„Intensive Care Unit-Acquired Weakness“

Die ICU-AW ist per Definition eine klinische Diagnose ohne die primäre Anwendung bildgebender, elektrophysiologischer oder laborchemischer Verfahren. Stevens et al. entwickelten einen Leitfaden mit genau definierten Kriterien für die ICU-AW [25]. Demnach ist die systematische Beurteilung der Kraftgrade einzelner Muskelgruppen anhand des MRC-SS, des Muskeltonus und der Reflexstatus bzw. die Abhängigkeit von einer mechanischen Beatmung sowie der Ausschluss anderer Ursachen für die Diagnosestellung erforderlich. Zwar ist die klinisch-neurologische Untersuchung die am häufigsten eingesetzte diagnostische Methode in der Umfrage, jedoch werden validierte Scores, wie der MRC-SS, lediglich in 10,3 % der Fälle erhoben. Da viele Intensivpatienten mit ICU-AW häufig länger sediert und beatmet werden [11], könnte dies die Erhebung des MRC-SS zumindest in der Akutphase einschränken. Auch könnten fehlende Kenntnisse über die korrekte Anwendung hier eine Rolle spielen. Kongruent zu dieser Vermutung war das Ergebnis der in dieser Studie gestellten Testfrage (Zusatzmaterial online: Fragebogen, Frage 5.9, s. Box am Beitragsanfang): lediglich 64,5 % (40/62) der Befragten identifizierten die Aussage, beim MRC-SS würde die Fähigkeit zur Mitarbeit des Patienten keine Rolle spielen, korrekt als die gesuchte Falschantwort. Dies zeigt, dass der MRC-SS in der Routinediagnostik eher unzureichend etabliert ist.

Elektrophysiologische Untersuchungen (ENG, EMG) oder Muskel- und Nervenbiopsien können eine CIP oder CIM zwar erfassen, werden aber womöglich aufgrund der notwendigen technischen Voraussetzungen und des invasiven Vorgehens bisher eher weniger in der klinischen Praxis eingesetzt (Abb. 1). Mögliche Alternativen zur nichtinvasiven und Compliance-unabhängigen Detektion der ICU-AW, wie der neuromuskuläre Ultraschall oder die Bestimmung von Blutbiomarkern sind weiterhin Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen [14, 17], jedoch noch nicht in der Routinediagnostik etabliert.

Das Screening auf eine ICU-AW wird dabei eher unregelmäßig in Anhängigkeit vom klinischen Gesamteindruck des Patienten durchgeführt (Tab. 2), wodurch die Diagnose jedoch erst verspätet gestellt und sekundär präventive sowie therapeutische Maßnahmen verzögert eingeleitet werden könnten.

Um die Diagnose hinsichtlich einer CIP, CIM oder CIPNM zu spezifizieren, sind zusätzliche elektrophysiologische Untersuchungen notwendig [25]. Dabei wird im klinischen Alltag am häufigsten die Diagnose der neuromuskulären Schwäche als CIP (75 %) oder CIM (67,6 %) bezeichnet, jedoch ohne Durchführung der dafür notwendigen Testverfahren: Weder zum initialen Screening (26,5 %) noch in der weiterführenden Diagnostik (27,9 %) wird ein ENG oder EMG primär durchgeführt. Eine gewisse klinische Relevanz hätte die Differenzierung einer ICU-AW jedoch für die Prognoseabschätzung, da Intensivpatienten mit einer CIP eine längere oder unvollständige Rekonvaleszenz zeigen können als Patienten mit einer CIM [9].

Standardisierte Scorings können helfen, physische Einschränkungen der Intensivpatienten zu erfassen und das Outcome abzuschätzen [7], werden in der klinischen Praxis aber so gut wie gar nicht verwendet (Tab. 3). Dies könnte am Umfang und an der zusätzlich vorgesehenen kognitiven Funktionstestung der Items liegen, was die Anwendbarkeit bei prolongierter Beatmung und Sedierung einschränken würde.

