Die Augenheilkunde

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Publiziert am: 10.01.2024

Pseudotumor cerebri

Verfasst von: Michelle Dreesbach und Andreas Harloff

Der Pseudotumor cerebri ist bei jungen Menschen keine seltene, sondern eine relativ häufige Ursache für Kopfschmerzen und Sehstörungen. Deswegen sollte er in dieser Konstellation stets in die Differenzialdiagnosen einbezogen werden. Durch die Erhöhung des Liquordrucks führt die Erkrankung vor allem zu lageabhängigen Kopfschmerzen, einer Visusminderung, Gesichtsfeldeinschränkungen und den typischen Stauungspapillen. Unbehandelt kann eine Optikusatrophie mit irreversiblen Sehstörungen auftreten. Die Versorgung der Patienten erfolgt interdisziplinär in der Augenheilkunde, Neurologie, Neuroradiologie und bei operativer Therapie auch in der Neurochirurgie oder Viszeralchirurgie. Die Gewichtsreduktion bei Adipositas ist eine sehr wirkungsvolle Behandlung, zudem steht mit Acetazolamid eine evidenzbasierte medikamentöse Therapie zur Verfügung. Da viele Patienten trotzdem nicht beschwerdefrei werden, sind oft weitere Behandlungen nötig. Dazu gehören Off-Label-Medikamente zur Reduktion der Liquorproduktion, wiederholte Entnahmen von Liquor durch lumbale Liquorpunktionen und im Einzelfall operative Eingriffe zur Gewichtsreduktion, Verbesserung des zerebralen venösen Abflusses oder zur Liquorableitung.

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Definition
Pathophysiologie/Ursachen
Epidemiologie/Alter/Gender
Klinische Symptome und Zeichen
Anamnese
Diagnostik
Differenzialdiagnostik der Sehstörungen
Therapie
Invasive Verfahren
Verlauf und Prognose
Besonderheiten
Zusammenfassung

Definition

Der Pseudotumor cerebri (PTC), pathophysiologisch zutreffender beschrieben als idiopathische intrakranielle Hypertension (IIH), ist eine Erkrankung, bei der es ohne raumfordernden intrakraniellen Prozess und ohne Nachweis einer zerebralen Sinusvenenthrombose zu einem erhöhten Hirndruck kommt. Es kann zu Symptomen wie Kopfschmerzen, Schwindel und progredienten Sehstörungen (Gesichtsfelddefekte, Obskurationen, Verschwommensehen bis hin zu einem irreversiblen Sehverlust) kommen. Wenn nicht anders erwähnt, geht es in diesem Artikel stets um die idiopathische Form. Die Ursache des PTC ist oft ungeklärt, aber er kann durch bestimmte Medikamente, Gewichtsveränderungen, hormonelle Veränderungen und systemische Erkrankungen begünstigt werden. Daneben gibt es den sekundären Pseudotumor cerebri bzw. die symptomatische intrakranielle Hypertension, wenn z. B. eine Sinusvenenthrombose vorliegt, bei der es durch die venöse Abflussstörung zu einer konsekutiven Liquordruckerhöhung kommt.

Pathophysiologie/Ursachen

Die genaue Pathophysiologie des Pseudotumor cerebri, der mit einem erhöhten Liquordruck und den Folgeerscheinungen für die Augen und das Gehirn einhergeht, ist bis heute ungeklärt. Die vermuteten Ursachen sind eine vermehrte Liquorproduktion, eine unzureichende Liquorresorption, endokrinologische Faktoren oder ein Zusammenspiel dieser Faktoren.

Die Liquorproduktion erfolgt zu zwei Drittel im Plexus choroideus. Eine pathologische Produktion könnte daher mit einer Größenzunahme oder vermehrten Aktivität des Plexus choroideus einhergehen, die aber bislang nicht nachgewiesen wurden. Zudem könnte durch Veränderungen der Aquaporin-4 oder -1-Transportkanäle ein Ungleichgewicht bei dem Transport des Liquors entstehen. Aquaporin-4-Antikörper, die typischerweise bei Neuromyelitis-Spektrum-Erkrankungen vorliegen, wurden aber bislang nicht bei IIH-Patienten nachgewiesen. Aquaporin-1 ist weniger erforscht und kann durch Medikamente wie Retinoide und Glucocorticoide hochreguliert werden und ist daher ein Ansatzpunkt von Medikamenten, die derzeit beim Pseudotumor cerebri erforscht werden.

