Das Kapitel fasst wichtige klinische und histologische Befunde der kutanen Hautadnextumoren zusammen. So kann auch der geschulte Kliniker einige Adnextumoren klinisch diagnostizieren oder die Differenzialdiagnose sehr weit einengen. Man unterscheidet je nach Differenzierungsrichtung follikuläre Adnextumoren, die Strukturen des Talgdrüsenfollikels enthalten, Schweißdrüsentumoren mit ekkriner oder apokriner Differenzierung und die sebozytären Hauttumoren. Neben den gutartigen Tumoren werden vor allem die Kriterien für die malignen Hautadnextumoren dargestellt und zum Teil wichtige Hinweise für die bioptische Diagnosesicherung und die spätere operative Sanierung gegeben. Beispielhaft werden für die Basisversorgung der Patienten unter anderem die Befunde zum Porokarzinom, zum adenoidzystischen Karzinom, zum mikrozystischen Adnexkarzinom, zum muzinösen Karzinom, zum Morbus Paget und zum Talgdrüsenkarzinom zusammengestellt.
Hautadnextumoren
weisen unterschiedliche Differenzierungen auf. Man unterscheidet follikuläre, talgdrüsige, apokrine und ekkrine Differenzierungen. Histopathologisch orientiert man sich an der vorherrschenden Differenzierungsrichtung im Tumor. Tabellarische Einteilungen vermitteln den Eindruck, die aufgeführten Adnextumoren seien klar definiert. Im diagnostischen Alltag sind die Grenzen zwischen verschiedenen Tumorentitäten nicht immer eindeutig zu ziehen, und in komplex aufgebauten Adnextumoren können mehrere Differenzierungsmerkmale nebeneinander vorliegen. Zytologische Befunde und Architekturkriterien entscheiden, wie die Dignität eines Tumors einzuschätzen ist.
Symmetrisch aufgebaute, gut umschriebene, nicht ulzerierte Adnextumoren sind in aller Regel als gutartig zu bewerten. Adnexkarzinome sind asymmetrisch aufgebaut, mit einer Infiltration des umgebenden Bindegewebes oder des Perineuriums kutaner Nerven. Es besteht die Tendenz zu Ulzerationen. Atypien, vermehrte Mitosen, atypische Mitosen und Tumornekrosen können auf einen malignen Tumor hinweisen. Die Biopsietechnik beeinflusst maßgeblich die Qualität des histologischen Befundes. Zur Beurteilung des Wachstumsverhaltens eines Tumors und zum Ausschluss einer fokalen Karzinomentwicklung ist eine ausreichend große und tiefe Biopsie oder eine Gesamtexzision erforderlich.
Das Ergebnis der histologischen Untersuchung ist zum klinischen Befund in Beziehung zu setzen. Bei Implausibilitäten sind erneute Biopsien oder aus Sicherheitsgründen vollständige Exzisionen von Hautadnextumoren zu empfehlen. Multiple Adnextumoren können ein diagnostischer Schlüssel zur Erkennung genetisch bedingter Syndrome und Erkrankungen sein. Muir-Torre-Syndrom, Cowden-Syndrom, Birt-Hogg-Dubé-Syndrom und Brooke-Spiegler-Syndrom erfordern die Beratung der Patienten und die differenzialdiagnostische Abgrenzung von anderen Erkrankungen mit multiplen Hauttumoren (Kap. „Tumorassoziierte Genodermatosen“).
Viele Schweißdrüsenkarzinome zählen zu den niedrigmalignen Tumoren mit hohem Rezidivrisiko bei nicht ausreichender Gesamtexzision. Da sich die Prognose mit jedem Rezidiv verschlechtert, ist auf eine vollständige Sanierung bei der Erstbehandlung zu achten. Aggressivere Erkrankungsverläufe, zum Teil mit Metastasen, kommen bei immunsupprimierten Patienten vor. In einigen Fällen ist die Unterscheidung zwischen einem kutanen Schweißdrüsenkarzinom und der Metastase eines Adenokarzinoms aus einem anderen Organsystem nicht möglich. Eine Untersuchung der Patienten ist dann zur Einordnung der Tumorerkrankung und zur Therapieplanung erforderlich.
Trichoblastome kommen als häufigste sekundäre Neoplasie im Naevus sebaceus vor. Neben klinisch Basalzellkarzinom-artigen Tumoren
werden auch dermale knotenförmige Trichoblastome beobachtet. Für ungewöhnlich große Tumoren wurde der Begriff Riesentrichoepitheliom geprägt. Pigmentierte Varianten sind möglich. Trichoblastome ulzerieren nicht. Sie werden in ihrem Differenzierungsgrad zwischen den Trichoepitheliomen und den Basalzellkarzinomen angesiedelt. Viele Tumoren aus diesem Spektrum wurden früher als Basalzellkarzinome diagnostiziert.
Histopathologie
Das feingewebliche Bild ist von rudimentären Haarfollikelstrukturen und angrenzenden bindegewebigen Haarpapillen bestimmt. Ohne Verbindung zur Epidermis liegen symmetrische, gut abgegrenzte Tumoren mit einem kollagenreichen Bindegewebe vor. Häufig lassen sich Trichoblastome intraoperativ wie Zysten aus dem umgebenden Bindegewebe herausschälen. Diesem Befund entsprechen sichelförmige Schrumpfspalten, die den Tumor als Ganzes vom umgebenden Gewebe trennen. Trichoblastome sind vielgestaltig. Neben den gut abgegrenzten Formen wurden auch seltene aggressive Trichoblastome mit Infiltration des umgebenden Bindegewebes beschrieben. Dieser Typ der Trichoblastome erfordert immer eine Gesamtexzision, da die Abgrenzung zum Basalzellkarzinom schwierig ist. Bindegewebsreiche Formen des Trichoblastoms werden als trichoblastische Fibrome bezeichnet. Als besondere Variante gelten adamantinoide Trichoblastome, die früher als lymphoepitheliale Tumoren der Haut oder als kutanes Lymphadenom bezeichnet wurden.
Die Diagnose Trichoblastom setzt den histologischen Ausschluss eines Basalzellkarzinoms voraus. Da in kleinen Gewebebiopsien das übergeordnete, für die Diagnose wichtige Wachstumsmuster des Tumors nicht ausreichend erfasst werden kann, gestatten Probebiopsien nur eine verdachtsweise Diagnose von Trichoblastomen. Zur Diagnosesicherung wird die Gesamtexzision empfohlen.
Therapie
Indiziert ist die chirurgische Exzision, bei infiltrierend wachsenden Tumoren mit unscharfer Begrenzung Gesamtexzision mit Sicherheitsabstand vergleichbar dem Vorgehen bei der Exzision eines Basalzellkarzinoms.
Superfizielles Trichoblastom; bei multiplen Herden: Epithelioma adenoides cysticum oder Brooke-Syndrom; in Assoziation mit multiplen Zylindromen und Spiradenomen: Brooke-Spiegler-Syndrom
Klinik
Trichoepitheliome können solitär als kleine, weißlich-gelbliche Papeln im Gesicht auftreten (Abb. 1). Autosomal-dominant vererbt wird das Brooke-Syndrom (OMIM 601606 und 612099) mit einer symmetrischen Aussaat von Trichoepitheliomen, die als dicht stehende Knötchen im Gesicht auftreten. Einzelne Tumoren findet man am Kapillitium und am oberen Rumpf. Das Wachstum der Trichoepitheliome beginnt in der Kindheit und nimmt während der Pubertät zu. Sind multiple Trichoepitheliome mit Zylindromen und Spiradenomen der Kopfhaut vergesellschaftet, spricht man von einem Brooke-Spiegler-Syndrom (OMIM 605041). Beide Erkrankungen bilden ein gemeinsames Spektrum und werden durch Mutationen im CYLD-Gen verursacht.
Abb. 1
Multiple Trichoepitheliome
×
Klinische Kontrollen sind bei Patienten mit multiplen Trichoepitheliomen und/oder Zylindromen sinnvoll, da sich Basalzellkarzinome und Zylindrokarzinome entwickeln können. Wachsende und ulzerierende Knoten sollten frühzeitig biopsiert werden, damit die Entstehung von Malignomen rechtzeitig erkannt werden kann.
Differenzialdiagnose
Klinisch muss bei multiplen Tumoren der Zentrofazialregion das histologisch durch Angiofibrome charakterisierte Adenoma sebaceum im Rahmen der tuberösen Sklerose (Morbus Bourneville-Pringle) bedacht und ein Birt-Hogg-Dubé-Syndrom mit multiplen Fibrofollikulomen ausgeschlossen werden. Histopathologisch sind Trichoepitheliome von Basalzellkarzinomen abzugrenzen.
Histopathologie
Typisch sind umschriebene, symmetrische, kleinere, nicht ulzerierende Tumoren aus basaloiden Epithelverbänden mit follikulärer Differenzierung, kleineren Hornzysten und rudimentären Haarpapillen.
