Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie
Autoren
Oliver Tüscher und Klaus Lieb

Impulskontrollstörungen

Einende Symptomatik der diagnostischen Kategorie der abnormen Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle ist die Unfähigkeit des Patienten, für sich oder andere schädliche Verhaltensimpulse zu unterdrücken. Beginnend in der Kindheit oder Adoleszenz bilden sich Verhaltensgewohnheiten aus, die sich zu vorwiegend impulsiven, verhaltensabhängigen oder zwanghaften Störungen entwickeln. Die gemeinsame ICD-10-Klassifikation dieser sehr heterogenen Störungen ist klinisch-diagnostisch aber auch pathogenetisch umstritten und hat in der Neugestaltung DSM-5 zur vollständigen Revision dieser Störungskategorie geführt. Evidenzbasierte Behandlungen sind trotz insgesamt hoher Häufigkeit der Impulskontrollstörungen nur für wenige dieser Störungen vorhanden.

Definition

Das ICD-10-Kapitel F63 „Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle“ vereint eine Reihe von Erkrankungen, die die Unfähigkeit des Patienten, Verhaltensgewohnheiten oder -impulse zu beherrschen, welche die Betroffenen selbst oder Dritte schädigt, als Gemeinsamkeit hat. Das Spektrum reicht von aus heutiger Sicht nicht stoffgebundenen Süchten, auch Verhaltensabhängigkeiten genannte Störungen, wie pathologisches Glücksspiel (F63.0) über pathologische Brandstiftung (F63.1), pathologisches Stehlen (Kleptomanie, F63.2), zu zwanghaftem pathologischem Haareausreißen (Trichotillomanie, F63.3) und intermittierend explosiblen Verhalten (engl. „intermittend explosive disorder“, IED, F63.81). Bei letzterer Störung führt die ICD-10 keine diagnostischen Kriterien auf. Als dieser Kategorie zugehörig werden zudem z. T. neu definierte Störungsbilder wie pathologischer Internetgebrauch, Dermatillomanie (pathologisches Hautzupfen) und exzessives Sporttreiben (Sport- oder Fitnesssucht), aber auch länger bekannte, aber nicht international klassifizierte Störungsbilder wie pathologisches Kaufen und pathologisches Sexualverhalten (Hypersexualität) diskutiert (Grant et al. 2014; Grant und Potenza 2012).

Probleme der Klassifikation

Im F63-Kapitel der ICD-10 beginnt und endet die Definition dieser Störungsgruppe mit der Beschreibung: „In dieser Kategorie sind verschiedene nicht an anderer Stelle klassifizierbare Verhaltensstörungen zusammengefasst. […] Die Ursachen dieser Störungen sind unklar, sie sind wegen deskriptiver Ähnlichkeiten hier gemeinsam aufgeführt, nicht weil sie andere wichtige Merkmale teilen.“ Dies verdeutlicht bereits in der diagnostischen Definition das grundlegende konzeptuelle Problem dieser ICD-10-Kategorie: Es handelt sich um eine Sammlung von Verhaltensstörungen, die sich in ihrer Symptomatik in Teilaspekten ähneln, vordergründig ohne stringenten, systematischen Zusammenhang der Syndrome und ohne klare pathogenetische Gemeinsamkeiten. Dies führt in der aktuellen Diskussion zur Gestaltung der ICD-11 zwangsläufig zu Kontroversen, ob und mit welchen Erkrankungen die F63-Kategorie fortgeführt werden sollte (Grant et al. 2014).
Entsprechend wurde in der DSM-5 (American Psychiatric Associaton und APA DSM-5 Task Force 2013) die ursprüngliche Kategorie der Impulskontrollstörungen (DSM-IV-TR 312.3x), zu der das ICD-10-Kapitel F63 bislang parallel aufgebaut war, weitgehend umgestaltet und durch die Kategorie der disruptiven, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen ersetzt. Hier finden sich von den ursprünglichen Störungsbildern nur noch die pathologische Brandstiftung (312.33/F63.1), das pathologische Stehlen (312.32/F63.2) und das intermittierend explosible Verhalten (312.34/F63.81). Neu hinzugetreten sind die Störungen des Sozialverhaltens (F91; Kap. Verhaltens- und emotionale Störungen) und die antisoziale Persönlichkeitsstörung (F63.1; Kap. Persönlichkeitsstörungen). Einendes Merkmal ist hier die Betonung der Schädigung Dritter durch Störungen der Selbstregulation (Verhaltens- und/oder Emotionskontrolle). Sie sind somit Störungen der Impulskontrolle, bzw. der Impulsivität im engeren Sinne. Folgerichtig wurden Störungen, die sich primär durch abhängiges oder zwanghaftes Verhalten auszeichnen, wie pathologisches Glücksspiel (312.31/F63.0) oder Trichotillomanie (312.39/F63.3), den Abhängigkeitserkrankungen bzw. den Zwangserkrankungen neu zugeordnet (American Psychiatric Associaton und APA DSM-5 Task Force 2013).

Einende Kernsymptomatik und ähnlicher Beginn und Verlauf

Deskriptiv-symptomatisch lassen sich auf der Ebene einzelner Handlungen (kurzfristig) 5 Phasen impulsiven Verhaltens abgrenzen, die sich in unterschiedlicher Ausprägung in allen Impulskontrollstörungen der ICD-10-Kategorie (Hollander und Stein 2006), letztlich aber auch in der DSM-5-Kategorie (American Psychiatric Associaton und APA DSM-5 Task Force 2013) finden.
  • Vor der impulsiven Handlung:
    1.
    Zwingender Handlungsimpuls: Ein unwiderstehliches Verlangen oder Drang zu einer Handlung, die häufig nicht aus zielgerichtetem Verhalten motiviert wird und z. T. auch gegen den Willen der Betroffenen entsteht. Die Impulse beinhalten in den meisten Fällen sich selbst und/oder Dritte schädigendes oder gefährdendes Verhalten.
     
    2.
    Kontrollverlust: Die Betroffenen können dem Handlungsverlangen oder -drang nicht oder nicht mehr widerstehen, z. T. trotz inneren Widerstandes.
     
    3.
    Erhöhte Spannung: Erleben starker innere Erregung (positive, ich-syntone Formen) und/oder Anspannung bzw. Unruhe (negative, ich-dystone Formen) vor der Ausführung der Handlung.
     
  • Während der impulsiven Handlung:
    4.
    Erlösung: Die Handlungsdurchführung geht mit Gefühlen der Freude oder der Lust (positive, ich-syntone Formen) oder zumindest der Erleichterung (negative, ich-dystone Formen) einher.
     
  • Nach der impulsiven Handlung:
    5.
    Nach der Handlung treten fast immer, aber nicht notwendigerweise, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe oder Reue auf.
     
Auf der langfristigen Ebene sind die Impulskontrollstörungen außerdem noch durch die Wiederholung des Problemverhaltens von einigen Episoden pro Jahr bis hin zur alltäglichen (Verhaltens-)Gewohnheit (engl. „habit“) sowie durch einen zunehmenden Kontrollverlust über das Problemverhalten gekennzeichnet (Hollander und Stein 2006).
Der Beginn der überwiegenden Mehrzahl der Impulskontrollstörungen (ICD-10- und DSM-5-Kategorie) liegt in der Kindheit oder Adoleszenz. Der Verlauf der Erkrankungen ist zumeist chronisch oder episodisch (Abschn. 3 und 7).

