DGIM Innere Medizin
Autoren
Eugen Feist und Udo Schneider

Dermatomyositis und Polymyositis

Die Dermatomyositis und Polymyositis gehören zu den idiopathischen inflammatorischen Myopathien. Neben Autoimmunvorgängen spielen auch autoinflammatorische Prozesse unter Einbeziehung des angeborenen Immunsystems bei der Pathogenese eine Rolle. Das Leitsymptom der autoimmunen Myositiden ist eine proximal betonte Muskelschwäche und teilweise auch Muskelschmerzen insbesondere im Bereich des Schulter- und Beckengürtels. In der Labordiagnostik spielt eine Erhöhung der Myolyseparameter eine zentrale Rolle. Zur Darstellung von entzündlichen Muskelinfiltraten findet insbesondere die Magnetresonanztomographie eine Anwendung. Die Behandlung erfolgt medikamentös.

Definition und Klassifikation

Die Dermatomyositis und Polymyositis gehören zu den idiopathischen inflammatorischen Myopathien, die eine Gruppe von erworbenen entzündlichen Muskelerkrankungen darstellen (Bohan und Peter 1975; Zong und Lundberg 2011). Die Polymyositis und Dermatomyositis werden dabei den primär autoimmunvermittelten Muskelerkrankungen zugerechnet und als eine Untergruppe der Kollagenosen eingruppiert. Neben Autoimmunvorgängen spielen jedoch auch autoinflammatorische Prozesse unter Einbeziehung des angeborenen Immunsystems eine Rolle. Während es bei der Polymyositis primär zu einer entzündlichen Erkrankung der Skelettmuskulatur kommt, liegt bei der Dermatomyositis typischerweise zusätzlich eine entzündliche Einbeziehung der Haut vor. Die Dermatomyositis kann als paraneoplastisches Syndrom auftreten und erfordert den Ausschluss einer auslösenden malignen Erkrankung.

Pathophysiologie

In der Pathogenese der Dermatomyositis spielt primär eine komplementvermittelte Mikroangiopathie mit perivaskulären lymphozytären Infiltraten der Haut und der Muskulatur eine entscheidende Rolle (Dalakas 2006; Zong und Lundberg 2011; Stuhlmüller et al. 2013). Bei der Polymyositis kommt es charakteristischerweise zu einer Überexpression von MHC Klasse I an der Oberfläche von Muskelfasern. In die Pathogenese der Polymyositis sind insbesondere infiltrierende CD8-positive zytotoxische T-Zellen eingebunden, die zu einer Nekrose von Muskelfasern führen können.

Epidemiologie

Die Polymyositis und Dermatomyositis sind seltene Erkrankungen mit einer jährlichen Inzidenz von 2–10 Fällen pro eine Millionen Einwohner und einer geschätzten Prävalenz von 10–20 auf 100.000 Einwohner (Stuhlmüller et al. 2013). Von der Dermatomyositis können sowohl Kinder als auch Erwachsene betroffen sein, wobei sich ein zweigipfliges Manifestationsalter zwischen dem 5. und 14. sowie dem 45. und 50. Lebensjahr findet. Von der Polymyositis sind insbesondere Erwachsene und selten Kinder betroffen. Beide Erkrankungen weisen eine etwa zweifach höhere Prävalenz bei Frauen gegenüber Männern auf. Eine familiäre Assoziation ist nicht bekannt. Für beide Erkrankungen ist ein häufigeres Auftreten bei Afroamerikanern gegenüber Kaukasiern beschrieben.

Klinik

Das Leitsymptom der autoimmunen Myositiden ist eine proximal betonte Muskelschwäche und teilweise auch Muskelschmerzen insbesondere im Bereich des Schulter- und Beckengürtels. Dabei kommt es zu einer entzündlichen Muskelzerstörung, die zur Muskelschwäche verschiedenen Ausmaßes führen kann. Bei der Dermatomyositis können typische Hautmanifestationen mit einem heliotropen Exanthem im Gesichtsbereich insbesondere periorbital und im Dekolletébereich auftreten. Es können sich weiterhin papuläre Hautveränderungen (Gottronsches Zeichen) typischerweise am Handrücken und Ellenbogenbereich finden (Abb. 1). Beim sog. Antisynthetase-Syndrom treten neben beschriebener Haut- und Muskelbeteiligung ebenfalls häufig eine Arthritis, ein Raynaud-Phänomen und eine Lungenbeteiligung (Abb. 2) auf. Für die Prognose der Myositiden ist eine Beteiligung von inneren Organen entscheidend, die als interstitielle Pneumonitis mit Lungenfibrose oder als Myokarditis auftreten kann.

