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Erschienen in:

01.09.2008 | Fehler und Gefahren

Anonymes Meldesystems für kritische Ereignisse

Implementierung auf einer Intensivstation

verfasst von: PD Dr. M. Hübler, A. Möllemann, M. Regner, T. Koch, M. Ragaller, Arbeitsgruppe Risikomanagement in der Anästhesie des Universitätsklinikums Dresden

Erschienen in: Die Anaesthesiologie | Ausgabe 9/2008

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Zusammenfassung

In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universitätsklinik Dresden wurde das im Jahr 2003 etablierte anonyme Erfassungssystem kritischer Ereignisse auf eine intranetbasierte Form umgestellt und auf die Intensivstation ausgeweitet. In den ersten 18 Monaten wurden 70 Meldungen von der Intensivstation registriert. Die meisten Meldungen bezogen sich auf das Infusionsmanagement, gefolgt von Atemwegsmanagement, Herz-Kreislauf-Management, neurologischen Problemen und Fehlern in der Medikamentenapplikation. Als häufigste Ursachen wurden mangelnde Aufmerksamkeit, fehlende Überprüfung von Maßnahmen, Arbeitsbelastung des Pflegepersonals, unzureichende Erfahrung und Kommunikationsdefizite genannt. In diesem Beitrag werden die Häufigkeiten von Fehlern auf Intensivstationen und deren potenzielle Auswirkungen diskutiert.

Bates DW, Spell N, Cullen DJ et al. (1997) The costs of adverse drug events in hospitalized patients. Adverse Drug Events Prevention Study Group. JAMA 277: 307–311PubMedCrossRef

Brennan TA, Leape LL, Laird NM et al. (1991) Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 324: 370–376PubMed

Donchin Y, Gopher D, Olin M et al. (1995) A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit. Crit Care Med 23: 294–300PubMedCrossRef

Epstein SK, Nevins ML, Chung J (2000) Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 161: 1912–1916PubMed

Fraser GL, Riker RR, Prato BS, Wilkins ML (2001) The frequency and cost of patient-initiated device removal in the ICU. Pharmacotherapy 21: 1–6PubMedCrossRef

Grube C, Schaper N, Graf BM (2002) Man at risk. Aktuelle Strategien zum Risikomanagement in der Anästhesie. Anaesthesist 51: 239–247PubMedCrossRef

Hansis ML (2007) Medizinisches Qualitätsmanagement an Krankenhäusern. Arzt Krankenh 80: 72–73

Hübler M, Möllemann A, Eberlein-Gonska M et al. (2006) Anonymes Meldesystem kritischer Ereignisse in der Anästhesie. Ergebnisse nach 18 Monaten. Anaesthesist 55: 133–141PubMedCrossRef

Hübler M, Möllemann A, Metzler H, Koch T (2007) Fehler und Fehlermeldesysteme in der Anästhesiologie. Anaesthesist 56: 1067–1072PubMedCrossRef

10.

Kaldjian LC, Jones EW, Wu BJ et al. (2008) Reporting medical errors to improve patient safety: a survey of physicians in teaching hospitals. Arch Intern Med 168: 40–46PubMedCrossRef

11.

Kaushal R, Bates DW, Franz C et al. (2007) Costs of adverse events in intensive care units. Crit Care Med 35: 2479–2483PubMedCrossRef

12.

Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS (eds) (1999) To err is human: building a safer health system. National Academy Press, Washington DC

13.

Leape LL (2000) Institute of Medicine medical error figures are not exaggerated. JAMA 284: 95–97PubMedCrossRef

14.

Mion LC, Minnick AF, Leipzig R et al. (2007) Patient-initiated device removal in intensive care units: a national prevalence study. Crit Care Med 35: 2714–2720PubMed

15.

Möllemann A, Eberlein-Gonska M, Koch T, Hübler M (2005) Klinisches Risikomanagement. Implementierung eines anonymen Fehlermeldesystems in der Anästhesie eines Universitätsklinikums. Anaesthesist 54: 377–384PubMedCrossRef

16.

Needham DM, Sinopoli DJ, Thompson DA et al. (2005) A system factors analysis of „line, tube, and drain“ incidents in the intensive care unit. Crit Care Med 33: 1701–1707PubMedCrossRef

17.

Rothschild JM, Landrigan CP, Cronin JW et al. (2005) The Critical Care Safety Study: the incidence and nature of adverse events and serious medical errors in intensive care. Crit Care Med 33: 1694–1700PubMedCrossRef

18.

Schuster M, Kuntz L, Hermening D et al. (2006) Die Nutzung der Erlösdaten der „DRGs“ für ein externes Benchmarking der anästhesiologischen und intensivmedizinischen Leistungserbringung. Anaesthesist 55: 26–32PubMedCrossRef

Titel: Anonymes Meldesystems für kritische Ereignisse
Implementierung auf einer Intensivstation
verfasst von: PD Dr. M. Hübler
A. Möllemann
M. Regner
T. Koch
M. Ragaller
Arbeitsgruppe Risikomanagement in der Anästhesie des Universitätsklinikums Dresden
Publikationsdatum: 01.09.2008
Verlag: Springer-Verlag
Erschienen in: Die Anaesthesiologie / Ausgabe 9/2008
Print ISSN: 2731-6858
Elektronische ISSN: 2731-6866
DOI: https://doi.org/10.1007/s00101-008-1413-z

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