Enzyklopädie der Schlafmedizin
Autoren
Christoph Schäfer

Schmerz

Schmerz und Schlaf interagieren in Form einer Wechselwirkung. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist einerseits eine Störung des Schlafs in Form von Ein- und Durchschlafstörungen bekannt, andererseits verstärkt eine schlechte Schlafqualität den empfundenen Schmerz am Tage bis hin zur Hyperalgesie. Schmerz und Schlafstörungen sind wesentliche Faktoren für eine Minderung der Lebensqualität. Die zur Erfassung von Lebensqualität gängigen Messinstrumente, wie beispielsweise das Nottingham Health Profile (NHP), benutzen sowohl die Items Schmerz als auch Schlaf.

Englischer Begriff

pain

Definition

Schmerz und Schlaf interagieren in Form einer Wechselwirkung. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist einerseits eine Störung des Schlafs in Form von Ein- und Durchschlafstörungen bekannt, andererseits verstärkt eine schlechte Schlafqualität den empfundenen Schmerz am Tage bis hin zur Hyperalgesie (McCracken und Iverson 2002; Schuh-Hofer et al. 2013). Schmerz und Schlafstörungen sind wesentliche Faktoren für eine Minderung der Lebensqualität. Die zur Erfassung von Lebensqualität gängigen Messinstrumente, wie beispielsweise das Nottingham Health Profile (NHP), benutzen sowohl die Items Schmerz als auch Schlaf.
Die Schmerzempfindung unterliegt zahlreichen Einflussfaktoren („Nozizeption“), wie hormonellen, inhibitorischen und exzitatorischen neuronalen Einflüssen. Die Schmerzwahrnehmung unterliegt einem zirkadianen Rhythmus („Chronobiologie“). Schmerz ist ein subjektiver Parameter, dessen Intensitätsempfindung eng mit dem Grad der Wachheit zusammenhängt. In entspanntem Zustand werden Schmerzen allgemein geringer empfunden. Eine Objektivierung von Schmerzintensitäten und -qualitäten ist sehr eingeschränkt und klinisch im Wesentlichen anhand der Schmerzreaktionen möglich. Schmerz kann in Form von Ein- und Durchschlafstörungen Einfluss auf den Schlaf nehmen („Beschwerden und Symptome“). Eine Untergliederung kann nach Erkrankungen oder nach Einflussart auf den Schlaf vorgenommen werden. Letzteres ist nur bedingt möglich, da viele Erkrankungen sowohl Ein- als auch Durchschlafstörungen verursachen. Andererseits verursachen oder aggravieren viele Schlafstörungen und schlafmedizinische Erkrankungen ihrerseits andere Erkrankungen. Schmerz nimmt vorwiegend in Form einer resultierenden negativen Schlafbilanz Einfluss auf den Schlaf. Bei der folgenden Betrachtung der infrage kommenden Erkrankungen aus verschiedenen Fachgebieten ist zu berücksichtigen, dass vor allem chronische Schmerzen gehäuft mit depressiver Symptomatik (Baron et al. 2014) einhergehen. Inwieweit die objektivierbaren Schlafstörungen Resultat des auslösenden Schmerzes oder einer begleitenden depressiven Störung sind, ist nicht immer zweifelsfrei zu klären. Schlafstörungen in Zusammenhang mit Schmerzen äußern sich meist in einer verlängerten REM-Schlaflatenz, reduzierten Anteilen an REM, NREM3 und NREM4 sowie einer erhöhten Schlaffragmentation mit prolongierten Wachphasen („Gestörter Schlaf, seine Muster in der Kardiorespiratorischen Polysomnographie“).

