Kinderchirurgie
Autoren
Jens Dingemann, Nicolaus Schwerk und Benno Ure

Tumoren der Lunge und der Bronchien im Kindes- und Jugendalter

Primäre kindliche pulmobronchiale Tumoren sind seltene Entitäten. Der überwiegende Teil der vorkommenden Tumoren ist maligne. Allerdings können auch benigne Tumoren durch ihren raumfordernden Charakter problematisch sein. Die Symptome wie Dyspnoe, Stridor, Husten, Hämoptysen, Belüftungsstörungen, Retentionspneumonie bis hin zum Pneumothorax sind meistens unspezifisch, was nicht selten zu einer Verzögerung der Diagnose führt. Grundprinzip der Behandlung aller Tumoren ist die vollständige Resektion. Dabei kommen typische und atypische Lungenresektionsverfahren zum Einsatz. Von den primären Lungentumoren sind Lungenmetastasen kindlicher solider Tumoren abzugrenzen. Die Resektion von Metastasen verfolgt hierbei in den meisten Fällen einen kurativen Therapieansatz. Eine Sonderform stellen diejenigen malignen Tumoren dar, die auf dem Boden einer vorbestehenden kongenitalen thorakalen Malformation entstehen. Die Beschreibung dieser malignen Transformation ist ein wesentlicher Bestandteil der kontroversen Diskussion hinsichtlich der Operation asymptomatischer Kinder mit angeborenen Lungenfehlbildungen.
Primäre kindliche pulmobronchiale Tumoren sind seltene Entitäten. Der überwiegende Teil der vorkommenden Tumoren ist maligne. Allerdings können auch benigne Tumoren durch ihren raumfordernden Charakter problematisch sein. Die Symptome wie Dyspnoe, Stridor, Husten, Hämoptysen, Belüftungsstörungen, Retentionspneumonie bis hin zum Pneumothorax sind meistens unspezifisch, was nicht selten zu einer Verzögerung der Diagnose führt. Grundprinzip der Behandlung aller Tumoren ist die vollständige Resektion. Dabei kommen typische und atypische Lungenresektionsverfahren zum Einsatz. Von den primären Lungentumoren sind Lungenmetastasen kindlicher solider Tumoren abzugrenzen. Die Resektion von Metastasen verfolgt hierbei in den meisten Fällen einen kurativen Therapieansatz. Eine Sonderform stellen diejenigen malignen Tumoren dar, die auf dem Boden einer vorbestehenden kongenitalen thorakalen Malformation entstehen. Die Beschreibung dieser malignen Transformation ist ein wesentlicher Bestandteil der kontroversen Diskussion hinsichtlich der Operation asymptomatischer Kinder mit angeborenen Lungenfehlbildungen.

Primäre Tumoren der Lunge und Bronchien

Primäre pulmonale oder bronchiale Tumoren sind im Kindesalter sehr selten. Wie bei allen Tumoren muss zwischen benignen und malignen Neoplasien unterschieden werden. Der überwiegende Teil dieser seltenen Entitäten ist maligne. Allerdings können auch die benignen Formen durch verdrängendes oder lokal invasives Wachstum problematisch werden.
Eine besondere Bedeutung kommt der Behandlung von Kindern mit kongenitalen thorakalen Malformationen (Kap. „Fehlbildungen der Lunge“) zu, da immer wieder die maligne Entartung dieser Fehlbildungen diskutiert wird. Die Entwicklung eines bronchoalveolären Karzinoms auf dem Boden einer Congenital Pulmonary Airway Malformation (CPAM) ist in mehr als 20 Fällen beschrieben. Auch eine maligne Entartung von bronchogenen Zysten ist mehrfach publiziert (Singh und Davenport 2015). Das absolute Risiko dafür ist allerdings bis heute unklar. Knapp 10 % der pulmonalen Neoplasien des Erwachsenenalters sind in großen Serien mit einer vorbekannten kongenitalen thorakalen Malformation assoziiert (Hancock et al. 1993).
Von den primären bronchialen und pulmonalen Tumoren sind die der Thoraxwand zu differenzieren. Diese werden gesondert in Kap. „Fehlbildungen und Tumoren der Thoraxwand bei Kindern und Jugendlichen“ behandelt.

