Eine Vielzahl an Krebspatienten entwickelt im Verlauf Knochenmetastasen. Die daraus folgenden Symptome wie Schmerzen, Funktionsverlust sowie neurologische Symptome können rasch zu einem onkologischen oder auch chirurgischen Notfall werden, es besteht in vielen Fällen rascher Handlungsbedarf. Ziel dieser Arbeit ist die Darstellung der aktuellen, evidenzbasierten interdisziplinären Behandlung von Knochenmetastasen. Grundsätzlich ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit und die Abstimmung aller Disziplinen der Goldstandard zur optimalen Behandlung ossärer Metastasen.
Hinweise
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Einleitung
Knochen sind ein häufiger Metastasierungsort. Wirbelkörper stellen die häufigste Lokalisation von Knochenmetastasen dar. Diese führen neben Schmerzen oft zu neurologischen Komplikationen. In den in bis zu 25 % der Fälle betroffenen langen Röhrenknochen treten pathologische Frakturen durch Metastasen insbesondere im Femur, im Humerus und in der Tibia häufig auf [1].
Das Gesamtüberleben von Patienten mit oder ohne Knochenmetastasen scheint äquivalent zu sein, dennoch zeigen Betroffene oft eine große Symptomlast. Leitsymptome sind häufig Schmerzen bis hin zu Funktionsverlust von Extremitäten bei pathologischen Frakturen der Röhrenknochen. Aber auch neurologische Komplikationen wie Myelonkompression, Radikulopathie oder spinale Instabilität bei Kompressionsfrakturen von Wirbelkörpern, können zu einem chirurgisch-onkologischen Notfall werden. Systemisch ist in einigen Fällen auch eine Hyperkalzämie bis hin zur hyperkalzämen Krise zu beobachten [2]. Die Patienten sind durch die metastasenbedingten Beschwerden und Komplikationen häufig deutlich in ihrer Lebensqualität und Selbstständigkeit im Alltag eingeschränkt, viele sind darüber hinaus auf eine opiatbasierte Schmerztherapie angewiesen. Durch Fortschritte in onkologischen Therapien und molekularer Diagnostik hat sich das Gesamtüberleben von vielen Krebspatienten in den letzten Jahren deutlich verbessert, sodass die Therapie der Knochenmetastasen nicht mehr nur auf eine kurzfristige Symptomkontrolle zielt, sondern einen längerfristigen Therapieerfolg ermöglichen soll. Dies bedarf einer engen interdisziplinären Abstimmung unter Kenntnis der jeweiligen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten: In diesem Beitrag sollen daher die aktuellen therapeutischen Möglichkeiten der Chirurgie, der interventionellen Radiologie, der Nuklearmedizin, der onkologischen Systemtherapie und der Strahlentherapie zusammengefasst dargestellt werden.
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Chirurgie
Die Rolle der Chirurgie/Tumororthopädie im multimodalen Therapiekonzept von Skelettmetastasen besteht v. a. in der Wiederherstellung der Stabilität der von tumorosteolytischen Destruktionen betroffenen Skelettabschnitte und in der Behandlung drohender oder manifester pathologischer Frakturen. Dies trifft auch für metastatisch bedingte spinale Instabilitäten zu, wobei hier der Entlastung neuraler Strukturen bei epiduraler Tumorkompression zur Behandlung starker Schmerzen und Vermeidung sensomotorischer Querschnittssyndrome eine besondere zusätzliche Bedeutung zukommt [3‐6]. Es besteht heute interdisziplinärer Konsens darüber, dass neben der Berücksichtigung der Tumorbiologie die Abschätzung der Überlebenszeit der wichtigste Faktor für die individuelle Entscheidungsfindung ist. Die realistische, prädiktive Einschätzung der Überlebensprognose und resultierenden Lebensqualität determiniert das tumorstadiengerechte onkochirurgische Therapieverfahren [3, 4, 6].
Neben der Tumorbiologie ist die geschätzte Überlebenszeit relevant für die individuelle Entscheidung
Die dann individuell optimierten Behandlungskonzepte für die weitere konkrete chirurgische Lokaltherapie von Skelettmetastasen unterliegen zahlreichen Einflussfaktoren [3, 7]:
Tumorbiologie (osteolytische oder osteoblastische),
Krankheitsstadium (primär) metastasierter Tumor, Ansprechen auf (neo‑)adjuvante Therapie, solitäre oder multiple Manifestation,
Alter, Komorbiditäten und Compliance des Patienten,
Anatomische Lokalisation (dia-/meta- oder epiphysäre Beteiligung, pelvine/spinale Läsion) und
vorliegende/drohende pathologische Fraktur.
