaler Kernstrukturen infolge der limitierten Eindringtiefe allerdings deutlich ab. Gleiches gilt im Rahmen der gynäkologischen Sonografie auch für Raumforderungen außerhalb des kleinen Beckens (große ovarielle Läsionen, subseröse Leiomyomknoten, Retroflexio uteri).
Farbdopplersonografie
Mittels farbkodierter Dopplersonografie im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung lässt sich u. a. die pelvine Zirkulation anatomisch exakt abbilden. Die charakteristischen Strömungsprofile der uterinen und ovariellen Gefäßstämme erleichtern deren präzise Lokalisation und erlauben eine qualitative und quantitative Untersuchung des intraluminalen Blutstromes.
Bei der Differenzialdiagnose von Raumforderungen im kleinen Becken können durch Darstellung des Vaskularisationsmusters entscheidende klinische Rückschlüsse bezüglich der Dignität gezogen werden (Leiomyome, Corpora lutea, ektope Gravidität, Torquierung, Neoplasien etc.; Abb. 1).
Abb. 1
a–c Intramurales Myom mit randständiger Vaskularisation, dargestellt im statischen 3D-Flow mit B-Bild-Information (a), im Glas-Body-Mode (b) bzw. im 3D-High-Definition-Doppler (c)
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Auch die Detektion seltener Anomalien wie uterine arteriovenöse Malformationen, die kongenital, aber vergleichsweise häufiger nach stattgehabten Uteruseingriffen auffallen und z. T. schwere Blutungsstörungen hervorrufen können, ist letztlich nur farbdopplersonografisch möglich (O’Brien et al. 2006; Timmerman et al. 2003; Syla et al. 2011). In der Reproduktionsmedizin können durch Einsatz des Farbdopplers Aussagen zur Tubendurchgängigkeit im Rahmen interventioneller (Kontrastmittel-)Verfahren getroffen werden (Abschn. 7; O’Brien et al. 2006).
Sonografische Evaluation des Endometriums
Ein endometriales Echo ist in 97 % der <1 Wochen alten Neugeborenen und in etwa 50 % der weiblichen Säuglinge (<6 Monate) nachzuweisen, um dann erst wieder in den ersten Stadien der Pubertät darstellbar zu werden (Nussbaum et al. 1986; de Vries und Phillip 2011).
Die vaskuläre Architektur des Uterus und speziell des Endometriums ist von maßgeblicher Bedeutung für die Entstehung einer Schwangerschaft (Abb. 2). So unumstritten diese Tatsache ist, so generell unklar sind die exakten Vorgänge und Voraussetzungen auf endometrialer und subendometrialer Ebene für eine erfolgreiche Implantation des Embryos.
Abb. 2
a–c Gefäßdarstellung der uterinen Vaskularisation im 3D-Powerdoppler (Glas-Body-Mode) (a), korrespondierendes Bild der Uterus-Oberfläche, gerendert (b) 2DHD-Dopplerdarstellung der uterinen Spiralarterien und der subendometrialen Vaskularisation (c)
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Detaillierte Empfehlungen zur objektiven sonografischen Erfassung der endometrialen Integrität gibt die International Endometrial Tumor Analysis Group (IETA) in ihrem Konsensuspapier (Leone et al. 2010). Die vorzugsweise transvaginal durchzuführende Diagnostik sollte an Zyklustag 4–6 erfolgen (s. a. Punkt 13.10) mit entsprechender axialer und sagittaler Schnittbildgebung des Endometriums (Insonationswinkel 90°). Die quantitative Erfassung der endometrialen Stärke sollte in Höhe der größten Ausdehnung vorgenommen werden (im Falle intrakavitärer Flüssigkeit seitengetrennt, s. Abb. 3).
Die sonografische Evaluation des Endometriums umfasst heutzutage mehr als die alleinige quantitative und qualitative Beurteilung morphologischer Charakteristika (Dicke, Echogenität, Form, Raumforderungen, Abb. 3) da deren prognostische Wertigkeit allein eher als gering einzuschätzen ist. Insbesondere die substanziellen Veränderungen der endometrial-myometralen Grenzschicht (endometrial-myometrial junction, EMJ) scheinen von besonderer diagnostischer Bedeutung zu sein (Abb. 4) (Naftalin und Jurkovic 2009; Abdallah et al. 2012). Die EMJ, synonym auch als junctional zone (JZ) bezeichnet, besteht zum einen aus der endometrialen Basalschicht und zum anderen aus dem inneren Myometrium und unterscheidet sich dabei nicht nur hinsichtlich ihres embryologischen Ursprungs (Müllergangepithel) vom restlichen Myometrium (mesenchymal), sondern auch in ihrer physiologisch-funktionellen Rolle. Die innere myometrale Schicht zeigt eine zyklusabhängige kontraktile Aktivität mit mutmaßlich direktem Einfluss auf eine erfolgreiche Implantation. Der EMJ fehlt im Gegensatz zu klassischen Mukosa-Muskularis-Gewebsschichten die vor mukosaler Invasion schützende angrenzende Submukosa, was letztlich anatomisches Korrelat der hypertrophen und hyperplastischen Umbauprozesse des Myometriums im Falle einer Adenomyosis uteri darstellt, mit konsekutivem Verlust der EMJ. Diesen Zusammenhang unterstreicht die Feststellung einer veränderten Oxytocin-Rezeptorexpression in der EMJ mit einer resultierenden uterinen Hyperperistaltik und Folgen für die Rezeptivität bei Endometriose-Patientinnen (Huang et al. 2017).
Abb. 3
a,b Transversalschnitt durch den Uterus mit dreischichtigem endometrialem Echo und kleinem Cavumspalt (a). In diesem Fall separate Messung der beiden gegenüberliegenden Endometriumanteile zur Bestimmung der endometrialen Dicke. Sagittalschnitt mit sich demarkierender hyperechogener Struktur im Sinne eines Korpus-Schleimhautpolypen (b)
Abb. 4
a,b Koronarschnitt (C-Ebene nach triplanarer Rekonstruktion) eines Uterus mit gestörter (zentraler, nicht exzentrischer) Frühgravidität ohne Anschluss an die EMJ (a), T-förmiges endometriales Echo mit gut abzugrenzender EMJ (b)
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Mittels zusätzlicher dopplersonografischer Analyse des uterinen Blutflusses ist in der Vergangenheit versucht worden, verlässliche Aussagen hinsichtlich des Erfolgs der assistierten Reproduktion zu treffen. Die Mehrzahl dieser Studien hat sich insbesondere auf die Spektraldoppleranalyse der Uterinarterien und Quantifizierung der uterinen Widerstandsindizes (Pulsatilitätsindex, PI; Resistanceindex, RI) konzentriert (gemessen zur Zeit der Ovulationsauslösung, Follikelpunktion bzw. des Transfers). Die Aussagekraft der zu unterschiedlichen Zeitpunkten erhobenen Parameter unterschied sich dabei nur unwesentlich. Eine erfolgreiche Konzeption war demnach oberhalb eines PI von 2,5–3,6 nur noch wenig wahrscheinlich.
Tatsächlich können bei erfolgreicher Konzeption signifikant erniedrigte PI-Werte verglichen mit denen bei ausgebliebener Konzeption gemessen werden. Ungeachtet dessen wurde von einigen Autoren stark angezweifelt, dass der uterine Blutfluss tatsächlich repräsentative Rückschlüsse auf das nachgeschaltete uterine und endometriale Gefäßbett zulässt. Einen möglichen Ansatz lieferten Studien, die mittels quantitativer dreidimensionaler Powerdoppleranalyse den regionalen endometrialen und subendometrialen Blutfluss untersucht haben. Demnach scheint es so zu sein, dass es im Zuge der Implantation zu einer Blutflussverminderung und nachfolgend zu einer lokalen Ischämie mit entsprechender Stimulation der Trophoblasteninvasion kommt (Raine-Fenning 2008). Eine ledigliche Doppleranalyse der Aa. uterinae ist in der Konsequenz nachweislich nicht ausreichend, diese Blutflussvariation suffizient abzubilden.