Auf der anderen Seite kommt eine pathologische Liquorresorption in Betracht. So werden Sinusvenenthrombosen bei vielen Patienten mit symptomatischem Pseudotumor cerebri gefunden. Auch Sinusstenosen werden immer wieder bei Patienten mit idiopathischer intrakranieller Hypertension nachgewiesen und können zu einer venösen Abflussstörung mit gestörter Liquorresorption führen. Neuere Untersuchungen sprechen vom glymphatischen Weg, welcher einen Austausch des Liquors zwischen Subarachnoidalraum und interstitieller Flüssigkeit im Gehirn entlang von perivaskulären Wegen beschreibt. Über die exakte Rolle des lymphatischen und glymphatischen Abflusses bei der Entstehung des PTCS ist aktuell wenig bekannt (Mollan et al. 2016).

Übergewicht liegt bei vielen Patienten mit IIH vor und stellt einen wesentlichen Risikofaktor dar. Betroffen sind aber auch Patienten mit Normal- und Untergewicht. Zudem ist die Inzidenz von Adipositas bei jüngeren Menschen wesentlich häufiger als die Inzidenz des Pseudotumor cerebri. Auffällig ist jedoch, dass die Gewichtsabnahme, oft sind bis zu 15 % Gewichtsreduktion erforderlich, zu einer effektiven Reduktion des Liquordrucks und der Symptome führt. Es wird daher spekuliert, dass Übergewicht zu einem erhöhten intraabdominellen Duck führt und dieser durch den reduzierten venösen Rückstrom einen erhöhten Hirndruck hervorruft. Auch könnten erhöhte Aldosteronspiegel, die häufig bei Patienten mit Übergewicht nachgewiesen werden, zu einer Erhöhung der Aktivität der Na/K ATPase im Plexus choroideus und damit zu einer erhöhten Liquorproduktion führen (McGeeney und Friedman 2014; Burkett und Ailani 2018a).

Epidemiologie/Alter/Gender

Auf den ersten Blick ist der Pseudotumor cerebri mit einer Inzidenz von 1–2 pro 100.000 in der Gesamtbevölkerung selten. Es wird allerdings vermutet, dass die Erkrankung unterschätzt wird und etwa 10 % der Patienten mit (therapierefraktären) chronischen Kopfschmerzen auch ohne klinisch manifeste Stauungspapillen unter einem Pseudotumor cerebri leiden könnten (De Simone et al. 2011). Außerdem betrifft der Pseudotumor cerebri in ca. 90 % der Fälle Frauen, und die meisten Betroffenen sind zudem deutlich übergewichtig (94 %, durchschnittlich mit einem BMI von 40) und im gebärfähigen Alter (im Durchschnitt 29 Jahre). In der Untergruppe der übergewichtigen gebärfähigen Frauen ist die Inzidenz zehnfach erhöht und die Erkrankung ist hier mit einer Inzidenz von 12–20 pro 100.000 häufig (Cleves-Bayon 2018; Wall et al. 2014; Boyter 2019). Der Anstieg der Adipositas in der Bevölkerung geht passend dazu auch mit einem Anstieg der Inzidenz des Pseudotumors einher und hat sich zwischen 1990 und 2014 verdoppelt (Boyter 2019).

Männer sind deutlich seltener und meistens im höheren Alter betroffen. Hier besteht keine eindeutige Korrelation zwischen Übergewicht und der Erkrankung Pseudotumor cerebri. Zudem zeigen Männer häufiger einen schweren Verlauf mit einer höheren Gefahr einer Sehminderung (Boyter 2019; Bruce et al. 2009).

