Hodenhochstand

Der Hodenhochstand ist die häufigste kongenitale Anomalie des Urogenitaltrakts mit einer Häufigkeit von 1–3 % bei reif geborenen Jungen und noch deutlich höherer Frequenz bei Frühgeborenen (bis zu 30 %, Hiort et al. 2005). Dabei kommt es im weiteren Verlauf zum spontanen Descensus testis nur bei etwa 7 % aller betroffenen Knaben im 1. Lebensjahr, meist in den ersten 6 Monaten (Hiort et al. 2005; Wenzler et al. 2004).

Die Ursache des Kryptorchismus ist multifaktoriell, wobei verschiedene Faktoren (Ligamentum diaphragmaticum, N. genitofemoralis, Deszensus des Nebenhodens, Gubernaculum testis, Processus vaginalis) diskutiert werden (Hutson et al. 1997). In den meisten Fällen ist er als Folge einer intrauterinen Insuffizienz der Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse zu sehen. Man kann ihn als einen passageren pränatalen und präpubertären hypogonadotropen Hypogonadismus betrachten. Somit wird er heute als eine Endokrinopathie angesehen (Hadziselimovic 2002).

Der mangelnde Hodendeszensus ist als Teil eines Primärschadens (Fertilitätsstörung, Neigung zu erhöhter Malignitätsrate des betroffenen und auch des kontralateralen Hodens und als 3. Element der unzureichende Deszensus) einzuordnen, zu dem sich ein Sekundärschaden gesellen kann, sofern der Hoden in der Fehlposition der dort unphysiologischen Temperatur von 35–37 °C statt der im Skrotum vorherrschenden Temperatur von 33 °C zu lange ausgesetzt ist (Hutson et al. 1997; Rokitansky 2005).

Der physiologische Descensus testis unterteilt sich in 2 Phasen: Eine transabdominelle Phase (10–15. SSW) und eine inguinoskrotale Phase (28–35. SSW). Während in der frühen Phase neben Testosteronen die Faktoren INS-3 (insulin-like factor 3) sowie das AMH (Anti-Müller-Hormon) eine entscheidende Rolle spielen, werden in der späteren inguinoskrotalen Phase v. a. Androgene sowie ein spezielles Peptid, das CGRP (calcitonin gene related peptide) aus dem N. genitofemoralis für einen physiologischen Ablauf verantwortlich gemacht. Vieles ist nach wie vor unklar. Ob z. B. Zug durch das sich verkürzende Gubernakulum oder eher vermehrter intraabdomineller Druck den Descensus testis vervollständigt, ist ebenso unsicher wie die primäre Lage des Hodens hinsichtlich des Peritoneums.

Das Ausbleiben des physiologischen Descensus testis – insbesondere beidseits – wird heute als Folge einer intrauterinen Insuffizienz der Hypothalamus-Hypophysen-Gonadenachse im Sinne einer Endokrinopathie gesehen. Der Descensus testis ist also wesentlich hormonell reguliert und unter genetischer Kontrolle. Diesbezügliche Störungen sind teilweise bekannt und werden zum Teil dominant vererbt, wobei sich ggf. richtungweisende endokrinologische Auffälligkeiten nachweisen lassen.

Wichtige derzeit bekannte Ursachen für eine Störung der Hodendeszension sind:

Ein genetisches Syndrom als Ursache eines Hodenhochstands soll immer dann in Betracht gezogen werden, wenn zusätzliche morphologische Auffälligkeiten nachweisbar sind oder eine psychomotorische Entwicklungsstörung auftritt. Es sollte dann eine humangenetische Abklärung erfolgen. Zu den relevanten körperlichen Auffälligkeiten zählen neben allgemeinen Dysmorphiezeichen speziell weitere Genitalfehlbildungen, Fehlbildungen der inneren Organe (Nieren, Herz, Abdomen, Gastrointestinaltrakt), zerebrale Fehlbildungen, Störungen der Skelettentwicklung usw. Bei der Durchführung einer Chromosomenanalyse findet sich in bis zu 10 % solcher Patienten ein auffälliger Befund (Yamaguchi et al. 1991). Bei Knaben mit Hodenhochstand und zusätzlich einer Hypospadie bzw. anderen Genitalfehlbildungen sollte u. a. die Möglichkeit einer Mutation im WT1-Gen in Betracht gezogen werden, da dann ein erhöhtes Risiko für ein Nephroblastom (Wilms-Tumor, Kap. „Nierentumoren bei Kindern und Jugendlichen“) bestehen würde (WAGR-Syndrom: Wilms-Tumor, Aniridie, genitale Missbildung, Retardierung; Grüters 2005).