Ein pathogenetisches Modell der Impulskontrollstörungen

Versucht man die klinischen Befunde zu einender Kernsymptomatik, Beginn, Verlauf und Differenzierung in unterschiedliche Syndrome (verhaltensabhängig, zwanghaft, impulsiv im engeren Sinne) sowie zu prädisponierenden Faktoren und Komorbiditäten zusammenzufassen, lässt sich ein pragmatisches pathogenetisches Modell erstellen, um die klinische Einordnung der einzelnen Störungen systematisch und vereinfacht zu erfassen (Abb. 1).
Prädisponierenden Faktoren wie genetische Variationen (z. B. Dopamin- und Serotonintransporter/-Rezeptorpolymorphismen), Geschlecht, traumatische Kindheitserfahrung, psychosoziales Umfeld und Entwicklung begünstigen die Neigung zu impulsiven Handlungen. Komorbiditäten sind insgesamt häufig und scheinen sowohl als Auslöser, besonders deutlich z. B. die Rolle der Depression bei pathologischem Kaufen (Mueller et al. 2010), als auch in der Differenzierung der unterschiedlichen Impulskontrollstörungssyndrome eine wesentliche Rolle zu spielen (Grant und Potenza 2012). Im Zentrum stehen Störungen der Impuls- und Emotionskontrolle, die im Kontext der Prädispositionen und Auslöser zu impulsiven Handlungen im Sinne eines erlernten, dysfunktionalen Verhaltens führen. Die Handlungsimpulse und die Handlung selbst können im Moment der Ausführung entweder mit positiven, lustvoll bis euphorischen Gefühlen einhergehen und als ich-synton erlebt werden oder mit ängstlichen Gefühlen und Anspannung, die durch die Handlung Erleichterung findet, und als ich-dyston wahrgenommen werden, verbunden sein. Wichtig ist an dieser Stelle die Unterscheidung zum Befinden nach Ausführung der impulsiven Handlungen, das in der Regel bei allen Impulskontrollstörungen mit negativen Gefühlen (Reue, Schuld) einhergeht und das impulsive Handeln insgesamt von den Betroffenen entsprechend als ich-dyston empfunden wird. Ich-syntones Empfinden vor/während der impulsiven Handlung lässt sich eher bei den Störungen finden, die sich langfristig zu Verhaltensabhängigkeiten bzw. Impulskontrollstörungen im engeren Sinne entwickeln, wohingegen sich die vor/während der impulsiven Handlung ich-dystonen Formen langfristig zu Störungen des Zwangsstörungsspektrum entwickeln.

Pathophysiologie

Die neurowissenschaftliche Erforschung der Pathogenese und Pathophysiologie der auf den ersten Blick sehr unterschiedlichen Erkrankungen der F63-Kategorie legt bei aller diagnostischer Kontroverse Parallelen und Überlappungen von impulsiven und verhaltenssüchtigen bzw. zwanghaften Verhaltensweisen und deren neurokognitiven Grundlagen nahe (Brewer und Potenza 2008; Fineberg et al. 2010).
Alle drei Arten von Problemverhalten (impulsiv, verhaltenssüchtig und zwanghaft) können neurokognitiv als Formen gestörter Verhaltenskontrolle verstanden werden, deren gemeinsames pathologisch-anatomisches Korrelat die kortikostriatalen Schleifensysteme („Basalganglienschleifen“, extrapyramidales System) sind (s. unten). Impulsive Handlungen als eine Form gestörter Verhaltenskontrolle werden im Rahmen multidimensionaler Konzepte von Impulsivität weiter differenziert (Moeller et al. 2001; Dalley et al. 2011; Stahl et al. 2014) und werden einerseits persönlichkeitspsychologisch durch Fragebögen, andererseits kognitions- bzw. neuropsychologisch durch Verhaltenstests erfasst. Die Übereinstimmung von persönlichkeitspsychologischen mit neuropsychologischen und neurowissenschaftlichen Maßen ist jedoch gering (Cyders und Coskunpinar 2011; Stahl et al. 2014), weshalb an dieser Stelle persönlichkeitspsychologische Modelle von Impulsivität trotz ihrer (historischen) Bedeutung nicht vertieft werden. Neurokognitive Modelle von Impulsivität unterscheiden mindestens zwei oder mehr Dimensionen von Impulsivität bzw. (Moeller et al. 2001; Dalley et al. 2011; Stahl et al. 2014). Allen Dimensionen gemein ist die Neigung zu (vor-)schnellen und ungeplanten Gedanken und Handlungen in Reaktion auf interne oder externe Reize ohne die negativen Folgen für sich oder andere zu beachten (Moeller et al. 2001; Stahl et al. 2014): Fehlende motorische Kontrolle oder Motorimpulsivität zeichnet sich durch eine Enthemmung gegenüber präpotenten (vorherrschenden/vorgebahnten) Motorimpulsen aus; fehlende motivationale Kontrolle oder Belohnungsimpulsivität zeigt sich in der Unfähigkeit, auf spätere, größere Belohnung zu warten (Belohnungsaufschub) und stattdessen frühere, aber kleinere Belohnungen zu bevorzugen; mangelndes Reflexionsvermögen oder Entscheidungsimpulsivität beschreibt schließlich die Neigung zu vorschnellen Entscheidungen, ohne zuvor ausreichend Information gesammelt zu haben. Eng verwoben mit diesen Dimensionen der Verhaltenskontrolle, v. a. mit der motivationalen Kontrolle, ist das System der Emotionskontrolle (emotionale Regulation). Ergänzt werden die Dimensionen der Handlungskontrolle durch die Kontrolle störender (interferierender) externer oder interner Reize (Stimulus- und proaktive Interferenzkontrolle).
Der Differenzierung der Impulsivitätsdimensionen entsprechend weisen Trichotillomaniker in kognitiven Verhaltenstests der motorischen, nicht aber motivationalen Kontrolle Defizite auf und teilen dieses Muster mit den Zwangsstörungen (Chamberlain et al. 2007; Fineberg et al. 2010). Glücksspieler hingegen sind wiederholt auffällig in Verhaltenstests von Belohnungs- und Entscheidungskontrolle, ohne aber Defizite in der motorischen Kontrolle zu zeigen (Lawrence et al. 2009; Fineberg et al. 2010). Insgesamt steht jedoch ein systematischer, transdiagnostischer Vergleich aller Impulskontrollstörungen hinsichtlich der unterschiedlichen neurokognitiven Dimensionen der Impulsivität aus (Fineberg et al. 2010; Stahl et al. 2014).
Gemeinsame neuroanatomische Grundlage der verschiedenen Formen gestörter Verhaltenskontrolle sind die frontalen kortikostriatalen Schleifensysteme („Basalganglienschleifen“, extrapyramidales System; Brewer und Potenza 2008; Fineberg et al. 2010). Die kortikostriatalen Schleifensysteme bestehen aus (mindestens) 3 parallelen, miteinander vernetzten kortikostriatalen Schleifen (Haber 2003; Brewer und Potenza 2008), den kortikal medialen und ventralen sowie striatal ventralen Systemen der emotionalen und motivationalen Kontrolle, dem kortikal laterostrialen und striatal dorsalen System der kognitiven und Entscheidungskontrolle und dem kortikal laterokaudalen und striatal kaudalen System der motorischen Kontrolle. Diese parallelen Schleifensysteme sind wahrscheinlich in unterschiedlicher, häufig jedoch überlappender Weise an den verschiedenen Formen von Problemverhalten beteiligt (Fineberg et al. 2010): Während z. B. das pathologische Spielen als Verhaltensabhängigkeit vorwiegend Veränderungen im System der motivationalen Kontrolle zeigt, ist die Trichotillomanie durch Veränderungen im System der motorischen Kontrolle geprägt. Als transdiagnostische pathophysiologische Veränderung wird eine relative Überaktivität der subkortikal striatalen Schleifenschenkel bei relativer Minderaktivität der frontokortikalen Schleifenschenkel angenommen (Fineberg et al. 2010). Erste Metaanalysen (Luijten et al. 2014; Meng et al. 2014) hirnfunktioneller Untersuchungen von Verhaltensabhängigkeiten unterstützen diese Sicht (zur Übersicht: Chamberlain et al. 2015). Auf weitere störungsspezifische Befunde, so vorhanden, wird im Abschn. 4 eingegangen.
Das Modell der miteinander vernetzten frontokortikostriatalen Schleifensysteme erlaubt auch den Übergang einzelner impulsiver Handlungen (kurzfristig) zu gewohnheitsmäßigen Handlungen (engl. „habit formation“, langfristig/chronisch) zu erklären: Stehen beispielsweise am Anfang einer Verhaltensabhängigkeit noch Defizite motivationaler Kontrolle im Zentrum (medial ventrales Schleifensystem), so werden mit zunehmender Häufigkeit der impulsiven Handlungen diese automatisiert und vom System der motorischen Kontrolle (lateral kaudales Schleifensystem) ausgeführt (Brewer und Potenza 2008).
Monoaminerge Transmittersysteme (hauptsächlich Dopamin und Serotonin, aber auch Noradrenalin) und Opioide modulieren sowohl überlappend als auch differenziell die Aktivität der kortikostriatalen Schleifensysteme. Dopamin spielt eine zentrale Rolle in allen 3 kortikostriatalen Schleifensystemen und somit in der Pathogenese nahezu aller Impulskontrollstörungen. Dies wird einerseits durch genetische Befunde unterstützt (Brewer und Potenza 2008; Fineberg et al. 2010), andererseits aber durch die inzwischen bestens belegten Befunde bei Patienten mit M. Parkinson, die erhöhte Prävalenzraten verschiedener Impulskontrollstörungen mit und ohne dopaminerge Medikation aufweisen (Cilia und van Eimeren 2011; Napier et al. 2015). Serotonin und Opioide scheinen insbesondere in den medioventralen Schleifensystemen der emotionalen bzw. motivationalen Kontrolle jeweils von besonderer Bedeutung (Brewer und Potenza 2008; Fineberg et al. 2010), während Noradrenalin im Unterschied zu Serotonin an der motorischen Kontrolle beteiligt ist (Chamberlain et al. 2007). Insgesamt sind die Befunde hinsichtlich differenzieller Veränderungen bei den verschiedenen Impulskontrollstörungen jedoch äußerst heterogen, z. T. geschlechtsabhängig und derzeit noch widersprüchlich (Brewer und Potenza 2008; Fineberg et al. 2010).

