Untersuchung des Hüftgelenkes und Pathophysiologie der Erkrankungen: Sekundäre Arthrosen des Hüftgelenkes

Die Hüftdysplasie bzw. Hüftreifungsstörung ist eine der häufigsten angeborenen Skelettfehlbildungen mit einer Inzidenz von etwa 5/1000 männlichen und 13/1000 weiblichen Neugeborenen (Engesaeter et al. 2008). Als Ursache spielen – meist in Kombination – genetisch-endogene Faktoren (u. a. weibliches Geschlecht, asiatische Herkunft, mehrere Gensequenzen; Gkiata et al. 2019) und mechanisch-exogene Faktoren (u. a. Beckenendlage, Oligohydramnion) eine Rolle.

Die entscheidende Formdifferenzierung der Hüfte findet mit hoher Wachstumsgeschwindigkeit in den ersten 3 Lebensmonaten statt. Hüftkopf und -pfanne beeinflussen und formen sich gegenseitig im Sinne der „umwegigen Gelenkkörper“ und bilden im Normalfall ein sphärisch-kongruentes und voll überdachtes Hüftgelenk. Bei einer Hüftreifungsstörung zeigt der Pfannenerker eine mechanische Vulnerabilität während dieser plastischen Ausformungsphase und der weitere Verlauf hängt vom Grad der Stabilität bzw. Zentrierung ab. Die frühe postpartale Ultraschalldiagnostik nach Graf eröffnet aufgrund der bestehenden hohen Plastizität die therapeutische Möglichkeit einer physiologischen Nachreifung der Hüfte. Sowohl konservative Maßnahmen als auch bei Bedarf operative Eingriffe folgen der Behandlungssequenz „Reposition – Retention – Nachreifung“ und weisen bei korrekter Durchführung eine hohe Ausheilungsrate auf. Bei schweren Verläufen, Diagnostik- und/oder Therapieversagen kann sich jedoch im Laufe des Wachstums ein dysplastisches Hüftgelenk entwickeln: Die Verknöcherungsstörung des Erkers bedingt ein Überdachungsdefizit. Die Tragfläche der Facies lunata öffnet sich nach lateral und ist nicht mehr horizontal über dem Hüftkopf zentriert. Das Gelenk wird instabil bis hin zur Luxation, das Labrum als verbliebener lateraler Stabilisator wird überlastet, häufig finden sich intra-und extraartikuläre Ganglien. Der Knorpel verschleißt vorzeitig von lateral ausgehend („acetabular rim syndrom“) zum klinischen Bild der sog. Dysplasiekoxarthrose (Abb. 1).

Günther et al. (2018a) haben die verfügbaren Daten zur natürlichen Entwicklung der Hüftdysplasie bzw. zur Häufigkeit der Arthroseentstehung zusammengefasst. Dabei wird deutlich, dass nicht das Ausmaß eines Überdachungsdefizits allein, sondern vor allem das Vorliegen einer zusätzlichen Instabilität den Degenerationsprozess bestimmt. Angaben zur Häufigkeit radiologisch nachweisbarer Dysplasiemerkmale in Patientenkollektiven mit fortgeschrittener endoprothetisch versorgungspflichtiger Koxarthrose streuen breit und reichen von 4 % bis knapp 50 %, wobei teilweise auch eine Überlappung mit anderen zusätzlichen Fehlformen wie z. B. Cam-Deformität (Abschn. 2) nachweisbar ist.