Der Hodenhochstand (Maldescensus testis) wird unterteilt in

Unter einem Kryptorchismus versteht man im deutschsprachigen Raum einen nicht palpablen Hoden. Dahinter kann sich eine Retentio testis abdominalis oder auch eine Hodenaplasie verbergen.

Bei einem Gleithoden gelingt die manuelle Position eines inguinal oder präskrotal gelegenen Hodens in das Skrotum. Nach dem Loslassen gleitet der Hoden allerdings sofort in seine Ausgangsposition zurück. Das alleinige Zurückgleiten des Hodens nach inguinal kann noch keine Unterscheidung zwischen Pendel- und Gleithoden gewährleisten. Vom Untersucher muss vielmehr die vorhandene oder fehlende Spannung am Samenstrang beim Zug am Hoden und die erreichbare Position im Skrotum bewerten werden.

Bei einem Pendelhoden dagegen wechselt die Hodenposition spontan zwischen inguinal/präskrotal und skrotal je nach Anspannung des M. cremaster. In warmer Umgebung (z. B. Badewanne) kann deshalb eine skrotale Position beobachtet werden. Auf die Unterscheidung zwischen Pendelhoden und Gleithoden soll deshalb besonders hingewiesen werden, da sie die praktisch wichtige Grenze der Therapienotwendigkeit darstellt: Der Pendelhoden ist im Unterschied zum Gleithoden nicht behandlungsbedürftig, muss aber regelmäßig kontrolliert werden, da eine sekundäre Aszension häufiger beobachtet wird.

Von der primären Retention ist die sekundäre Aszension des Hodens zu unterscheiden. Hier retrahiert sich ein primär im Skrotalfach lokalisierter Hoden zunehmend aufgrund eines inadäquaten Längenwachstums oder wegen retinierender fibröser Anteile des Funiculus spermaticus (Hutson et al. 1997; Rokitansky 2005). Diese sekundär aszendierten Hoden weisen aber nicht die gleiche Problematik hinsichtlich Fertilität und Malignität auf wie der primär maldeszendierte Hoden, denn sie haben keinen Primärschaden. Sekundärschäden lassen sich durch rechtzeitige Verlagerung des Hodens verhindern. Wenn die sekundär entstandene ungünstige Hodenposition >5–6 Jahre nicht korrigiert wird und der Hoden in seiner ungünstigen Lage verbleibt, nimmt die Zahl der Geschlechtszellen bis zur Pubertät stetig ab und hat dann eine gleich niedrige Zahl wie beim primär maldeszendierten Hoden.

Erste sekundäre Veränderungen findet man an der Tunica propria der Tubuli seminiferi. Auf der ultrastrukturellen Ebene lassen sich eine Kollagenisierung des peritubulären Bindegewebes und eine Verdickung der Basalmembran auf das 1,3- bis 1,5-Fache nachweisen. Die Veränderungen nehmen mit den Jahren irreversibel zu. Ein typisches Beispiel für eine iatrogen verursachte Hodenaszension ist der sekundäre Hodenhochstand nach Leistenhernienoperation, eine bekannte Komplikation, die im Säuglingsalter mit einer Häufigkeit von 0,5–2 % anzugeben ist (Kap. „Inguinalhernien bei Kindern und Jugendlichen“).