Während bei den sehr seltenen solitären Metastasen biologisch günstiger Tumorentitäten die weite Resektion mit nachfolgender osteosynthetischer/endoprothetischer Rekonstruktion angestrebt wird, sind die akzeptierten Zielkriterien bei den viel häufigeren palliativen Eingriffen bei multiplen Skelettmetastasen wie folgt [3, 4, 7]:
Planung von Umfang/Aufwand des Eingriffes „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“,
Vermeidung von Revisionen, Implantatversagen durch ultimative maximal stabile Rekonstruktion,
Erzielung von deutlicher Schmerzreduktion, Funktionserhalt und bestmöglicher Lebensqualität sowie
Generell ist bei Patienten mit Skelettmetastasen mit oder ohne pathologische Fraktur von einer vergleichsweise schlechteren Frakturheilung auszugehen [3, 4, 8]. Oftmals tritt diese gar nicht ein, sodass die Rekonstruktion die verbleibende Überlebenszeit des Patienten stabil überbrücken muss. Zudem ist der Blutverlust im Falle einer Operation deutlich höher, die Wundheilung der prä-/postoperativ bestrahlten oder immunsupprimierten Patienten verlangsamt und komplikationsträchtiger [7]. Der prophylaktischen Stabilisierung drohender pathologischer Frakturen (Risikoabschätzung mit Hilfe von Scores) kommt somit eine besondere Rolle zu [3, 9].
Marknagelosteosynthesen: Primär eignet sich dieses Verfahren für diaphysäre Läsionen. Neue Marknagelgenerationen mit winkelstabilen Verriegelungsoptionen erlauben eine Ausdehnung der Indikationen auch auf meta-/diaphysäre Segmente (zum Beispiel lange Marknägel mit cephalomedullärer/Schenkelhalsabstützung am Femur). Der Vorteil ist das geschlossene minimal-invasive Verfahren mit hoher Primärstabilität und dementsprechend geringer Weichteilschädigung und Komplikationsrate sowie einer verkürzten intrahospitalen Aufenthaltsdauer ([3, 7‐11]; Abb. 1).
Abb. 1
Palliative Stabilisierungen mit Verriegelungsmarknägeln an der a oberen (Humerus) und b unteren Extremität (Tibia und Femur) bei metadiaphysären Osteolysen infolge multipler skelettaler Karzinommetastasen. c Verbundosteosynthese mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese bei ausgedehnter Osteolyse infolge eines Urothelkarzinoms und nach intraläsionaler Resektion und Zementauffüllung proximale Humerusmetaphyse
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Platten‑/Verbundosteosynthesen: Hier erfolgt die Kombination von Nagel‑/Plattenosteosyntheseverfahren oder Schraubenfixation mit ergänzender Zementaugmentierung. Dadurch besteht die Möglichkeit, nach intraläsionaler Exkochleation des Tumorgewebes den Defekt mittels Zement aufzufüllen, um eine Verbesserung der Stabilität zu gewährleisten. Insbesondere bei ausgedehnten osteolytischen kortikalen Destruktionen mit segmentalem Knochenverlust kann hier eine deutliche Stabilitätserhöhung erreicht werden ([3, 4, 6, 10]; Abb. 1).
Tumorendoprothetik: Bei ausgedehnten gelenknahen oder auch intraartikulären Osteolysen ohne Möglichkeit der sicheren Implantatverankerung bieten Verbundosteosynthesen keine ausreichende Stabilitätssicherheit. In diesen Fällen ist den palliativen Patienten eine tumorendoprothetische Versorgung in zementierter Technik, gegebenenfalls mit langen Schäften und speziellen Abstützpfannen anzubieten. Die Möglichkeit der postoperativen Vollbelastung stellt einen großen Vorteil dieses Versorgungsprinzips dar [3, 4, 6‐8].