Die Betrachtung der prozentualen Änderung endometrialer und subendometrialer Flussindizes gemessen mittels 3D-Powerdoppleranalyse zwischen Auslösung und nachfolgendem Transfer zeigte keine signifikanten Unterschiede bezüglich der Prädiktion einer Schwangerschaft nach assistierter Reproduktion (Ng et al. 2009). Generell bleibt festzuhalten, dass die volumetrischen Studien zum endometrialen Blutfluss und der endometrialen Rezeptivität insgesamt sehr heterogen sind, nicht zuletzt aufgrund der hohen Untersucherabhängigkeit und der fehlenden Standardisierung der 3D-Messung (Saravelos et al. 2017). Dementsprechend ist eine 3D-Erfassung der endometrialen und subendometrialen Vaskularisation derzeit kein Bestandteil der Empfehlungen zur Überwachung der Sterilitätstherapie. Nach Raine-Fenning scheint dem Endometrium, wenngleich eine wichtige Determinante der Implantation, eher eine passive Rolle zuzukommen, mit dem Embryo als dem entscheidenderen Faktor (Raine-Fenning 2008).
Die in älteren Publikationen propagierte Endometriumbiopsie hat sich nicht zuletzt wegen ihres invasiven Charakters und der damit einhergehenden erhöhten Verlustrate gerade in dem Risikokollektiv von Frauen, die sich nicht zuletzt wegen eines unerfüllten Kinderwunsches vorstellen, nicht durchsetzen können.
Sonodiagnostik der Ovarien
Generell kommt den Ovarien als dynamisches eizelltragendes Gewebe mit zyklischen Veränderungen infolge endokriner Stimuli gerade in der Sterilitätsdiagnostik und -therapie eine zentrale Rolle zu. Das Erkennen und adäquate Monitoring funktioneller und struktureller ovarieller Veränderungen sind dabei von maßgeblicher Bedeutung und setzen Kenntnisse der normalen pelvinen Sonoanatomie und -morphologie sowie der Physiologie der Follikulogenese bzw. deren Störungen voraus.
Bei Frauen im reproduktiven Alter lassen sich die Ovarien aufgrund der echoleeren Follikel relativ einfach in unmittelbarer Nähe der hypogastrischen Gefäße lokalisieren. In der Lutealphase kann darüber hinaus das Corpus luteum durch Hinzunahme des Farbdopplers (Powerdoppler) unschwer identifiziert werden. Die normale Größe wird mit etwa 8 ml (± 2–3 ml SD) angegeben.
Die Häufigkeit suspekter Adnexbefunde bei Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch wird mit 5–18 % angegeben.
In der Regel handelt es sich bei Frauen in gebärfähigem Alter um benigne Befunde reichend von einfachen Ovarialzysten (Follikel-, Corpus-luteum-Zysten) über Endometriosezysten bis hin zu Dermoidzysten bzw. Zystadenomen und tuboovariellen Abszedierungen. Die diagnostische Sicherheit Adnextumoren sonografisch korrekt zu klassifizieren ist hoch und liegt bei entsprechender Expertise bei etwa 90 % (Valentin et al. 2006). Die alleinige Beurteilung mittels konventioneller transvaginaler B-Bildsonografie ist nach Ansicht der meisten Autoren dabei oft schon richtungsweisend. Die zusätzliche Anwendung der farbkodierten Dopplersonografie in der 2D- bzw. 3D-Darstellung kann darüber hinaus weitere Aufschlüsse hinsichtlich der Dignität zystischer, solider oder echogemischter Raumforderungen im kleinen Becken geben. Die diagnostische Effizienz lässt sich durch Anwendung spezieller Scoringsysteme für ultrasonografische Charakteristika von unklaren Adnexprozessen insbesondere bei der Planung operativer Eingriffe nachweislich verbessern. Sehr eindrücklich zeigen das die Daten der International Ovarian Tumor Analysis Group (IOTA) – durch konsequente Anwendung der sog. Simple Rules in prospektiven Validierungsstudien konnten in 77–94 % Aussagen zur mutmaßlichen Dignität getroffen werden (Timmerman et al. 2010; Timmerman et al. 2016). In einer Metaanalyse verschiedener Scoringsysteme konnten primär inkonklusive Adnextumoren durch Anwendung der Simple Rules mit einer Sensitivität von 93 % bzw. Spezifität von 81 % als maligne identifiziert werden (Kaijser et al. 2014).
Die weitaus am häufigsten gefundenen funktionellen Ovarialzysten überschreiten selten eine Größe von 8 cm, sind echoleer, glatt berandet und zeigen eine hohe spontane Remissionsrate. Demgegenüber sind Corpus-luteum-Zysten dickwandiger, mit randständiger Vaskularisation und neigen zu Einblutungen (Abb. 5). Ein operatives Vorgehen ist i. d. R. nicht notwendig und nur bei symptomatischen Zysten gerechtfertigt.
Abb. 5
a, b Vergleichende Darstellung eines zystischen Corpus luteum mit einer ektopen Tubargravidität. Charakteristisch für eine Corpus-luteum-Zyste ist der echoarme Randsaum (a), im Gegensatz zur EUG mit echodichter kräftiger Wandstruktur (b)
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Im Allgemeinen empfiehlt sich insbesondere bei Sterilitätspatientinnen eine exakte Dokumentation aller zystischen Befunde und eine erneute sonografische Kontrolle nach 2–3 stattgehabten Menstruationszyklen.
Bei ausbleibender Ovulation und Follikelpersistenz (anamnestisch bei >20 % der subfertilen Frauen) sollten zusätzliche therapeutische Schritte vor weiteren reproduktiven Maßnahmen eingeleitet werden.
Eine häufig ähnliche sonomorphologische Binnentextur wie hämorrhagische (luteale) Zysten zeigen Endometriome, die bei etwa 20–50 % der Endometriose-Patientinnen auftreten und dabei eines oder beide Ovarien betreffen können. Bei unilateralem Auftreten finden sich Endometriome, wegen ihres eingedickten bräunlichen Zysteninhaltes auch als „Schokoladenzysten“ bezeichnet, interessanterweise in 65 % am linksseitigen Ovar. Im Wesentlichen unterscheidet sich eine Endometriosezyste von den vorgenannten hinsichtlich ihrer deutlich kräftigeren echodichteren Wandstruktur (Abb. 6).
Abb. 6
a,b B-Bild-Sonografie eines zystisch veränderten Ovars mit eingebluteter Zyste neben einer Endometriosezyste (a). Dreidimensional gerenderte Ansicht eines Endometrioms mit kräftiger Zystenwand (b)
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Die Entstehung von Endometriomen wird nach wie vor kontrovers diskutiert. Am ehesten scheinen eine progrediente Invagination von Ovarkortex mit anhaftenden Endometrioseherden und Ausbildung einer Pseudozyste, eine Einbeziehung benachbarter Ovarialzysten bzw. eine Metaplasie des Zölomepithels in Frage zu kommen (Donnez et al. 1996).
Insbesondere bei größeren Endometriosezysten sollte eine operative Sanierung erfolgen (Kap. „Endometriose“), wenngleich in den aktuellen ESHRE-Guidelines ein entsprechender cut-off, ab welchem ein operativ-chirurgischer Ansatz verfolgt werden sollte, fehlt (Dunselman et al. 2014).
Bei zusätzlichen papillären Randstrukturen muss auch an endometrioide Karzinome gedacht werden (0,3–0,8 %; Testa et al. 2011).
Eine Entscheidungshilfe hinsichtlich eines operativen Vorgehens könnte der MISE-Score (Multiparametric score for the indication to surgery in case of endometrioma) bieten (Muzii et al. 2017).
Auch eine tiefinfiltrierende Endometriose anderer Beckenstrukturen kann heutzutage transvaginalsonografisch reproduzierbar mit hoher Sensitivität und Spezifität insbesondere vor geplanten operativen Eingriffen (z. B. im Rahmen einer Sterilitätstherapie) diagnostiziert werden (Coccia und Rizzello 2011; Hudelist et al. 2011). Sonografisch lässt sich im Falle einer Darmbeteiligung der echoarme fokal bis tubuläre Herdbefund im Bereich der Darmwand mit einem echoarmen schwanzartigen Ausläufer erkennen (Comet sign, Abb. 7) (Benacerraf et al. 2015).
