DGIM Innere Medizin
Autoren
Jennifer Anders

Prävention und Gesundheitsförderung in der Geriatrie

Zwei verwandte Begriffe, Prävention und Gesundheitsförderung, spiegeln einen Paradigmenwechsel in der Medizin wieder. Ausgehend von einer Krankheitslehre, die pathophysiologische Entwicklungen anhand spezifischer Krankheitsentitäten beschreibt, ist Prävention als Schutz und möglichst frühe Abwendung oder Unterbrechung einer Krankheitsgeschichte zu verstehen (von lat. prä-ventere = vorher abwenden). Die dahinter vermutete strikte Trennung von „gesund und krank“ in einer Person ist dagegen gerade bei älteren Patienten einer Grauzone von dokumentierten Diagnosen ohne Krankheitswert, chronischen Erkrankungen ohne Symptome bis hin zu dauerhaftem Leiden und Pflegebedürftigkeit als sichtbare Folgen erlebter Krankheit gewichen. Eine dieser pathogenetischen Tradition folgende Beschreibung präventiver Ansätze in der Inneren Medizin finden sich innerhalb der einzelnen, Krankheitsbezogenen Kapitel dieses Referenzwerkes wie Diabetes oder arterielle Hypertonie.

Definition: Salutogenese und Pathogenese

Zwei verwandte Begriffe, Prävention und Gesundheitsförderung, spiegeln einen Paradigmenwechsel in der Medizin wieder. Ausgehend von einer Krankheitslehre, die pathophysiologische Entwicklungen anhand spezifischer Krankheitsentitäten beschreibt, ist Prävention als Schutz und möglichst frühe Abwendung oder Unterbrechung einer Krankheitsgeschichte zu verstehen (von lat. prä-ventere = vorher abwenden). Die dahinter vermutete strikte Trennung von „gesund und krank“ in einer Person ist dagegen gerade bei älteren Patienten einer Grauzone von dokumentierten Diagnosen ohne Krankheitswert, chronischen Erkrankungen ohne Symptome bis hin zu dauerhaftem Leiden und Pflegebedürftigkeit als sichtbare Folgen erlebter Krankheit gewichen. Eine dieser pathogenetischen Tradition folgende Beschreibung präventiver Ansätze in der Inneren Medizin finden sich innerhalb der einzelnen, Krankheitsbezogenen Kapitel dieses Referenzwerkes wie Diabetes oder arterielle Hypertonie.
Was erhält also den (älteren) Menschen ihr Wohlbefinden und ihre Handlungsfähigkeit? Der salutogenetische Ansatz setzt attraktive Gesundheitsziele anstelle von Vermeidung, Stimmigkeit anstelle von Problemzentrierung und Ressourcenorientierung anstelle der Konzentration auf Defizite. Gesundheit ist nicht länger das Gegenteil von krank, sondern ein dynamischer Vorgang mit Entwicklungsoptionen in beide Richtungen (Antonovsky und Franke 1997). Da bei älteren Patienten das Vorliegen nur einer, sich durch wohlumrissene Symptome äußernden Erkrankung eher die Ausnahme als die Regel ist, widmet sich dieses Kapitel vorrangig der Gesunderhaltung und Gesundheitsförderung im Alter. Gesundheitsförderung ist die „an den vorhandenen Reserven und Problemen einer Person ausgerichtete Stärkung der Gesundheit oder gesunderhaltenden Mechanismen“. Die Weltgesundheitsorganisation wird oft zitiert mit einer idealen, sehr weiten Beschreibung von „Gesundheit als vollständigem körperlichem, geistigen und sozialen Wohlbefinden“ (WHO 1946). Weil viele ältere Patienten Einschränkungen in diesen Bereichen mit sich bringen, ist lange das präventive Potenzial in der Geriatrie unterschätzt worden.
Wesentlich zugänglicher für die medizinische Praxis ist diese aktualisierte Definition, die Gesundheit beschreibt als einen „positiven funktionellen Gesamtzustand im Sinne eines dynamischen, biopsychologischen Gleichgewichtszustandes, der erhalten bzw. immer wieder hergestellt werden muss“ (Franzkowiak und Sabo 1998). Der funktionelle Gesamtzustand umfasst sowohl die Funktionen der Organsysteme, als auch die Fähigkeiten zur Alltagsbewältigung innerhalb einer Gemeinschaft und nutzbare mentale Kapazitäten. In der Altersmedizin nimmt dieser Selbsthilfestatus den Dreh- und Angelpunkt der Diagnostik, Behandlung und Prognose ein. Durch „Gesundheitsförderung können bei ausreichender Prognose dafür notwendige Ressourcen der Menschen ausgebaut werden – und zwar in psychosozialer und körperlicher Sicht – und darüber hinaus die Selbstbestimmung über sich inklusive der eigenen Gesundheit gestärkt werden“ (WHO 1986).