Grundsätzlich unterscheiden wir bei der residuellen Hüftdysplasie korrektiv/kausale und palliativ/symptomatische Therapieverfahren. Zu den korrigierenden Maßnahmen zählen die Beckenosteotomien u. a. nach Ganz, Tönnis oder Wagner. Die Chiari-Osteotomie und die endoprothetische Versorgung des Hüftgelenkes werden den palliativen Operationen zugeordnet. Neben dem Ausmaß der arthrotischen Veränderungen ist die Kongruenz der Gelenkpartner für die Entscheidungsfindung relevant. Bei sphärischer Kongruenz und geringen arthrotischen Veränderungen (maximal Kellgren-Lawrence Grad 2) kann bis etwa zum 50. Lebensjahr die Re-Orientierung des Azetabulums über korrigierende Beckenosteotomien erfolgen (Abb. 2a–c). Bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung sind sehr gute Langzeitergebnisse mit hoher Wahrscheinlichkeit des Gelenkerhalts möglich (Lerch et al. 2017). Bei inkongruenten Gelenkpartnern stehen die palliativen Maßnahmen im Vordergrund (z. B. selten eine femorale Valgisierungsosteotomie oder Chiari-Beckenosteotomie). Bei fortgeschrittener Dysplasiekoxarthrose wird nur der endoprothetische Ersatz des Hüftgelenkes eine zuverlässige Therapieoption darstellen.

Die Variabilität der Dysplasie in ihrer Ausprägung und Vortherapie stellt eine besondere Herausforderung für den Endoprothetiker dar. Es gibt typische dysplasieassoziierte morphologische Besonderheiten von Schaft und Pfanne, die bei der Operationsplanung zu berücksichtigen sind (Günther et al. 2015).

Das dysplastische Azetabulum weist eine sehr hohe Formvarianz auf und kann durch ein globales oder auch nur isoliert vorderes bzw. hinteres Überdachungsdefizit charakterisiert sein. Die Formgebung hängt sehr von der Art des Kontaktes mit dem Hüftkopf im Vorfeld ab. Bei einer zentrierten Hüfte in der Primärpfanne sind die Veränderungen oft nur diskret, während die Subluxation meist mit einer längsovalen Auswalzung und fliehendem Pfannendach, aber einem kräftigen Pfannenboden und häufig ausgedehnten osteophytären Randwülsten verbunden ist. Bei der niemals reponierten hochstehenden Hüftluxation gibt es sehr unterschiedliche Pfannenformen, die von nur geringen Veränderungen bis zur hochgradigen Hypoplasie reichen. Nach Voreingriffen (Pfannendachplastiken, Beckenosteotomien) können ganz unterschiedliche morphologische Veränderungen bestehen (Abb. 3).

Die Form des proximalen Femurs korreliert häufig mit dem Ausmaß der Subluxation bzw. Luxation und wird auch maßgeblich davon beeinflusst, ob in der Vorgeschichte eine konservative Therapie (z. B. geschlossene Reposition mit gegebenenfalls konsekutiver Durchblutungsstörung des Hüftkopfes) oder operative Korrektureingriffe vorgenommen wurden. Gerade nach Voroperationen kann das proximale Femur erhebliche Veränderungen aufweisen (Coxa vara bzw. valga, Torsionsabweichungen, Einengungen des Markraumes etc.). Aber auch im Spontanverlauf entwickeln sich häufig eine generelle Femurhypoplasie, eine vermehrte femorale Antetorsion, ein valgischer Schenkelhalswinkel, ein relativ dorsal gelegener Trochanter major und ein metaphysär-diaphysäres Mismatch. Von besonderer Bedeutung für die Operationsplanung ist auch, dass die Beinlänge bei einer Dysplasiekoxarthrose nicht nur vom Ausmaß einer Subluxation bzw. Luxation bestimmt wird, sondern bereits als Folge der Grunderkrankung verändert sein kann. So ist die anatomische Länge der ipsilateralen Extremität bei einer Hüftdysplasie oft größer als auf der gesunden Gegenseite, weshalb die sorgfältige klinische Untersuchung und auch Beinlängenbestimmung im Vorfeld einer Operation sehr wichtig ist.

Unabhängig von der Hüftanatomie ist weiterhin zu berücksichtigen, dass sich bei höhergradiger Hüftdysplasie – und vor allem bei Subluxation und Luxation – oft mehr oder weniger deutliche Verkürzungen der gelenkübergreifenden Muskulatur entwickelt haben und auch häufig eine valgische Beinachse mit entsprechender Kniedeformität besteht. Diese entsteht aus einer mit dem Dislokationsgrad meist zunehmenden Adduktionskontraktur der betroffenen Hüfte und einem daraus resultierenden Einfluss auf das Beinwachstum.