Epidemiologie, Alter und Geschlechterverhältnis

Die Epidemiologie der Impulskontrollstörungen ist sehr heterogen und breit gestreut. Hier reicht das Spektrum der Lebenszeitprävalenzen von sehr seltenen Erkrankungen wie der Pyromanie über Erkrankungen mittlerer Häufigkeit wie der Spielsucht (um 1 %) zu Erkrankungen mit deutlich höherer Prävalenz als bislang angenommen wie der intermittierend explosiblen Störung (3–7 %). Fasst man die Gruppe der Impulskontrollstörungen weiter und berücksichtigt Erkrankungen mit gestörter Impulskontrolle als zentralem Merkmal (Störungen des Sozialverhaltens und ADHS), wie dies in der Nordamerikanischen Nationalen Komorbiditätsreplikationsstudie ausgeführt wurde (Kessler et al. 2005) und in Teilen der neuen DSM-5-Kategorie entspricht, finden die Autoren eine Lebenszeitprävalenz von fast 25 %. Damit liegt die kumulierte Häufigkeit von Erkrankungen mit gestörter Impulskontrolle im Bereich von Angststörungen und affektiven Störungen.
Das Alter bei Beginn nahezu aller Impulskontrollstörungen der ICD-10- aber auch der DSM-5-Kategorie liegt in der Kindheit oder Adoleszenz. Ausnahmen bilden lediglich das pathologische Sexualverhalten (Beginn unklar) und der pathologische Internetgebrauch (Beginn in jedem Alter möglich). Die Geschlechterverteilung variiert stark, wobei von Erkrankungen, die sich eher dem zwanghaften Spektrum zuordnen lassen, Frauen stärker als Männer betroffen sind und bei verhaltensabhängigen und impulsiv-aggressiven Erkrankungen mehr Männer als Frauen betroffen sind. Tab. 1 fasst die Befunde zu Epidemiologie, Alter bei Beginn, Geschlechterverhältnis sowie Verlauf und Prognose sowie die wichtigsten Komorbiditäten und die tendenzielle Zuordnung zu zwanghaftem, verhaltensabhängigem und impulsiv-aggressivem Spektrum zusammen.
Tab. 1
Charakteristika und Therapie der Impulskontrollstörungen (ICD-10 und DSM-5)
Störung (vorwiegende Symptomatik)
Lebenszeitprävalenz
Geschlechterverhältnis
Beginn
Verlauf und Prognose
Psychiatrische Komorbiditäten
Therapie – Verfahren/Substanz (Evidenzgrad)
Pathologisches Spielen (F63.0)
V > > I > Z
0,6–1,6 %
D/E 1,0 %a
M > F
2:1 bis 3:1
Frühe Adoleszenz, bei Frauen später
Chronisch, kontinuierlich zunehmend; bei schnellerer Entwicklung wenig Remissionen
ADHS 13–20 %
– AffS 50–60 %
– AS 40–60 %
– IKS 18–43 %
– PS 60 %
– SM 50 %
– ZS 2–20 %, aber inkonsistent
– KVT (Ia)
– Glutamaterge Modulation (N-Acetylcystein, Ib)
– μ-Opioidrezeptorantagonisten (Ib)
– SSRI (Ib, aber inkonsistent)
Pathologische Brandstiftung (F63.1)
I > V > Z
 