Epidemiologie und Zielgruppen älterer Patienten

Entgegen der Erfahrungen der meisten Mediziner, die vorrangig Kontakt zu älteren, multimorbiden Patienten mit vielen Folgeproblemen haben, erfreut sich die Mehrheit der älteren Bevölkerung einer guten Gesundheit, gekennzeichnet durch Wohlbefinden, Mobilität, selbstständige Lebensführung und soziale Aktivitäten (Abb. 1). Ältere Patienten finden sich dennoch (fast) überall: bei sportlichen Wettkämpfen, in der internistischen oder allgemeinmedizinischen Praxis, im stationären Versorgungsbereich und in Einrichtungen der Langzeitpflege. Ein einheitlicher Zugang über ein Setting wie bei Kindern oder Erwachsenen über Kindergärten, Schulen oder Betriebe ist kaum möglich. Eine positive Ausnahme ist die Hausarztpraxis (vertrauter Hausarzt oder Ärztin inklusive Praxispersonal), die für die Mehrheit der älteren Patienten ein fester Ansprechpartner in vielen Belangen ist und dazu in regelmäßigen Abständen aufgesucht wird.
In der Geriatrie werden daher bei jedem Erstkontakt zu älteren Patienten und bei Verschlechterung des Gesundheitszustandes Verfahren zur Filterung von Risikogruppen (Screening) angewandt. Je nach Einordnung des Individuums in Zielgruppen der Gesundheitsförderung kann zur Ableitung geeigneter Maßnahmen eine umfassenderes, multidimensionales Assessment nachgeschaltet werden. Dabei erfolgt die Einteilung nicht primär anhand der medizinischen Diagnosen, sondern zunächst anhand des funktionellen Gesamtzustandes. Dieser ist hoch prädiktiv für die Lebenserwartung – und zwar für das absolute Überleben ebenso wie für die behinderungsfreie Überlebenszeit. Einfache Parameter wie das kalendarische Lebensalter haben sich diesbezüglich nicht bewährt: Die statistische Assoziation vieler Erkrankungen mit dem höheren Lebensalter ist nicht Ausdruck eines Kausalzusammenhanges und ungeeignet zur Einschätzung eines Individuums. Ebenso kann der äußerliche Ersteindruck täuschen (Kap. Geriatrisches Assessment).
Ein vereinfachtes Schema (Abb. 2) unterteilt die heterogene, ältere Bevölkerung grob in vier Zielgruppen, die sich durch unterschiedlichen Bedarf an gesundheitsfördernden oder medizinisch-pflegerischen Prophylaxen auszeichnen:

Phänotyp: Rüstige Personen mit völlig intakten Funktionen und über längere Zeit stabilem Gesundheitszustand

Körper, Geist und Psyche sind in der Lage, sich an wechselnde Bedingungen anzupassen, ohne die innere Homöostase und die äußere Balance zu verlieren. Diese Zielgruppe kann weiter gesundheitliche, schützende Reserven ausbauen. Langzeituntersuchungen haben gezeigt, dass gesundheitliche Reserven entscheidender für den individuellen Alterungsverlauf sind als die Belastung durch Risikofaktoren. Die geeigneten Maßnahmen zur Gesundheitsförderung sind im Wesentlichen die gleichen wie bei jüngeren Erwachsenen. So kann der altersassoziierte und zivilisationsbedingte Muskelkraftverlust durch vorbeugendes Krafttraining eingedämmt werden. Lediglich Intensität und Tempo des Muskeltrainings sollten an die leicht abnehmenden Regenerationsmechanismen des Körpers ab dem 40. Lebensjahr angepasst werden (ähnlich wie bei der medikamentösen Behandlung gilt hier der Grundsatz: „start low, go slow“ – ergänzt um ein „stay active“). Dem behandelnden Arzt obliegt im Wesentlichen die Unterscheidung von rüstigen und gebrechlichen Personen durch valide Screening-Verfahren, die Durchführung der gesetzlich verankerten Vorsorgeuntersuchungen und Impfungen sowie die Motivation zu einem aktiven Lebensstil. Eine detaillierte Beratung dazu sollte nur vornehmen, wer speziell qualifiziert ist – anderenfalls ist die Delegation an kompetente Berufsgruppen (wie Sportwissenschaftler, Ökotrophologen, Psychologen) einer oberflächlichen, pauschalen Ansprache (z. B. „einfach mal mehr bewegen“) vorzuziehen. Studien haben belegt, dass erfolgreiche Lebensstiländerungen eine individualisierte Beratung, Motivationstechniken und gezielte Behandlung von Barrieren erfordern. Die Sportvereine haben Programme und Übungsleiterfortbildungen in den letzten Jahren an die Bedürfnisse älterer Sportler und älterer Neueinsteiger angepasst (Deutscher Olympischer Sportbund 2013).