Therapie
Bei größeren Tumoren erfolgt die Exzision, bei flächenhaft ausgebreiteten Tumoren Dermabrasion oder Laserabtragung zur Verbesserung des klinischen Befundes. Es werden bei oberflächlich ablativen Verfahren häufig nach 1–2 Jahren Tumorrezidive beobachtet.
Das desmoplastische Trichoepitheliom ist ein überwiegend bei jüngeren Frauen auftretender, nicht ulzerierender Tumor im Wangen- und Kinnbereich (Abb. 2). Die weißlich-gelblichen Knoten sind zentral leicht genabelt. Multiple Tumoren sind selten. Der charakteristische Tumor kann insbesondere bei jüngeren Patientinnen klinisch diagnostiziert werden. In sehr seltenen Fällen werden multiple desmoplastische Trichoepitheliome bei einem Patienten beobachtet.
Abb. 2
Desmoplastisches Trichoepitheliom
×
Differenzialdiagnose
Bezüglich des klinischen Befundes sind Basalzellkarzinome, dermale Nävi, Talgdrüsenhyperplasien, Zysten, Adnextumoren und Narben abzugrenzen. Bei vollständig exzidierten Tumoren ist die histologische Abgrenzung von sklerodermiformen Basalzellkarzinomen und mikrozystischen Adnexkarzinomen möglich. Diagnostische Probleme entstehen bei kleineren Gewebebiopsien, da das Wachstumsmuster eingeschränkt beurteilbar ist und Fehlinterpretationen möglich sind. Ein sehr hoher Prozentsatz der desmoplastischen Trichoepitheliome zeigt eine charakteristische Mutation im RhoA-Gen (ras homolog gene family member A). Diese Mutation wird auch bei etwa 50 % der mikrozystischen Adnexkarzinome gefunden. Dieser Befund deutet darauf hin, dass beide Tumorentitäten nicht nur morphologische, sondern auch molekularpathologische Ähnlichkeiten aufweisen. In diagnostischen Zweifelsfällen sollten desmoplastische Trichoepitheliome vollständig exzidiert werden.
Histopathologie
Man erkennt ohne Verbindung zur Epidermis kleine Epithelverbände mit Hornzysten und horizontal ausgerichtete schmale, wenig verzweigte, basaloide Epithelstränge, die von hyalinem Kollagen ummantelt sind. Der hamartomartige Charakter wird durch gelegentlich im Tumor assoziierte melanozytäre Nävi unterstrichen. Das desmoplastische Trichoepitheliom ist gut umschrieben und symmetrisch aufgebaut, es überschreitet in der Tiefe nicht das Niveau der ortsständigen Schweißdrüsen.
Es handelt sich um einen benignen Tumor, dessen helle Zellen dem Epithel der äußeren Haarwurzelscheide gleichen. Die Architektur der Trichilemmome erinnert an Viruspapillome. In einem Teil der Tumoren konnte DNA von humanen Papillomviren nachgewiesen werden, sodass in diesen Fällen trichilemmal differenzierte Virusakanthome vorliegen.
Klinik
Solitäre Trichilemmome treten als verruköse Papeln und kleine, knötchenförmige Tumoren im Bereich von Kopf und Hals auf. Multiple Trichilemmome kommen als aggregierte, zentrofazial lokalisierte Papeln autosomal-dominant vererbt im Rahmen des Cowden-Syndroms vor. In einzelnen Fällen wurden PTEN-Mutationen gefunden. Beim Cowden-Syndrom werden zusätzlich weißliche, an Virusakanthome erinnernde Papeln an der Lippen- und Mundschleimhaut beobachtet.
Differenzialdiagnose
Bei multiplen Trichilemmomen der Gesichtshaut ist der Ausschluss eines Brooke-Syndroms, einer tuberösen Sklerose, eines Birt-Hogg-Dubé-Syndroms und von multiplen planen juvenilen Warzen erforderlich.
Histopathologie
Die symmetrischen, basal scharf begrenzten, mitunter follikulär gebundenen Akanthome enthalten helle, zytoplasmatisch PAS-positive Zellen. Eine Variante sind desmoplastische Trichilemmome, die zentral und an der Basis basaloide Epithelverbände mit umgebendem desmoplastischen Bindegewebe aufweisen. Diese Tumoren sind unscharf begrenzt, und bei unvollständiger tangentialer Abtragung ist der Ausschluss eines Malignoms histologisch problematisch.
Therapie
In Betracht kommen chirurgische Exzision, Laser- oder Kryotherapie. Bei Verdacht auf Cowden-Syndrom erfolgen Durchuntersuchung und Überwachung des Patienten (Kap. „Tumorassoziierte Genodermatosen“).
Pilomatrixom
(Malherbe und Chénantais 1880; Forbis und Helwig 1961)
Synonyme
Epithelioma calcificans Malherbe, Malherbe-Tumor
Ätiopathogenese
Bei einigen Pilomatrixomen (OMIM 132600) wurden Mutationen im β-Catenin-Gen nachgewiesen.
Klinik
Es handelt sich um einen derben, gutartigen Tumor, der in jedem Lebensalter auftreten kann, gehäuft aber bei Kindern beobachtet wird. Prädilektionsstellen sind Kopf, Hals und Arme (Abb. 3). Schnell wachsende Tumoren sind häufig von Entzündungszeichen begleitet und haben ein zystisches Erscheinungsbild. Pilomatrixome sind bei sekundärer Verkalkung oder Verknöcherung sehr hart. Durch Einblutung oder Melanin entstehen bläulich-graue Tumoren.
Abb. 3
Pilomatrixom
×
Selten treten multiple Pilomatrixome auf. Sie wurden beobachtet beim Turner-Syndrom, beim Rubinstein-Taybi-Syndrom, dem Sotos-Syndrom, der Trisomie 9 oder bei der myotonen Dystrophie (Curschmann-Steinert-Syndrom). Auch bei der autosomal-dominant vererbten familiären adenomatösen Polyposis coli und der phänotypischen Variante des Gardner-Syndroms wurden multiple Pilomatrixome oder infundibuläre Zysten mit fokaler pilomatrixomartiger Differenzierung der Zystenwand beschrieben.
Differenzialdiagnose
Pilomatrixome werden als Zyste, Dermatofibrom, Fremdkörpergranulom oder, bei Pigmentierung, als blauer Nävus exzidiert. Tumorrezidive oder multiple Tumoren mit histologischen Nekrosezonen sollten, vor allem bei älteren Patienten, an die sehr seltene Möglichkeit eines sich entwickelnden Pilomatrixkarzinoms denken lassen.
Histopathologie
Pilomatrixome entwickeln sich zunächst als zystische basaloide Tumoren, die im Zentrum unter Ausbildung von Schattenzellen verhornen. Das Epithel besteht aus stark proliferierenden basophilen Haarmatrixzellen, die immunhistochemisch β-Catenin exprimieren. Der zystische Tumor zerfällt rasch in mehrere Epithelinseln, die von Fremdkörpergranulomen mit Hornfragmenten und Schattenzellen umgeben sind. Verkalkungen und Verknöcherungen variieren das morphologische Bild.
Therapie
Chirurgische Exzision.
Matrixom
Klinik
Dieser uncharakteristische kleine Tumor erinnert klinisch an ein Basalzellkarzinom oder Plattenepithelkarzinom. Pigmentierte Varianten kommen vor.
Differenzialdiagnose
Die Tumoren müssen histologisch von matrikal differenzierten Basalzellkarzinomen abgegrenzt werden.
Histopathologie
Gut umschriebener Tumor mit großen basophil gefärbten Tumorzellen, die β-Catenin exprimieren. Man findet viele Mitosen und häufig eine ausgeprägte Kolonisierung des Tumors mit pigmentbildenden Melanozyten. Typischerweise liegen wenige verhornende Zellen mit schattenhaft erkennbaren Zellkernresten vor, wie sie bei Pilomatrixomen beobachtet werden. Maligne Matrixome sind selten und zeigen neben Tumornekrosen zytologische Atypien und ein infiltrierendes Tumorwachstum.
Dieser seltene, gutartige Adnextumor tritt als uncharakteristisches Knötchen vor allem im Kopf- und Halsbereich sowie gluteal auf.
Histopathologie
Der keilförmige Tumor besteht aus monomorphen kleineren Epithelverbänden mit zentralen Hornzysten. Diese Zysten des Tumors sind über kleine Epithelbrücken miteinander verbunden, die man oft erst in Schnittstufen darstellen kann. Das Tumorepithel ähnelt den infundibulären Strukturen des Haarfollikels.
Der Tumor des follikulären Infundibulums ist ein seltener, uncharakteristischer, gutartiger Tumor, der am Kopf und am Hals bei älteren Menschen vorkommt. Der Tumor wird erfahrungsgemäß unter der Verdachtsdiagnose eines Basalzellkarzinoms exzidiert. Multiple Tumoren wurden als eruptive Infundibulomatose
mit Hunderten weißlicher Papeln am oberen Stamm beschrieben.