M > > F 8:1
Wahrsch. im Kindesalter
Meist episodisch mit längeren symptomfreien Intervallen
– ADHS ? %
– AffS 62 %
– AS 19 %
– IKS 48 %
– PS 10 %
– SM 33 %
– ZS 5 %
– KVT (IV)
Kleptomanie (F63.2)
V > I > Z
0,3–0,6 %, häufiger bei Laden-dieben (4–24 %)
F > M
3:1
Späte Adoleszenz
Sporadisch-episodische Formen mit Remissionen und chronische Formen
– ADHS 9–15 %
– AffS 35–50 %
– AS 18 %
– IKS 36 %
– PS 55 %
– SM 19–50 %
– ZS 8–60 %
–KVT (IV)
– μ-Opioidrezeptorantagonisten (Ib)
– SSRI (Ib, aber inkonsistent)
Trichotillomanie (F63.3)
Z > > I > V
0,6–3,4 %
F > > M
Mindestens 3:1 bis zu 10:1 im Verlauf
Kindheit bis frühe Adoleszenz (Pubertät)
Chronisch und episodisch (unterschiedliche Abstände: Wochen, Monate, Jahre); wenige Remissionen
– AffS > 65 %
– AS 57 %
– IKS 2–10 %
– PS 38 %
– SM 22 %
– ZS 15 %
– KVT (Ia), Habit Reversal Training
– SSRI (Ia)
– Clomipramin (Ia)
Intermittierend explosibles Verhalten (F63.81)
I > > V > Z
2,7 % (enge diagnostische Kriterien)
3,0 % (außerhalb NA) bis 6,9 %b (innerhalb NA)
Inkonsistent
M > F 1,4–2,3:1, später M = F 1:1
Adoleszenz, bei Männern früher als bei Frauen
Episodisch oder chronisch-persistierend in Perioden; Abnahme mit dem Alter
– ADHS 20 %
– AffS 35–76 %
– AS 58–78 %
– IKS 7–44 %
– PS 33 %
– SM 32–60 %
– ZS 6–22 %
– KVT (Ib)
– SSRI (Ib)
Dermatillomanie (F63.9/L98.1)
Z > > I > V
1,4–5,4 %
F > M mindestens 3:1
Kindheit
Chronisch-fluktuierend
– AffS 36–58 %
– AS 23–33 %
– Trichotillomanie 38 %
– ZS 10–68 %
– KVT (Ib)
– SSRI (Ib)
Pathologisches Kaufen (F63.9)
V > Z > I
3,4–6,9 %c
D/E 6,9 %d
F > > M 9:1, aber in D/E F = Md
Späte Adoleszenz, frühes Erwachsenenalter
Chronisch-episodisch mit symptomfreien Intervallen
– AffS 8–100 %
– AS 26–87 %
– IKS 20–40 %
– SM 21–46 %
– ZS 0–22 %
– KVT-Gruppe (Ia)
– SSRI nicht wirksam (Ib)
– Glutamaterge Modulation (Memantin, III)
– μ-Opioidrezeptorantagonisten (IV)
Pathologisches Sexualverhalten (Hypersexualität) (F63.9)
V > I > Z
5–6 %
M > F
unklar
unklar
– ADHS 36 %
– AffS 72 %
– AS 38–96 %
– IKS 38 %
– SM 34–71 %
– PS 46 %
– ZS 12–14 %
– KVT (IV)
– SSRI (IV)
– Stimmungsstabilisierer (IV)
– Antiandrogene (IV)
Pathologischer Internetgebrauch (DSM-5 Forschungsdiagnose)
V > I > Z
Stark streuend 0,3–0,7 % bis 3–11 %
D/E 1–4,2 %e
M > F 2:1
Jedes Alter, wahrscheinlicher Beginn aber in der Adoleszenz
unklar, aber Abnahme der Prävalenz von Adoleszenz zu Erwachsenem Alter von 4 % auf 2,4 %
– ADHS 18–22 %
– AffS 10–33 %
– IKS 19–50 %
– SM 50–60 %
– ZS 10–20 %
– KVT (Ia)
– SSRI (IIa)
– NDRI (IIb)
– Methylphenidat (IIa)
Abk.: Zuordnung zu vorwiegendem Krankheits-/Symptomspektrum: I impulsiv (im engeren Sinne); V verhaltensabhängig; Z zwanghaft. Lebenszeitprävalenz: D/E Zahlen für Deutschland oder Europa; NA Nordamerika. Geschlechterverhältnis: F Frauen; M Männer
Komorbiditäten: ADHS Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung; AffS affektive Störungen; AS Angststörungen; IKS Impulskontrollstörungen, PS Persönlichkeitsstörungen, SM Substanzmissbrauch; SV Störungen des Sozialverhaltens; ZS Zwangsstörungen; ? unklar; + vorhanden
Therapie: KVT kognitive Verhaltenstherapie; SSRI selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer; NDRI selektiver Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer
Referenzen: American Psychiatric Association und APA DSM-5 Task Force (2013) und Grant und Potenza (2012); a(Boning et al. 2013); b(Coccaro 2012); c(Maraz et al. 2015); d(Mueller et al. 2010); e(Rehbein et al. 2013); Referenzen zur Therapie Abschn. 7
Die Störungen des Sozialverhaltens (F91; Kap. Verhaltens- und emotionale Störungen) und die antisoziale Persönlichkeitsstörung (F63.1; Kap. Persönlichkeitsstörungen) sind ausführlich in eigenen Kapiteln dargestellt

Klinik

Die einende Kernsymptomatik wurde ausführlich in der Einleitung dargestellt. Im Folgenden werden die Spezifika der einzelnen Störungen beschrieben, gruppiert nach vorwiegender Krankheits-/Symptomspektrumszuordnung, beginnend mit den v. a. verhaltensabhängigen, gefolgt von den eher impulsiven Störungen im engeren Sinn und zuletzt den vorwiegend zwanghaften Störungen. Zu den impulsiven Störungen im engeren Sinn zählen gemäß DSM-5 die Störungen des Sozialverhaltens (F91; Kap. Verhaltens- und emotionale Störungen) und die antisoziale Persönlichkeitsstörung (F63.1; Kap. Persönlichkeitsstörungen), die in eigenen Kapiteln ausführlich dargestellt sind. Die Gruppierung basiert zwar auf den beschriebenen klinischen, epidemiologischen und pathophysiologischen Befunden, dient aber v. a. didaktischen und klinisch-pragmatischen Zwecken im Wissen, dass die vorgeschlagene Zuordnung nicht endgültig ist und weiterer wissenschaftlicher Belege bedarf.

Pathologisches Spielen (F63.0; Synonym: pathologisches Glückspiel, Spielsucht)

Die Betroffenen können dem Drang zum wiederholten Glücksspiel nicht widerstehen. Das Spielen selbst geht mit positiven Gefühlen (rauschhafte Euphorie und Lust) und gesteigertem Selbstwertgefühl einher und wird ich-synton erlebt. Dem allgemeinen Verlauf der Impulskontrollstörungen entsprechend (Hollander und Stein 2006) entwickelt sich mit zunehmender Krankheitsdauer ein zunehmender Kontrollverlust. Ähnlich den substanzgebundenen Abhängigkeiten wird das Verlangen immer häufiger und es werden immer höherer Einsätze nötig, um die Glücksgefühle noch zu erleben. Schließlich wird, ebenfalls suchttypisch, der Lebensalltag durch einen unkontrollierbaren Spieldrang und die andauernde gedankliche Beschäftigung mit dem Spielen beeinträchtigt, bis das Spielen selbst aber auch die Planung der nächsten Spielmöglichkeiten sowie die Beschaffung neuen Geldes den Alltag vollends beherrschen. In Spielpausen können sich, vergleichbar den substanzgebundenen Abhängigkeiten, Entzugssymptome einstellen. Trotz der massiven negativen Konsequenzen finanziell (durch hohe Verluste und Verschuldung), aber auch beruflich und interpersonell (Familie und Freunde) kann dem Spieldrang nicht widerstanden werden. Dieses suchtähnliche klinische Erscheinungsbild, die häufige Komorbidität von substanzgebundenen Abhängigkeiten (Abschn. 3) sowie die pathophysiologischen Ähnlichkeiten (Abschn. 2; Brewer und Potenza 2008; Potenza 2014) führten konsequenterweise zur Einordnung des pathologischen Spielens als erste und bislang einzige Verhaltensabhängigkeit (Synonym: Verhaltenssucht) in die Kategorie der Suchterkrankungen (American Psychiatric Association und APA DSM-5 Task Force 2013).

Pathologischer Internetgebrauch (DSM-5-Forschungsdiagnose; Synonym: Internet- und Computerspielabhängigkeit)

Internet- und Computerspielabhängigkeit beschreibt allgemein die Unfähigkeit der Betroffenen, die Internet- und Computernutzung zu kontrollieren, und führt zu alltagsrelevanten Beeinträchtigungen und Leiden der Betroffenen. Der Impuls zur Internet- und Computernutzung wird als ich-synton erlebt. Die Symptomentwicklung von Gewöhnung über problematischen Gebrauch bis hin zur Sucht ist ähnlich der des pathologischen Spielens und der Abhängigkeitserkrankungen im Allgemeinen. Die Betroffenen erleben starkes Verlangen, Toleranzbildung und Entzugssymptome. Besonderes Merkmal scheinen starke Stimmungsänderungen zu sein, die mit Reizbarkeit und Frustrationserleben einhergehen, wenn der Internet- und Computergebrauch (abrupt) unterbrochen wird (Pies 2009). Erste neurophysiologische Untersuchungen zeigen ähnlich Befunde wie beim pathologischen Spielen und anderen Suchterkrankungen (Han et al. 2010a, b; Park et al. 2010) und legen damit die Einordnung der Internet- und Computerspielabhängigkeit als Verhaltensabhängigkeit nahe.