Phänotyp: Gebrechliche Personen mit instabilen, sich beschleunigt aufbrauchenden Reserven und Funktionen

Der Körper passt sich nicht mehr an, sondern reagiert zunehmend gleichförmig auf äußere Veränderungen. Nach außen sind zunächst wenig dramatische Befindlichkeitsstörungen wie Erschöpfung und unspezifische Symptome wie Gangunsicherheit Ausdruck sich rasch aufbrauchender Reserven und zunehmender Risiken (Kressig et al. 2001). Katabolie mit Inappetenz, sekundäre kognitive Störungen und Depressionen sowie Verschlechterung der Immunabwehr sind einige der Folgen. Es droht der Verlust der inneren Homöostase bis hin zum Vollbild eines klinischen Frailty-Syndromes (Morley et al. 2002). Dieses birgt eine hohe Mortalität und bei Überleben die Gefahr eines dauernden Verlustes von Fähigkeiten. Diese Zielgruppe wird noch nicht rechtzeitig erfasst. Oft erfolgen medizinische Maßnahmen erst bei schweren, krankenhauspflichtigen Ereignissen (Stürze, Delir). Diese werden nicht immer als Komplikationen einer sich selbst unterhaltenden, tiefen gesundheitlichen Dysfunktion verstanden und weisen daher auch bei erfolgreicher, lokaler Behandlung (z. B. chirurgischer Stabilisierung einer Fraktur) eine schlechte Gesamtprognose auf. Rehospitalisationen aus unterschiedlichen Anlässen mit komplizierten Verläufen können sich häufen. Alleinstehende, hochaltrige Frauen bilden die Mehrheit dieser Gruppe. Es wird künftig darauf ankommen, diese Gruppe früher zu erfassen z. B. durch populationsbasierte Screening-Verfahren (via Kommunen, Krankenkassen oder Hausarztpraxen) sowie spätestens im Zuge einer Krankenhausbehandlung – aber vor bleibenden Funktionsverlusten.

Phänotyp: Personen mit dem Verlust von Fähigkeiten nach oder während schwerer Erkrankungen im Alter inklusive damit verbundener, iatrogener Belastungen wie Operationen, Multimedikation oder Immobilisierung

Diese Gruppe bildet die eigentliche Zielgruppe älterer Patienten für eine (teil-)stationäre, medizinisch-geriatrische Komplexbehandlung mit dem Ziel der Ausbehandlung von Akuterkrankungen (z. B. Pneumonie), Rehabilitation (Synonym für Tertiärprävention, d. h. Wiedererlangung von Fähigkeiten wie Gehen) und Linderung von chronischen Erkrankungen sowie Kompensation von bleibenden, funktionellen Einschränkungen (z. B. durch Versorgung mit geeigneten Hilfsmitteln). Einzelheiten finden sich im Sozialgesetzbuch XI insbesondere in den §§ 31, 1–4 „Vorrang der Rehabilitation vor Pflege“. Bei diesen geriatrischen Patienten ist die Durchführung eines Assessments zur Feststellung der Potentiale und Probleme obligat. Am Ende steht die individuelle Planung der interdisziplinären Behandlung. Eine besondere Herausforderung besteht in der Verhütung unerwünschter Ereignisse wie Stürze ohne weitere Restriktion der Mobilität (Neumann et al. 2013). Entsprechend sind Einzelheiten den gleichnamigen Kapiteln zu entnehmen (Kap. Geriatrische Syndrome). Genutzt werden pharmakologische (zu verstehen als Medikationsmanagement inklusive des Absetzens nicht dringen benötigter Pharmaka), somatische und psychotherapeutische Verfahren. Da diese Patienten sich zumeist in Krankenhausbehandlung befinden, greifen hier neben individuellen Maßnahmen der Gesundheitsförderung insbesondere auch in der Klinik implementierte Strategien für die Patientensicherheit wie Hygienemaßnahmen, Delirprophylaxen, Dekubitusprävention (Anders et al. 2010) oder Systeme zur Vermeidung von Medikationsirrtümern. Das Ziel des internationalen Projekts „Action on Patient Safety: High 5s“ ist die bedeutsame, nachhaltige und messbare Reduzierung von unerwünschten Ereignissen in der Patientenversorgung durch die Implementierung von standardisierten Handlungsempfehlungen in Krankenhäusern (Aktionsbündnis Patientensicherheit 2013).