Bei der operativen Versorgung einer Dysplasiekoxarthrose sind die Behandlungsergebnisse unter anderem beeinflusst vom Ausmaß der anatomischen Formveränderungen. Deshalb ist sowohl für die Planung des Eingriffs wie auch für den Outcome-Vergleich die Verwendung eines Klassifikationssystems zur Graduierung der präoperativen Deformität sinnvoll. Es existieren verschiedene Einteilungen, von denen die von Crowe et al. (1979) bzw. von Hartofilakidis et al. (1996) am meisten Verwendung finden und auch hinsichtlich ihrer Reproduzierbarkeit am zuverlässigsten sind (Decking et al. 2006). Während die Hartofilakidis-Klassifikation anhand pathomorphologischer Charakteristika 3 Schweregrade beschreibt (Tab. 1, Abb. 4), sind für die Crowe-Klassifikation (Tab. 2) entsprechende Messungen notwendig (Verhältnis der Distanz des medialen Kopf-Hals-Übergangs bis zum Unterrand der Tränenfigur zur Höhe des Beckens vom Oberrand des Ileums zum Unterrand der Tuberositas des Os ischium).

Die operative Versorgung von Dysplasiekoxarthrosen kann in Abhängigkeit der vorliegenden Deformität erschwert sein. Bei häufig problematischen anatomischen Verhältnissen und erfolgten Voreingriffen drohen intraoperative Nerven- bzw. Gefäßverletzung, Prothesenfehllage und Implantatlockerung. Bei notwendiger Beinverlängerung kann eine präoperative Distraktionsbehandlung und/oder Verkürzungsosteotomie notwendig werden, um Nervendehnungsschäden (vor allem des N. ischiadicus und des N. femoralis) zu vermeiden. Aufgrund der häufigen Beinlängenunterschiede (einschließlich der bereits oben genannten möglichen anatomischen Überlänge des Beines auf der Dysplasieseite) ist präoperativ eine genaue klinische Untersuchung erforderlich.

Das femoroazetabuläre Impingement (FAI) ist definiert als pathologischer Kontakt von Azetabulum und proximalem Femur, bedingt durch eine veränderte Morphologie einer oder beider Partner. Ein Impingement kann auch bei normaler Anatomie durch Überbeweglichkeit ausgelöst werden (Tanz, Kampfsport).

Prinzipiell werden 2 unterschiedliche Impingementtypen beobachtet (Ganz et al. 2003):Meist treten Mischformen der beiden Impingementtypen auf. Bei entsprechenden Beschwerden sollten mit der gesicherten Diagnose (Klinik und Bildgebung) korrigierende Schritte eingeleitet werden (Leunig et al. 2009). Diese richten sich nach dem Ausmaß und dem Ort der Pathologie: Mit dem Trimming des Pfannenrandes, wenn möglich unter Erhalt bzw. Refixation des Labrums, wird das Pincer-Impingemt bei Coxa profunda adressiert. Die Offset-Optimierung vor allem am anterioren und anterolateralen Kopf-Hals-Übergang korrigiert das CAM-Impingement. Offene und arthroskopische Verfahren kommen in Abhängigkeit von Ausmaß und Lokalisation der Pathomorphologie zur Anwendung (Abb. 5). Bei guter Indikationsstellung und dem Fehlen fortgeschrittener Arthrosezeichen (maximal Kellgren-Lawrence Grad 2) sind mit sämtlichen Verfahren gute mittel- bis teils auch langfristige Resultate erzielbar (Steppacher et al. 2015; Minkara et al. 2019).