Amputation: Insbesondere bei palliativen Patienten mit diffuser Skelettmetastasierung ist die Durchführung einer Gliedmaßenamputation die absolute Ausnahme. Seltene Indikationen sind massiv progrediente exulzerierte Weichteilbefunde, nicht beherrschbare Schmerzzustände infolge der Infiltration von Nerven und Plexus sowie nicht rekonstruierbare ausgedehnte Knochendestruktionen [3, 4].
Spondylodesen/Wirbelkörperresektionen/Kyphoplastien: Jedes chirurgische Verfahren muss sowohl eine ausreichende Dekompression des Myelons und der Nervenwurzeln als auch eine effiziente Stabilisierung der Wirbelsäule zum Ziel haben. Die Wahl des Zuganges und Verfahrens ist dabei von segmentaler Lokalisation, Lage der Läsion im Wirbelkörper und der Richtung der extraduralen Kompression abhängig. Die dorsale Stabilisierung mittels winkelstabilen Fixateur-interne-Systemen und entweder transpedikulärer (thorakolumbal) oder Massa lateralis (cervikal) Schraubenplatzierung (thorakolumbal auch minimal-invasiv perkutan und zementaugmentiert in Kombination mit Kyphoplastie und Radiofrequenzablation als Hybridkonstrukt möglich) gilt als akzeptierter Standard ([5, 12]; Abb. 2).
Abb. 2
31 Jahre, weibl., pathologische L2-Fraktur bei Metastase eines Mammakarzinoms (cT2, cN2, G2, V0, L1; Östrogenrezeptor-negativ, Progesteronrezeptor-negativ, HER2neu 2+, FISH[(„fluourescence in-situ hybridization“)]-Test negativ), oligometastasiert ossär, viszeral metastasiert, v. a. Leberfilialisierung. Laufende Therapie mit Denosumab und Trastuzumab (Herceptin). Starke Schmerzen, wenige Schritte gehfähig (VAS 7–8 [visuelle Analogskala]). Keine neurologischen Defizite. a Computertomogramm mit exzentrisch gelegener Osteolyse L2, b perkutane Kyphoplastie und Radiofrequenzablation L2 mit c transpedikulärer, zementaugmentierter Stabilisierung durch Schrauben-Stab-System L1–3
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Die Rekonstruktion onkologischer ventraler Resektionsdefekte nach Korporektomien erfolgt zumeist in Kombination mit einer dorsalen Instrumentierung unter Verwendung von konventionellen Wirbelkörperersatzsystemen (Titan- oder Carbon-Cages) sowie vor allem zervikal auch noch winkelstabiler Plattenfixateursysteme [5].
Die analgetischen und stabilisierenden Wirkmechanismen der Kyphoplastie (perkutane, transpedikuläre Injektion von Knochenzement in den metastatisch-frakturierten Wirbelkörper nach vorheriger partieller Wirbelkörperwiederaufrichtung durch Balloninflation) beinhalten neben einer Wiederherstellung der Wirbelkörperfestigkeit und Verhinderung eines weiteren Kollapses auch die Reduktion von durch Mikrobewegungen induzierter spinalen Instabilität und Verbesserung der spinalen Bewegungsausmaße [5].
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Nachbehandlung
Die postoperative Weiterbehandlung orientiert sich an der Belastungsstabilität der osteosynthetischen/endoprothetischen Rekonstruktion und dem Allgemeinzustand des Patienten. Generell sollten alle adjuvanten Therapieverfahren so schnell wie möglich, zumeist 2–3 Wochen postoperativ (abgeschlossene Wundheilung) erfolgen. Dann sollte eine Nachbestrahlung insbesondere nach intraläsionalen Resektionen starten. Die chemotherapeutische Behandlung wird frühestens nach 3 Wochen bei unauffälligen Wundverhältnissen, die Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab direkt postoperativ durchgeführt.
Strahlentherapie
Die perkutane Strahlentherapie ist als nichtinvasive und ambulante Therapie eine evidenzbasierte und leitliniengerechte Behandlungsoption von Knochenmetastasen, die typischerweise in einer einzigen oder wenigen Behandlungssitzungen durchgeführt wird. Der Einsatz der Strahlentherapie erfolgt bei schmerzhaften Knochenmetastasen mit dem Ziel der Schmerzlinderung, bei akuter Myelonkompression zur Wiederherstellung oder Konservation der neurologischen Funktion, zur Osteoprotektion und Vermeidung von Frakturen, postoperativ nach Stabilisierung von frakturierten oder instabilen Knochenmetastasen sowie bei Patienten mit Oligometastasierung mit dem Ziel, alle Tumorherde definitiv zu behandeln.