Die Inzidenz bei Kindern liegt bei ca. 0,7 pro 100.000. Auch in einer aktuellen Studie aus Großbritannien, in der 185 Kinder zwischen 1–16 Jahren eingeschlossen wurden, zeigt sich eine Dominanz der weiblichen Betroffenen ab dem 7. Lebensjahr, die doppelt so häufig betroffen waren wie gleichaltrige Jungen. Übergewicht scheint auch bei Kindern der größte Risikofaktor zu sein, da 80 % der Pseudotumor-cerebri-Kinder zwischen 12–15 Jahren übergewichtig waren (Matthews et al. 2017). In der Idiopathic-Intracranial-Hypertension-Treatment-Studie konnte zudem gezeigt werden, dass bei 5 % der Patienten eine familiäre Vorbelastung vorlag, sodass eine genetische Komponente vermutet wird (Wall et al. 2014).

Obwohl die Erkrankung PTCS per definitionem idiopathisch ist, wird eine Reihe von systemischen Erkrankungen wie z. B. Morbus Addison, Anämie oder Medikamente (Wachstumshormone, Tetracycline) oder Vitamindefizite mit dem Auftreten der Erkrankung assoziiert (Blethen 1995; Moskowitz et al. 1993; Condulis et al. 1997). Neben einer Sinusvenenthrombose gibt es auch Fallberichte, bei denen ein symptomatischer Pseudotumor cerebri infolge einer duralen arteriovenösen Fistel entstanden ist (Pülhorn et al. 2018), sodass insbesondere bei der Kombination mit einem neu aufgetretenen und pulssynchronen einseitigen Tinnitus an diese kausal behandelbare Ursache gedacht werden sollte.

Klinische Symptome und Zeichen

Fast alle Patienten mit Pseudotumor cerebri beklagen Kopfschmerzen (in 84 % als erstes klinisches Anzeichen) (Wall et al. 2014). Der Phänotyp und die Intensität der Kopfschmerzen sind sehr variabel und migräneartige Kopfschmerzen sind häufig assoziiert. Meistens haben die Kopfschmerzen eine mittlere Intensität. Sie sind typischerweise lageabhängig, morgens beim Aufwachen und im Liegen am stärksten und bessern sich im Tagesverlauf im Sitzen und Stehen. Oft weisen die Patienten typische Symptome einer Migräne auf wie Lichtempfindlichkeit, Übelkeit und Erbrechen. Daher ist es bei Gefahr einer Verwechslung oder des Koexistierens wichtig, bei v. a. Frauen im gebärfähigen Alter mit ausgeprägten Kopfschmerzen und Veränderung des Kopfschmerzmusters einen Pseudotumor cerebri auszuschließen (Wall et al. 2014; Friedman et al. 2017).

Als zweithäufigstes Symptom (in 68 % der Fälle), werden vorübergehende Sehstörungen (meistens einmal pro Tag) angegeben, die sowohl uni- als auch bilateral auftreten. Meistens wird ein positionsabhängiges verschwommenes Sehen oder ein „Tunnelblick“ beschrieben. Ein pulssynchroner Tinnitus wird ebenfalls häufig berichtet (52 %) und tritt meist bilateral auf. Weitere und seltenere Symptome sind Rückenschmerzen, Doppelbilder (18 %, durch eine Abduzensparese durch den erhöhten intraokularen Druck bedingt) (Wall et al. 2014) und auch unspezifische Symptome wie Übelkeit, Schwindel, Lichtempfindlichkeit, Nackenschmerzen, Nykturie (Cleves-Bayon 2018). Vasalva-Manöver, Vorwärtslehnen etc. erhöhen den intrakraniellen Druck und führen zur Verstärkung der Symptome, Linderung erfolgt aufgrund der Änderung der hydrostatischen Kräfte meistens in aufrechter Position.

Die Kopfschmerzen sind unangenehm und beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten meistens erheblich und über lange Zeit. Ein irreversibler Sehverlust oder Gesichtsfelddefekte sind die gefürchtetsten Komplikationen des Pseudotumor cerebri und treten meist bei chronischen und stark ausgeprägten Verläufen auf. Daher sind eine frühzeitige Diagnose der Erkrankung und die Therapieeinleitung wichtig. Gesichtsfelddefekte werden bei 70 % der Patienten bei der primären Vorstellung detektiert und bestehen meist aus einem vergrößerten blinden Fleck oder inferior-nasalen Defekten. Regelmäßige Visusprüfungen und Gesichtsfelduntersuchungen geben Auskunft über den Verlauf der Erkrankung und die eventuelle Notwendigkeit der Therapieeskalation. Etwa 25 % der Patienten mit einem chronischen Verlauf erleiden irreversible Sehminderungen, bei 5–10 % führen diese sogar bis hin zur Erblindung (Boyter 2019).