Phänotyp: Personen in der terminalen oder finalen Lebensphase

Anhand der infausten Prognose, verbunden mit manifesten, gesundheitlichen und/oder funktionellen Problemen ergibt sich die Zugehörigkeit zu dieser Zielgruppe. Selten ohne, meist mit einer ausgeprägten Pflegebedürftigkeit, sind hier alle Maßnahmen konsequent auf den Schutz der Lebensqualität ausgerichtet. Dies gilt auch für u. U. belastende, medizinische Verfahren oder nicht mehr indizierte Medikamente. Eine Restitutio ad integrum der Gesundheit oder der Selbsthilfekompetenz sind nicht mehr realistisch. Es hat sich gezeigt, dass ältere Patienten am Lebensende unabhängig von der limitierenden Haupterkrankung an einer Vielzahl von Begleiterkrankungen und belastenden Symptomen wie Ernährungsproblemen, Übelkeit, Schmerzen, Orientierungsstörungen oder Atemnot leiden können. Diese Bedürfnisse erfordern eine entsprechende palliativmedizinische Begleitung. Im Mittelpunkt stehen pflegerische Maßnahmen und Prophylaxen, um weitere, vermeidbare Beschwerden wie Schmerzen durch Druckgeschwüre zu vermeiden. Eine psychosoziale Begleitung auch der Angehörigen und die Wahl der Organisationsform (lokale Ärztenetzwerke, häusliche Pflege, Institutionalisierung, Hospiz oder SAPV) ist wichtig, um die geplanten Hilfen auch umsetzen zu können. Damit befassen sich in einer konsentierten Aktion (Charta 2013) die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP), der Deutsche Hospiz- und Palliativverband (DHPV) und die Bundesärztekammer (BÄK). Die medizinisch-pflegerischen Anforderungen sind im Kap. Palliativmedizin im Alter beschrieben und werden daher nicht hier wiederholt.

Vorgehen: Identifikation neu aufgetretener Gebrechlichkeit im ambulanten Versorgungsbereich