Grundlagen

Schmerzen als Ursache von Schlafstörungen

Internistische Erkrankungen

Internistische Erkrankungen mit Schmerzen, die eine Schlafstörung bedingen können, sind vor allem Ulkuskrankheit („Gastrointestinalsystem“), „Rheumatische Erkrankungen“ – hier vor allem akute Schübe – und ischämische Ereignisse wie bei koronarer Herzkrankheit (siehe „Koronare Herzkrankheit“). Myokardiale Ischämien treten bevorzugt in den frühen Morgenstunden auf. Sie sind gehäuft mit zentralnervösen Aktivierungsreaktionen gekoppelt.
Episodisch können akute internistische Erkrankungen wie Gallenkolik, Pankreatitis, akute Obstruktion der ableitenden Harnwege mit Koliken oder Nephritiden zu nächtlichen Schmerzen und unspezifischen Schlafstörungen führen.
Bei den Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis steht der Schmerz als Ursache einer Schlafstörung im Vordergrund. Es zeigen sich Ein- und Durchschlafstörungen mit Schlaffragmentation und reduzierter Schlafeffizienz. Inwieweit dies auch durch reaktiv-depressive Symptome erwirkt ist, ist nicht untersucht. Bei Frauen mit „Fibromyalgiesyndrom“ konnte polysomnographisch zusätzlich eine reduzierte Zahl und Frequenz von Schlafspindeln im Stadium NREM2 gesehen werden (Landis et al. 2004).

Psychiatrische Erkrankungen

Depression
Depressive Störungen sind von einer vermehrten Schmerzwahrnehmung begleitet. Umgekehrt ist mit chronischem Schmerz häufig eine depressive Störung assoziiert. Möglicherweise liegt eine Ursache in der Beteilung des Neuropeptids Substanz P in der Entstehung beider Erkrankungen („Nozizeption“). Die Schlafstörung bei Depression ist durch eine verzögerte Schlaflatenz, Reduktion des NREM3- und NREM4-Anteils sowie eine erhöhte Schlaffragmentation bei prolongierten Wachphasen gekennzeichnet. Da eine Schlafstörung die Schmerzschwelle senkt und über vermehrte Schmerzwahrnehmung eine Depression aggraviert werden kann, ist hier von einem Circulus vitiosus auszugehen.
Siehe auch „Stress und Hyperarousal“; „Affektive Störungen“; „Angststörungen“.

