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Publiziert am: 20.03.2017

Leitsymptom: Thoraxschmerz

Verfasst von: Thomas Kurz

Thoraxschmerz ist ein häufiges Beschwerdebild, das als Schmerz oder Beklemmungsgefühl einhergehend mit oder ohne Dyspnoe im Bereich des Brustkorbs auftritt. Thoraxschmerz kann auf eine Vielzahl von Erkrankungen zurückgeführt werden, deren Ursache sowohl im Thorax selbst als auch in Organen außerhalb des Brustkorbs mit z. B. Projektion aus dem Bauchraum zu finden ist.

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Definition
Epidemiologie
Diagnostik
Differenzialdiagnosen

Definition

Epidemiologie

In der allgemeinärztlichen bzw. primärärztlichen Praxis haben zwischen 0,68 und 2,7 % aller Arztkontakte das Symptom Thoraxschmerz als Ursache (DEGAM 2010). In internistischen Notaufnahmen stellt der akute Thoraxschmerz mit einem Anteil von mehr als 15 % aller dort vorstelligen Patienten das häufigste Leitsymptom dar (Honold et al. 2013). Bei Patienten, die sich in Klinikambulanzen und Notfallpraxen mit thorakalen Schmerzen vorstellen, liegt in bis zu 50 % der Fälle eine kardiale Ursache zugrunde. Im hausärztlichen Bereich stellen hingegen mit über 40 % der Fälle neuromuskuloskelettale Erkrankungen die häufigste Ursache von Brustschmerzen dar (Tab. 1 und 2).

Tab. 1

Häufigkeit der Diagnosen von Patienten (Alter ≥35 Jahre) mit akutem Thoraxschmerz in der Allgemeinpraxis. (Nach Pope et al. 2000)

Diagnose	Häufigkeit (%)
Notfälle (akutes Koronarsyndrom, akutes Aortensyndrom, Lungenembolie, Pneumothorax)	3,6
Stabile Angina pectoris (koronare Herzkrankheit)	11,1
Hypertonie	4,0
Respiratorisches System: Pleuritis, Pneumonie, COPD/Asthma	12,1
Refluxkrankheit (andere gastrointestinale Ursachen selten)	5,6
Funktionelle Beschwerden/Tachykardie, somatoforme Störung, Angststörung	9,5
Neuromuskuloskelettale Erkrankungen (Myalgien, Periarthritis, Kostovertebralsyndrom)	46,6
Trauma	3,2

Tab. 2

Häufigkeit der Diagnosen von Patienten mit akutem Thoraxschmerz in der Notfallaufnahme. (Nach Bösner et al. 2009)

Diagnose	Häufigkeit (%)
Myokardinfarkt	8
Instabile Angina	9
Andere kardiovaskuläre Ursachen wie Rhythmusstörung, Lungenembolie, Aortendissektion, Perikarditis	10–20
Stabile Angina pectoris	6
Nicht kardiale Ursachen („funktionell“, Muskel-Skelett-Apparat, Pleura, Reflux, Angst)	55

Diagnostik

Initiale EKG-Diagnostik (innerhalb von 10 Minuten)

Beim akuten Thoraxschmerz besteht primär immer der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom, insbesondere bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren (Adipositas, Hypertonus, Nikotin, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, positive Familienanamnese) oder bekannter koronarer Herzkrankheit (KHK). Da es sich hier um einen akuten Notfall handelt, bei dem ein rasches invasives Vorgehen (Koronarangiographie) unabdingbar ist, sollte innerhalb von 10 Minuten ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden. Hiermit erfolgt der eindeutige Nachweis bzw. Ausschluss eines akuten ST-Streckenelevationsinfarktes. Bei nicht eindeutigem initialen EKG kommen differenzialdiagnostisch ein Nicht-ST-Strecken-Elevationsmyokardinfarkt bzw. eine instabile Angina pectoris in Betracht, die sich anhand der initialen und nach 3 Stunden kontrollierten Troponinbestimmungen unterscheiden lassen. Darüber hinaus können elektrokardiographische Zeichen einer rechtsventrikulären Belastung (SI-QIII-Typ, RSB, T-Negativierung in Ableitung V1–V3, tiefe S-Zacken bis V6) auf eine Lungenarterienembolie hinweisen sowie eine Niedervoltage auf das Vorliegen eines Perikardergusses.