Die Angaben zur Häufigkeit eines FAI streuen sehr breit (Günther et al. 2018a). Die Prävalenz der asymptomatischen Cam-Deformität in der Allgemeinbevölkerung liegt zwischen 10 % und 40 %, wobei Männer häufiger als Frauen davon betroffen sind. Angaben zur Prävalenz einer asymptomatischen Pincer-Deformität reichen von 60–80 %. Daran wird bereits erkennbar, dass es sich um relativ häufige Formabweichungen des Hüftgelenkes handelt, die nicht immer mit Beschwerden assoziiert sein müssen. Es gibt noch relativ wenig Angaben zur Häufigkeit radiologisch nachweisbarer FAI-Merkmale in Patientenkollektiven mit fortgeschrittener Koxarthrose und die Angaben streuen je nach geografischer Region und Zusammensetzung der untersuchten Populationen. Insgesamt ist aber davon auszugehen, dass Koxarthrosepatienten mindestens ebenso häufig FAI-typische morphologische Befunde wie Dysplasiemerkmale aufweisen (Clohisy et al. 2011). Im Gegensatz zur Hüftdysplasie sind Angaben zum natürlichen Verlauf bzw. der zeitlichen Abfolge degenerativer Veränderungen noch spärlich, aber umso wichtiger ist die engmaschige Kontrolle auch asymptomatischer Patienten, um Verschlechterungen der Gelenksituation nach Möglichkeit zu vermeiden (Abb. 6).

Eine eigentliche Klassifikation von unterschiedlichen Typen der Koxarthrose beim FAI existiert nicht, aber es lassen sich in Abhängigkeit vom Zerstörungsgrad durchaus typische radiologische Impingementparameter nachweisen. Die Asphärizität des Hüftkopfes beim Cam-FAI ist häufig bereits auf der Beckenübersichtsaufnahme anhand der sog. Pistol-Grip-Deformität erkennbar und kann im a.-p.- bzw. besser noch im seitlichen Strahlengang quantifiziert werden (Abb. 7). Der „α-Winkel“ wird zwischen einer Linie durch die Schenkelhalsachse und einer zweiten Linie, die das Kopfzentrum mit dem Punkt verbindet, an dem die Kopfkontur die Sphärizität verlässt, gemessen. Von einer Cam-Deformität spricht man normalerweise bei einem α-Winkel von mehr als 55°. Der Kopf-Hals-Offset wird in der seitlichen bzw. axialen Aufnahme durch 2 Linien gebildet, die parallel zur Schenkelhalsachse einmal tangential zur vorderen Kopfkontur und einmal durch den Punkt, an dem die Kopf-Hals-Kontur die Sphärizität des Femurkopfes verlässt, gelegt werden (der Abstand zwischen den 2 Linien beträgt im Normalfall mehr als 10 mm).

Beim Pinzer-FAI beträgt der laterale CE-Winkel mehr als 33° und der Tragflächenwinkel liegt unter 3° bzw. erreicht sogar negative Werte. Weitere Hinweiszeichen können ein positives „crossover sign“ oder ein erhöhter vorderer bzw. hinterer Pfannenrandindex sein.

Wichtig ist auch, dass gerade beim Cam-FAI aufgrund des Nockenwellenmechanismus und konsekutiver Contre-coup-Läsionen häufig eine dorsale Gelenkspaltverschmälerung und auch Osteophytenbildung zu beobachten ist, die im a.p. Übersichtsbild nicht immer leicht zu erkennen ist und erst in der Schnittbilddiagnostik deutlich wird.

Oft bestehen nach einer Azetabulumfraktur ausgeprägte Knochendefekte und -deformitäten, die eine sekundäre endoprothetische Versorgung dieser Patienten erschweren können (Schneiders et al. 2015). So kommt es bei zentralen Frakturen häufig zu einer Verschiebung des primären Hüftzentrums nach medial und nach einer Azetabulumfraktur mit zusätzlicher Hüftluxation kann ein Defekt der hinteren Wand bestehen, der eine normale Pfannenpositionierung erschwert bzw. die Verwendung einer knöchernen Augmentierung notwendig macht (Abb. 10). Es können vollständige oder partielle Nekrosen von Femurkopf und Pfanne bestehen, die für die Implantatverankerung (zementiert oder zementfrei) zu berücksichtigen sind. Eine besondere Herausforderung stellt das Vorliegen einer Pseudarthrose dar, weil sie unter Umständen wie eine Beckendiskontinuität zu behandeln ist und gegebenenfalls zusätzlich zur Endoprothese eine nochmalige osteosynthetische Versorgung erforderlich macht.