Neurologische Erkrankungen

Ischämische und hämorrhagische zerebrale Insulte
Neurologische Erkrankungen gehen mit Schmerzen unterschiedlichster Ätiologie einher. Ischämische oder hämorrhagische zerebrale Insulte können in Abhängigkeit von der Lokalisation unterschiedliche Schmerzen erzeugen. Insulte unter Einschluss des Thalamus können einen sogenannten Thalamusschmerz vom Typ Déjérine-Roussy nach sich ziehen. Er stellt einen tonischen Schmerz dar, der durch somatosensorische Reize exazerbieren kann. Systematische Untersuchungen zu Schlafstörungen oder Schlafqualität liegen nicht vor. Es ist bei schweren und längeren Verläufen mit einer depressiven Reaktion und einer begleitenden Schlafstörung zu rechnen.
Als Folge einer sensomotorischen Schädigung nach zerebralem Insult kommt es zum Beispiel in muskulär stabilisierten Gelenken wie dem Schultergelenk durch die Schwerkraft zu Zug auf die Gelenkkapsel und damit zu erheblichen Schmerzen. Sie zeigen meist nachts eine Besserung durch verbesserte Lagerung. Bei Hemineglect – vorwiegend bei rechtshirnigen Läsionen im Mediastromgebiet – kann es jedoch aufgrund der Wahrnehmungsstörung zu nächtlichen Fehlhaltungen der paretischen Extremität mit konsekutiven Schmerzen kommen.
Nächtliche Wadenkrämpfe (Crampi)
Crampi der Wadenmuskulatur sind ein sehr häufiges Symptom. Nächtliche Crampi treten bevorzugt in den frühen Morgenstunden auf und können mit zentralnervösen Aktivierungsreaktionen bis zum Aufwachen einhergehen. Crampi können isoliert auftreten, aber auch sekundärer Natur sein. Die idiopathische Form wird in der „ICSD-2“ (2005) als Schlafbezogene Bewegungsstörung klassifiziert („Schlafbezogene Beinmuskelkrämpfe“). Nächtliche Hypoxämien bei Obstruktiver Schlafapnoe (siehe „Obstruktive Schlafapnoe“) können mit Crampi einhergehen.
Restless-Legs-Syndrom
Beim „Restless-Legs-Syndrom“ (RLS) stehen vorwiegend im Bereich der distalen unteren Extremitäten lokalisierte Missempfindungen im Vordergrund, die auch schmerzhaften Charakter haben können. Sie treten typischerweise bei Entspannung und vor dem Einschlafen auf. Die Missempfindungen sind mit einem ausgeprägten Bewegungsdrang der Beine gekoppelt. Bewegung der Beine lindert die Symptome vorübergehend. Polysomnographisch ist eine Ein- und Durchschlafstörung sowie gehäuftes Auftreten von Periodischen Extremitätenbewegungen (PLM; siehe „Periodische Beinbewegungen“) objektivierbar.
Morbus Parkinson
Schmerzen werden von Parkinson-Patienten vor allem während der Off-Phasen mit Dystonien angegeben. Letztere treten bevorzugt auch in den frühen Morgenstunden im Schlaf auf und können zu Weckreaktionen führen.
Schlafstörungen sind beim Parkinson-Syndrom (siehe „Parkinson-Syndrome“) ein von ca. 65 % der Patienten genanntes Symptom. 30 % der Patienten berichten über Tagesmüdigkeit. Hierbei sind unterschiedliche Ursachen zu differenzieren. Als Hauptursachen für Einschlafstörungen werden Dysästhesien oder Schmerzen durch eine Bewegungsunruhe in den Beinen, Durchschlafstörungen durch Erwachen mit verstärktem, schmerzhaftem Rigor sowie Schmerzen durch Dystonien vor allem in Off-Phasen angegeben. Bedingt durch vegetative Störungen bestehen weitere Ursachen für Schlafstörungen bei Parkinson-Patienten vor allem in einer erhöhten nächtlichen Miktionsfrequenz sowie weiteren vegetativen Störungen.
Siehe auch „Enuresis und Harninkontinenz“; „Urogenitalsystem“.
Encephalomyelitis disseminata (ED)
Aufgrund des Auftretens disseminierter Läsionen im gesamten zentralen Nervensystem sind Störungen in verschiedenen Abschnitten des nozizeptiven Systems und damit verschiedene Schmerzformen möglich. Am häufigsten klagen die Patienten im Verlauf der Erkrankung über Dysästhesien, zentrale (thalamische) Schmerzsyndrome sowie Schmerzen bei Vorliegen einer Spastik. Letztere führt zu Arousalreaktionen und Durchschlafstörungen bei nächtlich einschießender Spastik.
Siehe auch „Multiple Sklerose“; „Polyneuropathien“.
Neuropathischer Schmerz
Neuropathischer Schmerz ist vor allem aufgrund der Begleitsymptome schwer behandelbar. Hierzu gehören v. a. eine ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörung, Depression und Angst. Die Krankheitssymptome stehen in Wechselwirkung zueinander: Chronischer „Schlafentzug“ erniedrigt bekanntermaßen die Schmerzschwelle. Eine dadurch erhöhte Schmerzwahrnehmung verstärkt die Schlafstörung. Eine Depression kann zusätzlich begünstigend für die Schlafstörung sein, jedoch kann die Schlafstörung die Depression auch weiter verschlechtern. Behandlungsstrategien müssen daher alle Aspekte berücksichtigen, um zum Erfolg zu führen (Nicholson und Verma 2004; Baron et al. 2010). Ein möglicherweise negativer Einfluss der eingesetzten Medikation auf den Nachtschlaf muss bei der Behandlungsplanung ebenfalls Berücksichtigung finden.
Neuralgien
Es finden sich Beschreibungen von Durchschlafstörungen beispielsweise bei postherpetischer Neuralgie. Kontrollierte Studien mit ausreichenden Patientenzahlen unter polysomnographischer Kontrolle finden sich hierzu nicht.
Kopfschmerz/Migräne
Klassischerweise treten der „Cluster-Kopfschmerz“ (Bing-Horton) und die chronisch „Paroxysmale Hemikranie“ (CPH) aus dem REM-Schlaf heraus auf. Die Intensität der Kopfschmerzen bei „Migräne“ hingegen nimmt in der Mehrzahl mit dem Schlaf deutlich ab. Allgemeine Kopfschmerzen (siehe „Kopfschmerz“) werden häufig als Begleitsymptom bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen berichtet, bei Obstruktiver Schlafapnoe kann der spezifische „Schlafapnoe-Kopfschmerz“ auftreten.
Neuromuskuläre Erkrankungen
Bei neuromuskulären Erkrankungen (siehe „Neuromuskuläre Erkrankungen“) kann ein gehäuftes Auftreten von nächtlichen Schmerzen, schmerzhaften Crampi sowie schmerzhafter Spastik beobachtet werden. Vor allem Erkrankungen mit Spastik oder Dystonie gehen daher mit polysomnographisch objektivierbaren Ein- und vor allem Durchschlafstörungen einher. Im Falle nächtlicher Hypoventilation besteht vermehrt morgendlicher Kopfschmerz.