Abb. 7
Tief infiltrierender Endometrioseherd im Bereich der Rektumwand, Darstellung als echoarmer unregelmäßiger Herdbefund mit schweifartigem Ausläufer (Comet-Sign)
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Polyzystische Ovarien
Von polyzystischen Ovarien wird nach Festlegung des Rotterdam Consensus Workshops 2003 gesprochen, wenn sonografisch mindestens 12 perlschnurartig aufgereihte Follikel mit einer Größe von 2–9 mm und/oder einem vergrößerten ovariellen Volumen von mehr als 10 ml (verlängertes Rotationsellipsoid [math.]: Längsdurchmesser × Querdurchmesser × Tiefendurchmesser × 0,5233) auffallen (Abb. 8) (Fauser et al. 2004).
Abb. 8
a–c Dreidimensional rekonstruiertes Ovar mit multiplen Follikeln in gerenderter Oberflächendarstellung (a), Inversion Mode (b) bzw. Darstellung mittels SonoAVC (c)
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Treten Oligo- oder Anovulation und/oder klinische oder laborchemische Zeichen eines Hyperandrogenismus (nach Ausschluss anderer endokriner Erkrankungen) hinzu, liegt definitionsgemäß ein Syndrom der polycystischen Ovarien vor (auch wenn die sonografischen Veränderungen nur einseitig bestehen). Bei gleichzeitigem Nachweis eines Corpus luteum oder eines Leitfollikels (>10 mm) sollte nach Expertenmeinung eine erneute Evaluation nach stattgehabter Menstruation erfolgen.
Nach Einschätzung eines Experten-Panels wird empfohlen, die Follikelanzahl auf ≥25 heraufzusetzen, da so eine exakteres Maß der polyzystischen Ovar-Morphologie (PCOM) möglich wird. Voraussetzung hierfür ist der Einsatz moderner US-Systeme mit hochfrequenten US-Sonden (≥8 MHz), andernfalls sollte auf die Bestimmung des ovariellen Volumens mit o. g. Grenzwert zurückgegriffen werden (Dewailly et al. 2014). Auch hier zeigt sich der Vorteil einer dreidimensionalen multiplanaren Rekonstruktion gegenüber der zweidimensionalen Darstellung hinsichtlich der Bestimmung der tatsächlichen Follikelzahl und der Vermeidung falsch-positiver Befunde (Allemand et al. 2006). In diesem Zusammenhang scheinen semiautomatische volumetrische Softwarelösungen (SonoAVC) ein vielversprechender Ansatz zu sein. Dem gegenüber sind die sonografischen Kriterien eines PCOS bei Jugendlichen beschriebenermaßen nur von eingeschränktem Nutzen (Hickey et al. 2011). Letzterem wurde im aktuellen ESHRE-/ARSM-Konsensus-Workshopbericht entsprechend Rechnung getragen (Fauser et al. 2012). Insbesondere die nachgewiesene Altersabhängigkeit der Follikelanzahl und des ovariellen Volumens haben dazu geführt, dass eine entsprechende Adjustierung (nach unten) dieser Kenngrößen jenseits des 30. Lebensjahres gefordert wird (Kim et al. 2017). Die Bestimmung der Serumkonzentration des Antimüllerhormons (AMH) als Zusatz- oder gar Ersatzparameter in der Beurteilung eines möglichen PCOS wird von einigen Autoren empfohlen (Dewailly et al. 2011; Lie Fong et al. 2017), wenngleich dieses in größeren Studien mit einheitlichem Test-Standard noch belegt werden muss. Ebenso unklar ist die Frage altersabhängiger cut-offs der AMH-Werte bei der PCOS-Diagnose.
Lassen sich epidemiologisch bei etwa jeder fünften Frau im fertilen Alter polyzystische Ovarien sonografisch nachweisen, werden in der Literatur Häufigkeiten von bis zu 90 % bei infertilen Frauen angegeben. Eine endokrine Störung i. S. eines PCOS lässt sich dagegen bei etwa 5–10 % der Bevölkerung nachweisen. Bei etwa der Hälfte der PCOS-Patientinnen findet sich eine Adipositas und etwa 30–40 % haben eine gestörte Glucosetoleranz.
Das sonografische Bild überstimulierter Ovarien imponiert mit deutlich vergößerten Ovarien beidseits (häufig >10 cm) mit multiplen zystischen Corpora lutea, die im Zuge einer hormonellen Stimulationstherapie (Verabreichung von exogenem hCG; humanes Choriongonadotropin) in bis zu 0,6–14 % (leichte u. schwere Form) auftreten können (Abb. 9).
Abb. 9
a–c Deutlich vergrößertes Ovar mit Aszitesbildung bei ovariellem Überstimulationssyndrom (a). Ovarielles Parenchym beidseits nahezu vollständig zystisch verändert (b). 3D-Oberflächendarstellung eines (über-)stimulierten Ovars (c)
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Das spontane Auftreten eines ovariellen Überstimulationssyndroms (OHSS) infolge erhöhter endogener HCG-Konzentrationen (z. B. bei Blasenmole) ist dagegen ein äußerst seltenes Ereignis. Ausgehend vom Ausmaß einer zusätzlichen Aszitesbildung (als Ausdruck der Permeabilitätssteigerung der Kapillaren) werden von der WHO 3 Schweregrade unterschieden. Ein engmaschiges sonografisches Monitoring, insbesondere bei Sterilitätspatientinnen mit erhöhtem individuellem Risiko für ein OHSS (PCOS, hyperandrogenämische Zyklusstörungen, hypothalamisch-hypophysäre Ovarialinsuffizienz), für eine eventuell notwendig werdende Dosisanpassung oder Therapieunterbrechung wird generell empfohlen (Binder et al. 2007).
Andere Adnexbefunde
Eine häufige, insbesondere im IVF-Kollektiv auftretende, Differenzialdiagnose zu multizystischen Ovarialbefunden sind flüssigkeitsgefüllte Auftreibungen der Tuba uterinae (Sactosalpinx), die in erster Linie postinflammatorische Residuen mit i. d. R. distaler Okklusion des Tubenlumens darstellen. Während unauffällige Tuben transvaginal-sonografisch allenfalls im proximalen Drittel und darüber hinaus nur bei Vorhandensein eines die Tuben umgebenden intrapelvinen Flüssigkeitsspiegels dargestellt werden können, zeigen sich auffällig veränderte Eileiter häufig als mäanderförmig-geschlängelte, echoarme, dünnwandige zystische Strukturen (Abb. 10).
Abb. 10
a,b Echoarme Hydrosalpinx mit mäanderartigem Verlauf (a), dreidimensionale multiplanare Aufnahme mit Darstellung der A- und C-Ebene mittles Omniview-Technik (a, b)
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Die Wertigkeit von Hydrosactosalpingen für den Erfolg einer Sterilitätstherapie konnte in der Vergangenheit nachhaltig belegt werden. So sind z. B. bei nachgewiesener Hydrosalpinx die Implantations- und klinischer Schwangerschaftsrate um etwa die Hälfte vermindert und die Spontanabortrate dagegen nahezu doppelt so hoch (Strandell 2000). Diskutiert wird eine embryotoxische Wirkung durch Stase und Rücklauf der Tubenflüssigkeit in das Uteruscavum (Strandell 2000). In einer aktuellen Arbeit konnte eine verminderte endometriale Rezeptivität und Eizellqualität durch den negativen Einfluss von Hydrosalpingen auf den endometrialen und ovariellen Blutfluss nachgewiesen werden (El-Mazny et al. 2016).
Die Auswertung prospektiv randomisierter Multizenterstudien legte daher die Salpingektomie im Vorfeld einer IVF-Behandlung nahe (Strandell et al. 1999; Johnson et al. 2002). Die Vorteile dieses Vorgehens sind auch in einer Cochrane-Analyse aus 2010 hervorgehoben werden (Johnson et al. 2010), obschon einige Studien einen negativen Effekt bezüglich der ovariellen Blutversorgung nach Salpingektomie nachweisen konnten (Dechaud und Hedon 2000; Hammadieh et al. 2008).