Wichtigster diagnostischer Schritt ist die klinische Untersuchung mit Inspektion und bimanueller Palpation. Grundsätzlich soll die klinische Untersuchung in einer warmen Umgebung und ruhigen Atmosphäre stattfinden. Es ist mit zwei Händen zu untersuchen, wobei man mit der einen Hand die Leiste wiederholt nach unten ausstreicht und mit der anderen Hand den auf diese Weise mobilisierten Hoden fasst und ihn so weit wie möglich nach unten zieht. Die erreichbare Position ergibt dann die Diagnose. Von vielen wird ergänzend die Palpation bei Untersuchung des Jungen im Schneidersitz favorisiert, wobei bei Säuglingen die Mutter das Sitzen durch Halten unterstützen kann.

Ein hypoplastisches Skrotum ist hinweisend für das Vorliegen eines Hodenhochstandes. Wiederholte Untersuchungen sind bei fraglichen Befunden und schwierigen Untersuchungsbedingungen (adipöses Kind) zu empfehlen. Wenn die Hoden beidseits nicht tastbar sind, ist ein pädiatrisch-endokrinologisches Konsil indiziert (zum Teil auch interdisziplinäre Abklärung der möglichen Syndrome, s. oben) (Tab. 1). Der Inhibin-B-Test kann mit einer einzigen Blutentnahme den früher üblichen HCG-Stimulationstest zum Nachweis des testosteronproduzierenden Hodengewebes ersetzen und sollte einer operativen Exploration immer vorausgehen (Albers 2005).

Bildgebende Untersuchungsverfahren (Sonografie, Magnetresonanztomografie oder Computertomografie) sind beim nicht palpablen Hoden nur in Ausnahmefällen mit speziellen Fragestellungen indiziert (Siemer et al. 2000; Uhl et al. 1997). Für diese Fälle kann bei der Sonografie mit hochauflösendem Schallkopf (>7,5 MHz) mit einer Rate korrekter Klassifikation (accuracy) von 84 % (bei einer Sensitivität von 76 % und einer Spezifität von 100 %) gerechnet werden (Kanemoto et al. 2005). Sie erlaubt bei identifizierbaren Hoden eine Beurteilung bzgl. Größe und Parenchymstruktur. Auch kann die gleichseitige Niere untersucht werden. Bei der Suche nach einem Bauchhoden kann man durch die MRT eine „accuracy“ von 85 % erwarten bei einer Sensitivität von 86 % und einer Spezifität von 79 % (Kanemoto et al. 2005). Die Computertomografie sollte wegen der Strahlenbelastung zur Hodensuche nicht mehr angewandt werden.

Pendelhoden sind durch ihre definierte Lage nicht behandlungs-, sondern nur beobachtungsbedürftig (bis zur Pubertät), um eine in diesem Kollektiv etwas häufiger (ca. 6 %) auftretende Hodenaszension rechtzeitig zu erfassen. Mit dem Hodenwachstum in der Pubertät verliert sich die Problematik des überschießenden Kremasterreflexes.

Beim Hodenhochstand (Retentio testis oder Hodenektopie) besteht das Behandlungsziel darin, durch rechtzeitige Verlagerung des Hodens in das Skrotum den Sekundärschaden am Hoden zu verhindern und einen vorher nicht palpablen Hoden der klinischen Untersuchung zugänglich zu machen. Ob der Primärschaden durch die Therapie beeinflussbar ist, ist bisher nicht hinreichend geklärt. Durch ein früheres Operationsalter und prä- und/oder postoperative Hormontherapie wird der Primärschaden in Form von Fertilitätsstörungen und erhöhter Neigung zu maligner Entartung möglicherweise positiv beeinflusst (Hadziselimovic 2002). Es gibt Hinweise, dass für die späteren Fertilitätschancen die sog. „Minipubertät“ im Alter von ca. 4 Monaten entscheidenden Einfluss hat (Hadziselimovic 2002; Hadziselimovic und Herzog 2001; Schwentner et al. 2005). Im Alter von ca. 2–3 Monaten soll die Transformation vom fetalen Hauptzellpool (Gonozyten) hin zum Erwachsenen-Hauptzellpool (Ad-Spermatogonien) stattfinden. Unterbleibt diese Umschaltung, so äußert sich dies in einem mangelnden Verschwinden der Gonozyten und mangelnden Auftreten der Ad-Spermatogonien in zum Zeitpunkt der Orchidopexie durchgeführten Hodenbiopsien. Dabei zeigen später durchgeführte Spermiogramme eine Korrelation zur stattgehabten Transformation der Gonozyten in Ad-Spermatogonien, unabhängig vom Alter bei der Operation (Hadziselimovic 2002; Hadziselimovic und Herzog 2001).

