DGIM Innere Medizin
Autoren
Joachim Hoyer

Renovaskuläre Hypertonie und Ischämische Nephropathie

Eine renovaskuläre Hypertonie wird durch eine Störung der arteriellen Perfusion einer oder beider Nieren hervorgerufen; in der Mehrzahl der Fälle liegt eine Stenose der Arteria renalis vor. Aufgrund der unterschiedlichen Entstehungsmechanismen der Nierenarterienstenose werden die fibromuskuläre Dysplasie und die arteriosklerotische Nierenarterienstenose unterschieden. Bei fibromuskulärer Dysplasie mit hochgradiger Stenose und nicht einstellbarem Blutdruck ist eine Angioplastie indiziert, ein Stenting ist nicht erforderlich. In seltenen Fällen mit sehr rigiden Gefäßwandveränderungen kann eine operative Revaskularisation in einem spezialisierten Zentrum erforderlich sein. Bei arteriosklerotischen Nierenarterienstenosen muss die Indikation für eine interventionelle Therapie mit großer Vorsicht gestellt werden und bedarf eines interdisziplinären Entscheidungsprozesses. Eine ischämische Nephropathie entsteht, wenn die arterielle Minderperfusion zu einem renalen Gewebeschaden mit Minderung der glomerulären Filtrationsrate führt. Sie kann als Folge einer Nierenarterienstenose oder bei einer intrarenalen Arteriopathie, insbesondere durch arteriosklerotische Veränderungen entstehen. Für die ischämische Nephropathie gibt es keine spezifische Therapie. Somit basiert die Therapie auf einer konsequenten Sekundärprävention der Arteriosklerose.

Definition

Eine renovaskuläre Hypertonie (RVH) wird durch eine Störung der arteriellen Perfusion einer oder beider Nieren hervorgerufen; in der Mehrzahl der Fälle liegt eine Stenose der Arteria renalis vor.
Eine ischämische Nephropathie entsteht, wenn die arterielle Minderperfusion zu einem renalen Gewebeschaden mit Minderung der glomerulären Filtrationsrate führt. Sie kann als Folge einer Nierenarterienstenose oder bei einer intrarenalen Arteriopathie, insbesondere durch arteriosklerotische Gefäßveränderungen entstehen.

Epidemiologie

Eine renovaskuläre Hypertonie ist eine häufige Form der sekundären Hypertonie. Die Prävalenz unter allen Hypertonikern liegt zwischen 0,5 und 5 % (Derkx und Schalekamp 1994). Bei älteren Personen (>65 Jahre) kann von einer Prävalenz von 7 % ausgegangen werden (Hansen et al. 2002).
In mehr als 90 % der Fälle handelt es sich um eine arteriosklerotisch bedingte Nierenarterienstenose, in bis zu 10 % liegt eine fibromuskuläre Dysplasie als Ursache vor. In deutlich weniger als 1 % der Hypertoniker sind andere seltene Ursachen (Abschn. 3.1) verantwortlich.
Die fibromuskuläre Dysplasie tritt vornehmlich bei Frauen auf, i. d. R. in der 3. und 4. Lebensdekade (Slovut und Olin 2004). Seltener finden sich fibromuskuläre Dysplasien auch in höherem Alter, dann vornehmlich bei Männern.
Arteriosklerotische Nierenarterienstenosen treten häufig erst ab der 6. Lebensdekade auf, wobei die zeitliche Manifestation vom arteriosklerotisch Gesamtrisiko abhängig.