Anamnese

Eine sorgfältige Anamnese kann frühzeitig für die Diagnose wegweisend sein. Neben der Berücksichtigung von Alter, Geschlecht und Erhebung von Parametern wie Schwangerschaft, Schlafverhalten (Schlafapnoe) und Gewichtsentwicklung stehen eine ausführliche Kopfschmerzanamnese (zeitlicher Verlauf, Lageabhängigkeit) sowie die Medikamentenanamnese (inklusive Antibiotika wie Tetrazykline, Vitaminen wie Retinoide, Steroiden, Tamoxifen) und die endokrinologische Statuserhebung (Schilddrüsenerkrankung, Hypoparathyreoidismus, Hyperaldosteronismus) im Vordergrund.

Diagnostik

Die Diagnose des Pseudotumor cerebri wird heutzutage nach den Kriterien von Friedman et al. basierend auf einer modifizierten Version der Dandy-Kriterien erstellt, und es handelt sich meist um eine Ausschlussdiagnose (Friedman et al. 2013).

Hierbei müssen eine Stauungspapille, eine normale neurologische Statuserhebung (ausgeschlossen Hirnnerven), klinische Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (Kopfschmerzen, Tinnitus etc.) und eine normale Liquorzusammensetzung bei erhöhtem Liquoreröffnungsdruck über oder gleich 25 cm Wassersäule vorliegen (bei Kindern über oder gleich 28 cm Wassersäule, über oder gleich 25 cm Wassersäule, falls das Kind sediert und nicht übergewichtig ist) (Friedman et al. 2013). Liegt keine Stauungspapille vor, müssen alle anderen Kriterien und zudem eine uni- oder bilaterale Abduzensparese vorliegen. Liegt auch keine Abduzensparese vor, kann die Diagnose Pseudotumor cerebri nur auf Verdacht bei Vorliegen von mindestens drei von vier weiteren neuroradiologischen Kriterien (leere Sella turcica, Abflachung des hinteren Anteils der Orbita, Distorsion des periorbitalen Subarachnoidalraums, Sinusvenenstenose) gestellt werden (Burkett und Ailani 2018b). In dem Idiopathic-Intracranial-Hypertension-Treatment-Algorithmus von 2014 (Cleves-Bayon 2018; Wall et al. 2014) wurde der Liquoreröffnungsdruck auf über 20 cm Wassersäule reduziert, die anderen Kriterien blieben bestehen.

MRT-Bildgebung

Bei Verdacht auf einen erhöhten Hirndruck ist stets eine zerebrale Bildgebung mittels MRT und MR-Venografie notwendig, um Ursachen wie Sinusvenenthrombose, eine durale AV-Fistel, zerebrale Läsionen etc. auszuschließen. Beim idiopathischen Pseudotumor cerebri dürfen keine strukturellen Auffälligkeiten des Gehirns vorliegen. Häufig finden sich allerding uni- oder bilaterale Stenosen der Hirnsinus, eine Abflachung des dorsalen Bulbus, eine leere Sella turcica sowie Erweiterung der Sehnervenscheiden bei häufig geschlängelt verlaufendem Sehnerven. Bei Abwesenheit dieser Befunde in der Bildgebung ist die Diagnose Pseudotumor cerebri jedoch nicht ausgeschlossen (Brodsky und Vaphiades 1998; Degnan und Levy 2011).

Liquoruntersuchung

Bei unauffälliger Bildgebung und fehlenden strukturellen Ursachen für einen erhöhten Hirndruck sollte eine diagnostische Lumbalpunktion erfolgen. Bei Patienten mit Pseudotumor cerebri zeigt sich ein Liquoreröffnungsdruck von über oder gleich 25 cm Wassersäule im Liegen (Friedman et al. 2013). Der Liquor ist bei Pseudotumor cerebri normal (Proteine, Zellzahl, Glukose).

Ophthalmologische Untersuchung

Ophthalmologisch sollte als Basisdiagnostik eine Visus- und Gesichtsfelduntersuchung sowie Funduskopie in Mydriase und ggf. Sehnervenkopfaufnahme durchgeführt werden. Zusätzlich können zur Verdachtsbestätigung oder zum Ausschluss anderer Pathologien eine transorbitale Ultraschalluntersuchung, eine optische Kohärenztomografie sowie Fluoreszenzangiografie erfolgen.