In einem späteren Zeitraum im Alter ab 15 Jahren steht die Untersuchung auf eine evtl. Entwicklung von Hodenmalignomen ganz im Vordergrund. Das Risiko einer malignen Entartung bei einem ehemals kryptorchen Mann schätzt man heute 5- bis 10-fach höher gegenüber einem normalen Hoden (Albers 2005; Hutson et al. 1997; Rokitansky 2005), bei sehr verspätetem Deszensus nach dem 11. Lebensjahr sogar 32-fach (Herrinton et al. 2003). Die Hodentumoren entwickeln sich dabei im typischen Alter von 20–40 Jahren (Rokitansky 2005). Am höchsten ist das Risiko beim intraabdominell gelegenen Hoden. Es ist 5-mal höher als bei einem inguinalen Hoden. Zudem besteht bei einseitigem Maldeszensus auch für den kontralateralen normal deszendierten Hoden ein erhöhtes Malignomrisiko. Wahrscheinlich führt nicht so sehr die anatomische Fehllage als vielmehr die Dysplasie des Hodens als Teil des Primärschadens konsekutiv zu einer erhöhten Entartungsrate. Verbleibende Gonozyten (bei mangelhafter Umwandlung in Ad-Spermatogonien in der „Minipubertät“) stehen im Verdacht, für ein Carcinoma in situ verantwortlich zu sein (Hutson et al. 1997). Dabei hat nach bisherigen Beobachtungen eine operative Verlagerung des Hodens in das Skrotum keinen positiven Einfluss. Allerdings handelt es sich hier überwiegend um Patienten, bei denen die Orchidopexie aus heutiger Sicht nicht rechtzeitig durchgeführt wurde. Möglicherweise ändern sich die Zahlen bei Vorverlagerung des Operationszeitpunktes (Rokitansky 2005).

Der Zusammenhang zwischen männlicher Infertilität und einem Maldescensus testis ist bekannt und gesichert. Etwa 10 % der infertilen Männer haben in ihrer Anamnese einen Hodenhochstand bzw. eine Orchidopexie. Dabei sind Männer mit beidseitigem Befall signifikant häufiger von Infertilität betroffen (Calleja Aguayo et al. 2012). Annähernd alle Männer mit unbehandeltem bilateralem Hodenhochstand entwickeln eine Azoospermie. Es existieren wenige Studien, die den Zusammenhang der Samenqualität mit dem Zeitpunkt der Orchidopexie, der chirurgischen Technik und der ursprünglichen Hodenlage untersucht haben. Erfolgt die chirurgische Behandlung des bilateralen Hodenhochstandes zwischen dem 10. Lebensmonat und dem 4. Lebensjahr, zeigen 76 % der Patienten eine normale Spermienanzahl, wohingegen dieser Prozentsatz auf 26 % absinkt, wenn die chirurgische Therapie erst nach dem 4. Lebensjahr erfolgt. Dieser Zeiteffekt ist bei der unilateralen Erkrankung allerdings nicht derart evident (Virtanen et al. 2007). Man geht heute davon aus, dass auch nach erfolgreicher Behandlung eines Hodenhochstandes die Fertilität in unterschiedlichem Ausmaß, aber regelhaft beeinträchtigt ist (Mathers et al. 2009). Dabei sind primär nicht tastbare Hoden stärker beeinträchtigt als primär tastbare.