Pathologisches Sexualverhalten (F63.9; Synonym: Hypersexualität)

Pathologisches Sexualverhalten ist gekennzeichnet durch unkontrollierbare sexuelle Gedanken, Handlungen und Verhaltensweisen wie zwanghafte Masturbation, impulsives promiskuitives Verhalten sowie die zwanghafte Nutzung von Telefonsex und von pornografischen Internetseiten. Die sexuellen Impulse werden primär als ich-synton erlebt. Die Betroffenen können dem Verhalten trotz negativer interpersoneller Konsequenzen nicht widerstehen. Negative (depressive, traurige), aber auch positive (Freude) Stimmungslagen und sowie das Gefühl der Einsamkeit können Auslöser der Impulse sein. Pathologisches Sexualverhalten hängt nicht mit Störungen der sexualen Präferenz zusammen. Ähnlich wie pathologisches Spielen kommt gerade pathologisches Sexualverhalten besonders gehäuft bei M. Parkinson vor, insbesondere unter dopaminerger Therapie, und es konnte neurophysiologisch ein Zusammenhang mit dem medialen ventralen Schleifensystem der motivationalen Kontrolle (Belohnungssystem) gezeigt werden (Cilia und van Eimeren 2011; Napier et al. 2015), weshalb auch hier von Verhaltensabhängigkeit ausgegangen werden kann.

Pathologisches Kaufen (F63.9; Synonym: Kaufsucht, Oniomanie)

Das pathologische Kaufen ist durch wiederkehrende, unwiderstehliche Impulse einzukaufen gekennzeichnet. Dem Kaufen können Gefühle starker Erregung, aber auch von Anspannung und Ängsten vorangehen, die während des Kaufaktes durch tiefe Befriedigung und Glück oder zumindest Erleichterung abgelöst werden und somit vorwiegend als ich-synton empfunden werden. Die Kaufhandlungen werden als sinnlos erkannt, zumal primär nicht notwendige Dinge gekauft und ungeöffnet und unbenutzt gehortet werden. Trotz dieser Sinnlosigkeit der Käufe und der negativen finanziellen und psychosozialen Folgen, kann das Kaufverhalten nicht geändert werden. Negative Gefühle und Anspannung häufig im Kontext von Depression und Angststörungen, aber auch Langeweile sind Auslöser der über längere Zeiträume andauernden Episoden und werden durch die (dysfunktionalen) Kaufhandlungen kompensiert (Muller et al. 2015). Unterbrechungen oder Vermeiden der Handlungen während der Episoden führen zu entzugsartigen Symptomen. Erste neurobiologische Befunde deuten auf Veränderungen v. a. der ventralen striatalen Anteile des Schleifensystem der motivationalen Kontrolle (Belohnungssystem) hin (Muller et al. 2015) und stützen so die Einordnung als Verhaltensabhängigkeit.

Kleptomanie (F63.2; Synonym: pathologisches Stehlen)

Kleptomane Patienten berichten von spontanen, ungeplanten, unwiderstehlichen Impulsen zu stehlen. Wichtig in der Unterscheidung zu Ladendiebstahl und Taten von Patienten mit antisozialer Persönlichkeitsstörung ist die Tatsache, dass es für die Diebstähle kein Motiv (die Objekte sind von geringem Wert oder leistbar für die Patienten) und auch keinen Nutzen gibt, die Objekte wohl aber ungenutzt gehortet werden. Die starke innere Anspannung vor der Tat wird während der Handlung von Gefühlen der Erleichterung bis hin zu Lust abgelöst und von einem positiven Selbstwertgefühl begleitet. Nach der Handlung wird die Tat in der Regel betreut und es kommt zu depressiver Symptomatik, die insgesamt als wahrscheinlich häufigste Komorbidität auftritt. Im Laufe der Störung zeigen sich zunehmendes Verlangen, Toleranz und Entzugssymptome, so dass sich diese Störung insgesamt wahrscheinlich am besten den Verhaltensabhängigkeiten zuordnen lässt. In der DSM-5 gehört sie den Impulskontrollstörungen an.

Pathologische Brandstiftung (F63.1; Synonym: Pyromanie)

Pyromanie ist durch versuchte oder vollzogene Brandstiftungen ohne zielführendes Motiv (z. B. als politischer Akt, als Versicherungsbetrug um Geld zu beschaffen) gekennzeichnet, was sie von der viel häufigeren landläufigen Brandstiftung unterscheidet. Auch hier wird die starke innere Anspannung vor der Tat während der Handlung von Gefühlen der Erleichterung bis hin zu Lust abgelöst und von einem positiven Selbstwertgefühl begleitet. Auch wenn die Handlungsimpulse spontan auftreten, so sind die Handlungsausführungen häufig geplant und die Betroffenen zeigen sich emotional indifferent gegenüber den von ihnen verursachten Personen- oder Sachschäden. Charakteristisch ist außerdem die intensive Beschäftigung mit Feuer, Feuerwehren und Löschvorgängen. Zudem finden sich bei den Betroffenen gehäuft neurologische Defizite und Komorbiditäten, Sprachprobleme, Lern- und Leistungsschwierigkeiten sowie ein niedriger sozialer Status (Grant und Potenza 2012). In der DSM-5 ist die Pyromanie den Impulskontrollstörungen zugeordnet.

Intermittierend explosibles Verhalten (F63.81; Synonym: intermittierend explosives Verhalten, Störung mit intermittierend auftretender Reizbarkeit)

Intermittierend explosibles Verhalten zeigt sich in wiederkehrenden Episoden verbaler oder körperlicher Gewalt, die die Betroffenen nicht unterdrücken können. Dabei können, müssen aber nicht notwendigerweise Dritte verletzt oder Gegenstände zerstört werden. Die aggressiven Impulse und Handlungen sind weit überproportional zum auslösenden Anlass oder zur Situation. Vor einem aggressiven Ausbruch baut sich starke innere Unruhe und Anspannung auf, der während des Ausbruchs Gefühle der Erleichterung bisweilen sogar Lust folgen. Nach dem Ausbruch wird dieser in der Regel bereut und die Betroffenen erleben die psychosozialen sowie finanziellen und legalen Konsequenzen ihrer unbeherrschbaren Ausbrüche als sehr belastend, stressvoll und ihr Leben einschränkend. In der DSM-5 bildet das intermittierend explosible Verhalten den Kern der Impulskontrollstörungen im engeren Sinne mit gestörter Selbstregulationsfähigkeit mit Anteilen gestörter Verhaltens- und Emotionskontrolle.

Trichotillomanie (F63.3)

Die Trichotillomanie zeichnet sich durch das starke Verlangen, sich selbst, anderen Menschen oder sogar Objekten wie Puppen oder Textilien Haare auszureißen. Dies führt zu sichtbarem Haarverlust (obligatorisches Diagnosekriterium). In der Regel baut sich eine starke, meist unangenehme innere Anspannung vor der Handlung auf, die während der Handlung von Erleichterung abgelöst wird. Häufig versuchen die Betroffenen wiederholt und erfolglos, den Impulsen und Handlungen Widerstand zu leisten. Impulse und Handlungen werden ich-dyston als peinlich empfunden und der Haarausfall wird vor Anderen verheimlicht oder kaschiert. Das Haareausreißen kann in einigen Fällen von einer intensiven Untersuchung des Haars und der Haarwurzel und dem Verzehr der Haare gefolgt sein (Trichophagie). Das Haareausreißen kann automatisiert oder zielgerichtet zum Spannungsabbau ausgeführt werden. Eine wahrscheinlich eigenständige, von der Trichotillomanie abzugrenzende Störung ist das wiederkehrende, impulsive Rasieren oder Schneiden des Körper- und Haupthaars (Trichotemnomanie). Insgesamt legen die Merkmale der Trichotillomanie (v. a. die ich-dystonen Impulse und Handlungsausführungen, der Widerstand und die Scham) die Verwandtschaft mit den Zwangsstörungen nahe, denen sie in der DSM-5 entsprechend zugeordnet ist.