Erschöpfung, geminderte Leistungsfähigkeit, rasche Ermüdbarkeit (franz. = fatigue): Diese Symptome sind Ausdruck einer unspezifischen, gesundheitlichen Verschlechterung und gerade deswegen bei jüngeren und älteren Patienten geeignet, als Signalsymptom zu fungieren. Dabei besteht eine Prädiktivität für eine körperliche Beeinträchtigung und vermehrte Nutzung medizinischer Einrichtungen bis zu einem Jahr nach Auftreten (Avlund et al. 2008). Während jüngere Patienten oft spontan ärztlichen Rat suchen – vielleicht weil die berufliche Leistungsfähigkeit rasch in Mitleidenschaft gezogen wird, besteht von Seiten älterer Patienten und des medizinischen Fachpersonals eine Neigung, dieses Symptom als „Alters-Typisch“ herunter zu spielen oder andere Beschwerden in den Mittelpunkt zu stellen.
Doch eine Besonderheit älterer Patienten kommt zu Hilfe: Erschöpfung und gesundheitliche Verschlechterung aller Art – sei es auf der Basis körperlicher, psychischer oder kognitiver Probleme – zieht deutliche Beeinträchtigungen der Mobilität im Allgemeinen und speziell der Gangsicherheit nach sich. Dies ist ein Hinweis auf eine geringere, physiologische Reservebreite im Alter (Guralnik et al. 2000). Dass der bipedale Gang eine sehr komplexe, in der frühkindlichen Entwicklung spät erworbene Fähigkeit darstellt, macht diese Vulnerabilität verständlich. Screening-Instrumente, die eine zunehmende Vermeidung von Mobilität im Alltag, Gangunsicherheit oder Sturzangst erfassen, korrelieren daher gut mit dem Initialsymptom Erschöpfung und mit der Wahrscheinlichkeit, ein Frailty-Syndrom zu entwickeln (Anders et al. 2008). Die Verlässlichkeit der Patientenberichte zu diesem Themenkomplex ist ausreichend, wenn nicht Details wie die tatsächliche Sturzhäufigkeit, sondern Anzeichen der sich verschlechternden Gangsicherheit gezielt erfragt werden (z. B. „Nutzung des Geländers und Blick auf die Füße beim Treppab Steigen“). Da die Fähigkeiten noch vorhanden sind, aber bereits in adaptierter Art und Weise seltener und weniger Selbstverständlich ausgeführt werden, spricht die geriatrische Forschung in diesem Stadium auch von „Prä-Disability“. Nach der Faustregel „use it or loose it“ unterhält dieser Prozess sich selbst durch negative Synergien (Lang et al. 2009). Andere Screening-Instrumente verbinden daher sogar schon diese beiden Signalsymptome „Fatigue“ und „Prä-Disability“ zu einem Terminus „Fatigability“ als Ausdruck der negativen Wechselwirkungen.
Für die Praxis ergeben sich aus diesen komplexen Zusammenhängen drei einfache Schritte:
  • Schritt 1: Signalfrage: Einbau in die Anamnese einer offenen Frage nach dem Signalsymptom Fatigue: „Fühlen Sie sich in letzter Zeit ungewohnt müde, rasch erschöpft?“
  • Schritt 2: Screening: Bei Bejahung Einsatz von validierten Screening-Instrumenten (Abb. 3) wie z. B.
  • Schritt 3: Basis-Assessment
    • Verifizierung der subjektiven Angaben durch Performance-Tests der Mobilität. Diese sind zudem Bestandteil der altersmedizinischen Abklärung und geeignet zur Verlaufsbeurteilung und Dokumentation (Kap. Geriatrisches Assessment).
      • Timed Up & Go Test (Podsiadlo und Richardson 1991)
      • Short Performance Battery aus Gehprobe, Stuhl-Aufsteh-Test und Tandemstand (Guralnik et al. 1994).
      • Tinetti-Test (Tinetti 1986)
    • Abklärung durch Testung von mindestens 2 weiteren gesundheitlichen Domänen (vgl. Kap. Geriatrisches Assessment)
      • Auswahl Kognition: Uhr-Ergänzungstest (CCT), Dem-Tect (in der Praxis oder Ambulanz), Mini Mental
        State Examination MMSE (MMSE: in der Klinik)
      • Auswahl Stimmung: Geriatrische Depressionsskala (GDS), Patient Health Questionnaire (PHQ-D)
      • Selbsthilfestatus und Aktivitäten des täglichen Lebens: Barthel-Index (BI), Functional Independence Measure (FIM), Instrumental Activities of Daily Living (I ADL), Geldzähltest
      • Versorgungsplanung: Soziale Situation (SoSi)

Screening

Im stationären Versorgungsbereich zur Identifikation geriatrischer Patienten (zur Definition und Abgrenzung s.Kap. Demographie/Grundlagen sowie BAG 2003). Geeignet sind auch die bereits vorgestellten Instrumente sowie neuere Verfahren für spezielle Settings wie die Notaufnahme. Die drei Gesellschaften Bundesverband Geriatrie (BVG) e.V., Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie (DGGG) e. V. und Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) e. V. haben ein gemeinsames Positionspapier zur Identifizierung geriatrischer Patienten in der Notaufnahme in Deutschland erarbeitet:
1.
Prognose-Indizes sind als alleiniges oder wesentliches Maß ungeeignet, den komplexen Handlungsbedarf bei geriatrischen Patienten aufzuzeigen, und werden darum nicht empfohlen.
 
2.
Das umfassende geriatrische Assessment ist gut etabliert und wirksam, aber zu aufwendig, um bei einer größeren Anzahl von Patienten in der Notaufnahme angewendet zu werden. Es wird für Fälle empfohlen, in denen auf Basis von Screening-Instrumenten oder anderen Erwägungen eine Zuordnung des Patienten nicht eindeutig erfolgen kann.
 
3.
Von den vorhandenen Screening-Instrumenten ist das Instrument ISAR („Identification of Seniors at Risk“) am besten evaluiert und erscheint für die Anwendung in Deutschland geeignet. Die Adaptation des ISAR-Instruments sowie dessen Anwendung werden dort empfohlen, wo nicht bereits andere Instrumente angewendet werden oder eine direkte Beurteilung über einen Geriater erfolgt (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie 2012).
 