Histopathologie
Es liegt ein flacher, parallel zur Epidermis verlaufender Tumor aus kleinen, follikulär-isthmischen und blass angefärbten Epithelverbänden vor. Vielfach besteht eine Verbindung zur Epidermis und zu Haarfollikelstrukturen. An der Basis des Tumors findet man oft verdichtet gelagerte elastische Fasern.
Therapie
Exzision oder bei multiplen Tumoren eventuelle Laserabtragung.
Das Trichofollikulom ist ein kleinknotiger, zentrofazial lokalisierter, gutartiger Adnextumor mit zentralem Nabel, aus dem kleine, weißliche Vellushaare ragen können (Abb. 4).
Abb. 4
Trichofollikulom
×
Differenzialdiagnose
Dermoidzyste, dermaler Nävus und Basalzellkarzinom sind abzugrenzen.
Histopathologie
Korrespondierend zum klinischen Befund besteht der zentrale Anteil des Tumors aus einer zystisch erweiterten Haarfollikelstruktur mit Vellushaaren und ist umgeben von multiplen unreifen Haarpapillen mit verdichtetem Bindegewebe.
Bindegewebsvermehrungen und Talgdrüsenstrukturen können das histologische Bild variieren. Das follikulär-zystische Talgdrüsenhamartom wird als involutives Endstadium eines Trichofollikuloms gedeutet. In dieses Tumorspektrum lässt sich auch das talgdrüsig differenzierte Trichofollikulom integrieren.
Das Haarscheidenakanthom ist ein solitärer, zystisch erweiterter und zentral verhornender Tumor in lichtgeschädigter Haut bei älteren Patienten. Der Hornpfropf kann gelegentlich wie bei einem Komedo exprimiert werden.
Differenzialdiagnose
Hier sind Riesenpore, Trichofollikulom und Riesenkomedo zu berücksichtigen.
Histopathologie
Man erkennt einen vom Epithel ausgehenden, zystisch invaginierten Tumor mit zentralem Hornpfropf. Das Zystenwandepithel ist akanthotisch und weist kleinere lamelläre Hornzysten auf. Das Haarscheidenakanthom entsteht in der Achse eines vorbestehenden Haarfollikels.
Die Riesenpore ist ein solitärer, komedonenartiger Tumor im Gesicht oder am Oberkörper bei älteren Patienten. Der zentrale Hornpfropf ist oft schwärzlich verfärbt und lässt sich exprimieren.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind Haarscheidenakanthom, Trichofollikulom und Haarfollikelzyste.
Histopathologie
Der zystisch erweiterte Haarfollikel zeigt einen zentralen Hornpfropf. Das Follikelepithel in den oberen Anteilen des Tumors ist akanthotisch verbreitert und gelegentlich vermehrt pigmentiert.
Therapie
Chirurgische Exzision. Wird der zentrale Hornpfropf nur exprimiert, bildet er sich rasch neu aus.
Die invertierte follikuläre Keratose ist ein solitärer, häufig irritierter, verkrusteter Tumor im Gesicht oder am oberen Rumpf bei älteren Patienten. Die Exzision erfolgt häufig als irritiertes Akanthom und zum Ausschluss eines Basalzellkarzinoms.
Histopathologie
Keilförmig endophytisch wachsende Epithelproliferate gehen von der Epidermis oder von oberen Haarfollikelstrukturen aus. Ein eigenständiger follikulärer Adnextumor liegt nicht vor. Interpretiert wird das feingewebliche Bild als irritierte, invertiert gewachsene Keratosis seborrhoica oder als follikuläre Variante einer Verruca vulgaris. Fragmentierte Tumoren und kleine Biopsien sind schwer von hochdifferenzierten spinozellulären Karzinomen abzugrenzen.
Das warzige Dyskeratom tritt als solitärer, erbsgroßer zystischer Tumor meist am Nacken, an der Stirn oder am behaarten Kopf auf, mit einem zentralen Hornpfropf.
Differenzialdiagnose
Klinisch wird der Tumor oft als Zyste oder Basalzellkarzinom entfernt. Histopathologisch bestimmen Akantholysen und Dyskeratosen das feingewebliche Bild, sodass bei kleinen Tumorfragmenten nach Curettage oft ein Morbus Darier vermutet wird. Liegen insbesondere im Stirnbereich multiple komedonenartige Knötchen mit dem Befund eines warzigen Dyskeratoms vor, ist an die seltenen komedonenartigen oder akneiformen Varianten eines Morbus Darier zu denken.
Histopathologie
Es zeigt sich ein vom Epithel ausgehender zystischer Tumor mit einer basalen papillomatösen Epithelproliferation mit Akantholyse und Dyskeratose sowie einem zentralen parakeratotischen Hornkegel.
Die Tumoren bilden ein Spektrum mit morphologischen Übergängen in Abhängigkeit vom Entwicklungsstadium und von der Anschnittebene des Tumors und sind durch eine Proliferation des perifollikulären Bindegewebes gekennzeichnet.
Klinik
Fibrofollikulome und Trichodiskome können als solitäre, bis 5 mm große, weißlich-gelbliche Knötchen auftreten. Eindrucksvoll ist die Entwicklung von Hunderten Tumoren nach der Pubertät im Gesicht und am oberen Rumpf. Häufig sind mehrere Familienangehörige betroffen, sodass ein autosomal-dominanter Erbgang vorzuliegen scheint. Multiple Fibrofollikulome und Trichodiskome kennzeichnen das Birt-Hogg-Dubé-Syndrom (OMIM 135150), hervorgerufen durch eine Mutation im Follikulin-Gen (17p11.2) (Kap. „Tumorassoziierte Genodermatosen“).
Differenzialdiagnose
Multiple Tumoren können mit Aknenarben oder multiplen planen juvenilen Warzen verwechselt werden.
Histopathologie
Fibrofollikulome zeigen unter einer leicht vorgewölbten Epidermis eine atrophisch erscheinende Follikelstruktur, die von einem breiten, muzinösen, perifollikulären Bindegewebe umgeben ist. Netzförmig miteinander verbundene Epithelstrukturen können die Fibrose radiär durchsetzen. Bei Trichodiskomen ist der ursprüngliche Haarfollikel in den Rand des kleinknotigen Tumors verdrängt worden, sodass das histologische Substrat einem halbkugeligen Angiofibrom ähnelt.
Therapie
Größere Tumoren werden exzidiert. Bei multiplen Tumoren kommt Laserabtragung in Betracht.
Maligne Haarfollikeltumoren
Häufigster maligner Tumor mit follikulärer Differenzierung ist das Basalzellkarzinom (Kap. „Basalzellkarzinom“). Das sehr seltene Auftreten von Pilomatrixkarzinomen (Gromiko 1927) wurde erwähnt. Proliferierende Trichilemmalzysten können rezidivieren und lokal destruierend wachsen, sodass in manchen Fällen niedrigmaligne Tumoren vorliegen (Kap. „Zysten und Pseudozysten der Haut“). Trichilemmale Karzinome sind feingewebliche Varianten von spinozellulären Karzinomen mit partiell oder vollständig trichilemmal differenzierten Epithelformationen (Kap. „Maligne epitheliale Tumoren“).
Schweißdrüsentumoren
Gutartige Schweißdrüsentumoren
Die Einteilung der Schweißdrüsentumoren in ekkrine und apokrine Tumoren unterliegt einem ständigen Wandel. Ekkrin und apokrin differenzierte Schweißdrüsentumoren zeigen mehr morphologische Gemeinsamkeiten als differenzierungsrelevante Unterscheidungskriterien. Die ausführenden Gangstrukturen sind morphologisch identisch ausgebildet, sodass nur der Nachweis einer apokrinen Sekretion in Drüsenendstücken als sicherer Nachweis einer apokrinen Differenzierung gedeutet werden kann. Da sich Haarfollikel, Talgdrüsen und apokrine Drüsen als gemeinsame anatomische Strukturen aus dem Epithel des primären Haarkeims entwickelt haben, wird der morphologische Nachweis von follikulären oder sebozytären Strukturen in einem Schweißdrüsentumor als Hinweis auf eine apokrine Differenzierung gewertet.
Solitäre Zylindrome sind selten und treten vorwiegend am Kopf bei Erwachsenen auf. Häufiger sind multiple Zylindrome, die als rundliche, hautfarbene bis rötliche, spiegelnde, nicht behaarte Tumoren den Kopf Turban-artig bedecken können (Abb. 5). Zylindrome entwickeln sich in der Adoleszenz und nehmen später an Größe und Zahl zu. Autosomal-dominant vererbt (Mutation im CYLD-Gen 16q12–q13) und als Brooke-Spiegler-Syndrom (OMIM 605041) bezeichnet wird das gemeinsame Vorkommen von Zylindromen, Trichoepitheliomen, Spiradenomen und Milien. Die Entwicklung eines Zylindrokarzinoms wurde selten im Rahmen von ausgeprägten Turbantumoren beobachtet, sodass bei diesen Patienten die Größenzunahme und die Ulzeration einzelner Tumoren Anlass geben sollten, bioptisch eine Karzinomentstehung auszuschließen.
