Zwanghaftes Sexualverhalten – Welche Rolle spielen sexuelle Grenzverletzungen und Paraphilien

Zwanghaftes Sexualverhalten (ZS) ist gekennzeichnet durch intensive, repetitive sexuelle Fantasien, dranghaftes Erleben und Verhaltensweisen, die zu klinisch signifikanten psychischen Beeinträchtigungen und Leidensdruck führen. Der Begriff ZS ist synonym zu den Begriffen wie Hypersexualität oder Sexsucht zu verwenden (Walton et al. 2017). Die Ätiologie des ZS bleibt unklar, es gibt jedoch empirisch fortlaufend überprüfte Ansätze, die eine ätiologische Einordnung in den Störungsbereich der Verhaltenssüchte empfehlen (Brand et al. 2019). So zeigten sich auch neurobiologische und neuropsychologische Auffälligkeiten, die Parallelen zu anderen Abhängigkeitserkrankungen aufweisen (Stark et al. 2018). Repräsentative Erhebungen des ZS im deutschen Sprachraum liegen nicht vor. In einer aktuelleren repräsentativen Stichprobe einer nordamerikanischen Population berichten 10,3 % der Männer und 7 % der Frauen von Schwierigkeiten hinsichtlich der Kontrolle sexuellen Drangs, sexueller Fantasien und sexuellen Verhaltens (Dickenson et al. 2018). Bei solchen Prävalenzangaben ist jedoch kritisch anzumerken, dass sie auf einer sehr offenen Definition von ZS basieren und die tatsächlichen Prävalenzen wahrscheinlich überschätzen. Die tatsächliche Prävalenz, insbesondere in der deutschen Bevölkerung, bleibt daher unklar. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass fast ausnahmslos Männer aufgrund von ZS vorstellig werden, meistens mit der Selbstdiagnose einer „Sexsucht“. Es ist davon auszugehen, dass aufgrund der höheren gesellschaftlichen Stigmatisierung des weiblichen Sexualverhaltens der Anteil von Frauen mit ZS in der klinischen Praxis unterschätzt wird. In der 10. Ausgabe der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-10) ist ZS bisher mit sehr allgemein formulierten Kriterien unter der Kategorie „F52.7 gesteigertes sexuelles Verlangen“ aufgeführt (Dilling et al. 2013). Auch eine Einordnung in die Zwangs- oder Impulskontrollstörungen bei den nicht weiter beschriebenen Störungen ist möglich. Ein entsprechender Vorschlag, ZS als eigenständige Kategorie unter dem Namen „hypersexuelle Störung“ in die 5. Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) aufzunehmen, wurde abgelehnt (Kafka 2014). In der kommenden Version der ICD-11 erfolgt jedoch eine Einordnung des ZS unter das Kapitel der Impulskontrollstörungen (Grant et al. 2014; Kraus 2018). Vorteil der neuen Klassifikation sind klar definierte, klinisch anwendbare Diagnosekategorien (Kraus 2018), die eine bessere Therapieplanung ermöglichen. Untersuchungen in einer umfassenden Onlinestichprobe und einer großen Stichprobe mit Kontrollgruppe deuteten an, dass ZS häufig nicht nur mit Problemen für die betroffenen Personen selbst, sondern auch für deren soziales Umfeld einhergeht (Engel et al. 2019a, 2019b).

Es ist grundlegend zwischen sexuellen Fantasien, die sexuelle Grenzverletzungen betreffen, und aktiv begangenen sexuellen Grenzverletzungen zu unterscheiden (Seto 2019). Wenn eine Person sexuelle Fantasien hat, die sich darauf beziehen, eine andere Person zu sexuellen Handlungen zu zwingen, bedeutet dies nicht, dass die Fantasien zwangsläufig von der Person ausgelebt werden (Seto 2019). Nichtsdestotrotz werden deviante sexuelle Fantasien als ein möglicher Risikofaktor unter vielen für sexuell übergriffiges Verhalten diskutiert (Mann et al. 2010). Sexuelle Grenzverletzungen stellen ein enormes gesellschaftliches Problem dar. Die genaue Ausprägung sexueller Grenzverletzungen innerhalb der Gesellschaft zu erheben, gestaltet sich als schwierig, ist aber unabdinglich, um mögliche Präventionsansätze zu finden (Brunton-smith et al. 2020; Seto 2019). Da Daten aus dem juristischen Hellfeld – aufgrund der hohen Dunkelziffer – die Prävalenz von sexuellen Grenzverletzungen unterschätzen, orientiert sich die Wissenschaft häufig an Befragungen von Betroffenen sexueller Grenzverletzungen (Brunton-smith et al. 2020). Was als sexuelle Grenzverletzung aufgefasst wird, unterliegt einem regen zeitlichen und kulturellen Wandel. So gibt es Verhaltensweisen, die erst seit einiger Zeit als belästigend gewertet werden, beispielsweise Stalking (Brunton-smith et al. 2020). In einer bevölkerungsbasierten Stichprobe mit Teilnehmenden, die mindestens 14 Jahre alt waren (n = 2513, 55,5 % weiblich), zeigte sich, dass 1,2 % der befragten Frauen und 0,6 % der befragten Männer angaben, irgendeine Form sexualisierter Gewalt in den letzten 12 Monaten erlebt zu haben (Allroggen et al. 2016). Selbst ausgelebtes sexuell aggressives Verhalten in den letzten 12 Monaten wurde von 1 % der Frauen und 1,5 % der Männer angegeben (Allroggen et al. 2016). Auch der sexuelle Missbrauch von Kindern zeigt hohe Fallzahlen. So wird die Prävalenz für erlebten sexuellen Kindesmissbrauch mit 18 % bei Mädchen und 7,6 % bei Jungen angegeben (Stoltenborgh et al. 2011). Welche Ursachen entscheiden, ob eine Person sexuell grenzverletzendes Verhalten begeht, ist Gegenstand intensiver Forschungsbemühungen (Seto 2019). Laut Seto (2019) liegen primäre sexuelle Motivationen für sexuell grenzverletzendes Verhalten in einem hohen Sexualtrieb, intensiven Bemühungen, einen Sexualpartner zu finden, und Paraphilien. Wenn diese Eigenschaften in Verbindung mit situationsabhängigen Merkmalen (z. B. Intoxikation) auftreten, kann es zu sexuell grenzverletzendem Verhalten kommen (Seto 2019).