Diagnostik

Biochemische Diagnostik

In der Labordiagnostik spielt eine Erhöhung der Myolyseparameter, insbesondere Kreatinkinase (CK), Myoglobin und Laktatdehydrogenase (LDH), eine zentrale Rolle. Dabei finden sich bei der Polymyositis häufig stark erhöhte Werte bis zu etwa dem 50-Fachen der Norm, während die Dermatomyositis häufig nur gering erhöhte oder sogar normwertige Myolysewerte aufweist. Weiterhin können die Entzündungswerte (C-reaktives Protein und Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) erhöht sein. In der Differenzialdiagnostik spielt ebenfalls der Nachweis der Autoantikörper eine wichtige Rolle. Als Suchtest dient die Immunfluoreszenz auf HEp-2-Zellen zum Nachweis von zytoplasmatischen und antinukleären Antikörpern (Abb. 3). In der Differenzierung können unterschiedliche spezifische Autoantikörper eine Unterteilung der Autoimmunmyositis in Subentitäten mit unterschiedlicher Prognose und Krankheitsverlauf ermöglichen (Tab. 1).
Tab. 1
Autoantikörper bei autoimmuner Myositis zur Diagnosesicherung und Unterscheidung von Subgruppen (Stuhlmüller et al. 2013)
Antikörper
Klinischer Bezug
Anti-tRNA-Synthetase-Ak
(Jo-1, Pl-7, Pl-12, OJ, EJ)
Antisynthetase-Syndrom
Anti-SRP-Ak
Nekrotisierende Myositis
Anti-Mi-2-Ak
Dermatomyositis
Anti-caDM-140-Ak
Amyopathische Dermatomyositis häufig mit Lungenbeteiligung
Anti-140/155-kD-Protein-Ak
Juvenile Dermatomyositis und Dermatomyositis mit Malignom
Anti-PM-Scl-Ak
Überlappungssyndrom mit Myositis und systemischer Sklerose
Anti-Ku-Ak
Überlappungssyndrom mit Myositis
Ak Antikörper, DM Dermatomyositis, PM Polymyositis, SRP „signal recognition particle“

Genetische Marker

Eine Assoziation der Myositiden mit HLA-Genotypen ist beschrieben (z. B. HLA-DR3). Eine Bestimmung der genetischen Marker spielt jedoch in der klinischen Diagnostik bisher keine Rolle (Stuhlmüller et al. 2013).

Lokalisationsdiagnostik und bildgebende Verfahren

Zur Darstellung von entzündlichen Muskelinfiltraten findet insbesondere die Magnetresonanztomographie eine Anwendung (Abb. 4). Dabei können die entzündeten Muskelbereiche insbesondere durch Nachweis eines entzündlichen Ödems lokalisiert werden. Weiterhin gehören die Elektromyographie und Elektroneurographie zur Standarddiagnostik, wobei typische Muskelaktionspotenziale im Sinne eines myositischen Musters nachweisbar sind.

Histologische Diagnostik

Durch Muskelbiopsie kann der Nachweis von entzündlichen, perivaskulären und/oder perifaszikulären Infiltraten sowie Muskelnekrosen erfolgen. Bei der Polymyositis kann durch immunhistochemische Färbungen der Nachweis einer erhöhten MHC-Klasse-I-Oberflächenexpression geführt werden. Weiterhin kann mittels der Immunhistochemie eine Charakterisierung von infiltrierenden Zellinfiltraten vorgenommen werden (Stuhlmüller et al. 2013).

Differenzialdiagnostik

Bei dem Leitsymptomen Myalgie und Muskelschwäche müssen unterschiedliche Differenzialdiagnosen berücksichtigt werden. Von vordergründiger klinischer Bedeutung sind dabei:
  • Einschlusskörperchenmyositis
  • Virale Muskelinfektionen (z. B. HIV)
  • Einnahme von Lipidsenkern
  • Muskeltrauma (z. B. intramuskuläre Injektionen)
  • Parasitäre Erkrankung
  • Nicht entzündliche Myopathien (z. B. hereditäre Dystrophien).

Therapie

In der Behandlung der autoimmunen Myositiden werden in Abhängigkeit vom Schweregrad der Erkrankung sowie auch in Abhängigkeit von der Beteiligung innerer Organe primär immunsuppressive Therapieansätze verfolgt (Pongratz 2006). Bei isolierter Muskel- und Hautbeteiligung können Glukokortikoide als Bolustherapie mit schrittweiser Dosisreduktion eingesetzt werden. Bei therapieresistentem Verlauf oder bei Beteiligung von inneren Organen werden darüber hinaus auch Immunsuppressiva eingesetzt, für die jedoch keine Zulassung besteht. Als etabliert gilt die Gabe von Methotrexat (MTX), Azathioprin oder Cyclophosphamid. Weiterhin konnten gute therapeutische Effekte unter Cyclosporin A, Mycophenolat-Mofetil und Tacrolimus berichtet werden. Bei schweren Verläufen stehen gegenwärtig weitere Therapieoptionen mit Gabe von Immunglobulinen i.v. oder Einsatz des B-zellgerichteten Antikörpers Rituximab zur Verfügung. Im Fall einer Rhabdomyolyse mit Nierenversagen kann eine intermittierende Dialyse notwendig werden.

Verlauf und Prognose

Für die Prognose der autoimmunen Myositiden ist von entscheidender Bedeutung, ob es zu einer Beteiligung der inneren Organe, insbesondere des Herzens und der Lunge, gekommen ist. Bei der tumorassoziierten Myositis ist die Prognose der Erkrankung ebenfalls von den Behandlungsmöglichkeiten des assoziierten Neoplasmas abhängig.
Literatur
Bohan A, Peter JB (1975) Polymyositis and dermatomyositis. First and second of two parts. N Engl J Med 292:344–347, 403–407 (PMID: 1090839 and 1089199)CrossRefPubMed
Dalakas MC (2006) Mechanisms of disease: signaling pathways and immunobiology of inflammatory myopathies. Nat Clin Pract Rheumatol 2:219–227 (PMID: 16932688)CrossRefPubMed
Pongratz D (2006) Therapeutic options in autoimmune inflammatory myopathies (dermatomyositis, polymyositis, inclusion body myositis). J Neurol 253:V64–V65 (PMID: 16998756)CrossRefPubMed
Stuhlmüller B, Feist E, Häupl T, Burmester GR, Pipitone N (2013) New aspects on the pathogenesis of myositis. Z Rheumatol 72:209–219 (PMID: 23515563)CrossRefPubMed
Zong M, Lundberg IE (2011) Pathogenesis, classification and treatment of inflammatory myopathies. Nat Rev Rheumatol 7:297–306 (PMID: 21468145)CrossRefPubMed