Benigne Tumoren

Inflammatorischer myofibroblastischer Tumor

Der inflammatorischer myofibroblastische Tumor (IMT) ist der häufigste benigne Lungentumor bei Kindern. Entgegen der historischen Bezeichnung dieser Entität als „inflammatorischer Pseudotumor“ geht man heute davon aus, dass es sich um eine benigne (weil nicht metastasierende), aber „echte“ Neoplasie handelt. Histologisch können in diesen Läsionen Myofibroblasten als zentraler Zelltyp identifiziert werden. Die Bezeichnung „inflammatorischer myofibroblastischer Tumor“ wurde geschaffen, um den IMT von verschiedenen weiteren Läsionen abzugrenzen, die ebenfalls myofibroblastären Ursprungs sind. Histologisch finden sich Spindelzellläsionen mit distinkter Morphologie, ein unterschiedlich dichtes, häufig plasmazelluläres Entzündungsinfiltrat sowie einzelnen eosinophilen Granulozyten. Eine Infiltration in angrenzendes Gewebe ist häufig. Etwa die Hälfte der Läsionen exprimiert das Anaplastic Lymphoma Kinase-Protein (ALK-Protein), das einen diagnostischen Marker und gleichsam ein therapeutisches Targetprotein darstellt.
IMT sind langsam, aber infiltrativ wachsende Tumoren. Sie sind häufig zunächst asymptomatisch und fallen erst durch Sekundärsymptome wie Belüftungsstörungen oder regionale Überblähungen mit oder ohne mediastinalen Shift durch bronchiale Obstruktion auf. Häufig ist der IMT auch ein Zufallsbefund bei der Bildgebung aus anderen Gründen. Extrapulmonale IMT betreffen insbesondere den Gastrointestinaltrakt.
Das primäre Therapieziel ist die vollständige chirurgische Resektion. Bei ungünstiger Lokalisation oder erheblicher Tumorgröße (Abb. 1) ist heute eine neoadjuvante Behandlung der ALK-positiven Tumoren mit Tyrosinkinase-Inhibitoren (Crizotinib) therapeutischer Standard.
Bei vollständiger Resektion ist die Prognose in aller Regel günstig, jedoch treten v. a. bei intraabdominalen Tumoren nicht selten Rezidive auf. Atypische, maligne Verläufe sind jedoch ebenfalls beschrieben.

Hamartom

Hamartome entstehen in Folge von Entwicklungsstörungen während der embryonalen Blastogenese. Durch versprengte Lokalisation unterschiedlicher Keimzelllinien können sie ubiquitär zu tumorartige Fehlbildungen führen, die als Hamartome bezeichnet werden. Prädilektionsstellen sind Ovarien, Haut und Leber. Allerdings kommen Hamartome auch im Bereich der Thoraxwand (Kap. „Fehlbildungen und Tumoren der Thoraxwand bei Kindern und Jugendlichen“), der Lungen und der Bronchien vor.
Histologisch enthalten sie – dem Ursprungsgewebe entsprechend – respiratorisches Epithel, Knorpelanteile und kollagenes Bindegewebe. Hamartome haben nur eine geringe Wachstumstendenz, da sie gemeinsam mit dem ortsständigen Gewebe wachsen und im Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren keine Wachstumsautonomie zeigen. Häufig werden Hamartome daher zufällig bei Bildgebung aus anderen Gründen diagnostiziert. Allerdings können sie insbesondere im Bereich der Bronchien zu Obstruktion und konsekutiver Minderbelüftung der abhängigen Lungenabschnitte führen. Zudem sind Hamartoblastome beschrieben, also Malignome, die sich aus Hamartomen entwickelt haben. Daher wird die vollständige Resektion auch bei asymptomatischen Hamartomen empfohlen. Die Prognose dieser Entität ist nach vollständiger Entfernung hervorragend.

