Psychoonkologische Aspekte urologischer Tumorerkrankungen

An einem Hodenkarzinom erkranken vor allem junge Männer im Alter zwischen 20 und 40 Jahren. Zu diesem Zeitpunkt stehen viele von ihnen am Anfang ihrer beruflichen Karriere und Familienplanung. Durch die Hodentumorerkrankung, insbesondere wenn im Verlauf eine chemotherapeutische Behandlung erforderlich ist, wird ihre Lebensplanung und die ihrer Partnerinnen jäh unterbrochen und infrage gestellt. Mögliche Kinderwünsche müssen bis auf Weiteres vertagt oder können als Folge der Behandlung vielleicht nie erfüllt werden. All das stellt eine schwere Belastungsprobe für die meist noch jungen Partnerschaften dar. So liegen die Scheidungsraten bei Hodenkarzinompatienten ca. 20 % höher, während sie bei allen anderen männlichen Karzinomerkrankungen, die erst in einem späteren Alter auftreten, um 20–35 % niedriger als bei der Allgemeinbevölkerung sind (Syse und Kravdal 2007).

Trotz der ausgezeichneten Heilungschancen (5-Jahres-Überlebensrate: 95 %) findet man noch nach 5 Jahren bei Hodenkarzinompatienten und ihren Angehörigen Anzeichen für eine erhöhte psychosoziale Belastung (Moynihan 1987). Eine von Kaasa et al. (1991) durchgeführte Untersuchung ergab, dass Hodentumorpatienten auch 3 Jahre nach Beendigung ihrer Behandlung verglichen mit der Allgemeinbevölkerung häufiger unter Ängstlichkeit und Depressivität leiden. Bei Patienten, die chemotherapeutisch behandelt werden mussten, waren die Distresswerte sowohl bei den Patienten selbst als auch bei den Partnerinnen in der Zeit zwischen der Ablatio testis und dem Beginn der Chemotherapie am höchsten. Sie fielen nach Beendigung der Chemotherapie deutlich ab, um 1 Jahr nach der Chemotherapie wieder anzusteigen. Bei den Partnerinnen zeigten sich doppelt so häufig erhöhte Distresswerte wie bei den Patienten, insbesondere wenn Kinder vorhanden waren (Marrit et al. 2007).

Bei einer retrospektiven Befragung von 287 Hodentumorpatienten der Universität Groningen (Jonker-Pool et al. 1997) klagten ca. 40 % der Patienten über sexuelle Funktionsstörungen (Libidomangel, Erregungsstörungen, Orgasmus- und Ejakulationsstörungen). Dass hierfür nicht nur physiologische Ursachen (Testosteronmangel, Gefäß- und Nervenschädigungen durch Bestrahlung oder Chemotherapie) verantwortlich sind, zeigt allein die Tatsache, dass auch 22,5 % der Wait-and-see-Patienten über Sexualstörungen klagte. Eine Korrelation zwischen Hormonspiegel und dem Vorliegen einer Sexualstörung bestand nicht. Eine aktuelle Literaturübersicht von Jankowska (2012) unterstreicht die langfristige Bedeutung sexueller Funktionsstörungen. Patienten, die zum Zeitpunkt der Akutbehandlung nicht in einer festen Partnerschaft leben, haben hierfür ein erhöhtest Risiko. Hierbei spielen behandlungsbedingte, psychische als auch soziodemografische Faktoren eine Rolle. Deshalb ist ein ausschließlich funktionsorientierter sexualmedizinischer Behandlungsansatz für eine sexuelle Rehabilitation unzureichend.

71 % der Patienten leiden während des gesamten Krankheitsverlaufs unter körperlichen und psychosozialen Spätkomplikationen. Sie haben Schwierigkeiten mit der Reintegration in das Familien-, Alltags- und Berufsleben (Weis und Faller 2012; Aaronson et al. 2014). Es besteht ein höheres Risiko für Frühberentung und Arbeitslosigkeit (Boer und Frings-Dresen 2009) sowie für eine geringere Arbeitsproduktivität und Belastbarkeit (Mehnert 2011).

Patienten mit einem Blasenkarzinom werden vor allem durch die Rezidiv- und Progressionsgefahr psychisch belastet. Nur wenige Studien beschäftigen sich mit der Lebensqualität von Patienten mit einem nicht-muskelinvasiven Urothelkarzinom, obwohl dies die häufigste Form des Harnblasenkarzinoms ist. Über die psychosoziale Belastung ist nur wenig bekannt.

Dabei haben Patienten mit einem oberflächlichen Harnblasenkarzinom signifikant häufiger emotionale Probleme als die Allgemeinbevölkerung (Singer et al. 2013).

