Pädiatrie
Autoren
Philippe Stock

Aspirationspneumonien bei Kindern und Jugendlichen

Pneumonien entstehen im Regelfall durch die Aspiration kleinster Mengen von virulenten Atemwegserregern. Hiervon muss die Aspirationspneumonie im eigentlichen Sinne abgegrenzt werden, deren Vorkommen bei gesunden Kindern selten ist. Häufig sind Aspirationen bei geistig bzw. körperlich behinderten Kindern und Jugendlichen, hier kommt es bei Schluckstörungen zur Aspiration von Speichel und Nahrung, bei gastroösophagealem Reflux auch von Mageninhalt. Bei gesunden Kindern ist die Hauptursache von Aspirationspneumonien die akzidentelle Aspiration von Fremdkörpern. Diese können flüssig, gasförmig oder solide sein. Folgen sind eine toxische Pneumonitis, eine bakterielle Infektion oder eine mechanische Verlegung mit oder ohne sekundäre Infektion. Die akute Therapie richtet sich je nach auslösendem Aspirat, bei infektiöser Aspirationspneumonie müssen anaerobe Erreger in Betracht gezogen werden. Bei rezidivierenden Aspirationen sollten außerdem sämtliche Maßnahmen ergriffen werden, prädisponierende Faktoren zu identifizieren und zu eliminieren.
Definition und Epidemiologie
Pneumonien entstehen meist durch die Aspiration von Infektionserregern aus den oberen Atemwegen. Dies trifft insbesondere auf Erreger mit mäßiger bis hoher Virulenz zu, bei denen nur geringe Mengen an aspiriertem Material für die Entstehung einer Pneumonie ausreichend sind (z. B. Viren, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae oder Staphylococcus aureus). Der Begriff Aspirationspneumonie sollte im Unterschied hierzu für Entzündungen des Lungengewebes verwendet werden, die durch verschiedene Mechanismen entstehen können. Folgende Mechanismen führen häufig zu Aspirationspneumonien:
  • reduzierte Atemschutzreflexe (reflektorischer Glottis-Schluss, Hustenreiz etc.),
  • rezidivierende Mikroaspirationen (infektiöses Material, toxische Magensäure),
  • akzidentielle Aspiration von Fremdmaterial (solide Fremdkörper, Lampenöl, Babypuder).
Häufig sind Aspirationen bei geistig bzw. körperlich behinderten Kindern und Jugendlichen. Hier kommt es bei Schluckstörungen zur Aspiration von Speichel und Nahrung, bei gastroösophagealem Reflux auch von Mageninhalt.
Die meisten Kinder mit schweren geistigen Behinderungen weisen einen gastroösophagealen Reflux auf, oft haben sie dazu auch eine Beeinträchtigung des Schluckaktes und der Schluckreflexe wie Husten, Larynxverschluss und Apnoe bei drohender Aspiration. Eine ähnliche Situation findet man auch bei Bewusstlosigkeit und Koma.
Gelangen Fremdstoffe in die mittleren und tiefen Atemwege (Definition der Aspiration), wirken sich diese verschieden aus: Bei reizenden Stoffen kommt es zu einer sterilen Entzündung mit Einstrom von Granulozyten, später zu einer Fibrosierung. Bei erregerhaltigem Aspirat ist die Folge eine bakterielle Entzündung. Eine Bronchialverlegung führt zu einem Sekretstau (z. B. Fremdkörperaspiration) mit sekundärer bakterieller Entzündung und Ausbildung von Atelektasen ebenfalls mit sekundärer bakterieller Entzündung. Bei bakterieller Entzündung sind oftmals Anaerobier zu nennen.
Prädisponierende Faktoren
Folgende Faktoren erhöhen das Risiko für die Entstehung einer Aspirationspneumonie:
  • reduzierte Vigilanz (Anästhesie, Krampfanfälle, Drogen),
  • Dysphagie bei neurologischen Erkrankungen,
  • mechanische Verhinderung der Schutzreflexe (z. B. Tracheostoma, Intubation, Magensonde, gastroösophageale Fistel).