Als geriatrischer Patient gilt nach einem Konsensus der DGG (Deutsche Gesellschaft für Geriatrie), der DGGG (Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie), der BAG-Geriatrie (Bundes-Arbeitsgemeinschaft Geriatrie) des BDI (Bund Deutscher Internisten/Sektion Geriatrie) sowie der Europäischen Fachärztevereinigung, Sektion Geriatrie, wer „die „Geriatrietypische Multimorbidität“ und höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre oder älter) aufweist oder durch „Alter 80+“ („oldest old“) aufgrund der alterstypisch erhöhten Vulnerabilität, z. B. des Auftretens von Komplikationen und Folgeerkrankungen, der Gefahr der Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus“ mehr als jüngere Patienten gefährdet ist. Meist liegen geriatrische Symptome vor (s.Kap. Geriatrische Syndrome: Delir und Geriatrische Syndrome: Mobilität/Sturz), die multifaktoriell bedingt sind, eine negative Synergie besitzen und daher eine multimodale Behandlung erfordern. Die geeignete Versorgungsform hält daher entsprechend ein qualifiziertes, interdisziplinäres geriatrisches Team vor (s.Kap. und Struktur der geriatrischen Versorgung). Das nachfolgende Assessment dient wesentlich der Aufdeckung latenter Probleme wie Malnutrition (Kap. Geriatrische Syndrome: Ernährung) und der Koordination der Behandlung (Abb. 3).

Basis-Assessment

Im ambulanten Versorgungsbereich zur Abklärung neu aufgetretener Gebrechlichkeit, im klinischen Bereich zur Planung der präventiver, pflegerischer und therapeutischer Maßnahmen. Details sind im Kap. Geriatrisches Assessment dargestellt. Je nach Befund und Verdachtsdiagnose können übliche medizinisch-diagnostische Verfahren hinzutreten (z. B. Schellong-Test zum Ausschluss einer orthostatischen Störung bei Sturzanamnese). Sinnvoll ist grundsätzlich eine Erfassung und Bewertung der Medikation (ärztlich verordnete und Selbstmedikation). Sowohl die im Alter häufige Multimorbidität als auch der einfache Zugang zu Medikamenten aus freien Bezugsquellen (Internet, Ausland, Versandhandel, Angehörige) lässt Multimedikation als ein fast regelhaftes Phänomen bei älteren Patienten erscheinen (Kap. Besonderheiten der Pharmakotherapie bei geriatrischen Patienten). Dadurch steigt das Risiko von unerwünschten Interaktionen, Nebenwirkungen und Einnahmefehlern stark an (Anders 2010).
Das erweiterte Assessment mit vertiefenden Instrumenten und Tests zu spezifischen Fragestellungen ist geriatrische Kernkompetenz. Eine Auswahl frei zugänglicher Testverfahren mit Erläuterung finden sich beim Informationsservice des Kompetenzzentrums Geriatrie (s. Literatur „Websites und weiterführende Links im Internet“).

Fallbeispiele zu Prävention und Gesundheitsförderung: Anwendungsübungen

Fallbeispiel 1

Eine 94-jährige Patientin ist am 23. Dezember vom Wohnort Pflegeheim in die Zentrale Notaufnahme eines Krankenhauses der Schwerpunktversorgung gekommen. Sie ist nicht ansprechbar, somnolent, die Augen halb geschlossen, ohne Blickkontakt. Es zeigen sich ferner Spuren kompletter Inkontinenz, Kontrakturen aller Extremitäten und ein sakrales Dekubitalgeschwür III°. Die Haut ist kalt, blass, Schleimhäute minderdurchblutet, der Atem unregelmäßig rasselnd. Es liegt eine Pflegeakte vor mit der Hauptdiagnose „Schwere Demenz vom Alzheimer-Typ“ sowie eine 12 Jahre alte Patientenverfügung mit dem Wunsch, auf lebensverlängernde Maßnahmen zu verzichten. Die hinzugekommene, alleinstehende Tochter macht sich Sorgen, weil ihre Mutter seit 2 Tagen nicht mehr getrunken hat: „Da muss man doch was unternehmen!“
  • Alternativ zum Screening: Telefonat mit dem betreuenden Hausarzt. Dort Vorliegen einer Vorsorgevollmacht, ausgestellt auf einen rüstigen Halbbruder und einer Patientenverfügung. Im Gespräch Entscheidung für eine palliative Versorgung im Pflegeheim unter Opiodmedikation, Empfehlungen zur Pflegeüberleitung und Entlastung des Pflegepersonals vor Ort durch ehrenamtliche Sterbebegleiter. Die Patientin verstirbt eine Woche später ohne Anzeichen für Schmerzen und ohne deutliche Bewusstseinssteigerung.