Vaskuläre Neubildungen

Pulmonale oder bronchiale vaskuläre Malformationen sind selten. Wie in anderen Lokalisationen auch, kommen sie im Bereich der Lunge in Form von juvenilen Hämangiomen, arteriovenösen Malformationen und Lymphangiomen vor. Für die Grundlagen der Entitäten sei auf Kap. „Gefäßmalformationen bei Kindern“ und Kap. „Gefäßtumoren bei Kindern“ verwiesen. Der Vollständigkeit halber sind im Folgenden einzelne Besonderheiten pulmonaler vaskulärer Malformationen aufgeführt.

Hämangiome

Pulmonale juvenile Hämangiome verhalten sich nicht anders als diejenigen in anderen Lokalisationen. Üblicherweise sind sie innerhalb der ersten Lebensjahre spontan regredient. Sie fallen in erster Linie zufällig als pulmonale Rundherde im Rahmen einer röntgenologischen oder computertomografischen Diagnostik auf. Mitunter (z. B. im Rahmen einer Hämangiomatose) wird auch gezielt danach gesucht. Symptomatische Hämangiome sind eine Rarität.
Wie in anderen Lokalisationen wäre hier zunächst eine systemische Therapie mit Propranolol indiziert (Kap. „Gefäßtumoren bei Kindern“). Subpleural gelegene pulmonale Hämangiome können im Rahmen einer Thorakoskopie koaguliert werden. Die Indikation zur Lungenresektion für diese Entität ist heute praktisch nicht mehr gegeben.

AV-Malformationen

Arteriovenöse oder venöse Malformationen verhalten sich grundsätzlich anders als juvenile Hämangiome. Sie haben kein spontanes Regressionspotenzial, sondern nehmen an Größe allenfalls zu. Klinisch werden die Gefäßmalformationen durch Blutungen in das Parenchym oder das Bronchialsystem evident. Wenn Anschluss an den Lungenkreislauf besteht, können Zeichen der akuten oder chronischen Hypoxämie wie Dyspnoe, Zyanose oder Uhrglasnägel bestehen. Bei Befunden mit erheblichem Flussvolumen können klinische Zeichen der Herzinsuffizienz auftreten.
Die Diagnose wird aufgrund der klinischen Symptomatik und anhand der Computertomografie des Thorax mit Kontrastmittel gestellt.
Aufgrund der Gefahr von Thrombenbildung in den Gefäßkonvoluten und konsekutiven zerebralen oder peripheren Embolien ist das Therapiekonzept im Vergleich zu den juvenilen Hämangiomen deutlich aggressiver. Für jede pulmonale AV-Malformation besteht die Indikation zur interventionellen oder operativen Therapie. Zunächst sollte die Möglichkeit der interventionellen Sklerosierung oder Okklusion geprüft werden. Wenn dies nicht möglich ist, sollte eine operative Resektion angestrebt werden. Die Befunde werden dann in Abhängigkeit von der Lokalisation mit typischen oder atypischen Lungenresektionsverfahren entfernt.

Lymphangiome

Das Mediastinum stellt eine typische Prädilektionsstelle für Lymphangiome dar (Kap. „Gefäßmalformationen bei Kindern“). Pulmonale oder bronchiale Lymphangiome sind Raritäten. Sie imponieren, wie in anderen Lokalisationen auch, als zystische, verdrängend wachsende Raumforderungen und sollten, wenn möglich, unter Einbeziehung einer geeigneten Form der Lungenresektion exzidiert werden.