Pathophysiologie

Renovaskuläre Hypertonie

Pathophysiologisch beruht die renovaskuläre Hypertonie auf der gesteigerten Reninproduktion einer minderperfundierten poststenotischen Niere bzw. Nierensegments. Die eigentlich auf eine prärenale Hypotension ausgerichtete Reninsekretion der juxtaglomerulären Zellen reagiert hier auf den poststenotischen Druckabfall. Bei einer längerfristig bestehenden renalen Minderperfusion wird die Blutdrucksteigerung zusätzlich durch weitere vasopressorische Mechanismen aufrecht erhalten, zu denen die Aktivierung des sympathischen Nervensystems, die Steigerung der Endothelinfreisetzung und die Störung der Stickstoffmonoxidsynthese gehören (Lerman et al. 2001; Ram 1997). Zudem induziert die gesteigerte Reninfreisetzung eine Natrium- und Wasserretention und somit einen Volumenhochdruck.
Zur Stimulation der Reninfreisetzung bedarf es eines poststenotischen Blutdruckabfalls um mehr als 20 %, wofür in aller Regel ein Stenosegrad von >70 % notwendig ist (de Bruyne et al. 2006).
Pathomechanistisch bedeutend ist, ob eine oder beide Nieren von einer arteriellen Stenosierung und Minderperfusion betroffen sind: Bei einseitiger Nierenarterienstenose kommt es auf der kontralateralen Niere reaktiv auf den erhöhten systemischen Blutdruck zu einer Drucknatriurese. Dadurch kann sich einerseits der Schweregrad der Hypertonie mindern. Andererseits kann jedoch durch den Natriumverlust die Angiotensin-II- und Aldosteronproduktion abermals gesteigert werden und so eine zusätzliche hypertensive Komponente hinzukommen. Dieser Mechanismus tritt nicht bei beidseitiger Stenosierung oder bei einer Nierenarterienstenose einer Einzelniere auf.
Seltene Ursachen
Eine lokal erhöhte Reninsynthese kann sich entwickeln bei posttraumatischem subkapsulären bzw. intrarenalen Hämatom oder durch einen nach Nierenbiopsie entstandenen, meist passagären arteriovenösen Shunt. Weitere Ursachen einer Nierenarterienstenose sind Aneurysma oder Dissektion der Aorta oder Arteria renalis, Kompression der Nierenarterie durch Tumoren, Metastasen oder Zysten, Arteriitiden bzw. Vaskulitiden, einseitige Ureterobstruktion, atrophierende Pyelonephritis und kongenital hypoplastische Niere.

Ischämische Nephropathie

Bei persistierender arterieller Minderperfusion kommt es intrarenal zur chronischen ischämischen Gewebeschädigung. Diese manifestiert sich in der Entwicklung einer Glomerulosklerose, einer tubulären Atrophie und einer tubulointerstitiellen Fibrose. Ursächlich hierfür sind inflammatorische Prozesse durch erhöhten oxidativen Stress, Zytokinproduktion und profibrotische bzw. prosklerosierende Effekte von Angiotensin II und Aldosteron.
Die Entwicklung dieser ischämischen renalen Schädigung ist umso wahrscheinlicher, wenn sich die arteriosklerotischen Gefäßwandumbauprozesse nicht nur auf die Nierenarterien, sondern auch die weiter distalen Nierenarterien und -arteriolen beziehen oder sich eine mikrovaskuläre Perfusionsstörung manifestiert. Als Resultat der ischämischen Nierenschädigung kommt es zur kortikalen Narbenbildung und konsekutiven Schrumpfung der betroffenen Niere (Greco und Breyer 1997).

Unterteilung der renovaskulären Hypertonie

Aufgrund der unterschiedlichen Entstehungsmechanismen der Nierenarterienstenose werden die fibromuskuläre Dysplasie und die arteriosklerotische Nierenarterienstenose unterschieden.

