Perioperatives Management: Perioperatives Schmerzmanagement

Die Implantation einer Hüfttotalendoprothese geht mit einer Gewebsverletzung einher, die intra- und postoperativ eine Aktivierung der schmerzspezifischen Nervenfasern auslöst. Dieser Schmerzreiz scheint zwar bei weniger invasiven Implantationstechniken vermindert (Goebel et al. 2012), bedarf aber weiterhin eines effektiven Schmerzmanagements. Ziel des Schmerzmanagements ist die Vermeidung der unangenehmen Empfindung Schmerz, sowie dessen unmittelbarer und langfristiger Folgen (Laubenthal et al. 2006). Kurzfristig kann Schmerz zur kreislaufbelastenden Stressreaktion und einer Einschränkung der frühen Mobilisierbarkeit führen (Janig 2012; Jaibaji et al. 2020). Langfristig sind die Entwicklung chronischer Schmerzen sowie die Ausbildung anhaltender funktioneller Defizite hervorzuheben (Nikolajsen et al. 2009). Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass die akute Stresssituation zu einer verminderten peripheren Durchblutung führt, welche die Wundheilung negativ beeinflussen könnte (Akca et al. 1999).

Mit Hilfe der aufgeführten analgetischen Verfahren lassen sich übermäßige Schmerzen vermeiden, wobei jedes Verfahren auch unerwünschte Effekte hervorrufen kann (Tab. 1). So kann der übermäßige Einsatz starker Opiate in der akuten postoperativen Situation zu ausgeprägten vegetativen Reaktionen sowie respiratorischer und zirkulatorischer Insuffizienz führen. Eine übermäßig lang wirksame periphere Nervenblockade kann die Mobilisierung beeinträchtigen (Macintyre et al. 2011; Apfel et al. 2012; Guay et al. 2017).

Um die unerwünschten Effekte zu minimieren, ist neben der korrekten Dosierung eine zielgerichtete Kombination verschiedener analgetischer Wirkweisen, die multimodale Analgesie, hilfreich (Kehlet 2009). Darüber hinaus kann medikamentös den unerwünschten Wirkungen der Analgetika entgegengewirkt werden (Cao et al. 2017). Für eine erfolgreiche Umsetzung der analgetischen Konzepte in der Praxis haben sich standardisierte Behandlungsschemata mit regelmäßiger Abfrage des Schmerzniveaus und stufenweiser Anpassung der Schmerztherapie bewährt (Laubenthal et al. 2006). Darüber hinaus kann durch einen Schmerzdienst eine individuelle Anpassung der Analgesie erfolgen (Werner et al. 2002).

Die Befragung, Information und Aufklärung des Patienten im Rahmen der Operationsvorbereitung mindestens 24 Stunden vor der Intervention ist nicht nur gesetzlich vorgeschrieben (Ulsenheimer und Erlinger 2001), sondern verbessert auch die Mitarbeit des Patienten und den Erfolg der Schmerzbehandlung (Johansson et al. 2005). Der Patient ist detailliert über die Schmerzbehandlung aufzuklären, wobei der Patient die Möglichkeit besitzt, bestimmte Komponenten der multimodalen Schmerztherapie abzulehnen.

Die Anamnese gibt Aufschluss über mögliche Unverträglichkeiten und Faktoren, die zu einem erhöhtem Schmerzmittelbedarf führen (Carr et al. 2005). Möglicherweise verringern auch präoperative edukative Maßnahmen den Schmerzmittelbedarf und die Intensität der postoperativen Schmerzen (Bay et al. 2018; Johansson et al. 2005).

Patienten, die elektiv für die Implantation einer Hüftendoprothese vorgesehen sind, erhalten meist bereits vor der Operation eine analgetische Therapie, um die Schmerzen zu lindern und die Mobilität zu erhalten. Häufig werden entsprechend der Leitlinien nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), selektive Antagonisten der Cyclooxygenase-2 (Cox-2-Hemmer), Metamizol und Paracetamol eingesetzt, zum Teil auch Opiate (Matziolis et al. 2019). Die Studienlage ist nicht eindeutig, ob die bestehende Dauermedikation bis zur Operation fortgeführt werden sollte. Die präoperative Einnahme von NSAR könnte zu einem erhöhten Blutverlust führen und die präoperative Einnahme von Opiaten scheint mit einer höheren Komplikationsrate assoziiert (Weick et al. 2018; Slappendel et al. 2002). Hingegen kann eine zu geringe präoperative Schmerzmittelgabe zu vermehrten Schmerzen führen und dadurch auch die präoperative Funktion beeinträchtigen, die ein relevanter Einflussfaktor für das langfristige Ergebnis ist (Pozzi et al. 2014). Statt einer Verringerung der Schmerzmittelgabe sollte daher gegebenenfalls eine Modifikation der präoperativen Schmerztherapie erwogen werden, da für die präoperative Gabe von selektiven Cox-2-Hemmern eine Reduktion der postoperativen Schmerzen und des Analgetikabedarfs wiederholt gezeigt werden konnte (Straube et al. 2005).