Abb. 5
Multiple Zylindrome
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Differenzialdiagnose
Basalzellkarzinome, dermale Zysten und Adnextumoren kommen differenzialdiagnostisch in Betracht.
Histopathologie
Man erkennt ein charakteristisches Bild von dicht gelagerten Epithelverbänden, die sich wie die Teile eines Puzzles zu einem Muster anordnen und von einer PAS-positiven hyalinen Membran zylinderförmig umgeben sind. Bei früher angewandten Präparationstechniken blieben die Membranzylinder erhalten und führten so zur Bezeichnung Zylindrom. Die Epithelverbände des Zylindroms bestehen peripher aus eher dunkel-basophilen Zellen und im Zentrum aus größeren, hellen Zellen mit aufgelockerter Kernstruktur. PAS-positive hyaline Membraneinschlüsse und tubuläre Strukturen sind nicht selten. Zelluläre Atypien, Spindelzellproliferate, Verlust der PAS-positiven Membranbegrenzung, Tumornekrosen und infiltrierendes Wachstumsmuster sind Kriterien für ein Zylindrokarzinom.
Therapie
Indiziert ist die chirurgische Exzision, beim Brooke-Spiegler-Syndrom die klinische Verlaufsbeobachtung und Biopsie der wachsenden und eventuell ulzerierenden Knoten, um ein malignes Zylindrom nicht zu übersehen.
Es handelt sich um zystische Tumoren an den Lidkanten, periokulär oder periorbital (Abb. 6). Mitunter besteht ein bläulich-schwarzer Farbton (hydrocystome noir) (Abb. 7). Solitäre Hidrozystome werden als echte Neoplasien aufgefasst. Unter Hitzeeinwirkung und bei körperlicher Belastung wird sehr selten das Auftreten von zahlreichen eruptiven Hidrozystomen beobachtet. Erfolgreiche topische Therapieversuche mit Atropin deuten auf einen funktionellen Sekretstau mit sekundär zystisch erweiterten Drüsentubuli hin.
Abb. 6
Hidrozystom
Abb. 7
Multiple Hidrozystome mit einem hydrocystome noir
×
×
Das seltene autosomal-rezessiv vererbte Schöpf-Schulz-Passarge-Syndrom ist gekennzeichnet durch Hidrozystome an den Augenlidern, palmoplantare Keratosen, Hypotrichose, Nagel- und Zahnanomalien. Auch das Auftreten multipler ekkriner Syringofibroadenome kann beobachtet werden (Kap. „Weitere Verhornungsstörungen“).
Der dermale, selten mehrherdig gekammerte, zystische Tumor hat ein zweischichtiges Wandepithel sowie gelegentlich papilläre, in das Lumen vorspringende Wandduplikaturen. Der Nachweis einer apikalen Sekretabschnürung führt zur Diagnose eines apokrinen Hidrozystoms. Alle anderen Tumoren werden als ekkrine Hidrozystome bezeichnet. Durch Einblutung oder bräunliches Sekret im Zystenlumen entstehen klinisch pigmentierte Tumoren.
Als kleine, bis linsengroße, weißlich-gelbliche Papeln treten Syringome bevorzugt bei Frauen zumeist multipel an beiden Unterlidern auf (Abb. 8). Seltener ist das Erkrankungsbild der eruptiven oder disseminierten Syringome mit exanthematischer Aussaat multipler bräunlich-rötlich erscheinender Papeln an Brust, Extremitäten und Unterbauch (Abb. 9). Schwitzt der Patient, können die Knötchen jucken. Gehäuft werden Syringome bei Patienten mit einem Down-Syndrom beobachtet. Gelegentlich treten Syringome in zosteriformer, nävoider Verteilung oder lokalisiert im Genitalbereich auf. Sehr selten ist das familiäre Auftreten multipler Syringome (OMIM 186600) beschrieben worden.
Abb. 8
Multiple Syringome
Abb. 9
Eruptive Syringome
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Differenzialdiagnose
Syringome der Unterlider sind von Milien, Xanthelasmen und planen juvenilen Warzen abzugrenzen. Eruptive, disseminierte Syringome können an multiple Vellushaarzysten, disseminiertes kleinpapulöses Granuloma anulare, papulöses Syphilid, exanthematischen Lichen ruber, Urticaria pigmentosa und Morbus Galli-Galli denken lassen. Im Genitalbereich sind ektopische Talgdrüsen oder Kondylome zu bedenken.
Histopathologie
Man erkennt ohne Verbindung zur Epidermis dicht gelagerte syringoide Epithelverbände in einem hyalinen Bindegewebe. Bildhaft werden die Tubuli mit dem Umriss von Kaulquappen verglichen. Gelegentlich kommen klarzellige Varianten vor. Syringome überschreiten nicht die Grenze zur Subkutis. Das Syringom ist einfach zu diagnostizieren, dennoch ist eine Korrelation mit dem klinischen Bild erforderlich, da das mikrozystische Adnexkarzinom als großer und infiltrierend wachsender Tumor in kleinen, nicht repräsentativen Gewebebiopsien mit einem Syringom verwechselt werden kann. Reaktive syringomartige Schweißdrüsenproliferate kommen gelegentlich bei entzündlichen Alopezien vor und müssen histopathologisch von echten tumorösen Syringomen unterschieden werden.
Therapie
Einzelne Tumoren werden exzidiert oder durch Laser abgetragen.
Die Hälfte aller Porome tritt an den Beinen einschließlich der Fußsohlen auf (Abb. 10). Als Poromatose bezeichnet man das sehr seltene Vorkommen multipler Porome in akraler Haut. Porome kommen aber auch an Kopf, Stamm, Hals und Axillen vor. Oft vorkommende gestielte Porome ähneln klinisch einem Akrochordon. Die rötlich-braunen, mitunter blutenden und gelegentlich schmerzhaften erhabenen Knoten werden mit vaskulären oder melanozytären Tumoren verwechselt. Pigmentierte Poromvarianten und linear angeordnete Porome sind selten.
Abb. 10
Porom, eine Plantarwarze imitierend
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Differenzialdiagnose
An den Fußsohlen wird der Tumor oft als Granuloma pyogenicum oder Viruswarze entfernt.
Histopathologie
Porome sind Tumoren der Schweißdrüsenausführungsgänge und werden den ekkrinen Tumoren zugeordnet. Seltene apokrine Varianten wurden ebenfalls beschrieben. Die Tumoren bestehen aus netzförmig konfluierenden Epithelverbänden mit gleichförmigen poroiden und kutikulären Zellen, die gelegentlich Gangstrukturen umgeben. Gutartige Porome können Tumornekrosen aufweisen. Man unterscheidet:
Hidroacanthoma simplex: Rein intraepitheliale Variante eines Poroms.
Dermaler Gangtumor
(Winkelmann und McLeod 1966) (Winkelmann-Tumor, dermal duct tumor): im Korium gelegener Tumor aus wechselnd großen poroiden Gangstrukturen mit gelegentlichen Verbindungen zur Epidermis.
Poroides Hidradenom: Kompakter, knotiger, gelegentlich auch zystischer Tumor im Korium aus poroiden Zellen und wenigen Gangstrukturen, keine Kapsel.
Porokarzinome können sich aus vorbestehenden Poromen entwickeln. Ausgeprägte Atypien, zahlreiche Mitosen und ein infiltrierendes Tumorwachstum sind Hinweise auf ein sich entwickelndes Karzinom.
Therapie
Exzision zum Ausschluss eines Malignoms ist erforderlich. Nicht vollständig entfernte Porome können rezidivieren.
Klarzelliges Hidradenom
, ekkrines Akrospirom (Johnson und Helwig 1969)
Klinik
Es besteht ein solides, dermal gelegenes, rotbraunes oder hautfarbenes Knötchen mit gelegentlich zystischem Aspekt.
Differenzialdiagnose
Abzugrenzen sind Zysten und Lipome.
Histopathologie
Die Tumoren liegen im Korium und haben nur selten eine Verbindung zur Epidermis. Das Hidradenom ist ein größerer, scharf abgegrenzter, mitunter zystischer Knoten mit poroiden Zellen und häufig ausgedehnten klarzelligen Anteilen. Duktale und tubuläre Strukturen mit fokal nachzuweisender apokriner Sekretion ergänzen die Befunde. Das Tumorbindegewebe ist oft hyalin und zeigt erweiterte Gefäßanschnitte. In aller Regel handelt es sich um gutartige Tumoren, die aber nach unzureichender Exzision häufig rezidivieren. Vereinzelte Beobachtungen zeigen, dass sich morphologisch gutartig erscheinende Tumoren klinisch bösartig verhalten haben. Klarzellige Metastasen von Nierenzellkarzinomen oder Schilddrüsenkarzinomen können mit Hidradenomen verwechselt werden. Die Zytokeratinfärbung schützt vor der Fehlinterpretation als solider Glomustumor.