Im Rahmen anderer, weniger invasiver Ansätze ist insbesondere die US-gesteuerte Aspiration des flüssigen Tubeninhalts während der Eizellgewinnung (Hammadieh et al. 2008) oder im Vorfeld einer IVF-Behandlung mit nachfolgender Sklerotherapie durch Instillation von 98 %igem Äthanol zu nennen (Jiang et al. 2010). Ein effektiver Ansatz, dem schädigenden Einfluss rasch reakkumulierender Tubenflüssigkeit (immerhin in 1/3 der konservativen Therapieregime [Fouda et al. 2015]) zu begegnen, ist in der hysteroskopischen Platzierung von Essure®-Spiralen zur proximalen Tubenokklusion zu sehen (Arora et al. 2014). Die Vorteile eines laparoskopischen Vorgehens mit Salpingektomie bei Hydrosalpinx vs. eines proximalen Tubenverschlusses sind in mehreren Metaanalysen untersucht und kontrovers diskutiert worden. Während eine unilaterale Salpingektomie keinen relevanten Einfluss auf die ovarielle Reserve zu haben scheint, ist dieses im Falle einer bilateralen Salpingektomie noch unklar (Noventa et al. 2016). Barbosa et al. konnten eine erhöhte Fehlgeburtsrate unter Essure® beobachten, andere Autoren sahen dagegen Essure® einer Salpingektomie überlegen (Barbosa et al. 2016; Tsiami et al. 2016).
Extrauteringravidität
Die Häufigkeit einer Extrauteringravidität (EUG) nach IVF-Behandlung wird nach Angaben des Deutschen IVF-Registers mit etwa 2 % beziffert und entspricht damit der nach Auswertung anderer nationaler Datenbanken publizierten Inzidenz (DIR 2011; Gunby et al. 2008; ASRT/ASRM 2007). Als Risikofaktoren gelten in erster Linie die in der Übersicht genannten Punkte.
Chronisch-entzündliche Veränderungen im kleinen Becken.
Inwieweit vorausgegangene Myomenukleationen eine ektope Schwangerschaft begünstigen, wird kontrovers diskutiert (Strandell et al. 1999; Jun et al. 2001; Malak et al. 2011). Interessanterweise ist der Sitz einer EUG nach ART häufiger proximal, also uterusnah, was wiederum mit einem deutlich erhöhten Rupturrisiko vergesellschaftet ist (Tews et al. 2004). Im Vergleich zu spontan konzipierten Schwangerschaften finden sich im IVF-Kollektiv häufiger heterotope Schwangerschaften (gleichzeitige intrauterine und ektope Schwangerschaft; 1 : 10.000–50.000 vs. 1 : 100) (Condous 2007), auch kommen Kombinationen von intrauterinen und Schwangerschaften in beiden Eileitern oder gar interstitiell (nach vorausgegangener bilateraler Salpingektomie) bzw. zervikal vor (Pan et al. 2002; Pan et al. 2010; Jozwiak et al. 2003).
Dies unterstreicht die dringende Notwendigkeit der Beurteilung beider Adnexregionen von Patientinnen nach ART auch bei Nachweis einer intrauterinen Fruchtanlage.
Da abdominelle Beschwerden und/oder vaginale Blutungen nur bei etwa einem Viertel der Patientinnen mit einer EUG auftreten (Timor-Tritsch und Goldstein 2010), kommt der transvaginalsonografischen Evaluation der Verhältnisse im kleinen Becken bei entsprechendem klinischen Verdacht eine entscheidende Bedeutung zu (Crochet et al. 2013).
Vorsichtigen Schätzungen zufolge liegt die Entdeckungsrate einer EUG insgesamt lediglich um 20 %, da eine ektope Schwangerschaft sich gerade in den ersten Tagen nach Konzeption einer sonografischen Diagnose entzieht und der HCG-Verlauf i. d. R. noch nicht richtungsweisend ist (Timor-Tritsch und Goldstein 2010). Andere Quellen gehen davon aus, dass bei dringendem EUG-Verdacht das Vorliegen einer ektopen Schwangerschaft in 75–93 % mittels TVS suffizient diagnostiziert werden kann (Murray et al. 2005; Condous 2007) bei einer Falsch-Positiv-Rate von <6 % (Condous et al. 2005). Ein zusätzlicher transabdominaler US kann in Einzelfällen hilfreich sein (z. B. bei Kranialisierung oder Nichtvisualisierung der Adnexe infolge großer Leiomyome oder (über-)stimulierten Ovarien, Abb. 11), allerdings wird der tatsächliche Nutzen im klinischen Alltag zumindest kritisch gesehen (Zinn et al. 1997; Winder et al. 2011). Als suspekt werden in diesem Zusammenhang sonografische Auffälligkeiten eingestuft wie
ein leeres uterines Cavum (insbesondere bei Schwangeren mit HCG-Werten >1000–1500 mlU/ml),
ein hoch aufgebautes echodichtes Endometrium,
eine vom Ovar abzugrenzende suspekte Rundstruktur mit echoarmem Randsaum im Adnexbereich (bagel sign) bzw.
freie echogene Flüssigkeit im Douglas.
Abb. 11
a,b Ektope (tubare) Gravidität im Transabdominalschall bei OHSS und inkonklusivem Befund im TVS (a), Darstellung der Extrauteringravidität mit zirkulärer Vaskularisation (b)
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Im Farbdoppler zeigt sich i. d. R. ein hypervaskulärer Ring (ring of fire) (Abb. 12). Als ein sicheres Zeichen gilt selbstverständlich der extrauterine Nachweis eines Fruchtsacks mit embryonalen Strukturen (Embryo, Dottersack), was nach Angaben von Condous et al. in etwa 13 % der Fall ist (Condous et al. 2005). In der gleichen Studie konnte in etwa 60 % der EUG-Fälle eine suspekte Raumforderung in der Adnexregion bzw. in 20 % eine typische Doppelringstruktur gesehen werden. In einigen Studien konnte die diagnostische Wertigkeit einer TVS auch ohne verfügbare Angaben zum Serum-HCG bzw. bei geringen HCG-Werten eindeutig belegt werden. Wie wichtig eine gezielte Diagnostik auch im Falle erniedrigter HCG-Konzentrationen ist, zeigt eine Untersuchung, die in 29 % der Schwangeren mit einer EUG und HCG-Werten <100 mlU/ml eine Tubenruptur während der laparoskopischen Sanierung fanden (Saxon et al. 1997).
Abb. 12
a–c Intakte Tubargravidität im konventionellen 2D-Ultraschall (a) und mit zusätzlichem Farbdoppler und Darstellung einer zirkulären Vaskularisation (ring of fire) (b). 3D-HD-Doppler mit ähnlichem Vaskularisationsmuster bei Corpus luteum (c)
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Ein diagnostisches Dilemma stellt die korrekte Differenzierung eines (zystischen) Corpus luteum von einer dem Ovar adhärenten Tubargravidität oder einer tatsächlichen Ovarialschwangerschaft (selten, 1,6 %) bei (noch) nicht nachweisbarer intrauteriner Fruchtanlage dar (Stein et al. 2004; Choi et al. 2011). Insbesondere wenn die Ovarien selbst nicht adäquat abzugrenzen sind, ist die vergleichende Beurteilung der Echogenität der Zystenwand mit der des Endometriums ein möglicher Ansatz hinsichtlich der Identifizierung einer EUG. Tatsächlich ist die Wandstruktur einer Tubarschwangerschaft deutlich echodichter als das ovarielle Stroma (Frates et al. 2001) und auch hyperechogener als das Endometrium (Stein et al. 2004), wohingegen bei einem Corpus luteum generell eher ein hypoechogener Randsaum bzw. eine echoleere Binnentextur beschrieben sind (s. Abb. 5).
In diesem Zusammenhang ist es wichtig, zu erwähnen, dass eine Tubargravidität auch auf der kontralateralen Seite des Corpus luteum lokalisiert sein kann (transperitoneale Migration). Immerhin konnten Ross et al zeigen, dass in 266/842 Schwangerschaften (31,6 %) mit vorausgegangener einseitiger Salpingektomie das Corpus luteum auf der kontralateralen Seite der verbliebenen Tube zu finden war (mit vergleichbarer Rate an intra- und extrauterinen Anlagen) (Ross et al. 2013).
Da das klinische Bild einer EUG sehr variabel sein kann und nicht selten bei asymptomatischen Patientinnen spontane Tubaraborte ohne relevantes Blutungsereignis auftreten können, kann auch das therapeutische Regime ganz individuell angepasst werden.