Die intraoperative Analgesie führt zu einer Verminderung der Schmerzreizverarbeitung in Narkose und dient der präemptiven Behandlung der akuten postoperativen Schmerzen (Doleman et al. 2018). Im Fall einer Allgemeinanästhesie wird die Analgesie während der Operation üblicherweise durch das Narkosegas oder kurzwirksame starke Opiate aufrechterhalten (Moiniche et al. 1994). Für die präemptive Therapie der akuten postoperativen Schmerzen kann zusätzlich ein langwirksames Opiat appliziert werden (Doleman et al. 2018). Die zusätzliche intravenöse Gabe von Ketamin, Metamizol, Paracetamol oder eines selektiven Cox-2-Hemmers führt ebenfalls zu einer Verringerung der postoperativen Schmerzen und des Opiatbedarfs, wobei die Ketamingabe auch die postoperative Übelkeit vermindern kann (Xiao et al. 2019; Likar et al. 2017).

Alternativ oder additiv zur systemischen Therapie kann die intraoperative Analgesie durch regionale Schmerzverfahren erreicht werden, die auch in der akuten postoperativen Phase wirken können (Bugada et al. 2018). Jedoch ist die Frage, ob im Rahmen der Hüftendoprothethik die Nutzung von Nervenblockaden für die postoperative Analgesie von Vorteil ist, nicht abschließend geklärt (Guay et al. 2017).

Sowohl intrathekale, epidurale und plexusbezogene als auch periphere Blockaden der Nervenfasern ermöglichen eine suffiziente Schmerzausschaltung, können jedoch zu einer Einschränkung der frühen Mobilisierbarkeit des Patienten führen (Guay et al. 2017; Guay und Rosenblatt 2020; Bugada et al. 2018). Eine perikapsuläre Blockade der sensorischen Fasern des N. femoralis und N. obturatorius ist hingegen analgetisch wirksam, ohne eine motorische Hemmung hervorzurufen (Remily et al. 2020). Alternativ ist dies auch durch eine lokale Infiltrationsanästhesie (LIA) mit einem langwirksamen Lokalanästhetikum möglich (Andersen und Kehlet 2014), wobei der Effekt der LIA im Rahmen eines multimodalen Fast-Track-Konzeptes fraglich ist (Lunn et al. 2011).

Im Fall einer Spinalanästhesie ist die Analgesie während der Operation durch die Anästhesie gewährleistet und klingt postoperativ entsprechend ab (Abb. 1). Die Dauer der postoperativen Wirkung wird durch die Wahl des Präparats, dessen Dosierung sowie die Beimengung von Morphin modifiziert (Fischer und Simanski 2005). Für die Analgesie nach Abklingen der Spinalanästhesie gelten die vorgenannten Möglichkeiten einer systemischen, regionalen oder lokalen Analgesie.

Als wirksames Adjuvans der Schmerztherapie gilt die Gabe von lang wirksamen Glukokortikoiden, wie Prednisolon oder Dexamethason. Die Glukokortikoide vermindern die postoperative Schmerzsymptomatik, ohne dass ein erhöhtes Risiko von schweren Nebenwirkungen beobachtet wurde (Yue et al. 2017).

Um keine Lücken der Analgesie entstehen zu lassen, wird die postoperative Schmerzmittelgabe bereits begonnen, während die Wirkung der intraoperativ applizierten Schmerzmittel noch anhält (Abb. 1). Hierfür wird üblicherweise ein standardisiertes Schmerzmittelschema angewandt, das neben einer oralen Basistherapie aus Paracetamol, Metamizol, NSAR oder COX-2-Hemmer eine bedarfsgerechte Gabe von stark wirksamen Opiaten beinhaltet (Laubenthal et al. 2006).

Diese bedarfsangepasste Gabe kann im Rahmen einer Patient-controlled-Anaesthesia (PCA) durch den geschulten Patienten selbstständig intravenös oder oral erfolgen (Biboulet et al. 2004; Pizzi et al. 2020). Alternativ erfolgt die bedarfsorientierte Bolusgabe durch das Pflegepersonal.

Unklar ist, ob die Derivate der Gammaaminobutylsäure Pregabalin und Gabapentin in der postoperativen Phase zu einer signifikanten Schmerzreduktion führen und als Teil der Standardmedikation verwendet werden sollten (Hu et al. 2018).

Die antiphlogistisch wirksamen Schmerzmittel dienen in der postoperativen Phase nicht nur der Analgesie, sondern auch der Verhinderung heterotoper Ossifikationen (Joice et al. 2018). Hierfür haben sich NSAR wie Indometacin, Diclofenac und Naproxen, aber auch Cox-2-Hemmer, wie Etoricoxib und Celecoxib, als effektiv erwiesen (Zhu et al. 2018).

Die multimodale und sich überschneidende Analgesie vermeidet Schmerzspitzen und reduziert das Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen. Die systemische Therapie sollte bereits präoperativ begonnen werden und lückenlos in die postoperative Phase fortgeführt werden, stets angepasst an den Bedarf des Patienten. Neben der systemischen Therapie besteht eine Vielzahl regionaler und lokaler Anästhesietechniken, jedoch erscheint der klinische Nutzen vom analgetischen Gesamtkonzept abhängig zu sein.