Als Paraphilien (griech. „pará“: abseits oder neben; „philía“: Freundschaft und Liebe) werden von der sog. Norm abweichende sexuelle Interessen oder Verhaltensweisen bezeichnet (Turner und Briken 2019). Dabei ist, was als „von der Norm abweichend“ interpretiert wird, abhängig vom kulturellen Wandel innerhalb einer Gesellschaft und variiert auch zwischen verschiedenen Gesellschaften (Turner und Briken 2019). Es wird bis heute kontrovers diskutiert, welche von der Norm abweichenden Verhaltensweisen als problematisch zu bewerten sind. Zudem gilt es zu hinterfragen, inwiefern die Einordnung von paraphilen Interessen, ohne dass Betroffene darunter leiden oder eine Schädigung anderer Menschen vorliegt, als psychische Störung vorzunehmen ist (Joyal et al. 2017). In der derzeit aktuellen DSM‑5 wird zwischen 8 verschiedenen Paraphilien unterschieden (American Psychiatric Association 2013):

Für die Diagnose einer paraphilen Störung muss zusätzlich zum paraphilen Interesse ein klinisch bedeutsamer Leidensdruck bei den Betroffenen vorliegen (American Psychiatric Association 2013; DSM-5). Hinreichend für die Diagnose einer paraphilen Störung ist auch, wenn die sexuelle Vorliebe mit nichteinwilligungsfähigen Personen ausgelebt wurde (beispielsweise Kindern; DSM‑5; American Psychiatric Association 2013). Inzwischen hat eine Unterscheidung zwischen paraphilem Interesse und der paraphilen Störung Eingang in die Diagnosesysteme gefunden; paraphiles Interesse ohne Leidensdruck oder Einschränkung anderer ist nicht als problematisch zu werten (DSM‑5; American Psychiatric Association 2013). Nur ein kleiner Teil der Menschen mit paraphilem sexuellen Interesse erfüllt die diagnostischen Kriterien der paraphilen Störung. Es kommt wiederum nur bei einem Teil der Menschen mit paraphilen Störungen sexuell grenzverletzendes Verhalten aufgrund der Paraphilie vor und, auch wenn grenzverletzendes Verhalten vorliegt, ist unklar, ob dieses tatsächlich durch das paraphile sexuelle Interesse bedingt ist oder aufgrund anderer Faktoren auftritt (Abb. 1. Es ist zu beachten, dass diese Abbildung lediglich eine schematische Darstellung ist, da tatsächliche Häufigkeiten unbekannt sind).

Auch wenn Geschlechterunterschiede hinsichtlich paraphiler Interessen geringer sind als gemeinhin angenommen (insbesondere bei Masochismus und Fetischismus), liegen bei Männern höhere Prävalenzraten von Paraphilien vor (Joyal et al. 2017). Das Vorliegen paraphilen Interesses führt bei Paaren häufig zu einer „inkompatiblen Sexualpräferenz“, wenn nur ein Partner über paraphiles Interesse verfügt, weshalb sexualtherapeutisch ein besonderes Augenmerk auf paraphile Interessen zu legen ist (Hartmann 2017). So müssen Therapierende die oft von Vorwürfen und Anklagen geprägte Auseinandersetzung des Paares begleiten und emotionale und interaktionale Prozesse bestmöglich steuern (Hartmann 2017). Über den Zusammenhang von paraphilen Interessen und ZS ist bisher wenig bekannt. In einer kürzlich veröffentlichten Studie zur Behandlung von ZS mit internetbasierter kognitiver Verhaltenstherapie zeigte sich jedoch, dass zwei Drittel der Männer mit ZS paraphile Interessen angegeben haben (Hallberg et al. 2019).