Maligne Tumoren

Pleuropulmonales Blastom

Das pleuropulmonale Blastom (PPB) ist der häufigste kindliche primäre Lungentumor. Allerdings beträgt die Inzidenz des PPB lediglich 1/200.000 Lebendgeburten. Es handelt sich bei diesem Tumor um einen primären malignen Lungentumor, der mesenchymalen oder epithelialen Ursprungs sein kann. Der mesenchymale Typ wird fälschlicherweise häufig den Weichteilsarkomen zugerechnet, da das histologische Bild ähnlich sein kann.
Das PPB ist gruppiert in die Stadien/Typen I–III:
  • Typ I ist durch rein zystische Läsionen gekennzeichnet.
  • Typ II imponiert bildgebend als gemischt zystisch/solider Tumor.
  • Bei Typ III handelt es sich um eine rein solide Raumforderung. Typisch ist ein multilokuläres Ausbreitungsmuster in Bezug auf die gesamte Lunge.
Eine Progredienz von Typ I über Typ II bis zu Typ III ist möglich, aber keine zwingende Sequenz. Der zeitliche Ablauf der Tumorprogression ist jedoch nicht vorherzusagen. PPB vom Typ I sind vereinzelt auch bei erwachsenen Patienten reseziert worden. Im Mittel ist von einer Tumorprogression von Typ I bis Typ III innerhalb von 2–4 Jahren auszugehen (Hill et al. 2008).
Klinik
Die Symptome des PPB sind unspezifisch (Husten, Hämoptysis, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Infektionen), treten aber üblicherweise im Kleinkindalter auf. Vielfach ist der Tumor zu diesem Zeitpunkt bereits sehr groß (Abb. 2). Typisch ist das Auftreten eines Pneumothorax als Erstmanifestation.
Diagnostik
Entscheidend für eine frühzeitige Therapie des PPB und damit die Prognose für den Patienten ist die frühestmögliche Diagnose. Prinzipiell kann sich der Verdacht auf ein PPB bereits pränatal ergeben. Bei 6 von 112 (5,4 %) im International Pleuropulmonary Blastoma Registry erfassten PPB-Typ I wurde eine pulmonale Veränderung im pränatalen Ultraschall festgestellt (Feinberg et al. 2016). 5 dieser Läsionen wurden pränatal als kongenitale thorakale Malformation gedeutet (Feinberg et al. 2016).
Auch postnatal ist das PPB die wichtigste Differenzialdiagnose der großzystischen kongenitalen thorakalen Malformationen. Die Differenzierung einer CPAM Typ 1 oder 4 vom PPB Typ I ist aufgrund der morphologischen Ähnlichkeit der Entitäten in der Schnittbildgebung nicht sicher möglich (Abb. 3). Dennoch gibt es trotz dieser Ähnlichkeit radiologische Befunde wie das Vorhandensein eines versorgenden Gefäßes aus dem Systemkreislauf, Zystengrößen <6 cm oder den Nachweis von überblähten Lungenarealen, die diagnostisch wegweisend für eine CPAM sind (Kap. „Fehlbildungen der Lunge“) (Feinberg et al. 2016).
Bildgebend ist eine Differenzierung zwischen pleuropulmonalem Blastom und einer kongenitalen thorakalen Malformation nicht sicher möglich.
Eine vielversprechende zukünftige Rolle wird neben klinischen Unterscheidungskriterien der genetischen Untersuchung der Keimbahnmutation DICER-1 zugeschrieben, die bei zwei Dritteln der Patienten mit PPB nachgewiesen werden konnte. Allerdings hat diese diagnostische Methode keinen prognostischen Wert für die Erkrankung (Messinger et al. 2015).
Therapie
Die Therapie des PPB richtet sich im Wesentlichen nach dem Stadium der Erkrankung und ist in den meisten Fällen primär chirurgisch. Das internationale PPB-Register (http://www.ppbregistry.org) gibt mittlerweile klare Therapieempfehlungen aus.
PPB-Typ I werden im überwiegenden Teil der Fälle unter der Annahme einer zystischen KTM operiert, insofern erübrigt sich die Frage nach neoadjuvanter Chemotherapie und die Therapie ist damit die primäre Resektion. Die adjuvante Chemotherapie mit Vincristin, Actinomycin D und Cyclophosphamid (VAC) wird heute für viele Fälle von der Studienleitung empfohlen.
Für PPB-Typ II und -III kommt die aus der Sarkomtherapie bekannte Kombinationstherapie aus Ifosfamid, Vincristin, Actinomycin D, und Doxorubicin (IVADo) sowohl als neoadjuvante als auch als adjuvante Chemotherapie zum Einsatz.
Die Bedeutung lokaler (intrapleuraler) Chemotherapeutika und Radiatio ist nicht abschließend geklärt. Sie wird in Ausnahmefällen, z. B. bei nichtresektablen Tumoren oder Rezidiven verwendet.
Für jeden Fall eines PPB, der an das Register gemeldet wird, kann Beratung für einen individuellen Therapieplan eingeholt werden.
Jedes pleuropulmonale Blastom sollte an das internationale PPB-Register (http://www.ppbregistry.org) gemeldet werden, um eine Referenzhistologie zu erhalten und einen individuellen Therapieplan zu erstellen.
Prognose
Das 5-Jahres-Überleben für Patienten mit PPB Typ I beträgt >90 %. Eine verspätete Resektion eines PPB führt zu einer erheblichen Verschlechterung der Prognose mit einem 5-Jahres-Überleben von lediglich 71 % für Typ II und 53 % für Typ III (Messinger et al. 2015).