Bei schmerzhaften Knochenmetastasen der Extremitäten, des Beckens und der Wirbelsäule kann durch eine niedrigdosierte Strahlentherapie bei etwa 60 % der Patienten eine Schmerzlinderung und bei einem Viertel der Patienten eine vollständige Schmerzfreiheit erreicht werden [13]. In randomisierten Studien war eine einmalige Bestrahlung mit 1 × 8 Gy (Gray) bezüglich Schmerzansprechen einer fraktionierten Bestrahlung mit 5 oder 10 Behandlungssitzungen äquivalent; bei Patienten mit vergleichsweise guter Lebenserwartung sollte eine fraktionierte Bestrahlung durchgeführt werden, da in Metaanalysen eine signifikant niedrigere Rate an Re-Bestrahlungen nach fraktionierter Bestrahlung beschrieben wurde. Aktuelle prospektive und randomisierte Studien deuten darauf hin, dass durch eine intensivierte körperstereotaktische Bestrahlung das komplette Schmerzansprechen weiter verbessert werden kann [14] und insbesondere eine dauerhafte Schmerzkontrolle erreicht werden kann [15]. Die körperstereotaktische Bestrahlung sollte daher insbesondere bei Metastasen eines wenig strahlensensiblen Tumors und bei guter Überlebensprognose geprüft werden.
Bei vergleichsweise guter Lebenserwartung sollte fraktioniert bestrahlt werden
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Bei metastatischer Myelonkompression mit neurologischen Ausfällen ist eine möglichst unmittelbare chirurgische Dekompression und gegebenenfalls minimal-invasive Stabilisierung anzustreben, postoperativ sollte dann zeitnah nach Abschluss der akuten Wundheilung eine Strahlentherapie durchgeführt werden [16]. Falls aufgrund sehr eingeschränkter Lebenserwartung oder aufgrund einer Inoperabilität eine chirurgische Dekompression nicht möglich ist, dann ist die alleinige Strahlentherapie eine wirksame Behandlung [17, 18], die bei ca. 40 % der Patienten eine Verbesserung der neurologischen Symptomatik und bei 40–50 % eine Stabilisierung erreicht.
Insbesondere eine fraktionierte Bestrahlung kann bei osteolytischen Metastasen eine Rekalzifizierung und in der Konsequenz eine Stabilisierung der Knochenmetastasen erreichen [19]. Eine aktuelle randomisierte Studie berichtete, dass durch eine prophylaktische Strahlentherapie bei asymptomatischen Knochenmetastasen eine Reduktion von skelettalen Events erreicht werden kann: in Analogie zu den Einschlusskriterien der Studie sollte diese Indikation bei Risiko-Knochenmetastasen evaluiert werden („bulky“ Metastasen ≥ 2 cm im Durchmesser; Befall der Wirbelgelenke oder der posterioren Wirbelelemente; Befall der Hüfte oder des ISG (Iliosakralgelenk); Befall von langen Röhrenknochen mit 1/3–2/3 der Kortikalis) (ASTRO[American Society for Radiation Oncology]-Meeting 2023 LBA 04).
Bei oligometastasierten Patienten konnte in randomisierten Studien ein verbessertes Gesamtüberleben sowie verbessertes progressionsfreies Überleben erzielt werden, wenn die leitliniengerechte Systemtherapie um eine definitive lokale Therapie aller Metastasen ergänzt wurde. Die stereotaktische Bestrahlung wurde bei solchen oligometastasierten Patienten am häufigsten als lokale Therapiemodalität eingesetzt, da sie als nichtinvasive ambulante Therapie die gleichzeitige Therapie von Metastasen in verschiedenen Organsystemen parallel zur Systemtherapie erlaubt [20‐22]. Auch bei Wirbelsäulenmetastasen sowie Metastasen in den langen Röhrenknochen ist eine fraktionierte körperstereotaktische Bestrahlung sicher anwendbar, ohne erhöhte Risiken für postradiogene pathologische Frakturen, erzielt werden dabei hohe und dauerhafte lokale Tumorkontrollraten von 80–90 % ([1, 23]; Abb. 3).