Auch das Vorhandensein von Osteosynthesematerial kann die Planung des Eingriffs beeinflussen, wenn es in Konflikt mit der Implantatpositionierung kommt. Deshalb ist sorgsam zu prüfen, ob vor bzw. im Rahmen einer endoprothetischen Versorgung auch eine Metallentfernung (vollständig oder partiell) erfolgen muss. Bei einer Erstversorgung über den alleinigem hinteren oder ilioinguinalen Zugang kann die endoprothetische Versorgung bei Wahl des gleichen Zugangs mit der Metallentfernung kombiniert werden. Erfolgte jedoch die Osteosynthese über andere Zugänge (z. B. den zunehmend häufigen Stoppa-Zugang), ist möglicherweise die Metallentfernung im Vorfeld erforderlich.

Im Verlauf nach operativer Erstversorgung von Azetabulumfrakturen kommt es relativ häufig zur Entstehung periartikulärer Verkalkungen. Die Ursachen für die hohe Inzidenz solcher heterotoper Ossifikationen sind letztlich unklar, aber bei stärker Ausprägung und insbesondere beim Einbezug des N. ischiadicus ist eine besonders sorgfältige Operationsplanung und Prophylaxe (gegebenenfalls präoperative Bestrahlung) erforderlich.

Zur Lokalisation von Verkalkungen wie auch zur Bestimmung von Pfannendefekten und der Lage von Osteosynthesematerial ist die präoperative Durchführung einer CT-Untersuchung sinnvoll.

In diesem Zusammenhang ist es auch wichtig, Patienten präoperativ auf das Vorliegen möglicher Nervenschäden zu untersuchen, da es im Rahmen der Erstverletzung bzw. -versorgung nicht selten zu Affektionen des N. ischiadicus kommt. In solchen Fällen ist eine zusätzliche neurologische Befundung zu empfehlen, um bei postoperativer Verschlechterung über eine zweifelsfreie Dokumentation des Ausgangszustands zu verfügen (gegebenenfalls neurologisches Konsil).

Gleiches gilt zum Ausschluss eines möglicherweise bestehenden latenten Infektes. Es ist bekannt, dass die endoprothetische Versorgung posttraumatischer Koxarthrosen mit einer höheren Rate an periprothetischen Infektionen vergesellschaftet ist (Rezaie et al. 2020). Bei der osteosynthetischen Erstversorgung sind verlängerte Operationszeiten, Adipositas, häufig notwendige Intensivbehandlung mit Fremdblutgabe und urogenitale bzw. abdominelle Begleitverletzungen wichtige Risikofaktoren für die Entstehung manifester oder auch okkulter Infekte. Selbst beim Fehlen klinischer bzw. laborchemischer Zeichen sollte deshalb immer an das mögliche Vorliegen eines Infektes gedacht werden und gegebenenfalls die Metallentfernung oder auch die Eingriffsplanung generell zweizeitig in Kombination mit einer Probenentnahme für Histologie und Mikrobiologie erfolgen.

Da die oben genannten Besonderheiten die Komplexität einer endoprothetischen Versorgung bei posttraumatischer Koxarthrose deutlich erhöhen können, zeigen sich insgesamt höhere Komplikationsrisiken als bei Primäreingriffen (Stibolt et al. 2018; Rezaie et al. 2020). Insbesondere kommt es zu verlängerter Operationszeit, höherem Blutverlust und tendenziell schlechteren funktionellen Outcome (Stibolt et al. 2018). Auch die Häufigkeit von heterotopen Ossifikationen (28–63 %), Implantatlockerung (1–24 %) und periprothetischen Infekten (0–16 %) sowie die Rate an Revisionseingriffen (2–32 %) ist erhöht.