Bei fallenden HCG-Werten und unauffälligem sonografischen Befund ist durchaus ein konservativ-exspektatives Vorgehen ohne weitere Maßnahmen zu diskutieren. Unterstützt wird dieses u. a. durch die Beobachtung von Jurkovic et al. (2017), die in einer placebokontrollierten aktuellen Studie keinen Vorteil einer MTX-Therapie bei klinisch unauffälligen Schwangeren mit einer Tubargravidität (und niedrigen Serum-HCG-Werten) sehen konnten. Ganz generell bleibt die laparoskopische Sanierung mittels Salpingotomie allerdings die Methode der Wahl.
Darüber hinaus stellt insbesondere bei weder sonografisch noch makroskopisch (intraoperativ) zu lokalisierender EUG die medikamentöse Behandlung mit dem Folsäureanalogon Methotrexat (MTX) eine alternative Therapieoption (single dose/multidose = vergleichbares Outcome) dar. Erwähnt werden sollte hier, dass die Erfolgsraten einer MTX-Therapie bei initialen HCG-Werten ≥15.000 mlU/ml deutlich abnehmen – ungeachtet des Behandlungsprotokolls (Lipscomb 2007) und daher auch als relative Kontraindikation eines solchen Vorgehens angesehen werden (ACOG 2018).
Bei der Betrachtung der kumulativen Rate an spontan konzipierten Folgeschwangerschaften nach EUG waren in einer britischen Studie nach 18 Monaten 80 % der Frauen nach vorausgegangener medikamentösen Therapie bzw. 73 % nach Salpingotomie bzw. 57 % nach Salpingektomie erneut schwanger (Bouyer et al. 2000).
Sonografische Beurteilung der Tubendurchgängigkeit
Mechanische, tuben-okkludierende Veränderungen sind für etwa 30 % der Fälle einer ungewollten Kinderlosigkeit verantwortlich. Weitere 10 % lassen sich auf strukturelle Veränderungen innerhalb des Uteruscavums zurückführen. Das Wissen um etwaige anatomische Störungen des Eitransportes bzw. der Implantation hat in den vergangenen 30 Jahren dazu geführt, dass die Evaluation des Uterus und der Tuben zur Basisdiagnostik bei der Abklärung einer Sterilität gehört. Zum Nachweis oder Ausschluss von Tubenschäden stehen eine Reihe diagnostischer Tests zur Verfügung (Tab. 1), wobei in den meisten reproduktionsmedizinischen Zentren die diagnostische Laparoskopie mit Chromopertubation (± diagnostische Hysteroskopie) nach wie vor als „Goldstandard“ angesehen wird (Saunders et al. 2011).
Tab. 1
Vergleich der Methoden zur Darstellung der Tubendurchgängigkeit und des uterinen Cavums. (Mod. nach Horowitz et al. 2006; Pundir und El Toukhy 2010; Saunders et al. 2011)
Neben der invasiven Diagnostik gilt auch die Prüfung der Tubendurchlässigkeit mittels Hysterosalpingographie (HSG) als eine Methode mit hoher diagnostischer Sicherheit, die aber zum einen für die Patientin mit einer Strahlenbelastung (5 mGy) verbunden ist und zum anderen eine vergleichsweise geringere Sensitivität (72–85 %) bzw. Spezifität (68–89 %) aufweist (Luciano et al. 2011). Auch allergische Reaktionen auf das verwendete Röntgenkontrastmittel sind beschrieben.
Steht die Abklärung von Unregelmäßigkeiten des Cavum uteri im Vordergrund, kann durch Instillation von isotonischer Kochsalzlösung (saline Infusionssonografie; SIS) die sonografische Darstellbarkeit intrakavitärer (Polypen) bzw. submuköser Anomalien (Myome) deutlich heraufgesetzt werden. Die Sensitivität und Spezifität wird gegenüber der Hysteroskopie, als der Methode der Wahl, mit 87,5 % bzw. 100 % angegeben (Ayida et al. 1997).
Die diagnostischen Tests im Rahmen der Primärabklärung einer Sterilität werden empfohlenermaßen an Zyklustag 6–11 (bei regelmäßigem Menstruationszyklus) durchgeführt.
Ein anderer diagnostischer Ansatz, der die Vorteile beider o. g. Techniken kombiniert, ist die sog. Hysterosalpingo-Kontrastsonografie (HyCoSy). Bei diesem Verfahren wird eine ultraschalldichte hyperosmolare Flüssigkeit transzervikal in die Gebärmutter instilliert, deren Übertritt in die Eileiter bei dem gleichzeitig durchgeführten US dargestellt. Die Kontrastmedien der neueren Generation (SonoVue®) enthalten inerte Gaspartikel mit niedrigerem molekularen Gewicht eingekapselt in flexible Mikrosphären, mit einer Phospholipid-Hüllmembran und erlauben eine noch bessere Visualisierung aufgrund der verlängerten Persistenz der US-Signale (Abb. 13) (de Jong et al. 2009; Mandia et al. 2017).
Abb. 13
Hysterosalpingo-Kontrastsonografie (HyCoSy) mit sonografisch darstellbarem Kontrastmittelaustritt (Pfeile) als Zeichen der beidseitigen Tubendurchgängigkeit
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In diesem Zusammenhang konnten in den letzten Jahren die Vorteile einer Kontrastmedium-Instillation auf Gelbasis (ExEm-Gel®; Hydroxethylzellulose und Glyzerin) herausgearbeitet werden (Hysterosalpingo-Foam sonography, HyFoSy; Emanuel und Exalto 2011). Im direkten Vergleich mit der 2D-HyCoSy zeigten sich eine signifikant verbesserte Sensitivität und Spezifität bei der Feststellung der Tubendurchgängigkeit (Piccioni et al. 2017). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch van Schoubroeck et al. (2013) mit einer 100 %igen Übereinstimmung mit laparoskopisch erhobenen Vergleichsbefunden.
Verglichen mit der Laparoskopie (inkl. Chromopertubation) wird die Sensitivität und Spezifität der Tubendurchgängigkeitsprüfung durch HyCoSy mit jeweils 85 % angegeben (Schwärzler et al. 1997; Reis et al. 1998; Luciano et al. 2011). Die diagnostische Sicherheit intrauterine Anomalien abzubilden, wird in der Literatur mit 75–90 % notiert (Horowitz et al. 2006).
Die Untersuchung kann aufgrund der geringen Invasivität und der überschaubaren Vorbereitung ambulant und mit generell hoher Akzeptanz seitens der Patientin (Vermeidung von Strahlenexposition, jodhaltigem Kontrastmittel bzw. Intubationsnarkose) erfolgen. Kontraindikationen sind in erster Linie vorbestehende akut-entzündliche Veränderungen des Genitalapparates bzw. des kleinen Beckens. Schmerzereignisse im Zuge einer HyCoSy können durch Vorwärmen des Kontrastmediums vermindert werden. Da es sich bei den Tuben um muskuläre Stukturen handelt, können auch Spasmen auftreten, die einen vermeindlichen Tubenverschluss vortäuschen können. Aus diesem Grund gilt ein Test als positiv (i. S. eines nicht sichtbaren Austritts an Kontrastmedium) wenn innerhalb von mindestens 5 min. kein entsprechendes US-Signal registriert werden kann.
Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, dass peritubare oder -ovarielle Adhäsionen, die mit Störungen des Eiauffangmechanismus einhergehen und eine spontane Konzeption verhindern können, oder aber hypoplastische Tuben mittels indirekter bildgebender Verfahren i. d. R. nicht erfasst werden. Darüber hinaus ist die HyCoSy eine diagnostische Methode mit relativ flacher Lernkurve und setzt eine entsprechende Expertise voraus (Imthurn et al. 2008). Nach Angaben einer britischen Studie wird davon ausgegangen, dass erst bei ≥ 50 selbst durchgeführten Untersuchungen verläßliche Aussagen zur Tubendurchlässigkeit nach HyCoSy zu erwarten sind (Killick 1999). Diese Untersucherabhängigkeit und die z. T. schwierige Interpretation der 2D-HyCoSy (insbesondere die Abbildung den gesamten Tubenverlaufs) können zumindest teilweise im Zuge der 3D- und 4D-HyCoSy aufgegriffen bzw. vereinfacht werden (Abschn. 8) (Lo Monte et al. 2015; Alcázar et al. 2016).