Abb. 3
Stereotaktische Radiotherapie einer spinalen Metastase mit 5 × 8 Gy = 40 Gy (Gray)
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Medikamentöse Therapie von Knochenmetastasen
Knochenmetastasen eines Malignoms bergen unweigerlich ein erhöhtes Risiko für pathologische Frakturen. Daher besteht bei multiplen Knochenmetastasen generell eine Indikation für eine osteoprotektive Systemtherapie. Die systemische Basistherapie von Knochenmetastasen besteht aus Bisphosphonaten oder RANK-Ligand-Inhibitoren [24]. Beide Substanzklassen können sowohl bei Knochenmetastasen als auch bei Osteoporose eingesetzt werden.
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Bisphosphonate werden dauerhaft in die Knochenstruktur eingelagert und hemmen die Aktivität der Osteoklasten. Dadurch wird der pathologische Knochenabbau minimiert. Allerdings nimmt dadurch auch der Knochenumsatz ab. Die verminderte ossäre Regeneration führt zu den bekannten Nebenwirkungen der Bisphosphonate, wie der Kieferosteonekrose. Eine rasche Infusion von Bisphosphonaten kann die Nierenfunktion verschlechtern. Gerade bei eingeschränkter Nierenfunktion sollten Bisphosphonate, sofern sie zwingend notwendig sind, langsam infundiert werden (zum Beispiel über eine halbe Stunde). Die Ko-Medikation bei Bisphosphonat-Therapie besteht in der Regel aus Vitamin D und Kalziumsupplementation. Die Behandlung erfolgt über mindestens 2 Jahre. Danach kann das Dosierungsintervall je nach Ansprechen und Risikoprofil bisweilen gestreckt werden.
RANK-Ligand-Inhibitoren hemmen den von Osteoblasten produzierten RANK-Liganden, wodurch der RANK-Rezeptor auf den Osteoklasten nicht aktiviert und dadurch die Osteoklasten-vermittelte Knochenresorption vermindert wird. Die Wirksamkeit ist ähnlich wie bei Bisphosphonaten. Als Nebenwirkung tritt im einstelligen Prozentbereich eine Kieferosteonekrose auf, wiederum vergleichbar zu den Bisphosphonaten. Hingegen haben RANK-Ligand-Inhibitoren kaum einen Einfluss auf die Nierenfunktion. Als Ko-Medikation ist auch hier eine Behandlung mit Vitamin D und Kalzium notwendig, da sonst potenziell bedrohliche Hypokalzämien auftreten können. Im Gegensatz zu den Bisphosphonaten muss eine Behandlung mit RANK-Ligand-Inhibitoren auch über 2 Jahre hinaus in monatlichen Intervallen durchgeführt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass es bei einigen Patienten nach Absetzen der RANK-Ligand-Antagonisten zu einem Rebound-Effekt mit erhöhter Fragilität der Knochen kommen kann. Wahrscheinlich ist der Rebound ein eher seltenes Phänomen.
Wenn bei gutem Tumoransprechen ein Stopp der osteoprotektiven Therapie erwogen wird und einem möglichen Rebound vorgebeugt werden soll, ist nach Abschluss einer Behandlung mit RANK-Ligand-Inhibitoren eine 1‑ bis 2‑malige Gabe von Bisphosphonaten möglich. Die Datenlage für dieses Vorgehen ist allerdings beschränkt.
Neuere osteoprotektive Substanzen, die in der Behandlung der Osteoporose verwendet werden, wie z. B. Teriparatide (biologisch aktives N‑terminales Fragment des humanen Parathormons) oder Romosozumab (anti-Sklerostin-Antikörper), spielen in der Therapie von Knochenmetastasen (noch) keine Rolle.
Von der generellen Behandlungsindikation multipler Knochenmetastasen gibt es eine wichtige Ausnahme: kastrationssensible Prostatakarzinome mit osteoblastischen Metastasen sollten nicht mit hochdosierter systemischer osteoprotektiver Therapie behandelt werden. Da in dieser Situation in aller Regel eine antiandrogene Therapie erfolgt, ist bei diesen Patienten höchstens eine präventive Behandlung einer Osteoporose nötig, d. h. Bisphosphonate oder RANK-Ligand-Antagonisten werden nur in der (niedrigeren) Osteoporosedosis verabreicht, nicht in der (höheren) Dosis für Knochenmetastasen.