(Neuro-)Orthopädische Erkrankungen

Engpass- oder radikuläre Syndrome führen einerseits zu neuropathischen Schmerzen, andererseits resultieren nicht selten schmerzhafte Dysästhesien oder Allodynien. Insbesondere radikuläre Syndrome können je nach nächtlicher Lagerung zu einschießendem Schmerz mit entsprechender Arousalreaktion führen.
Einen hohen Stellenwert erlangt der durch Osteoporose bedingte Schmerz. Auch hier besteht neben tonischem Schmerz in Abhängigkeit von nächtlicher Lagerung ein zusätzlicher phasischer Schmerz, der zu Arousalreaktionen führt.
Grundsätzlich entstehen zusätzliche Schmerzen und assoziierte Schlafstörungen, wenn die üblichen individuellen Schlafpositionen mit Schmerzen verbunden sind und zur Schmerzlinderung für das Individuum unübliche Schlafpositionen beziehungsweise ein verminderter Bewegungsspielraum bestehen (siehe auch „Brachialgia paraesthetica nocturna“).
Bei sämtlichen vorgenannten Erkrankungen ist zusätzlich der mögliche negative Einfluss einer eingeleiteten Schmerzmedikation (zum Beispiel bei hoch potenten Opioiden) auf den Schlaf im Sinne eines Circulus vitiosus zu berücksichtigen und die Auswahl der Schmerzmedikation gegebenenfalls anzupassen.

Krebserkrankungen

Der bei vielen „Krebserkrankungen“ im Verlauf im Vordergrund stehende Schmerz ist Grund einer zunehmenden Schlafstörung bei Tumorpatienten. Dieser kann durch lokale Infiltration des Primärtumors in entsprechende Strukturen oder durch Auftreten insbesondere von Knochenmetastasen bedingt sein. Weitere Entstehungsmechanismen für Schmerzen sind das Auftreten von paraneoplastischen oder therapieinduzierten Neuropathien, die Freisetzung von neuroaktiven Peptiden aus dem Tumorgewebe sowie lokale Entzündungsreaktionen. Testpsychologische Untersuchungen an fortgeschrittenen Karzinompatienten zeigten einen signifikanten Zusammenhang zwischen Schmerz und dessen Einfluss auf die Stimmung und negativer Schlafqualität. Einen weiteren signifikanten negativen Einfluss zeigten stärkere Opioide in der Schmerztherapie bei diesen Patienten (Mystakidou et al. 2007). Die dezidierten Auswirkungen der unterschiedlichen schmerztherapeutischen Regime auf die Schlafqualität sind im Zusammenhang mit Krebserkrankungen bislang ebenfalls systematisch untersucht.
Siehe auch „Hämatoonkologische Erkrankungen“.

