Inkontinente Harnableitung

Prinzipiell kommen Ileum-Conduits für die Patienten in Betracht, die für die Anlage einer ortho- oder heterotopen Ersatzblase nicht in Frage kommen oder die Risiken des kontinenten Blasenersatzes scheuen. In diesem Zusammenhang spielen v. a. das Alter, der Allgemeinzustand und eine kompensierte Niereninsuffizienz eine häufige Rolle, ebenso wie die Angst vor einer nächtlichen Harninkontinenz nach orthotopen Blasenersatz. Aber auch eine spezielle Anamnese wie z. B. vorhergegangene Operationen und/oder Bestrahlungen können die Indikation weg von einem kontinenten Blasenersatz hin zu einem Ileum-Conduit maßgeblich beeinflussen.

Wichtige Kontraindikationen können u. a. ein Kurzdarmsyndrom, entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) oder eine deutlich reduzierte operative Belastbarkeit sein.

Aus dem distalen Ileum (15–30 cm von der Ileozökalklappe entfernt) wird ein 10–20 cm langes Segment mittels Diaphanoskopie unter Berücksichtigung der Blutversorgung aus der A. ileocolica ausgewählt. Ein zu langes Conduit neigt zum Kinking, und damit kann es zu Harntransportstörungen kommen. Die Kontinuität des Dünndarms wird per Stapler oder per Naht wiederhergestellt. In beiden Fällen gelten als Grundlage des Erfolges die gute Durchblutung und die Spannungsfreiheit der Anastomose (Hinman 2007). Es erfolgt sodann die refluxive Harnleiterdarmanastomose.

In der Vergangenheit beschriebene Bestrebungen, einen Reflux vom Ileumstumpf in den Harnleiter mittels antirefluxiver Implantationstechniken zu verhindern (Mathisen 1953; Starr et al. 1975; Patil et al. 1976), haben sich in der Klinik nicht durchgesetzt. Auch hierfür werden in der Literatur unterschiedlichste Techniken beschrieben. Nach Wallace werden die spatulierten Ureteren zu einer gemeinsamen „Endplatte“ vernäht und End-zu-End auf das orale Conduit anastomosiert (Wallace 1966, 1970). Von dieser Technik gibt es 3 Variationen:

Bricker (1950) verwendete ursprünglich eine getrennte Implantation der Ureteren in End-zu-Seit-Technik. Nesbit (1949) präparierte hierbei den distalen Ureteranteil so, dass sich ein elliptisches Lumen bildet. Dieses Lumen wird dann in einer Mukosa-Mukosa-Anastomose an den Darm angenäht (Nesbit 1949; Abb. 4a-c).

Das nun geformte Ileum-Conduit wird mit seinem aboralen Ende nach kreisförmiger Hautexzision und kreuzförmiger Inzision des vorderen und hinteren Faszienblattes des M. rectus abdominis über das Hautniveau ausgeleitet (Abb. 4d). Die Muskelfasern sollten dabei nur verdrängt werden. Die Hautöffnung sollte etwa 3 cm im Durchmesser groß sein, damit das Conduit spannungsfrei durchtreten kann. Durch Fixation des Conduits im Faszienbereich unter Aussparung des Conduit-Mesenteriums wird sowohl eine potenzielle Retraktion als auch eine Hernienbildung verhindert (die Fasziennähte sollten nicht mehr als 1 cm von einander getrennt sein). Ein optimal ausgeleitetes Stoma sollte ca. 5–10 mm über dem Hautniveau zu liegen kommen (Abb. 4e). Man zieht hierfür ca. 3 cm vom aboralen Conduit-Ende über das Hautniveau, dann erfolgt eine evertierende Naht auf Hautniveau. Dies garantiert eine möglichst einfache Versorgung mittels Stomabeutel.

Die konventionell offen durchgeführte Technik der Zystektomie mit Anlage eines Ileum-Conduits wird in den letzten Jahren ergänzt durch Fortschritte im Bereich der robotisch-assistierten und laparoskopischen Techniken. In den USA werden bereits ca. 20 % aller Zystektomien robotisch-assistiert durchgeführt. Erste Auswertungen zeigten keine relevanten Unterschiede zur offenen Operationstechnik in Bezug auf das Gesamtüberleben oder die Zeit bis zum Rezidiv (Bochner et al. 2018).