Fibromuskuläre Dysplasie

Bei der fibromuskulären Dysplasie handelt es sich um eine nicht arteriosklerotisch Stenosierung durch eine mediale Fibroplasie. Die Stenosen finden sich nicht abgangsnah (>2 cm), sondern häufig im mittleren oder distalen Bereich der Nierenarterie. Bei der Fibroplasie kommt es zu einer vermehrten Ablagerung von Kollagenfasern und einer gleichzeitigen Desintegration elastischer Fasern. Die Fibroplasie betrifft i. d. R. die Media der Nierenarterie, kann aber auch die adventitielle Gewäßwand betreffen, selten ist die Intima einbezogen (Slovut und Olin 2004). Neben der fibroplastischen Form kann die Nierenarterienstenose auch durch eine mediale Hyperplasie hervorgerufen werden. Dabei handelt es sich um eine reine Hyperplasie der glatten Gefäßmuskulatur.
Häufig tritt die fibromuskuläre Nierenarterienstenose einseitig auf, in 25–30 % der Fälle sind beide Nierenarterien betroffen. Diese stenosierenden Arterienveränderungen betreffen nicht nur die Nierenarterie, sondern bei ca. 15 % der Patienten findet sich auch eine Beteiligung der Karotisarterien oder intrazerebralen Arterien. Zudem muss bei einer fibromuskulären Dysplasie auch an ein Marfan-, Ehlers-Danlos- oder Alport-Syndrom gedacht werden, bei denen vermehrt fibromuskuläre Dysplasien auftreten. In etwa 10 % der Fälle tritt die fibromuskuläre Dysplasie familiär gehäuft auf.

Arteriosklerotische Nierenarterienstenose

In der weit überwiegenden Zahl der Nierenarterienstenosen (>90 % der Fälle) wird diese durch eine arteriosklerotische Lumeneinengung verursacht, die i. d. R. abgangsnah, zumindest innerhalb der ersten zwei Zentimeter der Nierenarterien auftritt. Bei hochsignifikanter Stenose führt die resultierende Minderperfusion der Niere zu einer ischämischen Schädigung. Häufig findet sich jedoch auch eine Arteriosklerose der distaleren renalen arteriellen Strombahn, wodurch sich bereits bei mittel- bis hochgradigen Nierenarterienstenosen eine ischämische Nephropathie entwickeln kann.
Die Nierenarterienstenose tritt i. d. R. in Zusammenhang mit einer generalisierten Ateriosklerose auf. So findet sich eine Nierenarterie beispielsweise im Rahmen einer Koronarangiographie bei 10–40 % der Patienten (de Mast und Beutler 2009). Jedoch ist der Nachweis einer arteriosklerotischen Lumeneinengung der Nierenarterien nicht gleichzusetzen mit einer renovaskulären Hypertonie.
Ebenso läßt die in seriellen Autopsieuntersuchungen gefundene Häufigkeit einer Nierenarterienstenose in 5–20 % der Autopsien nicht zwangsläufig Rückschlüsse auf die Prävalenz einer intravital hochgradigen bzw. funktionell wirksamen Nierenarterienstenose und somit einer renovaskulären Hypertonie zu.

Klinik

Der Verdacht auf eine Nierenarterienstenose ergibt sich aus verschiedenen klinischen Indikatoren im klinischen Verlauf einer Hypertonie:
  • Plötzliche Hypertonieentwicklung im jungen Erwachsenenalter
  • Übermäßiger Kreatininanstieg nach Beginn einer RAAS-Blocker-Medikation
  • Rapide bzw. unerklärte Verschlechterung der Nierenfunktion
  • Therapieresistente Hypertonie
  • Rezidivierend akutes Lungenödem im Sinne eines sog. „flash pulmonary edema“
  • Ausgeprägte systemische Arteriosklerose bzw. Aortensklerose.

Diagnostik

Die Diagnostik zielt
a.
auf den Nachweis einer signifikanten Nierenarterienstenose und
 
b.
auf die kritische Indikationsabwägung bezüglich einer interventionellen Therapie.
 