Die Mehrzahl der Untersuchungen beschäftigt sich mit der Lebensqualität während einer intravesikalen Instillationsbehandlung, wobei für die sogenannten Low-Dose Therapieschemata eine gute Lebensqualität beschrieben wird (Yokomizo et al. 2016).

Muss bei einem muskelinvasiven oder hochagressiven Tumor die Harnblase vollständig entfernt und eine künstliche Harnableitung angelegt werden, ist eine Beeinträchtigung des Körperbildes die unausweichliche Folge. Als Grund für Distress werden vor allem Sexualstörungen von den Patienten genannt (Henningsohn et al. 2003). Welche Form der Harnableitung (kontinente Neoblase oder das Ileumconduit) bezüglich der Lebensqualität als überlegen anzusehen ist, konnte durch die bisherigen Studien nicht eindeutig geklärt werden. Während die Innsbrucker Arbeitsgruppe von Hobisch et al. (2000) meint, aufgrund ihrer Untersuchungsergebnisse einen Lebensqualitätsvorteil für die Patienten mit einer Neoblase konstatieren zu können, kommen Porter und Penson (2005) nach einer kritischen Analyse von insgesamt 15 Studien zu dem Ergebnis, dass die vorliegenden Daten keinen entsprechenden Rückschluss zulassen. Gerharz et al. (2005) kommen nach einer Auswertung aller über Medline zu dieser Fragestellung erhältlichen Veröffentlichungen zum gleichen Ergebnis. Dies liegt vor allem an den meist unzureichenden Studiendesigns (Verwendung von ungeeigneten oder nicht ausreichend validierten Fragebögen usw.). Ferner gilt es zu berücksichtigen, dass in der Regel meist jüngere Patienten mit einem besseren Allgemeinzustand eine Neoblase erhalten, während ältere Patienten eher mit einem Ileumconduit versorgt werden.

Daten zu geschlechtsspezifischen Unterschieden gibt es nur wenige. Eine Untersuchung von Gacci et al. (2013) ergab, dass Frauen nach radikaler Zystektomie mit einer Harnleiter-Haut-Fistel über eine schlechtere Lebensqualität verfügen als Patientinnen mit einem Ileum-Conduit oder einer orthotopen Neoblase. Dies wird auf eine Verschlechterung der psychischen und emotionalen Wahrnehmung des Körperbilds zurückgeführt.

Zum Prostatakarzinom liegen mittlerweile einige psychoonkologische Untersuchungen vor. Prostatakarzinompatienten und ihre Partner müssen einerseits ihre Ängste vor einem möglichen Tumorrezidiv oder einer Tumorprogression bewältigen, andererseits werden sie häufig mit ungewolltem Urinverlust und sexuellen Funktionsstörungen konfrontiert.

Im Vergleich zu anderen Tumorarten scheint die psychosoziale Belastung jedoch geringer zu sein. Als Gründe hierfür werden genannt:

Hinzu kommt dass die Äußerung von psychischen Belastungen häufig mit dem männlichen Selbstbild kollidiert und als stigmatisierend wahrgenommen wird (Bloch et al. 2007; Fritzsche et al. 2008; Mehnert et al. 2008).

Nach wie vor scheint das Sprichwort „Lerne leiden ohne zu klagen“ für viele Männer zu gelten. Man findet es nicht nur auf der Gedenkmedaille anlässlich des Todes Kaisers Friedrich III, König von Preußen, sondern auch heutzutage auf dem Polohemd der Kampfschwimmer der Bundesmarine.

Dennoch können die Diagnose Prostatakrebs, seine Behandlung und Nachsorge als existenzielle Bedrohung und tiefen Einschnitt in das bisherige Leben wahrgenommen werden. Entscheidungsschwierigkeiten hinsichtlich der unterschiedlichen medizinischen Behandlungsstrategien (Operation, Bestrahlung, Watchful Waiting usw.), Progressions- und Zukunftsängste können damit einhergehen. Das Gefühl des Verlusts des männlichen Rollen- und Selbstkonzepts, der sexuellen Identität sowie der Verlust partnerschaftliche Intimität können das psychische Befinden erheblich beeinträchtigen (Lintz et al. 2003; Roberts et al. 2010; Zaider et al. 2012; Parahoo et al. 2013)

Im Rahmen einer prospektiven Studie der Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf (UKE) wurden Patienten, die sich dort einer radikalen Prostatektomie unterzogen, zur psychischen Belastung und Lebensqualität befragt (Mehnert et al. 2008). Die Befragung erfolgte unmittelbar vor dem operativen Eingriff (T0) und 15 Wochen danach (T1). Von 41 % der Patienten wurde die Krebserkrankung vor der Operation als überhaupt nicht bis wenig bedrohlich wahrgenommen, von weiteren 41 % als etwas bedrohlich und von 18 % als ziemlich bis sehr bedrohlich.