Führte man zunächst den Eingriff in einer Art Hybridtechnik durch, in der die Entfernung der Harnblase laparoskopisch erfolgte, gefolgt von einer extrakorporalen Anlage des Conduits, zeigen erste Ergebnisse einer komplett intrakorporal bleibenden Operationsvariante keine signifikanten Unterschiede in der Operationszeit, Länge des Krankenhausaufenthaltes, oder dem Auftreten von Frühkomplikationen (Lenfant et al. 2018). Nichtsdestotrotz ist diese Operationsmethode technisch höchst anspruchsvoll und sollte von Operateuren mit weitreichender Erfahrung auf dem Gebiet der robotisch-assistierten und rekonstruktiven Chirurgie durchgeführt werden (Azzouni 2013).

Nach Trendelenburglagerung des Patienten werden zunächst 6 Ports in robotischer Prostatektomie-ähnlicher Art und Weise platziert. Um die spätere Darmanastomose zu ermöglichen, wird ein zusätzlicher siebter Port suprapubisch eingebracht.

Nach Mobilisierung des Zystektomiepräparates und Durchführung der Lymphadenektomie werden diese in einem Bergesack im kleinen Becken abgelegt.

Der linke Ureter wird anschließend durch eine präparierte Lücke unter dem Meso des Colon sigmoideum nach rechts geführt.

Das distale Ende des späteren Conduits wird identifiziert und mit einem Haltefaden fixiert. An diesem Faden kann dieser Teil des Conduits wie bei einer Marionette nach oben und unten bewegt werden („Marionette technique“). Nun wird etwa 15 cm oral der Ileozökalklappe ein ca. 12–15 cm langes Stück Ileum mittels Stapler ausgeschaltet, nachdem zwei mesenteriale Inzisionen geschaffen wurden.

Das Conduit wird distal mit der Marionettennaht und proximal mittels eines Roboterarmes fixiert, um die Uretero-ileale Anastomose nach zuvor erfolgten Enterostomien im Conduit zu ermöglichen. Bevor die Ureteren an das Conduit angenäht werden, werden die distalen Schnittenden zur pathologischen Schnellschnittuntersuchung versendet.

Nun wird der distale Teil des Conduits eröffnet um die Single-J-Harnleiterschienen einzubringen. Diese werden, um eine Dislokation zu vermeiden, mit einer Haltenaht am Conduit fixiert.

Anschließend wir unter Zuhilfenahme des siebten Ports die Darmkontinuität mittels Endo GIA Stapler wiederhergestellt.

Schließlich wird die zuvor angezeichnete Austrittsstelle des Stomas eröffnet und das Conduit mitsamt Haltefaden und einliegenden Harnleiterschienen nach außen mobilisiert. Es folgt die Fixierung des Conduits in üblicher Art und Weise.

Zum Schluss werden das Zystektomiepräparat und das Lymphadenektomiepaket geborgen. Bei Männern geschieht dies über eine Erweiterung der suprapubischen Portstelle im Sinne eines Pfannenstielschnitts, bei Frauen kann das räparat über die Vagina geborgen werden.

In einer 20-Jahres-Nachbeobachtung zeigen bis 60 % der Patienten eine Verschlechterung der Nierenfunktion und bis zu 7 % der Patienten eine dialysepflichtige Niereninsuffizienz (Jin et al. 2012). Madersbacher et al. (2003) analysierten alle Conduit-assozierten Komplikationen bei 131 Patienten, die 3 Monate postoperativ oder später auftraten. 66 % der Patienten wiesen Conduit-assozierte Komplikationen auf. Die häufigsten Komplikationen waren mit der Nierenfunktion (27 %), dem Stoma (24 %), dem Darm (24 %), symptomatischen Harnwegsinfekten (23 %), Conduit- bzw. Ureter-Anastomose (14 %) und mit Urolithiasis (9 %) vergesellschaftet. In den ersten 5 Jahren der Analyse entwickelten 45 % der Patienten Komplikationen. Dieser Prozentsatz steigerte sich auf 50 %, 54 % und 94 % bei jenen Patienten, die 10, 15 und länger als 15 Jahre überlebten. Die letztgenannte Gruppe verzeichnete in 50 % Veränderungen des oberen Harntraktes, und 38 % hatten eine Urolithiasis.