Eine kausale Therapie der ICU-AW ist bisher nicht möglich. Als mögliche Präventions- und Therapieansätze werden die Behandlung der Grunderkrankung (z. B. Sepsis) sowie die Reduktion oder Kontrolle von Risikofaktoren (intensivierte Insulintherapie zur Vermeidung von Hyperglykämien, Sedierungsreduktion, Verzicht auf eine vorzeitige parenterale Ernährung) diskutiert [28]. In unserer Befragung wird die Einleitung bzw. Intensivierung einer physiotherapeutischen Behandlung als wichtigstes therapeutisches Konzept nach Diagnosestellung einer ICU-AW angesehen (Tab. 4), was überwiegend auch in der wissenschaftlichen Literatur bestätigt wird. Der frühzeitige Beginn der Mobilisation scheint hierbei entscheidender zu sein als die Anwendung eines standardisierten Vorgehens [15, 21]. Anekwe et al. [2] und Zhang et al. [30] beschreiben in ihren Übersichtsartikeln ebenfalls einen potenziellen Nutzen frühzeitiger Mobilisierungsmaßnahmen im Hinblick auf Prävention und Outcome-Verbesserung, wohingegen andere Arbeitsgruppen die Datenlage als zu inkonsistent einschätzen, um eine abschließende Bewertung abgeben zu können [6, 8]. Gemäß der vorliegenden Umfrage kann eine physiotherapeutische Behandlung von Patienten mit ICU-AW zumindest einmal täglich realisiert werden, allerdings wäre für Intensivpatienten eine häufigere und intensivere Mobilisation unter physiotherapeutischer Anleitung wünschenswert [5]. Intensität und Frequenz physiotherapeutischer Maßnahmen bei Patienten mit ICU-AW sind als Outcome-Faktoren bisher nicht systematisch untersucht worden [4, 30], jedoch gibt es Hinweise, dass eine individualisierte und zielorientierte Mobilisationsstrategie die Dauer der Intensivbehandlung verkürzen sowie das funktionelle Outcome verbessern könnte [21]. Weitere Studien weisen darauf hin, dass zumindest ein höheres Level an Mobilisierung mit einem besseren Outcome assoziiert ist [18, 22]. Ob Patienten mit elektrophysiologisch vorrangig neuropathischer oder myopathischer Komponente von einer differenzierteren Therapie profitieren könnten, ist bisher nicht geklärt.

Die Anwendung der neuromuskulären elektrischen Stimulation (NMES) hat gemäß unserer Umfrage aktuell einen geringen Stellenwert in der Prävention und Behandlung der ICU-AW. Auch wenn die Datenlage hierzu in einigen Punkten noch inkonsistent ist, zeigen aktuelle randomisierte kontrollierte Studien sowie einige Metaanalysen und Reviews der letzten Jahre überwiegend positive Ergebnisse mit Hinweisen auf eine Verkürzung der Beatmungsdauer, des ITS-Aufenthalts sowie eine Reduktion der Muskelatrophie und des Auftretens einer ICU-AW [13, 23, 26, 29]. Es existieren bisher keine einheitlichen Empfehlungen für die Anwendung einer NMES bei Intensivpatienten, was kongruent zu dem Antwortverhalten der Befragten war.

Die häufigsten Defizite in der Versorgung von Intensivpatienten mit ICU-AW werden gemäß dieser Befragung in der Verfügbarkeit von medizinischem Personal (Physiotherapeuten und Pflegekräften) sowie in diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten gesehen (Abb. 3). Im klinikübergreifenden Vergleich stimmen Universitäts- und Nichtuniversitätskliniken dabei in ihrem Antwortverhalten weitestgehend überein. So konnte gezeigt werden, dass das Patienten-Outcome direkt vom Pflegeschlüssel beeinflusst ist [19]. Sehr wahrscheinlich ist daher auch eine adäquate personelle Besetzung zur bestmöglichen Versorgung von Patienten mit ICU-AW von großer Bedeutung, da diese Patienten erfahrungsgemäß zeitlich und personell mehr Ressourcen im klinischen Alltag erfordern als Patienten ohne ICU-AW.

Die ICU-AW scheint als Diagnose zwar in den meisten Fällen Eingang in die Epikrise des Patienten zu finden, doch werden Angehörige über die möglichen längerfristigen physischen Beeinträchtigungen häufig nicht informiert. Dabei sollte auch die Familie als wichtige soziale Stütze des Patienten frühzeitig auf die Herausforderungen der nachfolgenden Rehabilitationsphase vorbereitet werden.

Limitierend für die Generalisierbarkeit der vorliegenden Studienergebnisse sind die nur mäßige Umfragebeteiligung von 15,2 % und der Selektionsbias von sehr erfahrenen Kollegen aus dieser Population. Dennoch gibt es zu dieser Thematik bisher keine anderen Daten aus dem deutschen Gesundheitswesen, was für die Notwendigkeit weiterer nationaler Untersuchungen spricht. Ebenfalls wurde nur eine vorselektionierte Kohorte von ärztlichen Kollegen befragt. Interessant wäre auch eine Erhebung über Kenntnisse und den praktischen Umgang von anderen medizinischen Fachkollegen, wie Physiotherapeuten in Akut- und Rehabilitationseinrichtungen.