Dieser gut umschriebene solitäre, mitunter schmerzhafte, dermale Tumor weist einen rötlich-braunen oder bläulichen Farbton auf (Abb. 11). Gruppierte oder zosteriform angeordnete Tumoren sowie familiäre Erkrankungsformen mit multiplen Spiradenomen und Zylindromen kommen vor. Gelegentlich wird eine auffallende Druckempfindlichkeit und Schmerzhaftigkeit beobachtet.
Abb. 11
Ekkrines linear angeordnetes, druckschmerzhaftes und vielfältig voroperiertes Spiradenom
×
Differenzialdiagnose
Zu unterscheiden sind andere nichtentzündliche, schmerzhafte Tumoren: Kutanes Leiomyom, Angioleiomyom, Angiolipom, kutane Neurome.
Histopathologie
Man erkennt ohne Verbindung zur Epidermis einen aus mehreren Epithelverbänden bestehenden, rein korial gelegenen Tumor mit zwei Zelltypen. Neben größeren Zellen mit aufgelockerten Kernstrukturen liegen kleinere, chromatindichte, basaloide Zellen vor. Eine fokal verbreiterte Basalmembran, rundliche Basalmembraneinschlüsse und eine duktale Differenzierung ähneln den Befunden bei einem Zylindrom. Üblicherweise wird das Spiradenom zu den ekkrinen Adnextumoren gerechnet. Die enge morphologische Beziehung zum Zylindrom kann aber auch als Hinweis auf eine apokrine Differenzierung gewertet werden. Tumoren, die morphologische Befunde von Spiradenomen und Zylindromen aufweisen, werden als Spiradenozylindrome bezeichnet.
Spiradenokarzinome entwickeln sich aus vorbestehenden Spiradenomen und weisen dann eine karzinomatöse Morphologie auf. Da die Entdifferenzierung fokal auftritt, sollten Spiradenome insbesondere bei Größenzunahme vollständig exzidiert und histologisch komplett aufgearbeitet werden.
Der Mischtumor der Haut ist ein bevorzugt zentrofazial lokalisierter, dermal-subkutan gelegener, gutartiger, derber, hautfarbener Tumor. In der Regel zeigt er keine Ulzeration.
Differenzialdiagnose
Zu unterscheiden sind Hidradenome. Bei zentrofazialer Lage des Tumors müssen Mischtumoren der Speicheldrüse bedacht werden. Mischtumoren der Haut weisen zumindest fokal eine myoepitheliale Differenzierung auf und müssen von Myoepitheliomen unterschieden werden, die eher in akraler Lokalisation auftreten, aber möglicherweise ein gemeinsames Tumorspektrum mit den Mischtumoren der Haut bilden.
Histopathologie
Der Ausdruck Mischtumor verweist auf das breite morphologische Spektrum des Tumors mit Anteilen unterschiedlich differenzierter epithelialer und mesenchymaler Komponenten. Rein ekkrin differenzierte, muzinreiche, chondroide Syringome bestehen aus kleinen syringoiden Epithelstrukturen. Andere Formen weisen ein Nebeneinander von follikulären und talgdrüsigen Strukturen sowie apokrinen Drüsen auf. Die mesenchymale Komponente kann eine chondroide Differenzierung oder eine metaplastische Ossifikation zeigen. Der Tumor hat keine Kapsel, dies führt häufig zu unvollständigen Exzisionen.
Therapie
Indiziert ist die chirurgische Totalexzision, die ausreichend groß und unter Einschluss der Subkutis geplant werden sollte, da die klinische Erfahrung zeigt, dass unvollständig exzidierte Tumoren sehr oft rezidivieren.
Tubulopapilläres Adenom
(Landry und Winkelmann 1972; Rulon und Helwig 1977)
Es bestehen solitäre kleinknotige Tumoren an Extremitäten und Kopfhaut.
Histopathologie
Das papilläre ekkrine und das tubuläre apokrine Adenom sind verwandte Tumoren mit epithelialen papillären Protrusionen in die zystisch erweiterten Tubuli des Tumors. Die Tumoren haben in aller Regel keine Verbindung zur Epidermis. Beobachtet man jedoch in seltenen Fällen eine Verbindung zur Epidermis, so sind diese tubulopapillären Adenome nicht von einem Syringocystadenoma papilliferum abzugrenzen.
Das ekkrine Syringofibroadenom ist ein seltener, zumeist an den Extremitäten lokalisierter, hyperkeratotischer Tumor. Multiple Syringofibroadenome kommen beim Schöpf-Schulz-Passarge-Syndrom (Kap. „Weitere Verhornungsstörungen“) vor. Syringofibroadenome treten häufig als reaktive tumoröse Knoten und flächenhafte Platten bei chronischem Lymphstau und als Folge chronischer Entzündungen auf.
Differenzialdiagnose
Histologisch besteht eine Verwechslungsmöglichkeit mit Poromen, pseudokarzinomatösen Epithelhyperplasien und Virusakanthomen.
Histopathologie
Vom Epithel gehen netzförmig anastomosierende, duktal differenzierte Epithelverbände aus. Das Bindegewebe des Papillarkörpers ist verdichtet und gefäßreich.
Dieses seltene Hamartom tritt vornehmlich an den Extremitäten auf. Man findet eine leicht hyperkeratotische Plaque mit vermehrter Behaarung und gelegentlicher umschriebener Hyperhidrose. Manche Tumoren sind schmerzhaft.
Histopathologie
Der feingewebliche Befund ist geprägt von lobulär gruppierten ekkrinen Schweißdrüsen, angiomartig vermehrten und dilatierten Blutgefäßen, von Nervenfaseranschnitten, hamartomartig vermehrtem Fettgewebe, Muzin und Hämosiderin.
Das Syringocystadenoma papilliferum ist ein gutartiger, solitär auftretender, bräunlicher, verruköser Tumor mit nässender oder verkrusteter Oberfläche. Er tritt häufig am behaarten Kopf, selten an den Wangen auf sowie als kongenitale Fehlbildung auch am Oberkörper und proximal an den Extremitäten. Im Naevus sebaceus wird das Syringozystadenom nach dem Trichoblastom als häufigste gutartige Fehlbildung beobachtet.
Differenzialdiagnose
Im Naevus sebaceus werden Syringozystadenome klinisch häufig als Basalzellkarzinome angesehen. Histologisch wird die Epithelhyperplasie bei sehr oberflächlicher Abtragung als Virusakanthom fehlgedeutet.
Histopathologie
Man erkennt unter einer verruziformen hyperkeratotischen Epidermis einen zystischen, gekammerten Tumor mit zweischichtigem Wandepithel und häufig nachweisbarer apokriner Sekretion. Von Plasmazellen umgebene Tubuli verbinden den Tumor mit dem Epithel. Die tiefen Abschnitte des Tumors entsprechen den Befunden eines tubulopapillären Adenoms.
Es handelt sich um einen in der Genitalregion bei Frauen vorkommenden derben zystisch imponierenden rötlichen Tumor, der zumeist an den Labien lokalisiert ist. Er entwickelt sich nach der Pubertät und soll von den mammaähnlichen Drüsen der Genitalregion ausgehen.
Differenzialdiagnose
Bartholin-Zyste, ekkrines Hidrozystom und andere Tumoren der Genitalregion sind abzugrenzen.
Histopathologie
Der zystische Tumor hat keine Verbindung zur Epidermis. Er ist durch zahlreiche, trabekulär verzweigte Papillen gekammert. Er trägt ein zweischichtiges, apokrin sezernierendes Epithel.
Zu den modifizierten apokrinen Drüsen zählen die Moll-Drüsender Augenlider, die Zeruminaldrüsen des äußeren Gehörgangs und die anogenital lokalisierten, als brustdrüsenähnlich beschriebenen apokrinen Drüsen. Diese Drüsen können gutartige Tumoren und in seltenen Fällen Karzinome entwickeln. Bei Tumoren in entsprechender Lokalisation müssen differenzialdiagnostisch Neoplasien dieser modifizierten apokrinen Drüsen bedacht werden. Auch die Brustdrüse ist entwicklungsgeschichtlich eine hoch spezialisierte apokrine Drüse. Der im Bereich der Mamille vorkommende Morbus Paget und die etwas knotiger erscheinende erosive Adenomatose müssen dermatologisch von entzündlichen Erkrankungen der Mamille abgegrenzt werden.
Erosive Adenomatose der Mamille, Pseudo-Paget der Mamille
Klinik
Man findet bei tastbarem Infiltrat eine unilateral entzündlich infiltrierte und verkrustete Mamille.
Differenzialdiagnose
Morbus Paget, Mammakarzinom und unilateral auftretende entzündliche Dermatosen der Mamille sind zu unterscheiden.
Histopathologie
Zu sehen ist ein Adenom der Milchdrüsenausführungsgänge mit verbreitertem und entzündlich aufgelockertem Mamillenepithel.
Therapie
Zum Ausschluss eines assoziierten Mammakarzinoms erfolgt die klinische und radiologische Brustdrüsendiagnostik mit anschließender Gesamtexzision des Tumors.