Anamnese und körperliche Untersuchung

Vorgeschichte und Begleitsymptome geben häufig wichtige Hinweise auf die eigentliche Erkrankung. Die Klärung der Risikofaktoren und Fragen nach dem „Wann“, „Wo“ und in welcher Form der Schmerz auftritt ermöglichen oft eine erste Verdachtsdiagnose. Die Ergebnisse der Anamnese und der körperlichen Untersuchung erleichtern die Entscheidung für die weitere Diagnostik.

Typisch für eine Myokardischämie ist das (nitrosensible) retrosternale Engegefühl mit Ausstrahlung meist in den linken Arm, den Hals, Unterkiefer oder das Epigastrium. Eher untypisch für eine Myokardischämie sind dagegen der oberflächlich-kutane, stechende Schmerz (Differenzialdiagnose: Perikarditis), der nicht nachlassende tiefbohrende Schmerz (Differenzialdiagnose: Aortendissektion) und der retrosternal-epigastrale brennende Schmerz (Differenzialdiagnose: Refluxösophagitis). Zusätzlich geben anamnestische Angaben über die schmerzauslösenden Situationen Hinweise in der Differentialdiagnostik des Thoraxschmerzes. Belastungsabhängige, postprandiale, durch Kälte oder psychische Belastung auslösbare Thoraxschmerzen sind verdächtig für eine Myokardischämie, wohingegen durch äußeren thorakalen Druck provozierbare Beschwerden auf eine Interkostalneuralgie oder ein Scalenussyndrom hinweisen. Eine prandiale Schmerzzunahme findet sich beim Ulcus ventriculi, einem Ösophagusspasmus oder einer Pankreatitis. Ein postprandialer Rückgang der thorakalen Schmerzen weist hingegen auf eine Refluxösophagitis hin. Atemabhängige Thoraxschmerzen finden sich typischerweise bei einer Pleuritis oder Lungenarterienembolie.

Bei der körperlichen Untersuchung ergeben die Auskultation des Herzens (Aortenstenose, Perikarditis, Herzinsuffizienz) und der Lunge (Pneumonie, Pneumothorax) sowie die Erfassung des Pulsstatus (Aortendissektion) und des Blutdrucks (hypertensive Krise) wichtige differenzialdiagnostische Anhaltspunkte.

Weiterführende Diagnostik

Nach definitivem Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms richtet sich die Reihenfolge und die Auswahl weiterer Untersuchungen bei Thoraxschmerz nach den Ergebnissen der Anamnese und den Befunden der körperlichen Untersuchung.

Röntgen-Thorax:
- Infiltrat – Pneumonie
- Pneumothorax
- Fraktur
- Herzsilhouette – Perikarderguss, Vitium
- Aortenkonfiguration – Aortenaneurysma, -dissektion
- Pleuraerguss
Echokardiographie: (bei V. a. eine kardiale Grunderkrankung bzw. Lungenembolie):
- Linksventrikuläre Funktion und Diameter – Aorteninsuffizienz
- Obstruktion des linksventrikulären Ausflusstraktes – Aortenstenose, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
- Rechtsventrikuläre Diameter und Funktion, pulmonal-arterieller Druck – Lungenembolie (Angio-CT), Cor pulmonale
- Perikarderguss – Perikarditis, V. a. Aortendissektion; Notfall: transösophageales Echo, Angio-CT
- Mitralklappenprolaps
Ergometrie (bei stabiler Angina pectoris mit V. a. KHK, nicht bei akutem Koronarsyndrom):
- Bei positivem Ischämienachweis weitere invasive Diagnostik mittels Koronarangiographie
Sonographie:
- Pankreatitis
- Cholezystitis/Cholangitis
Gastroskopie:
- Ulcera ventriculi/duodeni
- Refluxösophagitis