Die Ausprägung der Stauungspapille wird klinisch nach der Frisén-Skala eingeteilt, welche 1982 eingeführt wurde (Frisén 1982). Das Ausmaß der Papillenschwellung und somit der Grad der Schwellung kann mit Hilfe der Funduskopie oder anhand von Papillenfotos eingeschätzt werden. Diese numerische Skala teilt die Stauungspapille in Grad von 0–5 ein. Dabei entspricht das Stadium 0 einer unauffälligen Sehnervenkonfiguration, Stadium 1–2 sind anfängliche Stadien, Stadium 3 entspricht einer moderaten und Stadium 4–5 einer schweren Stauungspapille (Abb. 1). Diese Bewertung ist abhängig vom Untersucher und unterliegt trotz detaillierter Papillenfotos der subjektiven Beurteilung. Zudem zeigt sich der Sehnervenkopf je nach Verlauf und Stadium unterschiedlich. Man unterscheidet grob zwischen früher, etablierter und chronischer Stauungspapille. Anfänglich zeigt sich eine leichte Schwellung mit Venenstauung, es entwickelt sich im Verlauf meist eine peripapilläre Nervenfaserschwellung mit Netzhautfalten und zudem können Cotton-wool-Herde oder Blutungen auftreten. Im Verlauf kann sich eine Optikusatrophie mit Untergang der Axone ausbilden (Friedman 2001).

Dank der optischen Kohärenztomografie ist es möglich, durch Interferometrie Aussagen über spezielle Eigenschaften der Netzhautschichten zu generieren. Bisher wird dieses Verfahren vor allem bei makulären Erkrankungen eingesetzt, doch hat es mittlerweile auch einen hohen Stellenwert in der Basisdiagnostik degenerativer Sehnervenerkrankungen wie des Glaukoms oder der Optikusneuritis (Karam und Hedges 2005; Savini et al. 2006). Die Vermessung des Sehnervenkopfes eignet sich auch sehr gut zur Detektion und Verlaufsbeobachtung der Papillenschwellung. Zudem hilft sie bei der Differenzierung von Pseudopapillenschwellungen. Frühere Studien zeigten, dass die exakte Vermessung der retinalen Nervenfaserschichtdicke (RNFL) in höheren Stadien der Stauungspapille ungenau wird, da eine Abgrenzung von umliegenden retinalen Schichten schwierig wird (Sibony et al. 2021; Scott et al. 2010; Wang et al. 2012). Neuere Studien zeigen eine Überlegenheit der Vermessung des gesamten Sehnervenkopfes (ONHV) mit Hilfe eines 15 × 15° großen Messquadrates im Vergleich zur RNFL-Vermessung. Das Papillenvolumen wird durch Anwendung des 3,45 mm Early-Treatment-Diabetic-Retinopathy-Study(ETDRS)-Gitters bestimmt. Hier kann das gesamte Ausmaß einer Stauungspapille durch die volumetrische Messung beurteilt werden und nicht wie in der RNFL-Vermessung nur der peripapilläre Zirkel. Es konnte gezeigt werden, dass das Sehnervenkopfvolumen signifikant mit der Frisén-Skala korreliert (Scott et al. 2010; Dreesbach et al. 2020), minimale Unterschiede des Papillenvolumens misst und somit als Verlaufsparameter dienen kann. Zudem konnte ein Cut-off-Wert für das Sehnervenkopfvolumen von 3,97 mm³ bestimmt werden, welcher zwischen Patienten mit Stauungspapille und Gesunden unterscheiden kann.