Die bakterielle Koxitis im Kleinkindesalter ist eine folgenschwere Erkrankung: Die meist hämatogene Infektion des Hüftgelenkes mit grampositiven Kokken kann bei nicht zeitgerechter chirurgischer Intervention bedingt durch den eitrigen Erguss zu einer Subluxation des Gelenkes und Chondrolyse führen. Eine begleitende Kapselphlegmone mit Gefäßthrombosierung verursacht ischämische Nekrosen an Epiphyse und/oder Azetabulum.

Die Gelenkkongruenz kann primär durch lokale Destruktion als auch sekundär durch Wachstumsstörungen verschlechtert werden (Grill und Rustler 1997). Frühe Folgezustände werden klinisch und bildgebend wie folgt unterschieden:Die Vielfalt der Folgezustände erfordert eine differenzierte Anwendung verschiedener operativer Korrekturverfahren: Femur- und Beckenosteotomien zur Zentrierung des Gelenkes, Epiphysiodese, schenkelhalsverlängernde Operation und Kallusdistraktion zur Korrektur einer Coxa brevis und begleitenden Beinlängendifferenz. Beim Typ IV kommt die Trochanterarthroplastik als Salvage-Verfahren zur Anwendung (Grill und Rustler 1997).

Die septische Koxitis des Erwachsenen kann hämatogen (vor allem bei Immunsuppression, Diabetes mellitus, Kachexie), iatrogen (Injektion, Operation), traumatisch (unter anderem bei Kriegsverletzungen) oder per continuitatem unter anderem als Senkungsabszess der LWS via Iliopsoasloge entstehen. Keimnachweis, antibiotische Therapie, lokale Sanierung und Identifizierung eines möglichen Primär- oder weiterer Sekundärherde sind akut geboten, um eine infektionsbedingte Chondrolyse/Hüftkopfnekrose zu verhindern (Gaulke und Krettek 2012).

Die postinfektiöse Arthrose ist geprägt von einem konzentrischen Kollaps des Gelenkknorpels, ausgeprägten Kontrakturen sowie Kapsel- und Weichteilverschwartungen.

In Abhängigkeit vom zeitlichen Intervall nach Infektion sichert eine präoperative Punktion oder Biopsie des Gelenkes sowie unauffällige CRP-Werte die zwischenzeitliche Keimfreiheit. Bei verzögerter primärer Sanierung und klinischem Verdacht muss bildgebend eine chronische Osteomyelitis ausgeschlossen bzw. die lokale Ausdehnung erfasst werden (MRT, Szintigrafie, PET-CT). Ein zweizeitiges Vorgehen mit vorgeschalteter Kopf-Hals-Resektion mit/ohne temporäre Spacer-Einlage muss bei frühem Interventionsbedarf oder bei anhaltender septischer Arthritis/fokaler Osteomyelitis in Erwägung gezogen werden (Lum et al. 2018; Xu et al. 2019). Frühere Antibiogramme sind hilfreich, um die perioperative Antibiose und gegebenenfalls antibiotikahaltigen Knochenzement zielgerecht einsetzen zu können.

Eine Sonderform stellt die tuberkulöse Koxitis dar. Das Hüftgelenk ist nach dem Befall der Wirbelsäule die zweithäufigste Skelettmanifestation, auch wenn die meisten Fälle weniger in Europa, sondern mehr im asiatischen und afrikanischen Raum zu verzeichnen sind. Neben einer Einschmelzung des Gelenkes können auch fibröse und knöcherne Ankylosen vorliegen. Beim entsprechenden Verdacht sind nicht nur ein lokales Schnittbildverfahren (CT und MRT), sondern auch ausführliche laborchemische und internistische Untersuchungen (einschließlich Herz-, Lungen-, Urogenitaldiagnostik) erforderlich. Neben den klassischen Behandlungsoptionen der Girdlestone-Resektion und Arthrodese, die früher häufig durchgeführt wurden, gibt es auch die Möglichkeit des sekundären – bzw. sogar primären – endoprothetischen Gelenkersatzes (Tiwari et al. 2018).