Samuel et al. (2006) analysierten die Daten von 178 Patienten, die ein mehr als 4 Jahre dauerndes Follow-up aufweisen konnten. In dieser Studie zeigte sich in 29 % der Fälle eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Prädisponierende Faktoren bei Patienten mit nicht gestauten Nieren waren arterielle Hypertonie, rezidivierende Fälle einer Urosepsis und eine glomeruläre Filtrationsrate von weniger als 50 ml/min/1,73 m².

Eine Studie der Mayo-Clinic zeigte die Langzeitkomplikationen bei einer Kohorte von 1057 zystektomierten Patienten (Shimko et al. 2011). 1045 Patienten erhielten ein Ileum-Conduit, und 12 Patienten wurden mittels eines Kolon-Conduits abgeleitet. Das durchschnittliche Überleben wurde mit 4,1 Jahren angegeben. Das durchschnittliche Follow-up bei den 213 überlebenden Patienten betrug 15,5 Jahre. Insgesamt wurden bei 61 % der Patienten Komplikationen verzeichnet. An oberster Stelle standen darmassoziierte Beschwerden, die bei 20,3 % der Patienten auftraten. Weitere Komplikationen waren renal 20 %, infektiös (16,5 %), stomaassoziiert (15,4 %) und Urolithiasis (15,3 %). Die seltenste Komplikation war die metabolische Entgleisung (12,8 %). Die Autoren schlussfolgerten, dass Conduit-Ableitungen mit einer hohen Komplikationsrate einhergehen, jedoch eine geringe Rate an Re-Operationen aufweisen.

Olson et al. (2017) beschrieben die Machbarkeit retrograd ureterorenoskopischer Eingriffe an Patienten mit einem Ileumconduit, was am häufigsten aufgrund von Steinbildung erforderlich war, und stellten fest, dass ein erfolgreicher retrograder Zugang in 74 % der Patienten erreichbar war. Aufgrund der veränderten Anatomie und bei besonders langen Ileumsegmenten kann hier ein zusätzlich antegrader Zugang helfen (Olson et al. 2017).

Die Arbeitsgruppe um Studer zeigte ebenfalls, wie wichtig Langzeit-Follow-up-Daten in Bezug auf die Verschlechterung der Nierenfunktion sind (Jin et al. 2012). Insgesamt wurden in dieser retrospektiven Studie 50 Patienten mit einem Ileum-Conduit und 111 Patienten mit einer Ileumneoblase, die ein Follow-up von >10 Jahren hatten, eingeschlossen. Die mediane glomeruläre Filtrationsrate bei den Patienten mit einem Ileum-Conduit sank nach 10 Jahren von präoperativ 65,5 ml/min/1,73m² auf 57 ml/min/1,73m². Bei den Patienten mit einer Neoblase war ein Abfall von 68 auf 66 ml/min/1,73m² zu verzeichnen. 18 (36 %) Ileum-Conduit- und 23 (21 %) Neoblasenpatienten verzeichneten eine Verschlechterung der Nierenfunktion. 7 von 12 Patienten (58 %) mit einem Ileum-Conduit mit Obstruktion (ureteroileal, Striktur, Stomastenose, parastomale Hernie) und 17 von 46 Patienten mit einer Neoblase (37 %) mit Obstruktion (ureteroileal, Nippelstriktur, Blasenauslassobstruktion) entwickelten eine Verschlechterung ihrer Nierenfunktion. Logistische Regressionsanalysen bestätigten, dass eine Obstruktion der Hauptfaktor für eine Verschlechterung der Nierenfunktion ist (bei Ileum-Conduit p=0,045, bei Neoblase p=0,002).

Eine weitere Gefahr einer verringerten Nierenfunktion nach Anlage eines Ileumconduits ist die Entstehung einer hyperchlorämischen, metabolischen Azidose. Die resorbtiven Eigenschaften der Ileummukosa führen zu einer übermäßigen Aufnahme von Cl- und einer Sezernierung von HCO3 welches bei gesunden Nieren durch das renale Puffersystem abgefangen werden kann, bei insuffizienten Nieren jedoch klinisch manifest wird. Eine engmaschige Kontrolle mittels Blutgasanalysen – nicht nur in der frühen postoperativen Phase – dient der Früherkennung.