Adenokarzinome

Bronchiale Adenokarzinome treten auch im Kindesalter auf, sind aber von der Tumorbiologie nicht mit den hochaggressiven Bronchialkarzinomen des Erwachsenen zu vergleichen.
Im Wesentlichen handelt es sich bei kindlichen bronchialen Adenokarzinomen um niedrigmaligne Karzinoide (80 % dieser Gruppe), mukoepitheliale Karzinome oder adenoidzystische Karzinome. Diese langsam wachsenden Tumoren metastasieren nur selten und fallen in der Regel durch bronchiale Obstruktion mit konsekutiver Pneumonie auf. Bei den bronchialen Karzinoiden finden sich nur sehr selten erhöhte Serumspiegel von Serotonin und 5-Hydroxyindolessigsäure. Entsprechend ist auch die typische Symptomatik (Flush, Diarrhoe, arterieller Hypertonus) im Gegensatz zu den intestinalen Karzinoiden die Ausnahme.
Eine Sonderform der bronchoalveolären Karzinome bzw. Adenokarzinome stellen diejenigen dar, die sich auf dem Boden einer vorbestehenden kongenitalen thorakalen Malformation (KTM) entwickeln. Diese Sequenz ist für mehr als 20 Fälle bei Kindern und Erwachsenen beschrieben (Singh und Davenport 2015), auch nach Resektion einer KTM (Feinberg et al. 2016), wobei die genaue Inzidenz unklar ist. Allerdings trägt das Potenzial der malignen Entartung einer KTM zur Indikationsstellung der Resektion asymptomatischer KTM im Kindesalter bei.
Diagnostik
Diagnostisch finden sich in der Röntgenaufnahme des Thorax allenfalls Sekundärzeichen (Atelektase, Dystelektase). Eine thorakale Computertomografie ist auch hier die bildgebende Technik der Wahl.
Therapie
Die Therapie dieser Tumoren ist primär chirurgisch. Abhängig von der Lokalisation kommen typische und atypische Lungenresektionsverfahren zum Einsatz. Bei vollständiger Resektion ist die Prognose der niedrigmalignen kindlichen Adenokarzinome mit einem Langzeitüberleben von >90 % sehr gut.