Abnorme Untersuchungsbefunde im Rahmen der bildgebenden Diagnostik sind für die Indikationsstellung zu einem tubenchirurgischen Eingriff allein nicht ausreichend (Schippert et al. 2007). Dennoch stellt insbesondere die HyCoSy eine effiziente, einfach durchzuführende und gut tolerierte Screeninguntersuchung im Rahmen der initialen Sterilitätsabklärung dar (Ait Benkaddour et al. 2010; Saunders et al. 2011; Luciano et al. 2011), die aufgrund der o. g. Vorzüge die klassische Hysterosalpingographie zur Tubendurchgängigkeitsprüfung mehr und mehr abgelöst hat (Luciano et al. 2011; Lim et al. 2011). Darüber hinaus ist ein zusätzlicher Aspekt von Bedeutung: So konnte gezeigt werden, dass durch Flüssigkeits- oder Gelinstillation Tubenokklusionen kleineren Ausmaßes gelöst werden und die Schwangerschaftsrate nach einer Hysterosalpingosonografie mutmaßlich erhöht werden kann. In zwei größeren Studien wurde Letzteres untersucht, während Lindborg et al. keine signifikant verbesserten Schwangerschaftsraten nach HyCoSy nachweisen konnten, war bei 180 von Gugliano et al. rekrutierten Frauen in 22 % eine Schwangerschaft postinterventionell eingetreten, interessanterweise war dieses bei 45 % der Frauen bereits nach 30 Tagen nach der HyCoSy der Fall (Lindborg et al. 2009; Giugliano et al. 2012). In einer aktuellen Cochrane-Analyse konnte ein Vorteil hinsichtlich der Schwangerschafts- und Lebendgeburtrate durch ein „tubal flushing“ im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik nachgewiesen werden (Mohiyiddeen et al. 2015).
Die Beurteilung der Tubendurchgängigkeit ist in der Vergangenheit auch durch Darstellung des Vaskularisationsmusters der Tuben sowohl im Farb- als auch Spektraldoppler versucht worden. Allerdings wird hier die Sensitivität bzw. Spezifität der Flussmusteranalyse der Tuben lediglich mit 76 bzw. 81 % angegeben (Kleinkauf-Houcken et al. 1997; Demir et al. 2011). Der Stellenwert dieses diagnostischen Ansatzes ist generell eher als gering anzusehen.
3D-/4D-Sonografie
Seit der Einführung der dreidimensionalen (3D) Ultraschalltechnologie stehen mittlerweile eine Reihe von hocheffektiven nicht-invasiven diagnostischen Untersuchungsmodalitäten zur Verfügung, die gerade im Bereich der gynäkologischen bildgebenden Diagnostik wertvolle Zusatzinformationen geben können (Raine-Fenning und Fleischer 2005; Pundir und El Toukhy 2010). Speziell die dreidimensionale Rekonstruktion der Beckenorgane hat z. B. durch die anders nicht darstellbare koronale Ansicht die diagnostische Akkuranz im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik maßgeblich beeinflusst. Kongenitale Uterusanomalien können so deutlich genauer nachvollzogen und das weitere therapeutische Vorgehen dahingehend ausgerichtet werden (insbesondere Differenzierung Uterus bicornis vs. septus, Abschn. 10, Abb. 14).
Abb. 14
a–c Koronare Schnittebene eines subseptierten Uterus (a), eines Uterus septus (b) und eines bicornualen Uterus und nicht intakter Frühschwangerschaft in einem Horn (c). Maßgeblich für die Klassifikation dieser Müllerganganomalien sind die fundale Einkerbung und das endometriale Echo
×
Exacoustos et al. (2011) konnten zeigen, dass mittels dreidimensionaler Rekonstruktion der koronalen Schnittebene die Darstellung der endomyometralen Grenzschicht oder auch „junctional zone“ und damit die Diagnose einer Adenomyosis sehr genau möglich ist (Abschn. 3). In einer Vergleichsstudie konnte gezeigt werden, dass durch 3D-TVS intrauterine Anomalien (Abb. 15) mit einer Sensitivität von 91,9 %, einer Spezifität von 98,8 % und einem negativen bzw. positiven prädiktiven Wert von 97,1/96,5 % abgebildet werden konnten, verglichen mit einem hysteroskopischen Ansatz (Makris et al. 2007).
Abb. 15
a–d Koronale uterine Schnittbilder und Darstellung von Leiomyomen unterschiedlicher Lokalisation und Größe. Pelottierung des Cavums durch ein solitäres großes intramurales Fundusmyom (a), durch mehrere intramurale Myome (b), submuköser Leiomymknoten der rechten Seitenwand mit intrakavitärer Komponente (c), Uterus myomatosus mit multiplen Leiomyomen ohne erkennbares endometriales Echo (d)
×
In diesem Zusammenhang zeigt sich bei der vergleichenden Betrachtung von 3DUS und MRT die hohe Sensitivität und Spezifität des volumetrischen Ansatzes, der hinsichtlich der Aussagekraft einer MR-Untersuchung in jedem Fall vergleichbar ist (Ghi et al. 2009; Bermejo et al. 2010; Sakhel et al. 2013). Imboden et al. (2014) konnten zeigen, dass die Übereinstimmung von 3DUS und intraoperativem Befund bei 100 % lag, während die MRI-Befunde nur in 7 von 13 Patientinnen bestätigt werden konnten.
Durch Speicherung digitaler Volumendaten oder Schnittbildserien (tomographic ultrasound imaging®, Multi-slice view) können detaillierte Offline-Analysen auch nachträglich vorgenommen werden. Ein weiterer entscheidender Vorteil der dreidimensionalen Ultraschalldiagnostik (3D-US) im Vergleich zur konventionellen 2D-Sonografie liegt u. a. auch in der Einschätzung der ovariellen Reserve (einfachere Follikulometrie bei erhöhter Follikelanzahl). Als hilfreich hat sich hier die Volumenanalyse mittels sog. inversion mode erwiesen, hierbei können durch invertiert-gerenderte Darstellung von Flüssigkeiten sowohl die Anzahl als auch die Größe der reifen Follikel manuell oder mittlerweile auch automatisiert (SonoAVC) ermittelt werden (Abb. 8).
Darüber hinaus können z. B. durch spezielle Volumetrie (VOCAL®) sehr genau die Volumina der Ovarien getrennt und somit die ovarielle Reserve und Ansprechrate auf ART abgeschätzt werden. Man geht vereinfacht davon aus, dass bei einem Volumen <3 ml eine verminderte Responserate zu erwarten ist. Volumina >6,6 ml lassen sich gehäuft bei polyzystischen Ovarien (PCO) finden. Das Risiko eines Überstimulationssyndrom ist ebenfalls mit erhöhten ovariellen Volumina vergesellschaftet.
Durch die Kombination von Dopplersonografie und 3D-Analyse mit nachfolgender Kalkulation unterschiedlicher Flowindizes (Abschn. 3) können Aussagen zur Gewebsvaskularisation getroffen werden, was u. a. für die Einschätzung der endometrialen Rezeptivität bzw. der Eizellqualität genutzt werden kann. Die Wertigkeit der Analyse der ovariellen Vaskularisierung hinsichtlich des Ansprechens auf reproduktive Maßnahmen wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Nicht zuletzt aufgrund der bislang nur geringen Aussagekraft hat sich diese Vorgehensweise (im Gegensatz zur endometrialen Flussanalyse) bei der Feststellung von ART-Responseraten nicht etablieren können.
Bei der vergleichenden Analyse der Zeitersparnis und Kosteneffizienz einer dreidimensionalen sonografischen Darstellung uteriner Anomalien gegenüber der einer konventionellen Hysterosalpingographie (Abschn. 7) konnte eindeutig die Überlegenheit der 3D-TVS nachgewiesen werden (Bocca et al. 2012). Heutzutage besteht darüber hinaus die Möglichkeit die mit Kontrastmedien der 2. Generation (SonoVue®) im Rahmen der 3D-HyCoSy gewonnenen US-Signale dreidimensional zu rekonstruieren und durch Anwendung bestimmter Postprocessing-Technologien (Coded Contrast Imaging, Contrast-tuned Imaging) die Visualisierung der Tuben weiter zu optimieren (Kiyokawa et al. 2000).