Dieses außerordentlich seltene, bisher vor allem bei asiatischen und lateinamerikanischen Kindern und jungen Frauen beschriebene Erkrankungsbild zeichnet sich klinisch durch multiple hypopigmentierte Maculae und kleine Papeln am Stamm und den proximalen Extremitätenabschnitten aus. Gelegentlich findet man eine Verteilung im Bereich der Milchleiste.
Histologisch ist der Befund durch intraepithelial einzeln liegende Zellen mit einem breiten klaren Zytoplasma charakterisiert. Diese Zellen färben sich mit Zytokeratin 7, Cam5.2, CEA, EMA, GCDFP-15 und werden als alterierte Schweißdrüsenzellen aufgefasst. Die Zellen sind negativ für CD1a und S100. Obwohl das histologische Bild Ähnlichkeiten zum Morbus Paget aufweisen kann, ist die Differenzierung klinisch immer möglich.
Onkozytom
Klinik
Onkozytome treten als gutartige bis linsengroße Tumoren vor allem der Lidregion auf. Klinisch werden sie mit intradermalen Nävi, frühen Basalzellkarzinomen, Talgdrüsenhyperplasien und Syringomen verwechselt.
Histopathologie
Die gut umschriebenen drüsigen Tumoren bestehen aus großen Tumorzellen mit mittelständigen Zellkernen und einem charakteristischen breiten granulären Zytoplasmasaum. Die Zellen werden als Onkozyten bezeichnet und haben zur Namensgebung beigetragen.
Der Morbus Paget der Mamille stellt eine intraepitheliale Ausbreitung eines Adenokarzinoms dar, ausgehend von einem zumeist intraduktalen Mammakarzinom. Entlang der Milchdrüsenausführungsgänge wachsen die Tumorzellen kontinuierlich in das Mamillenepithel und proliferieren schirmförmig über Mamillenepithel und Areola in die umgebende Epidermis und deren Adnexstrukturen weiter. Da Mammakarzinome fast ausschließlich bei Frauen vorkommen, wird auch der Morbus Paget fast nur bei Frauen beobachtet. In seltenen Fällen kann sich ein Morbus Paget über einer akzessorischen Mamma oder über einer akzessorischen Mamille entwickeln. In Ausnahmefällen kommen Mammakarzinome und dementsprechend auch der Morbus Paget bei Männern vor.
Klinik
Kardinalsymptom ist ein einseitig auftretendes, chronisch schuppendes, ekzematöses, therapieresistentes, langsam größer werdendes Erythem der Mamille und der umgebenden Haut (Abb. 12). Zunächst findet man eine leicht schuppende, erythematöse, gelegentlich nässende Mamille. Langsam dehnt sich der Befund als bogig begrenztes Erythem über die Areola in die angrenzende Haut aus. Bei länger bestehenden Läsionen geht die Kontur der Mamille verloren und es werden Mamillenretraktionen beobachtet. Tastbare Knoten deuten schon auf das zugrunde liegende Mammakarzinom hin. In seltenen Fällen kann der Morbus Paget der Mamille auch pigmentiert sein.
Abb. 12
Morbus Paget, weibliche Brust
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Ekzematöse Hautveränderungen der Mamille bei Atopie, Kontaktekzem, Köbner-Phänomenen einer Psoriasis vulgaris, Skabies, irritativen Phänomenen wie joggers nipple haben die Tendenz, im Bereich beider Mamillen aufzutreten. Bei gründlicher Anamnese und Untersuchung findet man dermatologische Zeichen der Grunderkrankung. In der Regel sprechen diese Erkrankungen auf eine stadiengerechte externe Therapie gut an. Im Gegensatz dazu ist der Morbus Paget der Mamille absolut therapieresistent. Daher sind alle einseitig auftretenden chronischen Hautveränderungen der Mamille verdächtig auf einen möglichen Morbus Paget. Die Abklärung erfordert eine Biopsie mit nachfolgender histologischer Untersuchung.
Differenzialdiagnose
Alle chronischen Entzündungen der Mamille, insbesondere bei einseitiger Ausprägung, sind abzugrenzen. Als Pseudo-Paget bezeichnet man die ebenfalls einseitig auftretende erosive Adenomatose der Mamille, die durch ein Papillom der Milchdrüsenausführungsgänge hervorgerufen wird. Die Abklärung ist nur histologisch möglich. Die Tumoren sollten sicherheitshalber exzidiert werden, da gelegentlich assoziierte Mammakarzinome beobachtet wurden.
Histopathologie
Intraepithelial liegen größere zytoplasmatisch helle Zellen mit einem atypischen Zellkern vor, die als Paget-Zellen bezeichnet werden. Sie entsprechen intraepithelialen einzelzelligen Ausläufern eines intraduktalen Mammakarzinoms. Die Paget-Zellen lassen sich immunhistochemisch sehr typisch anfärben mit Zytokeratin 7, CAM5.2 und BerEP4. Dieses immunhistochemische Profil gestattet die Abgrenzung zum pagetoiden Morbus Bowen, der in aller Regel dieses Markerprofil nicht exprimiert. Pagetoide Melanome sind für Zytokeratine negativ und exprimieren melanozytäre Marker wie S-100 und Melan A. Toker-Zellen (Toker 1970) der Mamille kommen in geringer Zahl als Normalbefund vor. Diese können aber von unerfahrenen Untersuchern mit Zellen eines Morbus Paget verwechselt werden.
Therapie
Indiziert ist die stadiengerechte chirurgische Exzision. Histologischer Typ und Ausbreitung des zugrunde liegenden Mammakarzinoms bestimmen die weiteren therapeutischen Maßnahmen.
Extramammärer Morbus Paget
Ätiopathogenese
Das klinische und histologische Erkrankungsbild des extramammären Morbus Paget kann primär durch ein intraepithelial sich ausbreitendes zumeist apokrin differenziertes Adenokarzinom der Hautanhangsgebilde verursacht werden oder sekundär durch eine intraepitheliale Ausbreitung von pagetoiden Tumorzellen eines urogenital oder anal lokalisierten Adenokarzinoms.
Klinik
Der extramammäre Morbus Paget tritt überwiegend in der Anogenitalhaut und in den Leisten auf (Abb. 13 und 14). Wie beim Morbus Paget der Mamille handelt es sich um ausgesprochen chronische, therapierefraktäre Erytheme und Plaques mit langsamer Größenzunahme. Die oft schuppenden, nässenden und gelegentlich pruriginösen Läsionen lassen in den Anfangsstadien an Ekzeme, Mykosen und invers lokalisierte Formen der Psoriasis vulgaris denken. Grundsätzlich sollte bei allen therapieresistenten, chronischen anogenitalen Läsionen an die Möglichkeit eines extramammären Morbus Paget gedacht werden. Die Klärung erfordert eine Biopsie mit histologischer Untersuchung. Besondere Vorsicht ist angebracht bei Patienten mit bekannten und voroperierten Rektumkarzinomen, Harnblasenkarzinomen, Prostatakarzinomen oder Zervixkarzinomen. Findet man bei diesen Patienten chronische Läsionen im Anogenitalbereich oder perianal, muss mit der Möglichkeit eines Tumorrezidivs oder einer Tumorprogression in Form eines extramammären Morbus Paget gerechnet werden.
Abb. 13
Extramammärer Morbus Paget der Leiste
Abb. 14
Extramammärer Morbus Paget anal
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Der von apokrinen Drüsen ausgehende extramammäre Morbus Paget kommt als umschriebenes Erythem auch in der Axilla vor, selten mit bilateralem Befall. Ausnahmsweise tritt der extramammäre Morbus Paget auch in anderen Lokalisationen auf. Klinisch ähneln die Befunde einem Morbus Bowen oder einem oberflächlich multizentrischen Basalzellkarzinom.
Histopathologie
Intraepithelial finden sich große Paget-Zellen mit einem hellen glykogenreichen und muzinreichen Zytoplasma. Der primär von den apokrinen Drüsen ausgehende extramammäre Morbus Paget ist in Analogie zum Morbus Paget der Mamille für Zytokeratin 7, Cam5.2 und BerEP4 positiv. Wird der extramammäre Morbus Paget durch eine intraepitheliale Ausdehnung eines anderen Adenokarzinoms verursacht, können abgeänderte immunhistochemische Profile vorliegen, die einen nicht immer zuverlässigen, aber hilfreichen Hinweis auf den Ursprung der Erkrankung geben können. Eine Expression von Zytokeratin 20 und CDX2 bei schwachem bis fehlendem Nachweis von Zytokeratin 7 wird oft bei Rektumkarzinomen gefunden. Die Expression von Uroplakin 3 findet man bei Harnblasenkarzinomen, und bei einem Prostatakarzinom exprimieren die Zellen Prostata-spezifisches Antigen. Ein pagetoider Morbus Bowen (zumeist negativ für Zytokeratin 7, Cam5.2 und BerEP4) und pagetoide Formen eines Melanoms (negativ für Zytokeratine und positiv für melanozytäre Marker wie S-100 und Melan A) müssen histologisch immer ausgeschlossen werden. Charakteristischerweise dehnt sich der extramammäre Morbus Paget entlang der Adnexstrukturen bis in das untere Korium und die Subkutis aus. Dies ist bei operativen Therapien zu berücksichtigen.