Dermatillomanie (F63.9 bzw. L98.1; Synonym: pathologisches Hautzupfen)

Die Dermatillomanie ist das wiederkehrende, impulsive Zupfen oder Manipulieren an Hautunreinheiten oder anderen Hautveränderungen. Die als ich-dyston erlebten Impulse und Handlungen können trotz Widerstand nicht unterdrückt werden und haben deutliche Verletzungen, Entzündungen oder Infektionen zur Folge. Diese Folgen ebenso wie das schamhafte Kaschieren der Wunden beeinträchtigen den Alltag der Betroffenen erheblich und führen v. a. durch sozialen Rückzug zu sozialen und beruflichen Einschränkungen und persönlichem Leiden. Dem Bewusstsein dieser negativen Folgen und dem inneren Widerstand zum Trotz wird das Hautzupfen fortgeführt. Auch hier ist die syndromale Nähe zu den Zwangsstörungen am deutlichsten, so dass auch die Dermatillomanie in der DSM-5 dem Zwangsstörungsspektrum zugeordnet wurde.

Diagnostik (Klinik, Labor, Bildgebung) und Differentialdiagnostik

Die klinische Diagnose der Impulskontrollstörungen erfolgt entsprechend der Diagnosekriterien der internationalen Klassifikationssysteme (Tab. 2). Mit Ausnahme des pathologischen Kaufens und des pathologischen Sexualverhaltens sind störungsspezifische Kriterien in der ICD-10/DSM-IV oder der DSM-5 definiert bzw. als Forschungskriterien vorgeschlagen. Die allen Impulskontrollstörungen ähnliche Kernsymptomatik ist in der Einleitung ausführlich dargestellt.
Tab. 2
Diagnostische Kriterien der Impulskontrollstörungen nach ICD-10/DSM-IV oder DSM-5
Störung
Codierung
Kriterien nach
Diagnostische Kriterien
Pathologisches Spielen
(F63.0/312.31)
ICD-10
A. Wiederholte (zwei oder mehr) Episoden von Glücksspiel über einen Zeitraum von mindestens einem Jahr
B. Diese Episoden bringen den Betroffenen keinen Gewinn, sondern werden trotz subjektivem Leidensdruck und Störungen der sozialen und beruflichen Funktionsfähigkeit fortgesetzt
C. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang zu spielen, der nur schwer kontrolliert werden kann. Die Betroffenen schildern, dass sie nicht in der Lage sind, das Glücksspiel durch Willensanstrengung zu unterbrechen
D. Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken und Vorstellung vom Glücksspiel oder mit dem Umfeld des Glücksspiels beschäftigt
Pathologische Brandstiftung
(F63.1/312.33)
ICD-10
A. Zwei oder mehrere vollzogene Brandstiftungen ohne erkennbares Motiv
B. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, Feuer zu legen, mit einem Gefühl von Spannung vorher und Erleichterung nachher
C. Die Betroffenen sind ständig mit Gedanken oder Vorstellungen des Feuerlegens oder den Umständen des Feuerlegens beschäftigt (z. B. mit übertriebenem Interesse an Löschfahrzeugen oder damit, die Feuerwehr zu rufen)
Kleptomanie
(F63.2/312.32)
ICD-10
A. Zwei oder mehr Diebstähle ohne das erkennbare Motiv, sich selbst oder andere zu bereichern
B. Die Betroffenen umschreiben einen intensiven Drang zum Stehlen mit einem Gefühl von Spannung vor dem Diebstahl und Erleichterung nachher
Trichotillomanie
(F63.3/312.39)
ICD-10
A. Sichtbarer Haarverlust aufgrund der anhaltenden wiederholten Unfähigkeit, Impulsen des Haareausreißens zu widerstehen
B. Die Betroffenen beschreiben einen intensiven Drang, Haare auszureißen, mit einer zunehmenden Spannung vorher und einem Gefühl von Erleichterung nachher
C. Fehlen einer vorbestehenden Hautentzündung. Das Verhalten ist ohne Zusammenhang mit einem Wahn oder mit Halluzinationen
Intermittierend explosibles Verhalten (engl. intermittend explosive disorder“, IED)
(F63.81/312.34)
DSM-5
A. Wiederkehrende Ausbrüche, in denen sich das Unvermögen, aggressive Impulse zu kontrollieren, ausdrückt durch entweder:
– A1. Verbale Aggression (z. B. Wutanfälle, verbale Auseinandersetzungen) oder körperliche Aggression, die im Mittel 2-mal wöchentlich für mindestens 3 Monate auftritt und nicht zur Zerstörung von Gegenständen und Verletzung von Personen führt
– A2. 3 Ausbrüche von Aggression gegen Gegenstände, Tiere oder Menschen innerhalb von 12 Monaten, bei denen es zu Beschädigung oder Zerstörung bzw. zu Verletzungen kommt
B. Das aggressive Verhalten ist weit überproportional verglichen zur Größe/Bedeutung des auslösenden psychosozialen Stressors
C. Die wiederkehrenden Verhaltensausbrüche sind nicht geplant und dienen keinem Zweck oder (längerfristigem) Ziel (z. B. Machtdemonstration, Geld, Einschüchterung)
D. Die wiederkehrenden Verhaltensausbrüche führen zu deutlichem Leid oder Beeinträchtigungen in der sozialen Funktionsfähigkeit oder zu finanziellen oder rechtlichen Konsequenzen
E. Der Betroffene muss mindestens 6 Jahre alt sein (chronologisch oder entwicklungspsychologisch)
F. Die wiederkehrenden Verhaltensausbrüche können nicht besser durch eine andere psychische Störung erklärt werden (z. B. organisch-psychische Störungen wie Demenzen, v. a. FTLD oder frontales SHT, affektive Störungen, v. a. bipolare Störung, Persönlichkeitsstörungen, v. a. BPS oder ASPS, oder durch ein ADHS oder andere Impulskontrollstörungen). Beachte: Die IED kann zusätzlich vergeben werden, wenn das Ausmaß der wiederkehrenden aggressiven Verhaltensausbrüche die zuwartende Impulsivität im Rahmen der führenden Diagnose übersteigt
Dermatillomanie
(F63.9 bzw. L98.1/698.4)
DSM-5
A. Wiederkehrendes Hautzupfen, welches zu Hautläsion führt
B. Wiederholte Versuche, das Hautzupfen zu unterlassen oder zu reduzieren
C. Das Hautzupfen führt zu signifikantem Leid beim Betroffenem oder Beeinträchtigungen in der sozialen beruflichen oder sonstigen Funktionsfähigkeit
D. Das Hautzupfen lässt sich nicht auf physiologische Effekte einer Substanzeinnahme (z. B. Kokain) oder eine andere medizinische Erkrankung (z. B. Skabies) zurückführen
E. Das Hautzupfen kann nicht (besser) durch eine andere psychische Störung erklärt werden (z. B. als Reaktion auf taktile Wahrnehmungsstörungen oder Wahnvorstellungen bei psychotischen Störungen; bei körperdysmorphen Störungen als Versuch, Defekte zu beseitigen; bei stereotypen Bewegungsstörungen oder im Rahmen von selbstverletzendem Verhalten bei z. B. der Borderline-Persönlichkeitsstörung)
Pathologisches Kaufen
(F63.9/312.30)
ICD-10/DSM-IV
Für das pathologische Kaufen sind bislang keine eigenen diagnostischen Kriterien spezifiziert, weshalb hier die diagnostischen Merkmale der „Störungen der Impulskontrolle nicht andernorts klassifiziert“ nach ICD-10/DSM-IV verwandt werden:
A. Unvermögen, einem Impuls, einem Trieb oder einer Versuchung zu widerstehen, eine Handlung auszuführen, die schädlich für die Person selbst oder für andere ist
B. Ansteigendes Gefühl von Erregung oder Spannung vor Durchführung der Handlung