Transbulbärer Ultraschall

Zusätzlich kann eine transorbitale Ultraschalldiagnostik erfolgen, eine nicht invasive und komplikationsarme Untersuchung in der Ophthalmologie und Neurologie. Zum Schutz der Linse vor der Schallenergie des Ultraschalls muss der mechanische Index auf ≤ 0,3 reduziert und die Untersuchung zügig durchgeführt werden. Der Optikusscheidendurchmesser wird standardisiert 3 mm dorsal des Bulbus gemessen (siehe Abb. 2). Bei Patienten mit Pseudotumor cerebri findet sich typischerweise eine ein- oder beidseitige Erweiterung auf Werte > 5,7 mm (Bäuerle et al. 2017). Zudem ist die Stauungspapille bei diesen Patienten häufig als Vorwölbung in den Bulbus nachweisbar. Der Ultraschallbefund unterstützt die Verdachtsdiagnose, ein zuverlässiger Verlaufsparameter oder Indikator für den Hirndruck ist er jedoch nicht, weil die Veränderungen häufig auch fortbestehen, nachdem der Liquordruck gesenkt wurde.

Differenzialdiagnostik der Sehstörungen

Die Stauungspapille entsteht durch einen erhöhten intrakraniellen Druck, der sich aufgrund der bestehenden Kontinuität in die Optikusscheide fortsetzt. Dies kann je nach Druck und Dauer zu einer Minderperfusion der Axone der Ganglienzellen und somit zu einer venösen Obstruktion und Dilatation führen. Durch die Stauung der intraaxonalen Flüssigkeit kommt es zu einem Anschwellen der Axone mit darauffolgendem Austritt von Zellmaterial in den extrazellulären Raum des Sehnervenkopfes. Die Papillenschwellung dagegen beschreibt eine Papillenrandunschärfe, welche sowohl für physiologische als auch pathologische Befunde verwendet werden kann und bei normalem Hirndruck vorliegt. Sie ist ein klinisch unspezifisches Zeichen und bedarf der weiteren Abklärung. Häufig liegt bei Stauungspapillen ein Pseudotumor cerebri als Ursache vor, es ist jedoch wichtig, Differenzialdiagnosen zu beachten und ggf. notfallmäßig zu therapieren. In der Studie von Crum et al. (2020) wurde gezeigt, dass in 87 % der Fälle mit Stauungspapille ein Pseudotumor cerebri vorlag und in 13 % andere Ursachen für einen erhöhten Hirndruck.

Differenzialdiagnostisch kann bei randunscharfer Papille eine Pseudopapillenschwellung vorliegen, welche physiologisch auftritt. Diese ist beidseits ausgeprägt, und ursächlich sind meist eine kleine Papillenfläche, ein gekippter Sehnervenkopf („tilted disc“) oder eine hohe Hyperopie. Zudem muss an eine Drusenpapille gedacht werden. Drusen sind Ablagerungen zwischen der Lamina cribrosa und der Papillenoberfläche. Meist ist die Diagnose funduskopisch möglich, bei jüngeren Kindern unter 12 Jahren jedoch oft wegen tiefer liegenden Drusen schwieriger. Hier kann die Ultraschalldiagnostik, in der Drusen als echoreiche und helle Strukturen mit Schallschatten dargestellt werden, wegweisend sein (Biermann und Lagrèze 2017).

Zudem kann bei bilateraler Papillenschwellung differenzialdiagnostisch auch eine maligne Hypertension oder diabetische Papillopathie vorliegen. Unilaterale Papillenschwellungen werden meist nicht mit Stauungspapillen verwechselt. Selten können sie jedoch bilateral auftreten bzw. auch bei Pseudotumor cerebri kann eine asymmetrische Stauungspapille vorliegen. Unilaterale Papillenschwellung können bei anteriorer ischämischer Optikusneuropathie, Optikusneuritis, Papillitis, Zentralvenenverschluss, Tumore des Sehnervens oder der Orbita vorkommen (Biermann und Lagrèze 2017). Hierbei kann eine weiterführende Diagnostik (Blutuntersuchung, Fluoreszenzangiografie etc.) hilfreich sein.

Therapie

Gewichtsreduktion

Die Gewichtsreduktion ist bei Patienten mit Pseudotumor cerebri und Übergewicht eine der effektivsten Therapiemöglichkeiten. So konnte gezeigt werden, dass sich unter professioneller Begleitung und diätetischer Gewichtsreduktion von 15 kg in drei Monaten sowohl Kopfschmerzen, Liquordruck als auch das Ausmaß der Stauungspapille deutlich verbesserten (Sinclair et al. 2010). Problematisch ist allerdings, dass die Gewichtsreduktion oft nicht erfolgreich ist, nicht schnell genug geschieht oder nicht dauerhaft anhält, sodass die Symptome wieder auftreten können.