Die Intensität und Invasivität der Diagnostik sollte davon abhängig gemacht werden, ob konsekutiv überhaupt eine Indikation zur Angioplastie besteht.
Klinische Untersuchung
Stenosegeräusch paraumbilikal, keine weiteren spezifischen körperlichen Untersuchungsbefunde.
Blutdruckmessung
Gestörte zirkadiane Rhythmik mit fehlender Nachtabsenkung in der Langzeitblutdruckmessung.
Labor
Eine spezifische Labordiagnostik bezüglich einer Nierenarterienstenose gibt es nicht. Die Bestimmung von Renin- bzw. Plasmareninaktivität ist nicht für die Diagnostik einer Nierenarterienstenose geeignet.
Bei einer ischämischen Nephropathie finden sich eine Reduktion der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mit Anstieg von Kreatinin oder Cystatin und eine Albuminurie.
Abdomensonographie
In der Ultraschalluntersuchung finden sich als indirekte Hinweise für eine einseitige Nierenarterienstenose oder ischämische Nephropathie ein Seitengrößenunterschied der Nieren von >1,5 cm oder kortikale Einziehungen.
Erweiterte bildgebende Diagnostik
Als nicht invasive Verfahren werden die farbkodierte Duplexsonographie sowie CT- und MRT-Angiographie eingesetzt (Radermacher et al. 2001; Vasbinder et al. 2004).
In der invasiven Diagnostik ist die intraarterielle digitale Subtraktionsangiographie (DSA) als Goldstandard anzusehen. Zusätzlich kann sie mit einer intravasalen Druckmessung zur Evaluation der funktionellen Auswirkung verbunden werden.
In Anbetracht der sehr guten bildgebenden Diagnostik besteht heutzutage keine Indikation für szintigraphische Verfahren (u. a. Captoprilszintigraphie).
In der Hand des erfahrenen Untersuchers hat die farbkodierte Duplexsonographie eine hohe diagnostische Aussagekraft, da sie über die gleichzeitige Erhebung des intrarenalen Widerstandsindexes eine Aussage über die funktionellen Auswirkungen der Stenose im Sinne einer ischämischen Nephropathie machen kann. Bei guten Untersuchungsbedingungen ist der Darstellung der abgangsnahen Nierenarterienstenosen mit Bestimmung des Stenosegrades gut reproduzierbar möglich. Der Vorteil der farbkodierten Duplexsonographie liegt neben der fehlenden Invasivität und Strahlenbelastung darin, dass sich vom intrarenalen Widerstandsindex auf die Erfolgschancen für ein interventionelles Vorgehen rückschließen lässt. Ein Widerstandsindex von >0,8 ist ein Indikator für eine bereits manifeste intrarenale Schädigung im Sinne einer ischämischen Nephropathie, die sich erfahrungsgemäß durch eine Angioplastie der Nierenarterie nicht verbessern lässt (Radermacher et al. 2001).
Empfehlungen zur bildgebenden Diagnostik einer Nierenarterienstenose
  • 1. Wahl:
    • Farbkodierte Duplexsonographie:
      • Vorteil: nicht invasiv; prognostische Aussage mittels Widerstandsindex
      • Nachteil: Untersucherabhängigkeit
  • 2. Wahl:
    • MRT-Angiographie:
      • Vorteil: nicht invasiv
      • Nachteil: Überschätzung des Stenosegrades; Kontraindikation für MRT-Kontrastmittel bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) 4 und 5
    • CT-Angiographie
      • Vorteil: nicht invasiv
      • Nachteil: Gefahr einer renalen Kontrastmittelschädigung
    • Intraarterielle Angiographie bzw. DSA
      • Vorteil: definitiver Stenosenachweis, ggf. mit Druckmessung
      • Nachteil: invasiv, Gefahr einer renalen Kontrastmittelschädigung.