C. Erleben von Vergnügen, Befriedigung oder Entspannung während der Durchführung der Handlung
D. Nach der Handlung können müssen aber nicht Reue, Selbstvorwürfe oder Schuldgefühle auftreten
Pathologisches Sexualverhalten (Hypersexualität)
(F63.9/312.30)
DSM-5 (vorgeschlagene Kriteriena, Diagnose aber nicht aufgenommen)
A. Über mindestens 6 Monate wiederkehrende, intensive sexuelle Fantasien, sexuelle Impulse oder sexuelles Verhalten, das mit mindestens 3 oder mehr der folgenden Kriterien assoziiert ist:
A1. Der Zeitbedarf für sexuelle Fantasien, Verlangen und die Durchführung sexueller Handlungen beeinträchtigt wiederholt andere, nichtsexuelle Ziele, Aktivitäten und Verpflichtungen
A2. Dysphorische Stimmungslagen (Angst, Depression, Langeweile, Reizbarkeit) führen zu wiederholter Beschäftigung mit sexuellen Fantasien, Impulsen und Verhalten als Reaktion auf
A3. Wiederholte Beschäftigung mit sexuellen Fantasien, Impulsen und Verhalten in Reaktion auf belastende Lebensereignisse
A4. Wiederholte, aber erfolglose Versuche, sexuelle Fantasien, Impulse und Verhalten zu kontrollieren oder signifikant zu reduzieren
A5. Wiederholte Beschäftigung/Ausführung sexuellen Verhaltens während derer möglicher körperlicher oder emotionaler Schaden für sich selbst oder andere ignoriert wird
B. Das klinisch wesentliche Leiden oder die Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen und anderen wichtigen Funktionsbereichen sind assoziiert mit der Häufigkeit und Intensität der sexuellen Fantasien, Impulse und Verhaltensweisen
C. Die sexuellen Fantasien, Impulse und Verhaltensweisen sind nicht Substanz (Drogen oder Medikamente) bedingt
D. Mindestalter von 18 Jahren
Pathologischer Internetgebrauch
(DSM-5 Forschungsdiagnose)
DSM-5
Persistierender und wiederkehrender Internetgebrauch zum Spielen, häufig gemeinsam mit anderen Spielern, was zu signifikantem Leiden oder einer klinisch signifikanten Beeinträchtigung führt und durch fünf (oder mehr) der folgenden Symptome innerhalb von 12 Monaten gekennzeichnet ist:
1. Hauptbeschäftigung mit Internetspielen. (Der Betroffene denkt vornehmlich an vergangene oder zukünftige Spiele; das Internetspiel dominiert das tägliche Leben.) Beachte: Die Störung unterscheidet sich vom Glücksspiel (um Geld) im Internet, das unter das pathologische Glücksspiel (F63.0) fällt
2. Entzugssymptome, wenn nicht gespielt werden kann (typische Symptome sind Reizbarkeit, Ängstlichkeit oder Traurigkeit, aber keine körperlichen Entzugssymptome)
3. Toleranzentwicklung: das starke Verlangen, zunehmend mehr Zeit mit Internetspielen zu verbringen
4. Erfolglose Versuche, die Spielteilnahme selbst zu kontrollieren
5. Interessenverlust an Hobbys und anderen Vergnügungen wegen, und mit Ausnahme, des Internetspielens
6. Fortführung des exzessiven Internetspielgebrauchs trotz der bewussten nachteiligen psychosozialen Folgen
7. Angehörige, Therapeuten oder andere werden über den Umfang des Internetspielens getäuscht
8. Internetspielen dient der Vermeidung oder Erleichterung negativer Gefühle (z. B. Hilflosigkeit, Schuldgefühle, Ängste)
9. Aufgrund des Internetspielens werden bedeutende Beziehungen, der Arbeitsplatz oder Ausbildung- und Karrierechancen gefährdet oder gehen verloren
Beachte: Die Störung umfasst ausschließlich Nichtglücksspielbezogenes. Ebenso sind geschäftlich oder beruflich bedingte, erholsame oder soziale Internetaktivitäten sowie der Besuch sexueller Internetseiten ausgeschlossen. Die Störung wird in Abhängigkeit von der Beeinträchtigung des täglichen Lebens in milde, moderate und schwerwiegende Formen eingeteilt.
Referenzen: American Psychiatric Association und APA DSM-5 Task Force 2013; APA 2000; World Health Organization 1992, 1993; aKafka 2010
Die Störungen des Sozialverhaltens (F91; Kap. Verhaltens- und emotionale Störungen) und die antisoziale Persönlichkeitsstörung (F63.1; Kap. Persönlichkeitsstörungen) sind ausführlich in eigenen Kapiteln dargestellt
Medizinische als auch neuropsychiatrische Erkrankungen, insbesondere Erkrankungen oder Schädigungen der Basalganglien und des Frontalkortex (Abschn. 2), sollten als mögliche primäre Ursache der Impulskontrollstörungen mittels Labor, zerebraler Bildgebung und EEG ausgeschlossen werden. Insbesondere ein später Beginn der Symptomatik im mittleren oder späten Lebensalter sollte eine erweiterte Ausschlussdiagnostik mit z. B. neuropsychologischer Testung und nuklearmedizinischer Bildgebung auslösen, um eine neurodegenerative Bewegungsstörung oder Demenz im Prodromal- bzw. Frühstadium zu entdecken und dem z. B. überproportional gehäuften Auftreten von Impulskontrollstörungen bei Patienten mit M. Parkinson Rechnung zu tragen. Aber auch neuropsychiatrische Erkrankungen der Basalganglien mit frühem Beginn wie das Gilles-de-la-Tourettesyndrom oder der M. Wilson müssen bei impulsiven Syndromen ausgeschlossen werden.
Neben den neuropsychiatrischen Erkrankungen sind psychische Erkrankungen mit impulsivem Verhalten (Impulsivität) als wichtigste Differenzialdiagnosen in Betracht zu ziehen. Ob das impulsive Verhalten symptomatisch noch Teil einer anderen Primärdiagnose ist (z. B. einer Borderline-Persönlichkeitsstörung) oder eine Impulskontrollstörung als Kodiagnose/-morbidität (z. B. Borderline-PS und intermittierend explosibles Verhalten; siehe z. B. New et al. 2009) gestellt werden muss, sollte aufgrund der diagnostischen Kriterien der Impulskontrollstörungen (Tab. 2) in Abgrenzung zur Primärdiagnose-typischen Impulsivität entschieden werden. Als wichtigste Gruppe von Störungen sind differentialdiagnostisch neben den zusätzlichen Impulskontrollstörungen der DSM-5-Kategorie der disruptiven, Impulskontroll- und Sozialverhaltensstörungen (Störungen des Sozialverhaltens F91; antisoziale Persönlichkeitsstörung, F63.1) diesen Störungsbildern verwandte Störungen, wie die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung im Erwachsenenalter (ADHS, F90) und die Persönlichkeitsstörungen des Cluster B insbesondere die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS, F60.31), zu nennen. Diese Störungsbilder sind alle durch Impulsivität in der Kernsymptomatik gekennzeichnet, die sich neurokognitiv entweder in Störungen der Emotionskontrolle (z. B. BPS) und/oder der Verhaltens-/Impulskontrolle (z. B. ADHS) ausdrückt (Sebastian et al. 2013, 2014). Neben diesen Störungen der Impulskontrolle bzw. Impulsivität im engeren Sinne sind impulsive bzw. aggressive Verhaltensweisen innerhalb von affektiven Erkrankungen (z. B. bei bipolar-affektiven Störungen oder Reizbarkeit bei Depression), aber auch bei Intoxikationen und Suchterkrankungen und bei psychotischen Erkrankungen abzugrenzen.