Ätiologie und Pathogenese
Neben der akzidentiellen Aspiration steht ätiologisch die Störung des Schluckvorgangs im Vordergrund. Hierbei kommt es zur Aspiration von Speichel und unverdauter Nahrung oder aber refluxierter angedauter Nahrung bzw. saurer Sekrete aus dem Magen. Diese Schluckstörungen können angeboren sein (selten), Ausdruck einer neuromuskulären Erkrankung, Zeichen der Unreife (extremes Frühgeborenes) oder bedingt durch eine Schädigung des ZNS (Durchblutungsstörung, Hirnblutung etc.).
Bei Vorhandensein einer tracheoösophagealen Fistel führt die Flüssigkeitsaufnahme regelmäßig zu Husten. Meist wird eine solche Fistel aber bereits bei Neugeborenen (z. B. im Rahmen einer Ösophagusatresie) erkannt und operativ behandelt.
Der gastroösophageale Reflux (Kap. „Krankheiten des Ösophagus bei Kindern und Jugendlichen“) hat seine Ursache oft in einer neuromuskulären Fehlsteuerung bzw. in einem (z. B. bei chronischer Überblähung) mechanisch unwirksamen Verschluss der Kardia. Nur im Zusammenhang mit einer Schluckstörung kommt es hierbei auch zu chronischen Mikroaspirationen oder gelegentlich zur großen Aspiration.
Einteilung
Aspirationspneumonien können je nach Ätiologie und Symptomatik in verschiedene Gruppen eingeteilt werden.
Chemische Pneumonitis
Im Jahre 1946 beschrieb Mendelson als erster seine Beobachtung, dass eine Aspiration von Magensäure in die Atemwege dort derart toxisch wirke, dass daraus ein Entzündungsprozess der Lunge entstehe. Dieser war unabhängig von Infektionserregern. Bis heute wird eine derartige toxische Pneumonitis durch Magensäure als Mendelson-Syndrom bezeichnet.
So ist bekannt, dass relevante Mengen einer Flüssigkeit im einem pH ≤2,5 eine fulminante, innerhalb weniger Minuten entstehende Pneumonitis hervorrufen können. Ähnliches kann auch bei Inhalation reizender Rauchgase entstehen. Die Pneumonitis ist gekennzeichnet durch Schwellungen der bronchialen Schleimhaut mit folgenden Atelektasen bis hin zu einer respiratorischen Insuffizienz. Innerhalb weniger Stunden kommt es zu Fibrinablagerungen in den Atemwegen und zu einer alveolären Konsolidierung. Es kann ein ARDS-ähnliches Krankheitsbild entstehen (acute respiratory distress syndrome).
Sonderform der chemischen Pneumonitis: Aspiration von polyzyklischen Kohlenwasserstoffen
Die Hauptvertreter der polyzyklischen Kohlenwasserstoffe, die Lampenöle, haben eine niedrige Viskosität und werden deshalb bei Ingestion leicht aspiriert. Rasch kommt es nach initialem Husten und Dyspnoe zu Fieber, zunächst als Folge einer sterilen Entzündung mit exsudativer proliferativer Reaktion, gelegentlich gefolgt von einer bakteriellen Superinfektion. Eine antibiotische Therapie ist nur bei entsprechender Klinik sinnvoll, Steroide oder andere antientzündliche Medikamente sind wirkungslos und erhöhen das Infektionsrisiko. Oft entwickeln sich Fremdkörpergranulome in der Lungenperipherie und in der Folge eine Fibrose.