Die zweite Ausnahme betrifft das multiple Myelom. Bei dieser Erkrankung wurden üblicherweise zum Schutz der Knochen Bisphosphonate verwendet, aber keine RANK-Ligand-Inhibitoren. Eine neuere Studie hat jedoch eine Nichtinferiorität für Denosumab gegenüber Bisphosphonaten (Zolendronat) gezeigt, sodass zumindest von der Datenlage her ein Einsatz von RANK-Ligand-Inhibitoren auch hier möglich ist [25].
Nuklearmedizin
In der Nuklearmedizin sind im letzten Jahrzehnt eine Reihe von teils spezifischen Therapieoptionen für Patienten mit Knochenmetastasen entstanden. Neben der seit vielen Jahren etablierten Radiojodtherapie bei Patienten mit gut differenziertem follikulären und papillären Schilddrüsenkarzinom [26, 27] sind dies vor allem 177Lutetium-basierte Radionuklide, wie z. B. 177Lu-DOTATATE für Patienten mit gut differenzierten neuroendokrinen Tumoren und medullärem Schilddrüsenkarzinom oder 177Lu-PSMA für Patienten mit Prostatakarzinom [28, 29]. Diese 3 nuklearmedizinischen Therapieformen nutzen β‑Strahler und sind aufgrund ihrer Liganden nicht selektiv für ossäre Metastasen, sondern haben auch einen Effekt auf andere Tumormanifestationen, wie etwa viszerale Metastasen. Bei den 177Lutetium-basierten Radionukliden muss allerdings – speziell bei ausgedehntem Knochen‑/Knochenmarkbefall – die hämatologische Toxizität dieser Radionuklide berücksichtigt werden, die einen der häufigsten Nebeneffekte dieser Therapien darstellt [29, 30].
Eine für Knochenmetastasen spezifische nuklearmedizinische Therapie stellt der α‑Strahler 223Radium (Alpharadin) dar, der bei Patienten mit Prostatakarzinom und symptomatischen Knochenmetastasen oder hormonrefraktären Knochenmetastasen eingesetzt wird [31]. Alpharadin wird spezifisch in Areale mit hohem Knochenstoffwechsel, wie zum Beispiel osteoplastische Metastasen, aufgenommen, indem es Komplexe mit dem Hydroxylapatit der Knochenmatrix bildet. β‑Strahler, die spezifisch zur Therapie von Knochenmetastasen eingesetzt wurden, wie zum Beispiel 89Strontium, 153Samarium oder 32Phosphor, haben aktuell keine klinische Bedeutung ([32]; Abb. 4).
Abb. 4
PET/MR mit stark PSMA(prostataspezifisches Membranantigen)-positiver Knochenmetastase (SUVmax 22,9; Pfeil) im Tuber ischiadicum rechts bei einem Patienten mit biochemischem Prostatakarzinomrezidiv
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Interventionelle Radiologie
Die interventionelle Radiologie bietet palliative minimal-invasive Behandlungsalternativen bei der Behandlung von Knochenmetastasen an. Dies fand erst kürzlich Eingang in die Guidelines des „National Comprehensive Cancer Network“ (NCCN-Guidelines), wo interventionelle radiologische Verfahren zur Schmerzpalliation bei fehlendem Ansprechen oder ausgeschöpfter Radiotherapie empfohlen werden [33].
Bei den perkutanen Ablationsverfahren werden Tumoren mittels Hitze (Radiofrequenz/Mikrowellenablation; Abb. 5) oder Kälte (Kryoablation) behandelt. Hierbei werden eine oder mehrere Nadeln, meist in Analgosedierung, in der Knochenmetastase platziert und entsprechend thermisch behandelt. Metaanalysen sowie prospektive multizentrische Studie konnten zeigen, dass dies zu einer signifikanten, innerhalb von Tagen einsetzenden Schmerzreduktion führt [34‐36]. Wesentliche Unterschiede in der klinischen Effizienz zwischen den erwähnten thermischen Verfahren konnten nicht gezeigt werden [37].