Einfluss von Schlafstörungen auf Schmerzen

Die Einflüsse von Schlafstörungen auf den Schmerz sind wiederum vielfältig. Bei schlafbezogenen Erkrankungen, die mit einer Zunahme an Arousals beziehungsweise einer verstärkten Schlaffragmentation einhergehen, berichten Patienten neben Tagesschläfrigkeit gehäuft über Kopfschmerzen. Nächtliche Hypoxämien bei Schlafbezogenen Atmungsstörungen (siehe „Schlafbezogene Atmungsstörungen“), insbesondere bei schlafbezogener Hypoventilation, zum Beispiel durch neuromuskuläre Erkrankungen, korrelieren ebenfalls mit einer gehäuften Inzidenz an Kopfschmerzen (Jennum und Jensen 2002). Auch Patienten mit Obstruktiver Schlafapnoe klagen häufig über morgendlichen Kopfschmerz. Polysomnographische Untersuchungen deuten auf eine Korrelation zum Apnoe-Hypopnoe-Index hin, ein ursächlicher Zusammenhang konnte jedoch nicht gesichert werden (Göskan et al. 2009). Der konkrete Pathomechanismus bleibt derzeit noch ungeklärt.
Über den Weg einer (reaktiven) Depression besteht ein weiterer Einflussfaktor, insbesondere bei chronisch bestehenden Schlafstörungen, vor allem bei Insomnien.
Schlafdeprivation, sei sie durch intrinsische oder extrinsische Schlafstörungen bedingt, bewirkt eine verstärkte Empfindlichkeit gegenüber Schmerzen bis hin zur Hyperalgesie (Schuh-Hofer et al. 2013). Andererseits kann sie auch einen negativen Einfluss auf die Wirkung pharmakologischer Schmerzbehandlung haben. Eine differenzierte Beurteilung, welche Form der Schlafdeprivation hier den entscheidenden Einfluss darstellt, ist anhand der aktuellen Datenlage nicht möglich (Kundermann et al. 2004).
Literatur
Baron R, Binder A, Wasner G (2010) Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms and treatment. Lancet Neurol 9:807–819CrossRef
Baron R, Koppert W, Strumpf M et al (2014) Praktische Schmerzmedizin. Springer Berlin/Heidelberg. ISBN 978-3-642-54670-9
Göskan B, Gunduz A, Karadeniz D et al (2009) Morning headache in sleep apnea: clinical and polysomnographic evaluation and response to nasal continuous positive airway pressure. Cephalgia 29:635–641CrossRef
Jennum P, Jensen R (2002) Sleep and headache. Sleep Med Rev 6(6):471–479CrossRef
Kundermann B, Krieg JC, Schreiber W et al (2004) The effect of sleep deprivation on pain. Pain Res Manag 9(1):25–32CrossRef
Landis CA, Lentz MJ, Rothermel J et al (2004) Decreased sleep spindles and spindle activity in midlife women with fibromyalgia and pain. Sleep 27(4):741–750CrossRef
McCracken L, Iverson G (2002) Disrupted sleep patterns and daily functioning in patients with chronic pain. Pain Res Manag 7(2):75–79CrossRef
Mystakidou K, Parpa E, Tsilika E et al (2007) Sleep quality in advanced cancer patients. J Psychol Res 62(5):527–533
Nicholson B, Verma S (2004) Comorbidities in chronic neuropathic pain. Pain Med 1:9–27CrossRef
Schuh-Hofer et al (2013) One night of total sleep deprivation promotes a state of generalized hyperalgesia: a surrogate pain model to study the relationship of insomnia and pain. Pain 154(9):1613–1621CrossRef