Mitralinsuffizienz

Die operative Mitralklappenrekonstruktion wird als Goldstandard zur Therapie der hochgradigen chronischen primären Mitralinsuffizienz betrachtet. Obwohl randomisierte Studien fehlen, wird die Mitralklappenrekonstruktion dem Mitralklappenersatz vorgezogen, da in Kohortenstudien eine geringere perioperative Mortalität, ein besseres Langzeitüberleben und eine besser postoperative linksventrikuläre Funktion beobachtet wurden. Wenn aufgrund der Größe eines Prolapses und des Ausmaßes von valvulären und anulären Verkalkungen eine Rekonstruktion nicht möglich ist, wird ein Klappenersatz mit Erhalt des subvalvulären Apparates empfohlen. Die besten Ergebnisse und die größte Empfehlungsstärke liegen für symptomatische Patienten mit erhaltener linksventrikulärer Funktion vor. Für asymptomatische gibt es keine randomisierte Studie, die einen Nutzen der Operation nachweist. Für Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für eine dauerhafte und suffiziente Rekonstruktion und niedrigem operativem Risiko wird die Operation dennoch empfohlen, wenn Zeichen der beginnenden Dekompensation wie Vorhofflimmern, linksventrikuläre Dilatation (LVESD ≥ 45 mm) oder Dysfunktion (LV-EF ≤60 %) oder pulmonaler Hypertonus (>50 mmHg in Ruhe oder ≥60 mmHg unter Belastung) auftreten. Letztere sind neben dem Alter und den anatomischen Erfolgschancen einer Rekonstruktion aber auch Prädiktoren für das postoperative Outcome und spiegeln ein erhöhtes Risiko wider. Es wird jedoch angenommen, dass der Nutzen der Operation das höhere Risiko überwiegt. Für Patienten mit schlechter linksventrikulärer Funktion (LV-EF <30 %) und relevanten Begleiterkrankungen ist der Nutzen einer Operation gar nicht oder schlecht belegt.

In den letzten Jahren wurde eine Vielzahl kathetergestützter Verfahren zur Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz entwickelt. Jedoch hat nur die Edge-to-Edge-Repair- oder auch Double-Orifice-Repair-Technik mit dem MitraClip eine nennenswerte klinische Verbreitung gefunden. In der randomisierten, kontrollierten Studie EVEREST II war MitraClip weniger effektiv bei der Erzielung eines suffizienten und dauerhaften Rekonstruktionsergebnisses als die konventionelle Mitralklappenchirurgie. Im 4-Jahres-Follow-Up hatte sich jeder 4. Patient des MitraClip-Armes doch noch einer Mitralklappenoperation unterziehen müssen. MitraClip erwies sich aber als sehr sicher (Mauri et al. 2013). Die hohe Sicherheit des Eingriffs konnte auch in verschiedenen Kohortenstudien bestätigt werden (Maisano et al. 2013). Klassische Risikofaktoren der konventionellen Mitralklappenchirurgie wie hohes Alter, weibliches Geschlecht oder linksventrikuläre Dysfunktion schienen sich in Kohortenstudien als nicht prädiktiv für das Outcome zu erweisen (Schillinger et al. 2013). MitraClip sollte daher für Patienten mit symptomatischer primärer Mitralinsuffizienz in Betracht gezogen werden, die nach echokardiographischen Kriterien für den Eingriff geeignet sind, eine Lebenserwartung von mehr als 1 Jahr haben und deren operatives Risiko durch ein Heart-Team als hoch oder inakzeptabel eingeschätzt wird.

Es existiert keine medikamentöse Therapie der chronischen primären Mitralinsuffizienz mit einem nachgewiesenen prognostischen Nutzen. Insbesondere asymptomatische Patienten benötigen daher keine medikamentöse Therapie. Die Mitralinsuffizienz ist aber mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten einer Herzinsuffizienz assoziiert. Bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion sollten ACE-Inhibitoren, Betablocker, Aldosteronantagonisten und Ivabradin entsprechend den Leitlinien für die Therapie der chronischen Herzinsuffizienz verordnet werden. Patienten mit hochgradiger Mitralinsuffizienz, die nicht operiert werden oder die die Operationskriterien noch nicht erreicht haben, müssen besonders sorgfältig und engmaschig kontrolliert werden.

Im Gegensatz zur primären Mitralinsuffizienz ist der Nutzen der Mitralklappenchirurgie bei der sekundären Mitralinsuffizienz weniger gut belegt, die Rezidivraten sind höher und ein Überlebensvorteil wurde nicht gezeigt. Kohortenstudien zeigen jedoch einen Nutzen der Mitralklappenrekonstruktion im Hinblick auf Symptomatik und linksventrikuläre Funktion bei Patienten mit hochgradiger oder mittelgradiger ischämischer Mitralinsuffizienz, die sich einer Bypass-Operation unterziehen, insbesondere wenn keine schwere linksventrikuläre Dysfunktion vorliegt (LV-EF >30 %). Für die nichtischämische Mitralklappeninsuffizienz ist der Nutzen der Mitralklappenchirurgie schlecht oder gar nicht belegt. Zusammenfassend sollte eine Operationsindikation dann gestellt werden, wenn der Patient symptomatisch ist, das operative Risiko als gering eingeschätzt wird und medikamentöse Möglichkeiten und ggf. Resynchronisation ausgeschöpft wurden.

Eine Subgruppenanalyse der randomisierten kontrollierten Studie EVEREST II implizierte, dass die Double-Orifice-Repair-Technik mit dem MitraClip in der Gruppe der Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer Funktion der konventionellen Mitralklappenchirurgie hinsichtlich der Erzielung eines suffizienten und dauerhaften Rekonstruktionsergebnisses nicht unterlegen sei (Mauri et al. 2014). Große europäische Kohortenstudien wie TRAMI oder ACCESS EU zeigen darüber hinaus ein hohes Sicherheitsprofil der Clip-Therapie in diesen Gruppen (Maisano et al. 2013; Schillinger et al. 2013). Nach aktuellen Leitlinien soll MitraClip bei Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz in Betracht gezogen werden, die trotz optimaler medikamentöser Therapie der Herzinsuffizienz (inklusive CRT-D, falls indiziert) symptomatisch sind, die nach echokardiographischen Kriterien für den Eingriff geeignet sind, eine Lebenserwartung von mehr als 1 Jahr haben und deren operatives Risiko durch ein Heart-Team als hoch oder inakzeptabel eingeschätzt wird. Es gibt Hinweise aus Kohortenstudien, dass die Hospitalisierungsrate bei Herzinsuffizienten nach erfolgreicher Mitra-Clip-Implantation sinken könnte, randomisierte Studien liegen bislang noch nicht vor.

Die optimale medikamentöse Therapie von Patienten mit sekundärer Mitralinsuffizienz richtet sich nach den Leitlinien für die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz und schließt die Therapie mit ACE-Inhibitor, Betablocker, Aldosteronantagonist und Ivabradin ein. Diuretika sind bei Flüssigkeitsüberladung indiziert. Außerdem muss die Indikation zur CRT überprüft werden. Die kardiale Resynchronisation kann zur sofortigen Reduktion des Schweregrades der Insuffizienz führen. Die optimale Herzinsuffizienztherapie kann zudem über ein reverses Remodelling zu einer weiteren Reduktion der Mitralinsuffizienz beitragen.