Fallbeispiel 2

Ein 76-jähriger Patient ist am 23. Dezember vom ADAC aus Südtirol ausgeflogen und in die Kardiologie eines Krankenhauses eingeliefert worden. Er hatte sich vor 7 Tagen beim Skilaufen eine rechtsseitige Tibiafraktur zugezogen, die operativ versorgt wurde. Intraoperativ traten tachykarde Herzrhythmusstörungen bei bekanntem, arteriellem Hypertonus und Aortenklappenstenose auf. Der Patient ist ansprechbar, orientiert und stabil, zeigt aber Zeichen der kardialen Dekompensation. Er ist teilimmobilisiert, darf das rechte Bein 6 Wochen nicht belasten. Es stellt sich Frage nach der Indikation für einen herzchirurgischen Eingriff (Klappenersatz).
  • Screening: aktuell verminderte körperliche Belastbarkeit
  • Assessment: Noch keine funktionellen Beeinträchtigungen, aber Zeichen einer reaktiven Depression
  • Einordnung: Rüstiger Senior mit akuter Hochrisikoerkrankung
  • Empfehlung: Vorstellung in der Kardiochirugie und Operation möglichst Bioklappe zur Vermeidung einer Antikoagulationspflicht.
    Im Anschluss ambulante Kardiorehabilitation inkl. Ernährungsberatung und psychologische Begleitung. Später dauerhafte Überleitung in eine Herzsportgruppe.

Fallbeispiel 3

Eine 80-jährige Patientin lebt weitgehend selbstständig in einer Wohnanlage für Senioren. Sie wird regelmäßig ärztlich gesehen zur Kontrolle eines Diabetes mellitus Typ 2. Ferner sind Fachärzte beteiligt zur Behandlung chronischer Erkrankungen wie einer leichten Gonarthrose, rezidivierenden Harnwegsinfekten und grauem Star. Die Patientin fühlt sich zunehmend gangunsicher und fragt um Rat. Eine diabetische Neuropathie wird ausgeschlossen, auch auf zerebrale Durchblutungsstörungen finden sich keine Hinweise. Der beteiligte Orthopäde sieht noch keine Indikation für einen Gelenkersatz und fasst zusammen: „Für das Alter geht’s doch noch ganz gut!“
  • Screening: Tiredness
  • Assessment: Beginnende Einschränkungen der Performance (Stuhlaufstehtest 16 s, TU&G 14 s, Tandemstand unsicher).
  • Einordnung: Gebrechliche Patientin mit Inaktivität, Kraftmangel, vor allem der Rumpf- und Beinmuskulatur und Neigung zum Rückzug.
  • Empfehlung: Übungen zur Aktivierung von zentraler und peripherer Balance z. B. Tai Chi im Seniorentreff.
  • Bei fortschreitender Verschlechterung sowohl der Funktion als auch der Blutzuckereinstellung kommt es vor Umsetzung dieser Empfehlungen zu einem Sturz mit Oberschenkelhalsfraktur und Anlage einer TEP linksseitig. Indikation zur teilstationären, geriatrischen Komplexbehandlung nach Abschluss der lokalen Wundheilung. Darunter Verbesserung der Gangfunktion und Entlassung ohne Pflegestufe in die eigene Häuslichkeit.