Als am stärksten belastend wurden genannt (Mehnert et al. 2008):

Als besonders hilfreich für den Umgang mit der Krebserkrankung bezeichneten die Patienten (Mehnert et al. 2008):

Diese Angaben unterstreichen einerseits die besonders traumatisierende Wirkung, die von der Diagnosemitteilung ausgeht, und andererseits den hohen Stellenwert der ärztlichen Zuwendung in dieser Situation.

Zum Zeitpunkt der stationären Behandlung litten 31 % unter einer moderaten bis hohen Ängstlichkeit und 21 % unter einer moderaten bis hohen Depressivität. Mit 5 % war die posttraumatische Belastungsstörung deutlich niedriger als bei Patienten mit anderen Krebserkrankungen (durchschnittlich 20 %). Allerdings litten 37,5 % der Patienten unter einzelnen Symptomen einer posttraumatischen Belastungsstörung, wie z. B. den sog. Intrusionen (wiederkehrende, sich aufdrängende Gedanken an die Krankheit). Bereits 15 Wochen nach OP war ein deutlicher Rückgang der Ängstlichkeit auf fast die Hälfte festzustellen, während das Ausmaß von Depressivität und posttraumatischen Belastungsstörungen gleich blieb. Ein Viertel der Patienten klagte nach wie vor über Intrusionen, 14 % über sog. Vermeidungssymptome und 14 % über Übererregungssymptome, wie z. B. Schlafstörungen. Bei Prostatakarzinompatienten korreliert das Ausmaß der psychischen Belastungen mit dem Ausmaß der Inkontinenz (Ullrich et al. 2003). 13 % der Patienten haben erhöhte Angst vor einer Tumorprogression. Angstauslöser ist weniger die Höhe des Prostataspezifischen-Antigen(PSA)-Werts, sondern das Ausmaß der PSA-Schwankung (Roth et al. 2008). Ältere Prostatakarzinompatienten sind weniger ängstlich, sie leiden allerdings stärker unter körperlichen Einschränkungen und Depressivität. Ältere unverheiratete Patienten sind weit stärker emotional belastet als verheiratete. Vielen fehlt die Unterstützung durch einen Partner. Die Mehrheit der Prostatakarzinompatienten klagt über sexuelle Funktionsstörungen. In dem Maße, wie die Angst vor einem Tumorrezidiv abnimmt, gewinnen die sexuellen Funktionsstörungen an Bedeutung. In den letzten Jahren hat sich die Urologie sehr bemüht, nervschonende Operationsmethoden für die radikale Prostatektomie zu entwickeln mit dem Ziel, die Erektionsfähigkeit zu erhalten. Viele Prostatakarzinompatienten haben allerdings bereits vor der Erkrankung Erektionsstörungen. Zwischen 2008 und 2009 wurden im Rahmen einer multizentrischen Studie insgesamt 329 Prostatakarzinompatienten nach ihren sexuellen Funktionsstörungen befragt. 39 % hatten bereits vor der Erkrankung starke Erektionsprobleme. Von den übrigen Patienten war bei 74 % aufgrund des Tumorstadiums eine nerverhaltende Operation möglich. Dass dies jedoch allein keine ausreichende Garantie für eine rasche sexuelle Rehabilitation ist, zeigen folgende Zahlen: 3 Monate nach OP hatten nur 6 % dieser Patienten keinerlei Erektionsprobleme. Nach 6 und 12 Monaten sank die Zahl sogar auf 5 % (Köhler et al. 2012). Ein sexualmedizinischer Behandlungsansatz, der sich ausschließlich auf das funktionsgestörte Organ konzentriert und psychosoziale Faktoren unberücksichtigt lässt, reicht erfahrungsgemäß nicht aus (Kap. „Sexuelle Funktionsstörungen des Mannes“).

Bei einer von Harris Poll in 11 Ländern durchgeführten telefonischen Befragung von 927 Männern mit einem fortgeschrittenen Prostatakarzinom klagten:

Die letzten Punkte sind jedoch entscheidend, wenn es darum geht durch eine rechtzeitige Therapie die Symptome zu kontrollieren, Leben zu verlängern und vor allem die Lebensqualität zu erhalten. Deshalb ist es wichtig, Männer zum Reden zu bringen.

Die Aufklärungskampagne der Firma Bayer „Männer. Reden. Jetzt.“ wendet sich an Patienten mit einem Prostatakarzinom, damit diese Symptome, die auf das Fortschreiten der Erkrankung hindeuten können, erkennen und ihrem behandelnden Arzt mitteilen. Auf der gleichnamigen Website „maennerredenjetzt.de“ können Betroffene Materialien wie einen Symptomfragebogen oder einen Leitfaden für das Arztgespräch zum herunterladen.