Therapie

Ausgehend vom oben beschriebenen pathogenetischen Modell (Abschn. 1) steht erlerntes dysfunktionales Verhalten im Zentrum der Impulskontrollstörungen. Dies lässt theoretisch eine gute Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Ansätze erwarten, was sich in der Tendenz bei den insgesamt nur wenigen durch höchste Evidenz belegten Therapien der Impulskontrollstörungen bestätigt. Die psychotherapeutischen Verfahren folgen dem allgemeinen Aufbau in einem ersten Schritt die Hintergründe und Auslöser des impulsiven Verhaltens zu erarbeiten und bewusst zu machen. Im zweiten Schritt wird das dysfunktionale, impulsive Verhalten selbst mittels verhaltenstherapeutischer und kognitiver Techniken wie Spannungsreduktion und Ablenkung bearbeitet und schließlich mit dem Erlernen eines funktionalen Alternativverhaltens ersetzt.
Pharmakotherapeutische Ansätze (v. a. serotonerg, μ-Opioidrezeptorantagonisten und Stimmungsstabilisatoren) haben insgesamt gesehen bislang nicht überzeugen können und sollten vorwiegend in der Therapie der häufigen komorbiden Störungen wie z. B. Depression entsprechend evidenzbasiert eingesetzt werden. Indikationsspezifische Zulassungen für die Impulskontrollstörungen liegen nicht vor.

Pathologisches Spielen (F63.0)

Die bislang beste Evidenz (Ia) in der Behandlung des pathologischen Spielens findet sich für die kognitive Verhaltenstherapie. In einer Cochrane Metaanalyse (Cowlishaw et al. 2012) konnte die Überlegenheit von kognitiver Verhaltenstherapie gegenüber anderen Verfahren wie motivationaler Gesprächsführung gezeigt werden. Pharmakologische Therapieansätze umfassen glutamaterge Modulation (N-Acetylcystein, Ib, Memantin, IIb), μ-Opioidrezeptorantagonisten (Naltrexon, Ib; Nalmefen, Ib inkonsistent) und SSRIs (Ib, inkonsistent; Übersicht: Wölfling et al. 2013).

Pathologischer Internetgebrauch (DSM-5-Forschungsdiagnose)

Für den pathologischen Internetgebrauch findet sich metaanalytische Evidenz (Ia) für eine Überlegenheit der kognitiven Verhaltenstherapie (dt. Manualisierung von Wölfling 2013) gegenüber anderen psychotherapeutischen Verfahren mit Reduzierung der Online-Zeiten (Winkler et al. 2013). Die pharmakologischen Therapieverfahren mit im einzeln niedriger Evidenz (SSRI, NDRI, Stimulanz Methylphenidat; IIa/b) waren als Gruppe den psychotherapeutischen Verfahren ebenbürtig (Winkler et al. 2013).

Pathologisches Sexualverhalten (F63.9)

Für das pathologische Sexualverhalten liegen keine evidenzbasierten Therapien vor. Die Therapiestrategien sind traditionell aus der Behandlung von Paraphilien, Sexualdelinquenzen und der Suchttherapie abgeleitet. Im Vordergrund stehen die psychotherapeutische Behandlung (v. a. die KVT und verwandte Verfahren wie die emotionsfokussierte Therapie) und die Kombinationsbehandlung beginnend mit SSRI, Stimmungsstabilisierern bis hin zu Antiandrogenen bei signifikanter Fremdgefährdung durch pathologisches Sexualverhalten (Hartmann 2016).

Pathologisches Kaufen (F63.9)

Für das pathologische Kaufen besteht Klasse-Ib-Evidenz für die Verhaltenstherapie in der Gruppe, die zur Unterbrechung exzessiven Kaufens, einer Normalisierung des Einkaufverhaltens und zur Restrukturierung maladaptiver Grundannahmen bezüglich des Kaufens führen kann. Auch Selbsthilfegruppen und begleitete Selbsthilfetherapien (Selbsthilfebücher) scheinen wirksam (Muller et al. 2015). Doppelblinde plazebokontrollierte pharmakologische Therapiestudien mit SSRI konnten keinen Wirksamkeitsnachweis erbringen. Zu den μ-Opioidrezeptorantagonisten liegen nur Fallstudien vor, für den NMDA-Antagonisten Memantin zeigt eine Open-Label-Studie eine Reduktion der Auftretenshäufigkeit des pathologischen Kaufens (Muller et al. 2015).

Kleptomanie (F63.2)

Für das pathologische Stehlen liegen bezüglich psychotherapeutischer Methoden nur Einzelfallstudien vor. Als spezielle Behandlungsmethoden wurden die imaginative Desensibilisierung, die Aversionstechniken und die verdeckte Konditionierung und die verdeckte Sensibilisierung in Einzelfällen erfolgreich angewandt (Grant und Potenza 2012). Für die medikamentöse Behandlung der Kleptomanie besteht Klasse-Ib-Evidenz für die Wirksamkeit von Naltrexon (Grant et al. 2009). Für SSRIs konnte trotz positiver Einzelfallberichte in der doppelblinden Ausschleichphase einer primären Open-Label-Studie keine Überlegenheit gegenüber Plazebo nachgewiesen werden (Grant und Potenza 2012).

Pathologische Brandstiftung (F63.1)

Für die pathologische Brandstiftung liegen aus Einzelfallberichten weder für die Psychotherapie noch für die Pharmakotherapie Daten zur Wirksamkeit spezifischer Therapieverfahren vor. Verhaltenstherapie in der Gruppe, grafische Interviewtechnik („line-graphing technique“) sowie Psychoedukationsprogramme scheinen hilfreich zu sein (Grant und Potenza 2012).

Intermittierend explosibles Verhalten (F63.81)

Für das intermittierend explosible Verhalten besteht Klasse-Ib-Evidenz für die KVT in kombinierter Einzel- und Gruppentherapie (McCloskey et al. 2008). Pharmakotherapeutisch kommen SSRIs (Ib für Fluoxetin; Coccaro 2012) als auch Stimmungsstabilisierer wie Carbamazepin/Oxcarbazepin, Phenytoin und Lithium erfolgreich zur Anwendung (Ia, Jones et al. 2011).

Trichotillomanie (F63.3)

Für die Trichotillomanie liegen 2 Metaanalysen zu Psycho- und Pharmakotherapie vor, wobei sich auch hier allgemein die Überlegenheit der Verhaltenstherapie gegenüber pharmakologischer Behandlung (SSRI und Clomipramin) nachweisen lässt (Bloch et al. 2007; McGuire et al. 2014). Insbesondere das Habit Reversal Training zeigt robuste Effekte (Bloch et al 2007). Kern des Habit Reversal Trainings ist das Competing Response Training, bei dem mit der Ausführung des Haareausreißens inkompatible, konkurrierende Verhaltensweisen erlernt und durch das darauffolgende Generalisierungstraining im Alltag etabliert werden. Ähnlich wirksam wie das Habit Reversal Training ist die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT), bei der KVT-Techniken mit achtsamkeits- und akzeptanzbasierten Strategien sowie mit Werteklärung kombiniert werden.
Pharmakotherapeutisch kommen SSRIs und Clomipramin zum Einsatz, wobei die Effektstärken der SSRIs konsistent moderat sind (Bloch et al. 2007; McGuire et al. 2014). Clomipramin ist den SSRIs in der Effektstärke überlegen, unterscheidet sich allerdings in der neueren Metaanalyse statistisch nicht mehr von diesen (Bloch et al. 2007; McGuire et al. 2014).

Dermatillomanie (F63.9 bzw. L98.1)

Die Symptome der Dermatillomanie können wirksam mittels einer kurzen Verhaltenstherapie (4 Sitzungen) reduziert werden (Ib, Schuck et al. 2011). Außerdem kommen ähnlich wie bei der Trichotillomanie Habit Reversal Training sowie Akzeptanz- und Commitmenttherapie, hier in der Kombination als Acceptance-Enhanced Behavior Therapy zur Anwendung (Flessner et al. 2008). Pharmakologisch konnte die Therapie mit SSRIs als wirksam nachgewiesen werden (Ib und IIa; zur Übersicht: Grant und Potenza 2012). Die Wirksamkeit des Stimmungsstabilisierers Lamotrigin konnte nicht überzeugend bestätigt werden (Grant et al. 2010).

Verlauf und Prognose

Verlauf und Prognose sind zusammenfassend in Tab. 1 dargestellt.
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