In der vorliegenden klinischen Studie wurden 2 Gruppen untersucht. Männer, die die Störungskriterien des ZS erfüllten, wurden mit gesunden Kontrollprobanden bezüglich sexueller Grenzverletzungen und Paraphilien verglichen.

Im Vergleich zu GK berichten Männer mit ZS, dass sie verbale Übergriffe in Masturbationsfantasien erregender finden (t[82] = 2,73, p < 0,01) und häufiger zu diesen Fantasien masturbieren (t[83] = 2,28, p = 0,025).

Männer mit ZS berichten im Vergleich zu GK deutlich erhöhte sexuelle Erregung durch unerlaubte Aufnahmen in der Masturbationsfantasie (t[78] = 4,09, p < 0,01), die auch häufiger bei der Masturbation (t[68] = 4,11, p < 0,01) ausgelebt werden. Des Weiteren werden unerlaubte Aufnahmen als stärker erregend bei als sexuell eingestuften Kontakten wahrgenommen (t[73] = 3,68, p < 0,01). Die Daten lassen darauf schließen, dass im Mittel unerlaubte Aufnahmen von Männern mit ZS häufiger angefertigt werden (t[66] = 3,12, p < 0,01).

Im Vergleich zu GK wird bei Männern mit ZS unerlaubtes Anfassen in der Masturbationsfantasie (t[78] = 3,23, p < 0,01) als stärker erregend eingestuft, und zu unerlaubtem Anfassen wird häufiger bei der Masturbation fantasiert (t[76] = 3,14, p < 0,01). Des Weiteren finden Männer mit ZS das unerlaubte Anfassen von Personen bei sexuellen Kontakten als stärker erregend (t[83] = 2,29, p = 0,03). Männer mit ZS gaben an, zumindest selten unerlaubte Aufnahmen häufiger anzufertigen als GK (Fishers Exakter Test [n = 85], p = 0,03).

Nichtkonsensuelles Eindringen wird von Männern mit ZS in der Masturbationsfantasie als erregender wahrgenommen (t[81] = 2,47, p = 0,02), und es wird auch häufiger dazu masturbiert als bei GK (t[68] = 3,16, p = 0,02). Bezüglich nichtkonsensuellem Eindringen bei sexuellen Kontakten wurden im Mittel keine unterschiedlichen Angaben gemacht. Bei der Analyse, ob es zumindest selten nichtkonsensuelles Eindringen gegeben habe, zeigten sich erhöhte Werte bei Männern mit ZS (Fishers Exakter Test [n = 85], p = 0,038).

Im Vergleich zu GK berichten Männer mit ZS folgende erhöhte Raten:

Männer mit ZS erfüllten im Vergleich zu GK zudem signifikant häufiger die Störungskategorien des sexuellen Fetischismus (Fishers Exakter Test [n = 85], p < 0,01) und des Masochismus (Fishers Exakter Test [n = 85], p < 0,02).

In dieser Studie wurden in der Masturbationsfantasie ausgelebte und tatsächlich erfolgte sexuelle Grenzüberschreitungen sowie paraphile Interessen einer Gruppe von Männern mit ZS mit einer Kontrollstichprobe verglichen. Es zeigte sich, dass sexuelle Erregung durch sexuelle Grenzverletzungen und paraphile Interessen in der Gruppe von Männern mit ZS im Vergleich zur Kontrollstichprobe erhöht waren. Des Weiteren gaben Männer mit ZS an, häufiger tatsächliche sexuelle Übergriffe begangen zu haben als Teilnehmer der Kontrollgruppe.

Die beobachteten sexuellen Grenzverletzungen in Masturbationsfantasien und Verhalten sowie die erhöhten paraphilen Interessen bei Männern mit ZS mögen für einige Therapierende herausfordernd sein, insbesondere wenn die geäußerten sexuellen Wünsche des Patienten im Gegensatz zu Wertvorstellungen der Therapierenden stehen. Für eine erfolgreiche Arbeit steht die therapeutische Bindung – als für sich genommen wichtigster Wirkfaktor – an erster Stelle (Hartmann 2017). Im Sinne des „Verändern[s] durch Verstehen“ setzt dies wichtige Bausteine für den Therapieerfolg bei ZS (Hartmann 2017). Neben Schuld ist Scham eine bei Männern mit ZS häufig anzutreffende Emotion (Hartmann 2017), die sich womöglich auch aus den hier anzutreffenden sexuellen Grenzverletzungen und paraphilen sexuellen Interessen speist. Grundlegend für den Therapieerfolg ist daher eine offene, nichtverurteilende Haltung der Therapierenden auch bezüglich der Inhalte sexueller Fantasien und Verhaltensweisen. Grund zur Hoffnung auf eine erfolgreiche Behandlung besteht spätestens, nachdem erste Ergebnisse eine Reduzierung von ZS und paraphiler Problematik nach onlinebasierter kognitiver Verhaltenstherapie zeigen (Hallberg et al. 2020).