Sonderform der chemischen Pneumonitis: Aspiration von Babypuder
Beim Spielen mit der Puderdose im Liegen haben Säuglinge früher häufig Puder in größeren Mengen aspiriert. Diese Aspirationen sind selten geworden, da der Puder in der Babypflege richtigerweise nicht mehr eingesetzt wird. Auch führte der früher verwandte Zinkstearat-Puder, bedingt durch sein geringes Gewicht, zur Verlegung der kleinen Atemwege und einer respiratorischen Insuffizienz. Ein rascher Versuch der bronchoskopischen Entfernung mit Absaugen und vorsichtigem Abspülen von der Bronchialwand war nötig. Heute sind zwar magnesium- und talkumhaltige Babypuder eher gebräuchlich, aber auch diese sind nicht unproblematisch. Der Stoff verursacht die Bildung von Fremdkörpergranulomen und eine schwere interstitielle Entzündung mit Fibrosefolge. Diese Entwicklung von Fibrose kann durch hoch dosierte Steroide bei radiologischen Zeichen der interstitiellen Pneumonie evtl. verhindert werden.
Bakterielle Infektion
In den oberen Atemwegen finden sich, neben aeroben Bakterien, auch eine Vielzahl anaerober Erreger. Der kulturelle Nachweis derartiger Erreger ist technisch schwierig, zeitaufwändig und sehr teuer. Das im klinischen Alltag üblicherweise gewonnene Material (Sputum, Rachenabstrich) ist meist mit Bakterien der oberen Standortflora kontaminiert und erlaubt daher keine sichere ätiologische Zuordnung. Anaerobe Bakterien werden daher in der mikrobiologischen Diagnostik nur sehr selten nachgewiesen. Aus mikrobiologischen Analysen von wenig bis kaum kontaminierten Untersuchungsmaterialien (aus transbronchialen Biopsien, bronchoalveolärer Lavage oder Pleuraflüssigkeiten) ist jedoch bekannt, dass anaerobe Erreger bei pulmonalen Infektionen, und insbesondere bei der Entstehung von Aspirationspneumonien, häufig beteiligt sind. Hier konnten insbesondere anaerobe Streptokokken (z. B. Peptostreptococcus), Fusobacterium spp., Bacteroides spp oder Prevotella melaninogenica nachgewiesen werden. Für den klinischen Alltag ist zu beachten, dass es sich in den meisten Fällen von Aspirationspneumonien um Mischinfektionen aus aeroben und anaeroben Erregern handelt. Eine derartige Aspirationspneumonie entsteht meist unter dem Einfluss verschiedener prädisponierender Faktoren. Das Sputum hat oft einen typisch fauligen Geruch, ein klinisches Zeichen für das Vorhandensein anaerober Infektionserreger. Eine derartige Aspirationspneumonie entsteht langsam über einige Tagen oder sogar Wochen. Das antibiotische Regime muss daher neben aeroben zwingend auch anaerobe Erreger abdecken.
Mechanische Obstruktion
Eine Aspiration von flüssigem oder solidem Fremdmaterial, welches nicht primär einen toxischen Reiz auf das endobronchiale Gewebe ausübt, führt zu einem mechanischen Belüftungshindernis und zu einer reflektorischen Obstruktion der Atemwege. Im Kindesalter (meist 1.–3. Lebensjahr) kann de facto alles aspiriert werden. Häufig sind Bestandteile der Nahrung (Nüsse, Karotten etc.), kleine Spielsachen oder auch Zähne. Ein direkter Nachweis im Röntgenbild gelingt nur, wenn der Fremdkörper Metall enthält.
Aspirationen werden bei intaktem Hustenreflex stets von unmittelbar einsetzendem Husten beantwortet. Größere Fremdkörper, die im Bereich des Larynx oder der Trachea verbleiben, führen zu unmittelbar einsetzender Atemnot, Zyanose und Aphonie. Derartige Aspirationen führen rasch zur Erstickung, wenn der Fremdkörper nicht unmittelbar entfernt werden kann. Gebräuchlichstes Hilfsmittel für Ersthelfer ist das Heimlich-Manöver.