Lungenmetastasen

Fast alle soliden Tumoren des Kindesalters können grundsätzlich in die Lunge metastasieren (Kap. „Solide Tumoren bei Kindern und Jugendlichen: Prinzipien der onkologischen Therapie“). Am häufigsten finden sich Lungenmetastasen beim Osteosarkom/Ewing-Sarkom, dem Nephroblastom und dem Hepatoblastom.
In aller Regel verursachen die Lungenmetastasen keine Symptome. Meistens fallen die pulmonalen Befunde im Rahmen der Staging-Untersuchungen für den bekannten Primarius im CT des Thorax auf. Moderne CTs haben hierbei eine Detektionsgrenze von 1,5–2 mm, sodass sich noch kleinere Befunde der Diagnostik entziehen können.
Die chirurgische, neoadjuvante und adjuvante Chemotherapie des Primärtumors steht strategisch immer an erster Stelle. Dabei erfasst die Chemotherapie naturgemäß auch die pulmonalen Metastasen. Zeigt sich unter Chemotherapie die Progredienz oder Persistenz der Befunde, kann eine chirurgische Resektion infrage kommen, die durchaus als Teil eines kurativen Therapieansatzes zu sehen ist. Die Resektion von Metastasen, die auf eine Chemotherapie nicht ansprechen, leistet einen wichtigen Beitrag zur Verbesserung der Prognose bei kindlichen Tumoren. Entscheidende prognostische Bedeutung kommt der Frage zu, wie viel vitales Tumorgewebe in den Resektaten enthalten ist, denn weder bildgebend noch intraoperativ lässt sich die Frage der Vitalität der Befunde sicher klären.
Die Resektion von Lungenmetastasen bei kindlichen Tumoren verfolgt einen kurativen Ansatz. Sie trägt erheblich zur Verbesserung der Prognose der Erkrankungen bei.
Aufgrund des begrenzten Auflösungsvermögens des CTs kommt der intraoperativen manuellen Palpation der Lungen eine besondere Bedeutung zu, da hier auch deutlich kleinere Befunde ertastet werden können. Dies trifft insbesondere auf die osteogenen Tumoren zu, da die Metastasen aufgrund ihrer tumorbiologischen Herkunft beim Tastbefund stets härter sind als das Lungengewebe.
Mit der manuellen Palpation des Lungenparenchyms lassen sich Metastasen identifizieren, die unterhalb der Detektionsgrenze der Computertomografie liegen.
Weil die manuelle Palpation so wichtig ist und der Tastbefund erheblich dazu beiträgt, die Metastasen vollständig zu identifizieren, wird die Thorakoskopie für diese Indikation nicht so häufig eingesetzt. Daher wird der Zugang in den meisten Fällen eine Thorakotomie oder Sternotomie bei beidseitigem Befall sein. Für singuläre Metastasen, insbesondere diejenigen, die zentral im Lungenparenchym liegen, kann eine CT-gesteuerte Drahtmarkierung hilfreich sein. Diese Maßnahme kann wiederum mit einer thorakoskopischen Resektion kombiniert werden (Parida et al. 2013). Bei der Resektion kommen fast ausschließlich parenchymsparende Verfahren (Segmentektomie oder atypische „Wedge-Resektion“) zum Einsatz.
Literatur
Feinberg A, Hall NJ, Williams GM, Schultz KA, Miniati D, Hill DA, Dehner LP, Messinger YH, Langer JC (2016) Can congenital pulmonary airway malformation be distinguished from Type I pleuropulmonary blastoma based on clinical and radiological features? J Pediatr Surg 51(1):33–37CrossRef
Hancock BJ, Di Lorenzo M, Youssef S, Yazbeck S, Marcotte JE, Collin PP (1993) Childhood primary pulmonary neoplasms. Pediatr Surg 28:1133–1136CrossRef
Hill DA, Jarzembowski JA, Priest JR, Williams G, Schoettler P, Dehner LP (2008) Type I Pleuropulmonary Blastoma: Pathology and Biology Study of 51 Cases From the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Am J Surg Pathol 32:282–295CrossRef
Messinger YH, Stewart DR, Priest JR et al (2015) Pleuropulmonary blastoma: a report on 350 central pathology-confirmed pleuropulmonary blastoma cases by the International Pleuropulmonary Blastoma Registry. Cancer 121(2):276–285CrossRef
Parida L, Fernandez-Pineda I, Uffman J, Davidoff AM, Gold R, Rao BN (2013) Thoracoscopic resection of computed tomography-localized lung nodules in children. J Pediatr Surg 48(4):750–756CrossRef
Singh R, Davenport M (2015) The argument for operative approach to asymptomatic lung lesions. Semin Pediatr Surg 24(4):187–195CrossRef