Die Sensitivität und Spezifität der 3D-HyCoSy wird je nach Studiendesign mit 93–100 % bzw. 67–99 % angegeben (Exacoustos et al. 2009; Zhou et al. 2012). Als eher nachteilig wird von einigen Autoren der relativ komplexe Charakter der dreidimensionalen sonografischen Volumendarstellung mit unterschiedlichsten Untersuchungsmodi und -applikationen gesehen, die eine unmittelbare Analyse erschwert aber auch eine z. T. sehr zeitintensive Offline-Nachbearbeitung nach sich zieht. Chen et al. konnten im Rahmen eines 4D-Ansatzes zeigen, dass die Überprüfung der Tubendurchgängigkeit auch in Echtzeit mittels 4D-HyCoSy möglich ist (Chen et al. 2017). Vergleichbare Ergebnisse lieferten die Arbeiten von Ludwin et al., die zum einen darauf hinweisen, dass mittels 2D-HyCoSy ein orientierender Befund erhoben (hoher negativ-prädiktiver Wert, NPV) und inkonklusive Untersuchungsbefunde durch eine gezielte 2D-/3D-HyFoSy (mit höherem positiv-prädiktiven Wert, PPV) abgeklärt werden kann, und zum anderen zeigen konnten, dass durch Einsatz eines speziellen Lidocaingel-Kochsalzschaums im Rahmen der HyFoSy mit anschließender Volumetrie (und Powerdoppler-Interrogation; HyLiFoSy-PD) die diagnostische Genauigkeit der Tubendurchgängigkeitsprüfung dadurch nachhaltig verbessert wurde (Ludwin et al. 2017a, b, 2018). Laut zweier aktueller Metaanalysen ist für die volumenbasierte Hysterokontrastsonografie von einer Sensitivität von 92–98 % bzw. Spezifität von 90–91 % auszugehen (Alcázar et al. 2016; Wang und Qian 2016).
Andere bildgebende Verfahren
Die Beurteilung der anatomischen Verhältnisse ist durch eine Magnetresonanztomographie (MRT) mit hoher Sensitivität und Spezifität möglich. Die multiplanare Navigation und die hohe Kontrastauflösung erlauben eine exakte Orientierung entlang pelviner Strukturen und Diagnose von Auffälligkeiten auch jenseits des kleinen Beckens.
Aus reproduktionsmedizinischer Perspektive scheint die genaue Lokalisation und Vermessung von (multiplen; >4) Leiomyomen, insbesondere bei einem Volumen (>375 ml) im MRT besser möglich zu sein (Dueholm et al. 2002). Bei der Diagnose einer Adenomyosis uteri ist die Sensitivität/Spezifität einer MRT-Untersuchung mit 78–88 % bzw. 67–93 % der der zwei- u. dreidimensionalen TVS vergleichbar (Imaoka et al. 2003; Maubon et al. 2008; Steinkeler et al. 2009).
In einigen Studien ist die Wertigkeit einer MRT bei der Diagnose von ektopen Schwangerschaften (Kataoka et al. 1999; Tamai et al. 2007), Hydrosalpingen (Kim et al. 2009), (tief-infiltrierender) Endometriose (Chamié et al. 2011), Uterusanomalien (Mueller et al. 2007) bzw. bei der Feststellung der Tubendurchgängigkeit (Unterweger et al. 2002; Winter et al. 2010) untersucht worden. Daraus lässt sich nach Ansicht einiger Autoren konsequenterweise die Notwendigkeit der (zusätzlichen) MR-Untersuchung innerhalb des Diagnosealgorithmus bei infertilen Frauen ableiten. Nichtsdestotrotz, eindeutig nachteilig sind u. a. die längere Untersuchungsdauer und die eher schwierige exakte Beurteilung kleinerer (uteriner) Läsionen. Der diagnostische Informationszugewinn und die Sinnhaftigkeit müssen daher vor dem Hintergrund der Kosteneffizienz kritisch beurteilt werden. Darüber hinaus ist die generelle Verfügbarkeit einer MR-tomographischen Untersuchung oder eines Funktionstests (MR-Hysterosalpingographie) im Vergleich zur TVS i. d. R. nicht gegeben, was den Einsatz der Magnetresonanztomographie (zumindest derzeit) auf spezielle Fragestellungen im Rahmen der Sterilitätsdiagnostik beschränkt.
Im Kindesalter haben sowohl der uterine Fundus als auch die Zervix aufgrund ihrer gleichartigen Größe eine eher schlauchartige Form (Fundus/Zervix-Verhältnis =1 : 1). Erst im Alter von etwa 9 Jahren, mit Beginn der Pubertät, kommt es zu einem deutlichen Wachstumsschub mit verhältnismäßig stärkerem Wachstum des Fundus.
Die Häufigkeit uteriner Fehlbildungen wird nach neueren Untersuchungen mit etwa 7 % bei Frauen mit normalem reproduktivem Outcome angegeben, obschon die tatsächliche Inzidenz höher einzuschätzen ist, da die betroffenen Frauen nicht selten asymptomatisch sind (Kap. „Uterine Fehlbildungen“). Nachweislich häufiger können Anomalien des inneren Genitaltraktes bei Frauen mit auffälliger reproduktiver Anamnese gefunden werden. Hier geht man von 20–30 % struktureller Störungen aus, die im Wesentlichen aus Entwicklungsstörungen der Müllerschen Gänge (Ductus paramesonephrici) ab der 7. SSW resultieren und so für eine ungewollte Kinderlosigkeit verantwortlich sein können. Die häufigsten der nach der American Fertility Society (AFS 1988), ausgehend von der externen und internen Morphologie, klassifizierten vertikalen Fusionsanomalien sind:
a,b Komplette uterine Doppelanlage im Sinne eines Uterus didelphys im konventionellen 2D-TVS (a), koronale Ansicht mit klarer Demarkation beider Zervices (b)
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Diese Formen können i. d. R. mittels konventionellem 2D-Ultraschall erkannt werden. Allerdings werden etwa >10 % der kavitären Unregelmäßigkeiten durch die zweidimensionale Transvaginalsonografie (auch trotz hochauflösender US-Technik) übersehen (Fatemi et al. 2010). Eine maßgebliche Ursache ist in der generell limitierten Beurteilung der fundalen Konfiguration zu sehen, die dadurch nur schwerlich eine exakte Differenzierung zwischen einem Uterus arcuatus, bicornis bzw. subseptus erlaubt.
Hier können durch dreidimensionale Volumetrie sowohl der externen Oberfläche als auch des Uteruscavums einfach und mit hoher Reproduzierbarkeit exakte Aussagen über eine etwaige Uterusfehlbildung vorgenommen werden (Woelfer et al. 2001; Salim et al. 2003).
In einer prospektiven Studie konnte in 92 % der Fälle durch 3D-Volumetrie mit multiplanarer Darstellung der zugrundeliegende uterine Defekt korrekt benannt werden (negativ prädiktiver Wert 100 %; Ghi et al. 2009; Tab. 2).
Tab. 2
Klassifikation angeborener uteriner Anomalien ausgehend von 3D-US-Darstellung. (Mod. nach Woelfer et al. 2001 und Ghi et al. 2009)
Uterine Morphoplogie
Fundale Kontur
Äußere Uteruskontur
Normal
Gerade, konvex
Konvex (oder mit Einkerbung <10 mm)
U.arcuatus
Konkave fundale Einkerbung (stumpfer Winkel >90°)
Konvex (oder mit Einkerbung <10 mm)
U.subseptus
Septum ohne Erreichen der Zervix (zentraler Punkt bildet spitzen Winkel <90°)
Konvex (oder mit Einkerbung <10 mm)
U.septus
Septum trennt das Cavum bis einschl. Zervix
Konvex (oder mit Einkerbung <10 mm)
U. bicornis
2 gut zu differenzierende normale Uterushörner
Einkerbung >10 mm, deutliche Trennung in 2 Hörner
U.unicornis (± rudimentäres Horn)
Einzelnes normales Cavum mit interstitieller Insertion einer Tube, konkave fundale Kontur
Nach Ansicht der Autoren kann so im Falle eines unauffälligen sonografischen Befundes durchaus auf eine diagnostische Hysteroskopie verzichtet werden. So konnten Faivre et al. zeigen, dass bei allen in ihrer Studie eingeschlossenen Patientinnen mit einem Uterus septus bzw. bicornis die Diagnose mittels 3DUS bestätigen werden konnte. Im Gegensatz dazu war hysteroskopisch nur in 90 % die Diagnose korrekt gestellt worden, MR-tomographisch dagegen nur in 77 % (Faivre et al. 2012).