Differenzialdiagnosen

Neben relativ harmlosen Erkrankungen können sich hinter Thoraxschmerzen lebensbedrohliche Ursachen wie ein akutes Koronarsyndrom (ST-Hebungsinfarkt, Nicht-ST-Hebungsinfarkt und instabile Angina pectoris), eine Lungenembolie oder eine Aortendissektion verbergen. Seltener handelt es sich um andere vital bedrohende Erkrankungen wie eine Perikardtamponade, einen Pneumothorax oder eine Ösophagusruptur. Differenzialdiagnostisch finden sich neben kardiovaskulären und koronaren Ursachen verschiedene pulmonale, gastrointestinale und muskuloskelettale Erkrankungen. In der Tab. 3 sind die typischen Symptome (Art, Dauer, Lokalisation), charakteristische Befunde und die weiterführende Diagnostik der verschiedenen Ursachen des Thoraxschmerzes aufgeführt. Die Diagnose eines psychosomatischen Schmerzsyndroms (Angststörung, depressive Störung, somatoforme Störung) kann erst nach Ausschluss aller möglichen organischen Ursachen gestellt werden.

Tab. 3

Differenzialdiagnose der Thoraxschmerzen

Ursache	Art	Dauer	Lokalisation	Charakteristischer Befund	Weiterführende Diagnostik
Kardiovaskuläre Ursachen
Aortendissektion	Vernichtend, reißend	Abrupter Beginn, anhaltend	Interskapulär mit Ausstrahlung in Rücken	Evtl. fehlender Puls (Extremitätenischämie), neurologische Symptome, Schock (Perikarderguss), diastolisches Geräusch bei Aorteninsuffizienz	Angio-CT, TEE
Lungenarterienembolie	Dumpf	Abrupter Beginn, anhaltend	Retrosternal	Risikostratifizierung (z. B. Wells-Score) begleitende Dyspnoe, evtl. Synkope, klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose, EKG (Rechtsherzbelastung)	Angio-CT, Perfusions-Ventilations-Szintigrafie, Echokardiografie (Rechtsherzbelastung), BGA (respiratorische Partialinsuffizienz)
Aortenklappenstenose	Dumpf, belastungsabhängig	Kurz (während Belastung)	Retrosternal bzw. linksthorakal mit Ausstrahlung in Schulter/Arm, Hals/Unterkiefer	Spindelförmiges Systolikum mit p.m. 2. ICR rechts parasternal mit Ausstrahlung in beide Aa. carotis	Echokardiografie
Mitralklappenprolaps	Scharf	Länger anhaltend	Linksthorakal		Echokardiografie
Tachykarde Herzrhythmusstörungen	Stechend, in Ruhe auftretend	In Abhängigkeit der Persistenz der Rhythmusstörung	Restrosternal, in Hals ausstrahlend		Langzeit-EKG
Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie	Drückend	Während Belastung	Linksthorakal	Systolikum über dem Aortenareal mit Verstärkung durch Valsalva-Manöver	Echokardiografie
Tako-Tsubo-Kardiomyopathie	Wie beim Myokardinfarkr	Anhaltend	Wie beim Myokardinfarkt	Ausgelöst durch emotionale oder physische Stresssituation	Koronarangiografie
Peri(myo)karditis	Scharf, stechend mit Verstärkung im Liegen und bei Inspiration	Über Stunden anhaltend	Retrosternal	Herzsynchrones Reibegeräusch („Zähneknirschen“), häufig Fieber	EKG, Echokardiografie, MRT
Koronare Ursachen