Kleinere Fremdkörper in den Atemwegen präsentieren sich, nach initialem Hustenreiz, häufig weniger akut. Der Husten steht rasch nicht mehr im Vordergrund der Symptomatik. Aspirierte Fremdkörper befinden sich oft in den Hauptbronchien (in 60–70 % der Fälle rechts) und verursachen ein abgeschwächtes Atemgeräusch oder ein Pfeifen, das sich nicht nur über der betroffenen Seite auskultieren lässt, sondern auch auf die gesunde Seite ausstrahlt (Kap. „Fremdkörperaspiration“). Entsteht ein Ventilmechanismus kann im Röntgenthorax eine einseitige Überblähung dargestellt werden, die in Exspiration deutlicher sichtbar ist als in Inspiration. Derartige Fremdkörper müssen schnellstmöglich bronchoskopisch entfernt werden. Häufigste Komplikation ist eine sekundäre bakterielle Infektion, die etwa 1 Woche nach dem Aspirationsereignis als fieberhafte Pneumonie imponiert.
Diagnose und Differenzialdiagnose
Bei klassischem Aspirationsereignis ist die Diagnose meist anamnestisch klar. Fremdkörperaspirationen treten bei Kleinkindern oft unbeobachtet auf. Plötzlicher Husten bei einem sonst gesunden Kind gefolgt von einer noch so geringen respiratorischen Beeinträchtigung sollte den Verdacht einer Aspiration aufkommen lassen und zu einer Bronchoskopie führen, unabhängig vom Röntgenbild. Bisweilen sind auf dem Röntgenbild nur indirekte Zeichen wie lokale Überblähung oder Mediastinalverlagerungen bei bronchialer Ventilstenose zu erkennen.
Diagnostisch problematischer sind Aspirationen von kleinen Mengen Speichel, Magensaft oder Nahrung, insbesondere bei behinderten Patienten. Bei Dysphagie und pulmonalen Symptomen oder bei Husten im Rahmen des Schluckaktes (genaue Beobachtung bei Füttern notwendig) sollte der Verdacht geäußert werden, ein Nachweis jedoch ist schwierig. Eine bronchoalveoläre Lavage mit flexibler Bronchoskopie in Sedierung kann lipidbeladene Makrophagen als Hinweis auf eine chronische Nahrungsaspiration nachweisen. Die Spezifität dieser Methoden muss aber kritisch hinterfragt werden, da Alveolarmakrophagen physiologischerweise Fett phagozytieren. Der Schluckakt selbst ist in der Durchleuchtung darstellbar, wobei bei Aspirationsverdacht statt Bariumsulfat ein wasserlösliches Kontrastmittel benutzt werden sollte, dessen Aspiration im Gegensatz zum Bariumsulfat nicht katastrophale Folgen haben würde.
In einigen Zentren wird eine fiberoptische Schluckakt-Untersuchung durchgeführt, bei der transnasal der Schluckvorgang mit gefärbter (flüssiger und fester) Nahrung endoskopisch verfolgt wird. Besonders anspruchsvoll ist – bei begründetem Verdacht – die Suche nach einer tracheoösophagealen Fistel, da diese auch sehr fein sein kann. Über das Bronchoskop muss die Tracheahinterwand genau inspiziert werden unter besonderer Beachtung von Wandunregelmäßigkeiten und kleinen Grübchen. Die ballongestützte Füllung des Ösophagus mit Farbstofflösung kann dann zum Übertritt von Farbstoff in die Trachea über die Fistel führen und somit die Diagnose sichern.
Therapie
Die Behandlung richtet sich, neben der Schwere der Symptomatik, vor allem nach der Ätiologie der Aspirationspneumonie.