Die operative Durchführung einer Jejunum-Conduit-Anlage ähnelt der eines Ileum-Conduits. Man sollte so wenig wie möglich Jejunum verwenden. In der Literatur wird meist ein Segment von 10–15 cm angegeben, das sich 15–25 cm distal vom Treitz-Band (Lig. suspensorium duodeni) befinden soll. Als Ort der Ausleitung sollte der rechte obere Quadrant des Abdomens gewählt werden.

Die Früh- und Spätkomplikationen sind ähnlich wie beim Ileum-Conduit.

Typischerweise wird ein Transversum-Conduit bei Patienten nach radioonkologischen Therapien im kleinen Becken angelegt, um einen Darmabschnitt zu verwenden, der von außerhalb des primären Bestrahlungsfeldes stammt (Schmidt et al. 1985). Auch bei sehr kurzen Ureteren kann ein Kolon-Conduit vorteilhaft im Sinne einer spannungsfreien Harnleiter-Darm-Anastomose sein; wenn notwendig, können auch Pyelokutaneostomien sicher angelegt werden.

Das Sigma-Conduit ist eine Lösung bei Patienten, die nach einer Beckenexenteration eine Harnableitung benötigen, jedoch gleichzeitig auch ein Colostoma erhalten (Richie 1986). Eine vorhergegangene Strahlentherapie ist eine relative Kontraindikation, da dieser Darmabschnitt sich meist im unmittelbaren Strahlenfeld befand (Gerharz 2007).

Der Vorteil eines Ileozökal-Conduits ist, dass genügend Ileum zur Verfügung gestellt werden kann, wenn lange Ureteranteile ersetzt werden müssen. Des Weiteren ist in diesen Fällen genügend Kolon für das Stoma vorhanden (Matsuura et al. 1991).

Eine modifizierte Version der Harnableitung unter Verwendung des Kolons ist der sogenannte Colon-Shuffle. Sie wurde für Patienten entwickelt, die bereits eine Kolostomie haben, oder bei denen es notwendig ist, simultan ein Kolostoma anzulegen. Darmanteile distal der Resektion des Kolons werden für das Conduit verwendet, das proximale Ende wird in Form eines Kolostomas, meistens kontralateral, ausgeleitet. Vorteil ist hier die Vermeidung einer Darmanastomose. (Meijer et al. 2015).

Bei einem Transversum-Conduit sollte das ausgewählte Kolonsegment aus seiner Kontinuität herausgelöst werden, sodass die Gefäßversorgung über die A. colica dextra, besser noch über die A. colica media erhalten bleibt. Die Länge des auszuschaltenden Darmsegmentes hängt von der gewünschten Lokalisation des Stomas und der Länge der Ureteren ab. Jedoch reichen in der Regel ca. 15 cm Kolon. Die Re-Anastomosierung am Kolon erfolgt mit ein- oder zweireihiger Nahttechnik.

Neutzling et al. (2012) verglichen händisch genähte und Stapler-Anastomosen. Hier konnte kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Methoden gefunden werden.

Das ausgeschaltete Darmsegment wird durch isotone Kochsalzspülung von Stuhlresten befreit. Das orale Ende des Conduits wird nun verschlossen, und die Taenia libera werden für die Implantation der Harnleiter eröffnet. Die Harnleiter können durch getrennte Öffnungen im Meso an den Darm herangeführt werden. Die Harnleiter werden dann refluxiv oder in einer antirefluxiven Technik anastomosiert. Das Stoma wird im oberen rechten abdominalen Quadranten platziert. Es kann jedoch auch anderswo ausgeleitet werden, falls es nötig ist.

In Fällen mit geringer Harnleiterlänge kann die Anastomose auch direkt an das Nierenbecken erfolgen (intestinale Pyelostomie).