Die Basis der dreidimensionalen Analyse des Uterus bildet die rekonstruierte koronale Ansicht mit Darstellung des Fundus und des Cavums (Endometriums) in seiner Gesamtheit (Abb. 17).
Abb. 17
C-Ebene eines unauffällig triplanar rekonstruierten Uterus, unauffällige uterine Anatomie im Koronarschnitt mit regelhaften Tubenabgängen und klar abzugrenzender EMJ
×
Voraussetzung hierfür ist eine ausreichende endometriale Stärke von ≥5 mm (erste Zyklushälfte zwischen Tag 5–9, präovulatorisch) (Benacerraf et al. 2008). Nach Woelfer et al. findet sich bei einem Uterus subseptus eine spitzwinklige fundale Einkerbung des endometrialen Echos und bei einem Uterus arcuatus eher eine stumpfwinklige Vertiefung (Tab. 2). Von einem Uterus bicornis spricht man bei 2 getrennt darzustellenden Uterushörnern, die durch eine mindestens 10 mm tiefe Imprimierung der uterinen Oberflächenkontur auffallen.
In den letzten Jahren ist der Ruf nach einem neuen Klassifikationssystem lauter geworden, was die anatomische Bandbreite von Anomalien des weiblichen Genitaltrakts abbildet, dabei aber einfach verständlich und vor allen Dingen klinisch orientiert sein soll. Die ESHRE hat 2013 ein neuartiges Klassifikationssystem etabliert (Tab. 3) (Grimbizis et al. 2013), was nach Einschätzung der CONUTA-Expertengruppe (CONgenital UTerine Anomalies) die bekannten Ungenauigkeiten der AFS-Kategorien aufgreifen und ausgleichen sollte (Grimbizis und Campo 2010). Die klinische Reliabilität dieses neues Systems wurde in der Folgezeit stark kritisiert. In erster Linie ist die nicht exakte Kategorisierung in einen Uterus septus zu nennen. Hier kommt es bei strikter Anwendung des ESHRE/ESGE-Schemas zu einer entsprechenden Überschätzung der tatsächlichen Häufigkeit, was die klinische Nutzbarkeit nach Ansicht einiger Autoren in Frage stellt (Ludwin et al. 2015; Bhagavath et al. 2017).
Tab. 3
ESHRE-Klassifikation von Müllergang-Anomalien
Uterine Anomalie
Hauptgruppe
Untergruppe
U0
Unauffälliger Uterus
U1
Dysmorpher Uterus
a. T-förmig
b. Infantil
c. Andere
U2
Uterus septus
a. Partiell
b. Vollständig
U3
Uterus bicornis
a. Partiell
b. Vollständig
c. Bicornis septiert
U4
Hemiuterus
a. Mit rudimentärem Kavum (kommunizierendes Horn oder nicht kommunizierendes Horn)
b. Ohne rudimentäres Kavum (Horn ohne Kavum/kein Horn)
U5
Uterusaplasie
a. Mit rudimentärem Kavum (bi- oder unilaterales Horn)
b. Ohne rudimentäres Kavum (bi- oder unilaterale Reste/Aplasie)
In einer aktuellen Studie zur korrekten Diagnose eines Uterus septus konnte ein Experten-Panel zeigen, dass die Übereinstimmung zwischen Experteneinschätzung und der ESHRE-Klassifikation bei 38 % und verglichen mit der AFS-Klassifikation bei 87 % lag (Ludwin et al. 2018). Ein ubiquitär anwendbares Klassifikationssystem scheint daher auch weiter nicht gefunden zu sein.
US-gesteuerte transvaginale Oozytengewinnung
Die TVS-gestützte transvaginale Vorgehensweise zur Follikelpunktion hat sich in den vergangenen drei Dekaden als die Methode der Wahl in der Reproduktionsmedizin herausgestellt.
Die ultraschallgesteuerte transvaginale Oozytengewinnung ist sowohl dem transabdominalen als auch dem transurethralen Zugangsweg überlegen, auch wenn sich gerade bei letzterem vergleichbare Erfolgsraten verzeichnen ließen. Transabdominale Punktionen bieten sich bei bestimmten intraabdominellen Konstellationen (Adhäsionssitus, dystope Ovarien etc.), die nach Barton et al. in etwa 0,4 % der infertilen Frauen gefunden werden und sich einem transvaginalen Zugang entziehen, an (Barton et al. 2011).
Neben einer leicht verminderten Zahl gewonnener Eizellen wiesen die Autoren auf die insgesamt erhöhten Schwierigkeitsgrad des transabdominalen Zugangs hin. Keinen Unterschied hinsichtlich der Schwangerschafts- bzw. Komplikationsrate konnten Roman-Rodriguez et al. nachweisen. Vielmehr ließ sich die Zahl gewonnener Eizellen bei Frauen, die mittels eines Scoring-Systems triagiert und transabdominal punktiert wurden, verbessern (Roman-Rodriguez et al. 2015). Ein laparoskopischer Ansatz wird dagegen nur noch selten verfolgt und beschränkt sich auf Situationen mit einem Maldescensus der Ovarien (z. B. bei Uterusagenesie oder -fehlbildung) (von Wolff und Santi 2011).
Die Vorteile eines transvaginalen Zugangs sind klar in der direkten Positionierung der Sonde in der beweglichen Scheide unmittelbar in die Nähe der stimulierten Ovarien zu sehen. Auch kann der Eingriff ambulant ohne Allgemeinanästhesie (ggf. Gabe von Sedativa) erfolgen und wird von den Patientinnen gut toleriert. Die durch den Einsatz der Hochfrequenzschallköpfe hohe räumliche Auflösung ermöglicht eine scharfe Abgrenzung des ovariellen Gewebes und der zu punktierenden Follikel. Die optimale Eizellgröße (-volumina) hinsichtlich der Blastozystenqualität und der Lebengeburtrate liegt liegt bei 13–23 mm (1–6 ml), wenngleich kleinere Follikel (8–12 mm bzw. 0,3–0,9 ml) potenziell auch normale Outcome-Daten zeigen können (Wirleitner et al. 2018).
In diesem Zusammenhang sind zwei Aspekte zu nennen – zum einen besteht Konsens dahingehend, dass die exakte Bestimmung der Zahl und Durchmesser der Follikel eines stimulierten Ovars von übergeordneter Bedeutung ist, unklar bleibt allerdings die optimale Methode, um dies zu erreichen (konventioneller 2DUS vs. semiautomatische 3D-Ansätze, SonoAVC) (Wertheimer et al. 2017; Coelho Neto et al. 2017); und zum anderen wird das Thema „follicular flushing“, also das Ausspülen kleinerer Follikel, zur Erhöhung der Zahl gewonnener Eizellen in der Literatur kontrovers diskutiert (Levy et al. 2012; von Wolff et al. 2013).
Die Komplikationsrate ist insgesamt niedrig und wird mit <1 % (intraabdominale Blutung), 2–6 % (pelvine Infektion), 1 % (Verletzungsrisiko von Darm, Ureter etc.) angegeben (Ludwig et al. 2006; Spencer et al. 2017). Durch zusätzlichen Einsatz des Farbdopplers lassen sich versehentliche Punktionen vaskulärer Strukturen vermeiden. Eine prophylaktische Antibiotikagabe wird i. d. R. nicht empfohlen und sollte nur Patientinnen mit entsprechendem Risikopotenzial (Adhäsionen, chronisch entzündliche Erkrankungen oder vorausgegangene operative Eingriffe im kleinen Becken) vorbehalten bleiben.
Auch der Transfer von Embryonen erfolgt heutzutage transvaginalsonografisch gesteuert (Bodri et al. 2011). In bestimmten Situationen (ungünstiges Körpermasse-Verhältnis; BMI) wird von einigen Autoren auch ein transrektalsonografischer Ansatz empfohlen (Sohan et al. 2004).
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