Fallbeispiel 4

Eine 69-jährige Ärztin im Ruhestand spielt leidenschaftlich Golf, fühlt sich aber nicht ausgelastet. Im Rahmen der Vorsorgeuntersuchung Check Up 35plus erwähnt sie schmerzhafte Beschwerden im Rücken und der rechten Schulter. Die Befunde ergeben eine leichte Hypercholesterinämie. Bereits vor 2 Jahren hatten diese zu einem Therapieversuch mit Statinen geführt, der aufgrund einer Unverträglichkeit mit beginnender Myopathie aufgegeben wurde.
  • Screening: unauffällig
  • Lokalbefund: unauffällig, muskulärer Hartspann v. a. im M. Deltoideus rechts mehr als links
  • Einordnung: Rüstige, gesunde Seniorin
  • Empfehlungen zum Ausbau gesundheitlicher Reserven mit folgenden Bausteinen:
    • Soziale Vorsorge und Aktivität: Einbindung in ein Ehrenamt z. B. als Simulations-Patient für den Unterricht der Medizinstudenten
    • Körperliche Aktivität: Rat zum ausgleichenden Krafttraining der Muskulatur an Geräten inklusive vorbereitender Extensionsübungen. Darunter Beschwerdefreiheit und Verbesserung der Bewegungsablaufes beim Golf sowie der Blutfettwerte.
    • Gesunde Ernährung: Erhöhung des Anteiles von Gemüse an der täglichen Kost sowie des Anteiles von Fischmahlzeiten auf 2-mal wöchentlich bei Einsparung von Kohlenhydraten
Literatur
Wissenschaftliche Originalartikel
Anders J (2010) Multimedikation im Alter. Der Allgemeinarzt 32(14):36
Anders J, Heinemann A, Leffmann C, Leutenegger M, Pröfener F, von Renteln-Kruse W (2010) Dekubitalgeschwüre – Pathophysiologie und Primärprävention. Dtsch Arztebl Int 107(21):371–382. doi:10.3238/arztebl.2010.0371PubMedPubMedCentral
Antonovsky A, Franke A (1997) Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit. Dgvt-Verlag, Tübingen. ISBN 3-87159-136-X
Avlund K, Mehlsen MY, Thomsen DK, Viidik A, Zachariae R (2008) Physical functioning and use of health services in a young and old sample. The influence of fatigue. Dan Med Bull 55(3):147–151PubMed
Dapp U, Anders J, Meier-Baumgartner HP, von Renteln-Kruse W. Geriatrische Gesundheitsförderung und Prävention für selbstständig lebende Senioren: Angebote und Zielgruppen. Z Gerontol Geriat 40:226–240. doi:10.1007/s00391-007-0469-8
Franzkowiak F, Sabo P (Hrsg) (1998) Dokumente der Gesundheitsförderung – Internationale und nationale Dokumente und Grundlagentexte zur Entwicklung der Gesundheitsförderung im Wortlaut und mit Kommentierung. Sabo, Mainz
Fried LA et al (2000) Preclinical mobility disability predicts incident mobility disability in older women. J Gerontol 55A(1):M43–M52
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Morley JE, Perry HM, Miller DK (2002) Something about frailty. J Gerontol Med Sci Public Domain 57A(11):M698–M704CrossRef
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Tinetti ME (1986) Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 34(2):119–126, PMID 3944402CrossRefPubMed
Websites und weiterführende Links im Internet
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Dartmouth Cooperation Project (Hrsg) COOP-Charts. http://​www.​dartmouthcooppro​ject.​org/​coopcharts_​overview.​html. Zugegriffen am 20.03.2013
Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (Hrsg) Positionspapier zur Identifizierung geriatrischer Patienten in Notaufnahmen. http://​www.​springermedizin.​de/​positionspapier-zur-identifizierung-geriatrischer-patienten-in-notaufnahmen-in-deutschland/​3010288.​html. Zugegriffen am 18.03.2013
Deutscher Olympischer Sportbund (DOSB). Programme zur Sportentwicklung im Sportfeld « Sport der Älteren ».http://​www.​dosb.​de/​de/​sportentwicklung​/​demographische-entwicklung/​sportfelder/​sport-der-aelteren/​aktuelle-programme/​. Zugegriffen am 20.03.2013
Kompetenz-Centrum Geriatrie des Medizinischen Dienstes der Krankversicherer (MDK): Informations-Service mit Darstellung geläufiger Assessment-Instrumente http://​www.​kcgeriatrie.​de/​assessment.​htm. Zugegriffen am 20.03.2013
LUCAS BMBF 01ET1002A – Longitudial Urban Cohort Study Interdisziplinäres Verbundprojekt im Rahmen der Ausschreibung « Gesundheit im Alter » des Bundesministeriums für Bildung und Forschung. http://​www.​geriatrie-forschung.​de/​. Zugegriffen am 20.03.2013
World Health Organization (1946) Verfassung der Weltgesundheitsorganisation. http://​www.​who.​int/​governance/​eb/​who_​constitution_​en.​pdf. Zugegriffen am 18.03.2013
World Health Organization. Weltgesundheitsorganisation Europa (Hrsg) Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung 1986. http://​www.​euro.​who.​int/​_​data/​assets/​pdf_​file/​0006/​129534/​Ottawa_​Charter_​G.​pdf. Zugegriffen am 20.03.2013
Bücher zur Vertiefung mit dem Themen Prävention und Gesundheitsförderung im Alter
Anders J, Behmann M, Dapp U, Walter U (2008) Stürze im Alter. In: Beweglich? Muskel-Skelett-Erkrankungen – Ursachen, Risikofaktoren und preventive Ansätze. Weißbuch Prävention 2007/2008. Springer Medizin Verlag, Heidelberg, S 167–182
Freund H (2010) Geriatrisches Assessment und Testverfahren. Grundbegriffe – Anleitungen – Behandlungspfade. 1. Aufl. Kohlhammer Verlag, Stuttgart
Gaßmann KG (2010) Geriatrische Prävention als interdisziplinäre Aufgabe. Erlanger Beiträge zur Gerontologie, Bd 5. Lit Verlag Dr. Hopf, Berlin
Guralnik JM, Simonsick EM, Ferrucci L et al (1994) A short physical performance battery assessing lower extremity function: association with self-reported disability and prediction of mortality and nursing home admission. J Gerontol 49:M85–M94CrossRefPubMed
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