Das Peniskarzinom ist glücklicherweise ein seltenes Karzinom. Die Inzidenz beträgt 1 pro 100.000 Männer. Je nach Tumorstadium gibt es mehrere Behandlungsmethoden. Bei einem frühen Stadium reicht oft eine Bestrahlung oder Laserabtragung der verdächtigen Veränderungen. Sehr oft wird diese Neoplasie relativ spät diagnostiziert. Schamgefühle, Angst und Verleugnung sind häufig die Ursache. Bei 15–50 % erfolgt die Diagnose innerhalb eines Jahres nach Beginn der ersten Symptome. Wird die Behandlung aus Angst vor den Konsequenzen der Diagnose verzögert, verschlechtert sich bei weiterem Fortschreiten die Prognose (Reynard et al. 2013). Nicht zuletzt aus psychonkologischen Gründen findet sich in der S3-Leitlinie „Peniskarzinom“ (AWMF 2020) die klare Empfehlung, einen Organerhalt anzustreben. Bei einem fortgeschrittenen Stadium ist dagegen eine Penisamputation oder Teilamputation einschließlich der Entfernung der regionalen Lymphknoten notwendig. Diese Behandlung ist mit erheblichen psychosozialen Belastungen der Patienten verbunden. Im Rahmen einer Metaanalyse fanden Maddineni et al. (2009) hierzu 6 Studien mit insgesamt 128 Patienten. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass wegen des unzureichenden Studiendesigns aller Untersuchungen keine verlässlichen Aussagen gemacht werden können. Es gibt jedoch starke Hinweise, dass ca. die Hälfte aller Patienten Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung bzw. einer Depression zum Teil mit Suizidgedanken entwickelt. Bis zu 70 % leiden unter Sexualstörungen.

Je ausgedehnter der resultierende Penislängenverlust, umso ausgeprägter sind die postoperativen psychischen Belastungen des Erkrankten (Kieffer et al. 2014; Sansalone et al. 2017). Wie gravierend sich diese Beeinträchtigungen im Einzelfall darstellen, hängt von zahlreichen Komponenten ab. Gerade bei jungen Patienten mit intaktem präoperativem Sexualleben sind nach tiefer Penisteilamputation oder vollständiger Penektomie ausgeprägte Depressionen bis hin zur Suizidalität zu erwarten (Kieffer et al. 2014; Sansalone et al. 2017).

Neben der allgemeinen psychosozialen Belastung einer Tumorerkrankung kommt bei diesen Patienten außer den mit den OP-Narben verbundenen Körperbildveränderungen die Angst vor der Dialyse hinzu. Manche Patienten klagen infolge einer unbewusst eingenommenen Schonhaltung über Flankenschmerzen auf der Gegenseite und befürchten deshalb, dass auch die bislang gesunde Niere krank sei.

Die vorliegenden Studien befassen sich hauptsächlich mit der Lebensqualität von Patienten mit einem metastasierten Nierenzellkarzinom, die mit einer sog. Target-Therapie behandelt werden. Viele von ihnen entwickeln ein sog. Fatigue-Syndrom, bei dem sowohl medikamentös und tumorbedingte Stoffwechselstörungen und Mangelzustände als auch psychische Störungen eine Rolle spielen (Larkin et al. 2010). Letztere bedürfen sicherlich einer psychoonkologischen Behandlung neben einem Ausgleich der Mangelzustände (z. B. Bluttransfusionen bei Anämie) und vorsichtigem Ausdauertraining. Es mangelt an methodisch hochwertigen und aussagekräftigen Studien mit primär psychoonkologischen Fragestellungen. Verglichen mit anderen urologischen Krebspatienten scheinen Patienten mit einem Nierenzellkarzinom, zumindest im Frühstadium, weniger psychosozial belastet zu sein und eine höhere gesundheitsbezogene Lebensqualität zu besitzen. (Ames et al. 2011; Clark et al. 2001). Eine Untersuchung von Anastasiadis et al. (2003), die auch Patienten in einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium einschloss, ergab bei mehr als 50 % der Patienten signifikant erhöhte Depressionswerte im Langzeitverlauf. Diese machten eine psychoonkologische Intervention erforderlich. Beislang et al. (2016) entwickelten einen EORTC-kompatiblen Fragebogen. Dieser beinhaltet Fragen zu allgemeinen symptomatischen, funktionellen und krankheitsspezifischen Symptomen, Fragen zur Sexualität und zu Gewichtsveränderungen (Abnahme oder Zunahme) sowie Fragen nach Schmerzen, zur Mobilität und zu sozialen Funktionen.