Akutes Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI, instabile Angina pectoris)	Dumpfes Engegefühl, einschnürender Schmerz	20 min bis anhaltend	Retrosternal, Ausstrahlung meist in linken Arm, Hals, Unterkiefer und/oder Epigastrium	Ruhebeschwerden oder De-novo-Beschwerden	12-Kanal-EKG, Troponin, Koronarangiografie
Stabile KHK	Dumpfes Engegefühl, einschnürender Schmerz	Kurz anhaltend, Sistieren in Ruhe	Retrosternal, Ausstrahlung meist in linken Arm, Hals, Unterkiefer und/oder Epigastrium	Belastungsabhängige Beschwerden	Nicht invasive Ischämietestung (z. B. Ergometrie)
Pulmonale Ursachen
Pneumothorax	Atemabhängig, scharf, verbunden mit Dyspnoe	Plötzlicher Beginn, anhaltend	Einseitig	Auskultation: aufgehobenes Atemgeräusch, Perkussion: hypersonorer Klopfschall	Röntgen-Thorax
Pleuritis	Stechend, atemabhängig	Anhaltend	Lokalisiert über betroffenem Lungenabschnitt	Pleurareiben	Röntgen-Thorax
Pneumonie	Stechend, atemabhängig	Anhaltend	Über betroffenem Lungenabschnitt	Verbunden mit Fieber; evtl. gedämpfter Klopfschall und verschärftes Atemgeräusch	Röntgen-Thorax
Gastrointestinale Ursachen
Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)	Brennend	Minuten bis Stunden	Retrosternal ohne Ausstrahlung	Verstärkung postprandial und im Liegen	ÖGD, 24-h-pH-Metrie
Ösophagusspasmus	Klemmend, manchmal brennend	Anfallsartig für Sekunden bis Minuten	Retrosternal mit Ausstrahlung in Schulterblätter und Arme	Dysphagie	Ösophagusmanometrie
Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)	Starker stechender retrosternaler Schmerz mit möglicher Ausstrahlung in Oberbauch/Rücken	Nach schmerzarmem Folgeintervall langsam ansteigender Schmerz mit viszeralem Charakter	Retrosternal mit Ausstrahlung in den Rücken	Starkes Erbrechen, bretthartes Abdomen	Röntgen-Thorax und -Ösophagus mit wasserlöslichen Kontrastmitteln
Muskuloskelettale Ursachen
Brustwandsyndrom	Stechend	Unter 5 s oder über 30 min	Lateral, punktförmig, entlang Interkostalraum	Durch Palpation auslösbar, lageabhängig

BGA Blutgasanalyse; KHK koronare Herzkrankheit; NSTEMI Nicht-ST-Hebungsinfarkt; ÖGD Ösophagogastroskopie; STEMI ST-Hebungsinfarkt; TEE transösophageale Echokardiographie

Literatur

Bösner S, Becker A, Haasenritter J, Abu HM, Keller H, Sönnichsen AC, Karatolios K, Schaefer JR, Seitz G, Baum E, Donner-Banzhoff N (2009) Chest pain in primary care: epidemiology and pre-work-up probabilities. Eur J Gen Pract 15(3):141–146CrossRefPubMed

DEGAM (2010) Brustschmerz. DEGAM-Leitlinie Nr. 15 – Methoden und Evidenzreport. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Frankfurt am Main

Honold J, Thieme F, Zeuzem S, Serve H, Fichtlscherer S, Zeiher AM, Walcher F, Marzi I, Lehmann R (2013) Characterization and economic impact of medical patients presenting at the emergency department of an university hospital. Dtsch Med Wochenschr 138(27):1401–1405CrossRefPubMed

Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, Woolard RH, Feldman JA, Beshansky JR, Griffith JL, Selker HP (2000) Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med 342(16):1163–1170CrossRefPubMed