Therapie
Eine angemessene Operationsplanung erfordert eine fächerübergreifende gründliche Diagnostik, um ein zugrunde liegendes Tumorleiden urogenital und anal auszuschließen. Ist der extramammäre Morbus Paget Folge einer anderen Tumorerkrankung, so richtet sich die stadiengerechte Therapie nach der Grunderkrankung und deren Prognose.
Der primäre extramammäre Morbus Paget wird mikrografisch kontrolliert mit deutlichem Sicherheitsabstand und unter Entfernung der gesamten Subkutis exzidiert. Die tiefe tumoröse Infiltration der Adnexstrukturen erfordert eine sichere Entfernung aller apokrinen Drüsen und der Haarfollikel, die in der Subkutis liegen können. Die Erfahrung zeigt aber, dass die Läsionen außerordentlich häufig rezidivieren. In Ausnahmefällen und bei inoperablen Befunden wurden versuchsweise alternative Behandlungsstrategien mit photodynamischer Therapie, mit Imiquimod und Bestrahlung durchgeführt.
In seltenen Fällen kann der extramammäre Morbus Paget auch invasiv wachsen und dann wie ein apokrines Karzinom metastasieren.
Das mikrozystische Adnexkarzinom ist ein langsam wachsendes, stark infiltrierendes Schweißdrüsenkarzinom im Zentrofazialbereich. Man findet sehr derbe Tumoren, die an Narben oder an ein sklerodermiformes Basalzellkarzinom denken lassen (Abb. 15). Zumeist erkranken ältere Patienten. Die Entwicklung eines mikrozystischen Adnexkarzinoms wurde in vorbestrahlten Hautgebieten beobachtet, eine Metastasierung bisher nur bei immunsupprimierten Patienten.
Abb. 15
Mikrozystisches Adnexkarzinom am Kinn. (Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Corinna Hamsch und Prof. Wolfgang Hartschuh, Heidelberg)
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Differenzialdiagnose
Etwa die Hälfte aller mikrozystischen Adnexkarzinome wird bei der ersten Biopsie nicht erkannt. Da mikrozystische Adnexkarzinome keine Atypien oder Mitosen aufweisen, täuschen sie einen gutartigen Tumor vor, und es besteht die Gefahr, dass bei kleinen Biopsien Verwechslungen mit Trichoadenomen, Trichoepitheliomen, desmoplastischen Trichoepitheliomen oder Syringomen vorkommen.
Eine Voraussetzung für die feingewebliche Beurteilung der morphologischen Differenzierung ist eine große und tiefe Biopsie, die eine Beurteilung des Wachstumsverhaltens in der Tiefe erlaubt.
Histopathologie
Die oberen Anteile des nur selten ulzerierten Tumors bestehen aus Epithelverbänden mit zentralen Hornzysten, die als Mikrozysten zur Namensgebung beigetragen haben. Die tiefer gelegenen Abschnitte sind geprägt von syringoiden Epithelverbänden, die von einem sklerosierten hyalinen Bindegewebe umgeben sind. In der Peripherie liegt regelhaft eine ausgeprägte perineurale Infiltration vor. Die Diagnose eines mikrozystischen Adnexkarzinoms wird anhand des infiltrierenden Tumorwachstums gestellt. Etwa 50 % der Tumoren weisen eine Mutation im RhoA-Gen auf.
Therapie
Es erfolgt die mikroskopisch kontrollierte chirurgische Exzision mit Sicherheitsabstand. Bei unvollständiger Exzision oder bei nicht entfernten perineuralen Tumorausläufern muss mit chirurgisch schwer zu beherrschenden Rezidiven gerechnet werden. Die subklinische Ausbreitung eines mikrozystischen Adnexkarzinoms ist deutlich größer als der vorher klinisch abgrenzbare Tumor.
Es handelt sich um ein niedrigmalignes, stark infiltrierend wachsendes, klinisch und chirurgisch schlecht abgrenzbares, rezidivfreudiges Schweißdrüsenkarzinom (Abb. 16). Bevorzugt treten die Tumoren periorbital als nicht ulzerierende Knoten mit rötlichem oder gräulich-blauem Farbton auf. Man findet kleinere, adenoide, mäßig atypische Epithelverbände, die von viel Muzin umgeben sind. Da es kein histologisches oder immunhistochemisches Kriterium gibt, um ein primäres muzinöses Karzinom der Haut von der Hautmetastase eines extrakutanen muzinösen Karzinoms abzugrenzen, ist eine Durchuntersuchung der Patienten erforderlich. Die Lokalisation eines muzinösen Karzinoms im Periorbitalbereich gilt als Hinweis auf einen Primärtumor der Haut, da Metastasen vor allem von muzinösen Mammakarzinomen eher am Stamm und in den Axillen lokalisiert sind. Therapeutisch erfordert die Exzision einen größeren Sicherheitsabstand. Das endokrine Muzin produzierende Schweißdrüsenkarzinom tritt wie das muzinöse Karzinom in der Periorbitalregion auf und wird als möglicher Vorläufertumor für das muzinöse Karzinom interpretiert. Histologisch weist der Tumor eine neuroendokrine Differenzierung auf.
Porokarzinome treten bei älteren Patienten auf und entwickeln sich vielfach aus vorbestehenden Poromen. Die Hälfte der Tumoren ist an den Beinen lokalisiert. Die Differenzialdiagnose schließt andere maligne epitheliale Tumoren ein sowie irritierte seborrhoische Warzen, vaskuläre Tumoren und pigmentierte Tumoren. In etwa 25 % der Fälle ist mit Komplikationen zu rechnen. Neben Lokalrezidiven kommt es zu regionalen Lymphknotenmetastasen, einem charakteristischen sekundären Lymphödem der erkrankten Extremität und zu typischen epidermotropen In-Transit-Metastasen. Bei Metastasierung besteht eine schlechte Prognose.
Histopathologie
Der infiltrierend wachsende Tumorknoten zeigt eine duktale Differenzierung und ausgeprägte zelluläre Atypien. Porokarzinome entwickeln häufig bei noch dünnen Tumoren Gefäßeinbrüche, die zu frühzeitiger Metastasierung führen. Intraepitheliale Randausläufer eines Porokarzinoms ähneln einem Morbus Bowen oder einer irritierten seborrhoischen Warze. Fehlinterpretationen sind bei Randbiopsien des Tumors möglich.
Therapie
Indiziert ist die chirurgische Totalexzision mit Sicherheitsabstand, bei größeren Tumoren mit Gefäßeinbrüchen eventuell die Entfernung des Sentinellymphknotens.
Dieses charakteristische Schweißdrüsenkarzinom tritt als schmerzloser, zystischer oder solide-derber, mit der Umgebung verbackener Tumor nur an Fingern, Zehen, Handflächen und Fußsohlen auf (Abb. 17). Unabhängig vom morphologisch erkennbaren Differenzierungsgrad wird der Tumor als Karzinom aufgefasst, und es muss auch bei Tumoren ohne feingewebliche Malignitätskriterien mit bösartigen Verläufen gerechnet werden. Die Rezidivrate des aggressiven digitalen papillären Adenokarzinoms ist bei unzureichender Exzision hoch. Gelegentlich ist eine Amputation erforderlich. Eine Metastasierung ist auch nach Jahren noch möglich.
Das adenoid-zystische Karzinom der Haut wird als niedrigmalignes Schweißdrüsenkarzinom aufgefasst. Metastasen sind in Ausnahmefällen beobachtet worden. Klinisch findet man derbe, rötliche, knotenförmige Tumoren am Kopf, am Thorax oder an den proximalen Bereichen der Extremitäten. Eine Exzision mit Sicherheitsabstand ist wegen der oft zu beobachtenden perineuralen Infiltration erforderlich. Die feingewebliche Struktur wird bildhaft mit einem Schweizerkäse verglichen, dessen Löcher mit Muzin gefüllt sind. Hautmetastasen von adenoid-zystischen Karzinomen anderer Organe unterscheiden sich nicht von primären adenoid-zystischen Karzinomen der Haut, sodass eine Durchuntersuchung der Patienten erforderlich ist.
Dieses niedrigmaligne Schweißdrüsenkarzinom tritt vor allem bei jungen Erwachsenen auf. Klinisch findet man derbe, kleinknotige Tumoren an den proximalen Bereichen der Extremitäten und am oberen Stamm, die klinisch an kleine Zysten oder Dermatofibrome erinnern. Metastasen von diesem Tumor wurden bisher nicht beobachtet. Die Histologie zeigt einen infiltrierend wachsenden kribriformen Schweißdrüsentumor mit geringen Atypien, der oft mit Adenokarzinommetastasen aus inneren Organen verwechselt wird. Bei jungen Erwachsenen mit einer vermeintlichen kutanen Adenokarzinommetastase ohne diagnostizierten Primärherd sollte kritisch die Frage nach einem prognostisch sehr viel günstiger einzuschätzenden primären kribriformen apokrinen Karzinom der Haut gestellt werden.