Die Indikationsstellung zum elektiven Gelenkersatz nach vorgängigem Infekt ist anspruchsvoll und wird auch in Kap. „Perioperatives Management: Indikationen zum Hüftgelenkersatz“ beschrieben. Nach den Empfehlungen einer aktuell in Publikation befindlichen S3-Leitlinie ist aufgrund des erhöhten postoperativen Infektionsrisikos und der damit einhergehenden Gefahren für die Patient*innen eine aktive Infektion des zu operierenden Hüftgelenkes sowie der Weichteile, wie auch eine hämatogene Infektion auszuschließen. Auch ist die Infektionsfreiheit insbesondere bei einer vorangegangenen Infektion des Gelenkes sicherzustellen. Die Leitlinie äußert sich nicht im Detail zu konkreten Maßnahmen, wie der Ausschluss einer persistierenden bakteriellen Besiedlung zu erfolgen hat, aber neben laborchemischer und bildgebender Diagnostik (MRT) sollte im Zweifelsfall auch eine vorgängige Probenentnahme zur histologischen und mikrobiologischen Prüfung erfolgen.

Der endoprothetische Gelenkersatz bei manifester postinfektiöser Koxarthrose wird durch die veränderte Anatomie, Kontraktur und Narbenbildung und gegebenenfalls einliegendes Osteosynthesematerial erschwert, in besonderen Fällen (Markraumverlegung/schwerste Deformierung) auch unmöglich. Bei der Versorgung nach bakterieller Koxitis im Kindesalter stellen vor allem die häufigen Femurdeformitäten und Beinverkürzungen eine Herausforderung dar (Abb. 11). Während es schwierig sein kann, aufgrund entsprechender Vernarbung die Beinlänge vollständig zu rekonstruieren, kommt es in diesen Fällen glücklicherweise selten zu periprothetischen Infekten. Bei der bakteriellen Koxitis im Erwachsenenalter dagegen bleibt der Re-Infekt eine wichtige Komplikationsmöglichkeit.

Bei der endoprothetischen Versorgung nach vorgängiger Tuberkulose ist die Datenlage kontrovers. Teilweise wird eine sekundäre Versorgung nach mehrjähriger Latenzzeit empfohlen, aber es besteht immer – und auch unter Durchführung einer begleitenden tuberkulostatischen Therapie – das Risiko einer Reaktivierung. Deshalb propagieren einige Studien auch die primäre Implantation zementfreier Prothesen im akuten Infekt mit entsprechendem Debridement und tuberkulostatischer Therapie (Tiwari et al. 2018). Weil Mycobacterium tuberculosis möglicherweise ein geringeres Biofilm-Potenzial als andere Erreger hat, sei eine begleitende tuberkulostatische Therapie durchaus erfolgreich. Dies gilt aber nur, wenn keine Fistel vorliegt, die mit großer Wahrscheinlichkeit zu einer bakteriellen Superinfektion (z. B. durch Staphylococcus aureus) geführt hat.