Im Falle eines Sigma-Conduits sollte auf die Gefäßversorgung, die durch die A. sigmoidea gewährleistet ist, geachtet werden. Auch hier sollte ein 10–15 cm langes Darmsegment aus seiner Kontinuität herausgelöst werden. Die weiteren Schritte sind den Schritten beim Transversum-Conduit ähnlich. Es erfolgen eine Präparation eines 2–3 cm langen submukösen Tunnels und der Durchzug der Ureteren zur Anastomosierung an die Sigmamukosa. Die Harnleiter sollten so kurz wie möglich anastomosiert werden. Das Stoma wird am linken Unterbauch platziert.

Eine schematische Darstellung der Anlage eines Kolon-Conduits zeigt Abb. 5.

Die postoperativen Komplikationen nach einer Dickdarmharnableitung sind denen nach einer Dünndarmharnableitung ähnlich.

Chirurgische Frühkomplikationen treten in 7–12 % auf (Golimbu und Morales 1975). Als häufigste Frühkomplikation ist der mechanische Ileus zu nennen (Ravi et al. 1994; Schmidt et al. 1985). Interessanterweise zeigten anfängliche Daten, dass eine Verschlechterung der Niereninsuffizienz bei Kolon-Conduit-Patienten weniger häufiger auftrat als bei Dünndarmableitungen. Neuere Daten konnten dies jedoch nicht belegen, die aktuelle Datenlage geht vielmehr von einer fast gleichen Inzidenz aus (Cody et al. 2012). Stein et al. (1996) berichteten in ihrer Serie über eine Pyelonephritisrate von 7,6 % und eine 78 %-ige Konservierung des oberen Harntraktes. Hier spiegelt sich wiederum der protektive Effekt auf den oberen Harntrakt wider. Wie bereits erwähnt, kommt es bei antirefluxiven Anastomosen zu besseren Ergebnissen in Bezug auf den oberen Harntrakt. Jedoch muss in diesen Fällen von einer höheren Stenoserate bei der ureterointestinalen Anastomose ausgegangen werden (Stein et al. 1996). Es sollte jedoch auch erwähnt werden, dass der Stellenwert einer antirefluxiven Anastomosierung aufgrund schlechterer Langzeitergebnisse in Frage gestellt wird.

Bei Ileozökal-Conduits treten in ca. 21 % der Fälle Komplikationen auf (Matsuura et al. 1991). Diese Serie beleuchtete die Rate an Komplikationen im Vergleich zu Patienten mit einem Ileum-Conduit. Insgesamt scheint die Komplikationsrate bei beiden Ableitungsformen ähnlich zu sein. Zu den Frühkomplikationen zählen Urinome, Darmobstruktionen, Anastomoseninsuffizienzen, akutes Nierenversagen, fulminante Hepatitis, Pneumonien, gastrointestinale Blutungen, Hemorrhagie, Perforation des Ileums, Herzinsuffizienz und Wunddehiszenz.

Zu den Spätkomplikationen zählen Stomaprolaps, akute Pyelonephritiden, Darmlähmungen, Urolithiasis, parastomale Hernien, Stomastenosen und Stuhl-Leaks. Im Bezug auf die Verschlechterung der Nierenfunktion konnte kein Unterschied zwischen beiden Ableitungsformen gefunden werden (Matsuura et al. 1991).

Abschließend sei noch erwähnt, dass, wann auch immer Kolon/Ileozökalklappe für eine Harnableitung verwendet wird, Diarrhö als Folge dessen auftreten kann, da die Eindickungsfunktion des Kolons durch die fehlende Kolonlänge beeinträchtigt wird (Ravi et al. 1994).

Nephrovesikale Bypässe scheinen eine einfache, minimalinvasive und effektive Behandlungsmodalität für Patienten in weit fortgeschrittenen malignen Krankheitsstadien zu sein. Aufgrund der Bypässe wird das Körperbild des Patienten nicht gestört. Des Weiteren bleibt die Lebensqualität des Patienten in der finalen Lebensphase aufgrund der erhaltenen Flexibilität, Mobilität und Unabhängigkeit erhalten (Schmidbauer et al. 2006).

Auch hier gilt, dass der nephrokutane Bypass eine sichere und einfache Methode ist, um die Harnableitung in fortgeschrittenen Tumorstadien zu gewährleisten.