Primär kutanes Siegelringzellkarzinom des Augenlids
Dieses sehr seltene, aber klinisch charakteristische Karzinom (Monokeltumor) im Bereich der Augenlider kann zu einseitigen oder beidseitigen tumorösen Indurationen der Oberlider und Unterlider führen. Gelegentlich denkt der Kliniker eher an entzündliche Infiltrate. Histologisch zeigt sich ein infiltrierendes Karzinom mit sehr schlechter Abgrenzung und häufig inoperablem Befund; die Prognose ist sehr schlecht. Feingeweblich ist die Differenzierung von kutanen Adenokarzinommetastasen mit Siegelringzellen schwierig.
Primäres kutanes apokrines Adenokarzinom
Das apokrine Adenokarzinom ist ein seltener, vor allem in den Axillen und der Leistenregion auftretender Tumor. Karzinomatöses Wachstum, eine fokale apokrine Sekretion und eine gelegentliche intraepidermale Tumorausbreitung, vergleichbar den Befunden eines extramammären Morbus Paget, kennzeichnen dieses Schweißdrüsenkarzinom. Morphologisch ist dieses Karzinom kaum von Adenokarzinommetastasen abzugrenzen, sodass immer eine klinische Ausschlussdiagnostik erforderlich ist. Markierungen des Tumors mit p63 und D2-40 (Podoplanin) sprechen eher für ein primäres Karzinom der Haut.
Seltene Schweißdrüsenkarzinome
Zylindrokarzinom, Spiradenokarzinom, Hidradenokarzinom, malignes Syringocystadenoma papilliferum und maligner Mischtumor der Haut sind sehr seltene Schweißdrüsenkarzinome, die sich aus den jeweiligen gutartigen Adnextumoren entwickeln. Zylindrokarzinome werden vor allem bei den Brooke-Spiegler-Phakomatose beobachtet. Plötzliche Größenzunahme und Ulzeration lenken den klinischen Verdacht auf die Entstehung eines Malignoms. Da die Tumoren spät diagnostiziert werden, sind sie relativ groß, sodass diese Karzinome prognostisch mit Vorsicht zu bewerten sind.
Es handelt sich um ein seltenes Karzinom der Haut, das feingeweblich den lymphoepithelialen Karzinomen des Nasopharynx ähnelt. Ob ein epitheliales Karzinom oder ein Adnexkarzinom vorliegt, ist unklar. Der Tumor bereitet wegen seiner dichten entzündlichen Infiltrate diagnostische Probleme. Die relativ kleinen epithelialen Tumorverbände sind von dichten entzündlichen Infiltraten umgeben und erinnern an Lymphfollikel. Die Markierung der epithelialen Tumorzellen mit einem Zytokeratin-Antikörper schützt vor einer Fehlinterpretation. Die Behandlung erfolgt wie beim primären spinozellulären Karzinom der Haut.
Sie kommt meist im Gesicht bei älteren Patienten vor als kleiner, nur wenige Millimeter großer, zentral genabelter, weißlich-gelblicher Tumor ohne Ulzeration (Abb. 18). Gelegentlich entwickeln sich mehrere Knötchen bei Patienten mit ausgeprägter Seborrhoe. Begünstigt wird das Auftreten multipler Tumoren durch eine Immunsuppression, bei Dialyse oder durch eine Behandlung mit Ciclosporin. Selten sind diffuse Talgdrüsenhyperplasien.
Abb. 18
Talgdrüsenhyperplasie
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Differenzialdiagnose
Bei typischen Tumoren ist die Diagnose klinisch zu stellen. Größere oder traumatisierte Tumoren erfordern den Ausschluss eines Basalzellkarzinoms.
Histopathologie
Dem charakteristischen Nabel des Tumors entspricht ein zystisch erweitertes Infundibulum. Der zentrale Haarfollikel ist umgeben von vergrößerten Talgdrüsenläppchen, die das Epithel vorwölben. Typisch ist eine geordnete Ausreifung der Talgdrüsenzellen.
Therapie
Eine Therapie ist nicht erforderlich. Neben der Exzision stehen Kryochirurgie und Laserbehandlung zur Verfügung. Die diffuse Talgdrüsenhyperplasie spricht auf eine Behandlung mit Isotretinoin (etwa 10 mg tgl.) an.
Talgdrüsenadenom
Klinik
Das Talgdrüsenadenom ist ein gutartiger, solitär vorkommender, weißlich-gelblicher Tumor im Kopf- und Halsbereich bei älteren Patienten. Viele Talgdrüsenadenome sind oberflächlich erodiert und hämorrhagisch verkrustet, sodass der charakteristische gelbliche Farbton eines Talgdrüsentumors nicht erkennbar ist.
Der Tumor ist etwas größer als eine gewöhnliche zirkumskripte Talgdrüsenhyperplasie und direkt mit der Epidermis verbunden. In einem Teil der Fälle wird das Epithel durch den Tumor verdrängt. Talgdrüsenadenome bestehen aus vergrößerten, aber in ihrer Struktur erhaltenen Talgdrüsenläppchen, die eine verbreiterte periphere Schicht undifferenzierter basaloider Sebozyten aufweisen. Im Verhältnis überwiegen aber die typischen vakuolisierten reifen Talgdrüsenzellen.
Der Begriff Sebazeom hat die Bezeichnung Talgdrüsenepitheliom fast vollständig verdrängt. Der geordnete Aufbau in Talgdrüsenläppchen geht bei Sebazeomen verloren. Zytologisch dominieren undifferenzierte basaloide Talgdrüsenzellen. Innerhalb der basaloiden Zellverbände findet man nur wenige ausdifferenzierte Sebozyten und vereinzelt Gangstrukturen, jedoch keine Tumornekrosen.
Therapie
Exzision ist Therapie der Wahl.
Maligne Talgdrüsentumoren
Talgdrüsenkarzinom
Talgdrüsenkarzinome treten bei älteren Patienten auf. Man unterscheidet okuläre Talgdrüsenkarzinome im Bereich der Augenlider und extraokuläre Talgdrüsenkarzinome, die am übrigen Integument vorkommen. Eine diagnostische Herausforderung stellen die Talgdrüsenkarzinome der Lidregion dar, da sie mit chronischen Entzündungsprozessen verwechselt werden können. Prognostisch müssen Talgdrüsenkarzinome der Lidregion mit Vorsicht bewertet werden, da sie in einem Drittel der Fälle Tumorrezidive und Metastasen bilden. Okuläre und extraokuläre Talgdrüsenkarzinome unterscheiden sich feingeweblich durch eine fast nur bei okulären Talgdrüsenkarzinomen nachzuweisende intraepitheliale Tumorausbreitung, die über die klinisch sichtbaren Tumoranteile hinausgehen kann und eine chirurgische Totalexzision der Tumoren erschwert. Die Entwicklung von niedrigmalignen Talgdrüsenkarzinomen wurde auch im Naevus sebaceus beschrieben (Kap. „Mosaizismus und epidermale Nävi“).
Talgdrüsentumoren und Muir-Torre-Syndrom
Das Muir-Torre-Syndrom wird als phänotypische Variante eines HNPCC-Syndroms (hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma) aufgefasst und autosomal-dominant vererbt (Kap. „Tumorassoziierte Genodermatosen“). Genetische Defekte der DNA-Mismatch-Reparaturgene führen zu einem stark erhöhten Risiko, an einem Kolorektalkarzinom zu erkranken. Assoziiert sind auch Urogenitalkarzinome, Endometriumkarzinome und Nierenzellkarzinome. Beim Muir-Torre-Syndrom treten multiple, häufig schwer klassifizierbare, benigne und maligne Talgdrüsentumoren und Keratoakanthome auf. Treten ungewöhnliche Talgdrüsentumoren am Stamm auf, sollte an die Möglichkeit eines Muir-Torre-Syndroms gedacht werden. Eine Markerfunktion haben große, zystisch konfigurierte Talgdrüsentumoren, die hochsignifikant mit dem Syndrom vergesellschaftet sind. Über die Hauttumoren und eine ergänzende Anamnese gelingt es, Patienten oder Familien mit Muir-Torre-Syndromen zu erkennen. Humangenetisch (Nachweis der entsprechenden Keimbahnmutation) kann der Gendefekt in vielen Fällen nachgewiesen werden, sodass eine Betreuung der Familien möglich ist. Immunhistochemisch lässt sich der Verlust der Expression eines Mismatch-Repair-Proteins im Tumor zeigen. Der Expressionsverlust kann ein wichtiger Hinweis auf ein Muir-Torre-Syndrom sein, ersetzt aber nicht den humangenetischen Nachweis der ursächlichen Keimbahnmutation.
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Haarfollikeltumoren
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