Abb. 5
56-jähriger Patient mit einem metastasierten kutanen Melanom. Erneute Schmerzen (VAS 6/10 [visuelle Analogskala]) nach zwischenzeitlicher Schmerzfreiheit nach Radiotherapie bei diffus vom Tumor infiltriertem BWK 10 (Brustwirbelkörper). a Zeigt eine FDG-PET/CT (Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie-Computertomographie) mit starker metabolischer Aktivität im gesamten Wirbelkörper, b die von bipedikulär eingebrachten Koaxialnadeln mit den platzierten Radiofrequenzsonden zur thermischen Ablation des Wirbelkörpers, c das Abschlussbild nach zusätzlicher PMMA(Polymethylmethacrylat)-Injektion, im Sinne einer Vertebroplastie. Eine Woche postoperative Reduktion der Schmerzen auf VAS 2/10
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Die thermischen Verfahren können in der gleichen Behandlung durch stabilisierende Verfahren ergänzt werden. Dies kommt insbesondere in der Wirbelsäule mittels Injektion von Polymethylmethacrylat (PMMA), auch Knochenzement genannt, im Rahmen von Vertebroplastien/Kyphoplastien zum Einsatz. Diese sollten bei Wirbelkörpermetastasen ohne spinale Instabilität, insbesondere bei einer Lebenserwartung > 6 Monaten, nach Radiotherapie respektive Ablation zur Frakturprävention oder Stabilisierung nach pathologischer Fraktur multidisziplinär diskutiert werden [38]. Allerdings kann bei bestehender spinaler Instabilität auch bei geringerer Lebenserwartung und fehlender Operationsfähigkeit die Zementaugmentation über Kypho‑/Vertebroplastie zwar keine komplette Wiederherstellung der Stabilität erreichen, aber zu einer deutlichen Schmerzlinderung führen [4]. Diese radiologischen perkutanen Interventionen sind komplikationsarm und können oft ambulant und mit moderater Analgosedierung, also vergleichsweise kosteneffizient, durchgeführt werden.
Die transarterielle Embolisation kommt insbesondere präoperativ bei vaskulären Knochenmetastasen, wie zum Beispiel Nierenzellkarzinomen, zum Einsatz. Hierbei wird die arterielle Tumorversorgung mittels Partikeln sowie Metallspiralen in den tumorversorgenden Gefäßen gestoppt und entsprechend der intraoperative Blutverlust vermindert [39].
Zusammenfassung und Diskussion
Die interdisziplinäre Behandlung von Knochenmetastasen bei metastasiertem Tumorleiden stellt einen wichtigen Pfeiler im palliativen Management von metastasierten Krebspatienten dar. In der Schmerz- und insbesondere in der Notfallsituation bedarf es einer raschen und effizienten Zusammenarbeit verschiedener Disziplinen, auf Basis etablierter Behandlungspfade. Große Fortschritte in der Systemtherapie ermöglichen ein längeres Gesamtüberleben, bedingen aber auch ein Umdenken der Ziele palliativer Therapien aufgrund längerer Krankheitsdauer sowie häufigerem Erleben von Langzeitfolgen.
Fortschritte in der Systemtherapie bedingen ein Umdenken der Ziele palliativer Therapie
In der Wahl der optimalen Therapie ist die patientenindividuelle Situation bezüglich Allgemeinzustand und begleitenden Grunderkrankungen, der allgemeinen onkologischen Situation mit Verfügbarkeit von lokalen und systemischen Behandlungsoptionen sowie der detaillierten lokalen Situation der jeweiligen Knochenmetastasen zu berücksichtigen.
Fazit für die Praxis
Die Behandlung von Knochenmetastasen sollte in interdisziplinärer Zusammenarbeit erfolgen.
Es bieten sich viele Möglichkeiten sowie Kombinationen der interdisziplinären Therapie aus Chirurgie mit operativen Stabilisierungen und spinalen Dekompressionen, Radioonkologie mit konventioneller oder stereotaktischer Bestrahlung, medizinscher Onkologie durch osteoprotektive Therapien, Nuklearmedizin mit spezifischen Therapieoptionen, interventioneller Radiologie mit Ablation, Osteoplastie sowie transarterieller Embolisation.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Guckenberger, R.S. Guninski, M. Hüllner, A. Kobe, K.-D. Schaser und A. Wicki geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Einer klinischen Studie zufolge wendet nur etwa die Hälfte der Ekzem-Patient:innen ihre topische Therapie mit Kortikosteroiden wie verordnet an. Darüber hinaus nahm die Adhärenz im Zeitverlauf weiter ab. Bei einer gleichzeitig applizierten barrierestabilisierenden Basiscreme blieb die Anwendungsfrequenz dagegen über die Zeit stabil [1].
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