Das Krankheitsbild des Morbus Perthes wird definiert als idiopathische juvenile aseptische Osteochondronekrose der Femurkopfepiphyse. Sie tritt typischerweise im Grundschulalter auf und betrifft deutlich häufiger Jungen. Der typische stadienhafte Verlauf der Erkrankung führt über 1–3 Jahre zu einer Ausheilung. In Abhängigkeit von dem Ausmaß des Befalls (Nekroseareal, Metaphyse) und der frühen Therapie kann es zu einer weitgehenden Restitutio ad integrum (milde Coxa magna) bis hin zu einer schweren irreversiblen Deformierung des Hüftkopfes (Coxa plana) und sekundär der Pfanne kommen. Verschiedene Formen des femoroazetabulären Impingement sind die Folge:Eine sorgfältige Analyse der verschiedenen, oft kombiniert auftretenden Pathologien eröffnet die Möglichkeit für korrigierende/präventive Maßnahmen: Die offene chirurgische Hüftluxation gegebenenfalls in Kombination mit einer korrigierenden Osteotomie adressiert das intraartikuläre Impingement, schenkelhalsverlängernde Osteotomien verbessern die Mechanik und korrigieren extraartikuläre Einklemmungen und die Beinlänge. Die periazetabuläre Beckenosteotomie nach Ganz korrigiert eine mögliche Dysplasie bzw. Retroversion und gegebenenfalls in Kombination mit einer Femurosteotomie die Gelenkinkongruenz (Novais et al. 2011).

Die Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) ist eine multifaktoriell bedingte Instabilität der proximalen Femurepiphyse. Sie tritt bevorzugt peripubertär im Adoleszentenalter auf. Genetische, hormonelle, biomechanische und traumatische Faktoren gelten isoliert oder in Kombination als ursächlich. Es gibt akute, akut auf chronische und chronische Krankheitsverläufe bzw. nach neuerer Klassifikation „stabile“ und „instabile“ Erkrankungsformen. Typischerweise kommt es zur Außendrehung und graduellen Dislokation von Schenkelhals und Schaft nach vorne gegenüber der in der Pfanne verbleibenden Epiphyse. In Abhängigkeit von der Stabilität und dem Abrutschwinkel stehen primär verschiedene Behandlungsverfahren zur Verfügung (In-situ-Fixation, Reposition über eine modifizierte Dunn-Osteotomie mittels „extended-retinacular-flap“, Korrekturosteotomie).

Bei massivem Abrutsch mit unzureichender Reposition und/oder geringem Remodellierungspotenzial (kurzes Restwachstum zum Zeitpunkt der Diagnose) kommt es zur typischen residuellen Deformität einer Retrotorsion des Schenkelhalses mit ventraler Prominenz am ehemaligen epi-/metaphysären Übergang und konsekutiv zum anterioren femoroazetabulären Impingement. Über eine chirurgische Hüftluxation mit anteriorer Osteochondroplastik gegebenenfalls in Kombination mit femoraler Korrekturosteotomie (Abb. 12) können heute die Fehlformen adressiert und der ungünstige natürliche Verlauf der schweren ECF positiv beeinflusst werden (Erickson et al. 2017). Neben der Arthroseentstehung stellt die Chondrolyse sowie die avaskuläre Femurkopfnekrose – entstanden sowohl im Rahmen des primären Erkrankungsverlaufes als auch im Rahmen einer operativen Therapie – eine Hauptkomplikation des Erkrankungsbildes dar.

Sowohl die Post-Perthes-Deformität als auch die ECF stellen wesentliche Risikofaktoren für die Entwicklung einer symptomatischen Koxarthrose dar. Wenn gelenkerhaltende Therapieoptionen nicht mehr möglich sind, stellt nur das Kunstgelenk eine zuverlässige Therapieoption dar. Operative Zugangswege nach Vorinterventionen sind dann ebenso zu berücksichtigen, wie evtl. noch einliegendes Osteosynthesematerial. Ein systematisches Review von Behandlungsergebnissen bei Perthes-Deformität beschreibt eine höhere Rate von intraoperativen Frakturen, aseptischen Lockerungen, Nervenschäden (vor allem des N. ischiadicus) und heterotopen Ossifikationen (Hanna et al. 2017). Die durchschnittlich notwendige Beinverlängerung betrug 2 cm. Für die endoprothetische Versorgung einer vorgängigen ECF werden im Allgemeinen gute Ergebnisse beschrieben. Für beide Entitäten gilt, dass die residuellen Deformitäten mit modernen Implantaten und Gleitpaarungen gut korrigierbar sind (Abb. 13).