Chemische Pneumonitis
Bei chemischer Pneumonitis kann, sofern schnell verfügbar, ein tracheales Absaugen hilfreich sein. Die chemische Reizung lässt sich so jedoch meistens nicht verhindern. Hauptaugenmerk sollte auf die pulmonale Funktion gelenkt werden. Nichtinvasive Atemunterstützung mittels High-Flow konnte vereinzelt gute Resultate erzielen. Insbesondere auch bei Rauchgas-Inhalationen oder bei Puder-Aspirationen sind häufig wiederholte bronchiale Absaugungen/Lavagen notwendig, um die entstandenen zähen Hypersekretionen zu beseitigen (bei Puder aufgrund der Gefahr des Aufschäumens zurückhaltend spülen). Die Gabe von systemischen oder inhalativen Steroiden kann versucht werden, bisherige Studien konnten jedoch keinen eindeutig positiven Effekt zeigen. Meist ist es zusätzlich sinnvoll Antibiotika zu verabreichen, insbesondere um eine sekundäre Infektion der geschädigten Schleimhaut zu verhindern.
Bakterielle Infektion
Aspirationspneumonien durch kleinere und mittlere Aspirationsereignisse sind mit sekretfördernder Physiotherapie und mit Antibiotika zu behandeln, wobei bei der Auswahl der Antibiotika neben Staphylokokken die anaerobe Mundflora mitberücksichtigt werden muss. Folgende Antibiotika-Regime werden empfohlen:
  • 1. Wahl:
    • Ampicillin-Sulbactam 150–200 mg/kg/Tag i.v. (Ampicillin-Anteil) in 3–4 Gaben (max. 8 g/Tag).
  • 2. Wahl (auch bei MRSA-Verdacht):
    • Clindamycin 30–40 mg/kg/Tag in 3–4 Gaben i.v. (max. 2,7 g/Tag).
  • Alternative bei Jugendlichen mit rezidivierender Aspirationspneumonie:
    • Moxifloxacin 400 mg/Tag als Einzeldosis (vor dem 18. Lebensjahr spezielle Begründung nötig).
  • Nosokomial erworben, insbesondere bei gram-negativen Erregern (z. Klebsiella pneumoniae):
    • Piperacillin-Tazobactam 300 mg/kg/Tag in 4 Gaben i.v. (max. 12 g/Tag) oder
    • Meropenem 60 mg/kg/Tag in 3 Gaben i.v. (max. 6 g/Tag),
    • Vancomycin als Zusatz bei MRSA.
Zur Reduktion der prädisponierenden Faktoren sollte bei rezidivierenden kleinen Aspirationen auf dem Boden einer Schluckstörung eine Sondenernährung initiiert werden, am besten mittels perkutaner endoskopischer Gastrostomiesonde. Chronische Aspirationen von Speichel bei behinderten Patienten können durch Exzision von Speicheldrüsen oder Ligatur des Parotisgangs oder durch Botulinustoxin-Injektionen in die Speicheldrüsen verhindert werden. Bezüglich der Therapie des gastroösophagealen Refluxes, Kap. „Krankheiten des Ösophagus bei Kindern und Jugendlichen“.
Mechanische Obstruktion
Die akute Fremdkörperaspiration stellt, insbesondere durch die Möglichkeit einer Verlagerung des Fremdkörpers, einen Notfall dar. Der Patient muss daher unmittelbar einer bronchoskopischen Entfernung zugeführt werden. Liegt das Aspirationsereignis bereits einige Tage zurück und befindet sich der Patient in stabilem Zustand, kann eine Therapie mit systemischen Steroiden vor der Durchführung einer Bronchoskopie hilfreich sein, um die lokale Schleimhautschwellung zu reduzieren und somit die Entfernung des Fremdkörpers zu erleichtern. Auch in diesem Falle darf die Bronchoskopie jedoch nicht länger als 24 Stunden herausgezögert werden, und die Patienten müssen am Monitor überwacht werden. Größte Gefahr geht auch in diesen Fällen von einer anatomischen Verlagerung des Fremdkörpers aus.