Therapie

Nierenarterienstenose

Bei fibromuskulärer Dysplasie mit hochgradiger Stenose und nicht einstellbarem Blutdruck ist eine Angioplastie indiziert, ein Stenting ist nicht erforderlich (Slovut und Olin 2004). In seltenen Fällen mit sehr rigiden Gefäßwandveränderungen kann eine operative Revaskularisation in einem spezialisierten Zentrum erforderlich sein.
Die Indikation für eine interventionelle Therapie von arteriosklerotisch Nierenarterienstenosen muss mit großer Vorsicht gestellt werden und bedarf eines interdisziplinären Entscheidungsprozesses.
Die drei klinischen Untersuchungen mit modernem Studiendesign und aussagekräftiger Patientenzahl (STAR-Studie, ASTRAL-Studie, CORAL-Studie) zeigen, dass eine Angioplastie mit Stenting keinen positiven Effekt auf die Zielparameter Nierenfunktion und Blutdruckeinstellung haben. In der neuen CORAL-Studie fand sich nach zwei Jahren kein Unterschied zwischen den Patienten unter intensiver medikamentöser Therapie mit (n = 459) und ohne (n = 472) Stenting bezüglich der renalen Endpunkte oder des Blutdrucks (Blutdrucksenkung: -15,6 bzw. -16,6 mmHg) (Cooper et al. 2014). Zudem treten zum Teil erhebliche Komplikationen auf: Blutungen, terminales Nierenversagen oder Tod (STAR-Studie: drei Todesfälle und ein terminales Nierenversagen pro 140 Patienten) (Bax et al. 2009).
Als Schlussfolgerung aus diesen Studien und in Anlehnung an die Europäischen Hypertonieleitlinien (Mancia et al. 2013) leiten sich folgende Empfehlungen ab:
Eine Indikation zur Angioplastie und Stenting einer Nierenarterienstenose
  • ergibt sich nicht aus dem Stenosenachweis und -grad,
  • ist nicht gegeben bei kontrollierter Hypertonie,
  • ist nicht gegeben bei manifester ischämischer Nephropathie (Widerstandsindex >0,8),
  • ist nicht gegeben bei stabilem Kreatininbzw. GFR während der letzten 6–12 Monate,
  • kann gegeben sein bei akuter GFR-Minderung und hochsignifikanter Stenose,
  • kann gegeben sein bei bilateraler Nierenarterienstenose in Abhängigkeit vom Kreatinin- bzw. eGFR-Verlauf,
  • ist gegeben bei bilateraler Stenose und rezidivierendem akuten Lungenödem,
  • ist gegeben bei signifikanter Nierenarterienstenose durch fibromuskuläre Dysplasie (Angioplastie ohne Stenting)
  • Weitere Entscheidungskriterien: Lebenserwartung > 2 Jahre; anatomische Verhältnisse. Auch bedarf es
  • einer interdisziplinären Empfehlung und
  • einer dezidierten Aufklärung über Komplikationsrisiko und möglichem Nutzen.
In der CORAL-Studie hat sich die medikamentöse Kombinationstherapie mit einem RAAS-Blocker (Candesartan mit/ohne Hydrochlorothiazid), Kalziumantagonist (Amlodipin) und einem Statin (Atorvastatin) bei arteriosklerotisch Nierenarterienstenosen als sehr effektiv erwiesen (Cooper et al. 2014).

Ischämische Nephropathie

Für die ischämische Nephropathie gibt es keine spezifische Therapie. Sie ist intrarenale Folge einer renovaskulären Hypertonie bzw. einer schweren generalisierten Atherosklerose im renalen arteriellen Stromgebiet. Somit basiert die Therapie auf einer konsequenten Sekundärprävention der Arteriosklerose. Nur in Ausnahmefällen ist eine interventionelle Revaskularisation einer sehr hochgradigen Nierenarterienstenose indiziert.
Die konservative Therapie basiert auf einer
  • nachhaltigen Blutdruckeinstellung, Zielwerte
    • <140/90 mmHg
    • ≤130/80 mmHg bei Albuminurie >30 mg/g Kreatinin bzw. >300 mg/Tag
    • nicht unter 125/75 mmHg
  • Statinmedikation und (mediterrane) Diät
  • effektiven Diabetestherapie, Zielwert HbA1c <7,5 %
  • salzreduzierten Diät, Zielwert <5 g/Tag
  • Nikotinabstinenz
  • Lebensstiländerungen: moderater Alkoholkonsum, körperliche Aktivität, Body-Mass-Index (BMI) <25 kg/m2
  • Vermeidung von iatrogenen Nierenschädigungen (Kontrastmittel, Medikamente).
Literatur
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Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE et al (2014) Stenting and medical therapy for arteriosclerotic renal – artery stenosis. N Engl J Med 370:13–22CrossRefPubMed
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