Liquorpunktion

Die lumbale Liquorentnahme ist komplikationsarm und wichtig für die primäre Diagnosestellung und als Monitoring unter Therapie. Zudem führt die Liquorentnahme von 30–40 ml durch die Senkung des Liquordrucks bei den meisten Patienten zur Symptomverbesserung, was v. a. als Akutmaßnahme bei relevantem Visusverlust wichtig ist. Der Effekt hält leider oft nicht lange an, sodass die Liquorpunktionen v. a. in der Akutphase und bei hohem Liquordruck häufig wiederholt werden müssen. Sie werden v. a. bei häufigen Liquorpunktionen als belastend empfunden und die meisten Patienten haben Angst vor der Liquorpunktion. Deshalb sollten die Abstände zwischen den Punktionen abhängig von der Symptomatik und dem Liquordruck individuell angepasst und im Verlauf möglichst verlängert werden sollten.

Medikamente

Der Effekt von Azetazolamid zur Behandlung des Pseudotumor cerebri wurde in einer randomisiert-kontrollierten Studie nachgewiesen. Azetazolamid führte im Vergleich zu Placebo bei salzarmer Diät in beiden Behandlungsgruppen zu einer Verbesserung des Gesichtsfelds, des Papillenödems, der Lebensqualität und zu einer Reduktion des Körpergewichts (NORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension Study Group Writing Committee et al. 2014). Azetazolamid wird einschleichend mit 2 × 250 mg/Tag begonnen und kann bei Verträglichkeit und unzureichender Wirksamkeit bis zu 2 × 2000 mg/Tag gesteigert werden. Typische Nebenwirkungen sind Kribbelparästhesien der Extremitäten, Durchfall und ein metallischer Geschmack. Weitere Nebenwirkungen sind Hypokaliämie, metabolische Azidose mit Gefahr von Nierenverkalkungen und selten eine aplastische Anämie. Alternativ kann Topiramat (eher in niedriger Dosis von 25–75 mg/Tag wegen kognitiver Nebenwirkungen bei höheren Dosen; in der Schwangerschaft kontraindiziert) „off-label“ gegeben werden. Ebenfalls „off-label“ kann Azetazolamid mit Furosemid kombiniert werden, wobei v. a. auf Blutdruckabfall und Elektrolytverschiebungen geachtet werden muss.

Invasive Verfahren

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der unklaren Pathophysiologie gibt es bislang keine Evidenz für invasive Behandlungsverfahren aus randomisiert-kontrollierten Studien. Bei Versagen der konservativen Maßnahmen (Gewichtsreduktion, Medikamente, Auslöser behandeln, Unverträglichkeit von Azetazolamid etc.) kommen im Einzelfall bei progredienten Gesichtsfelddefekten oder progredientem Visusverlust invasive Maßnahmen gemäß Stufenschema der Deutschen Gesellschaft für Neurologie in Betracht (Wüllner et al. 2019), die in einer interdisziplinären Konferenz unter Beteiligung der Neurologie, Augenheilkunde, Neuroradiologie, Neurochirurgie und ggf. weiteren Disziplinen (z. B. Viszeralchirurgie, Ernährungsmedizin) besprochen werden sollten.

Optikusscheidenfensterung

Die Optikusscheidenfensterung führt zu einem Übertritt von Liquor in die Orbita mit konsekutiver Entlastung des operierten N. opticus und Liquordrucksenkung. Sie führt bei 90 % zu einer Visusverbesserung auf der operierten Seite und kann zu einer Linderung der Kopfschmerzen führen (Wall 2010; Banta und Farri 2000). Diese Behandlung wird in Deutschland aktuell nur in wenigen Augenkliniken angeboten. Im Surgical Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial (SIGHT) wurden Patienten mit Pseudotumor in drei Behandlungsarme unterteilt. Die optimale konservative Therapie wurde dabei mit der zusätzlichen Optikusscheidenfensterung oder zusätzlichen Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts verglichen. Wegen einer zu schlechten Rekrutierung wurde diese Studie leider nach Einschluss von sieben Patienten abgebrochen (NCT03501966).

Stent von Stenosen der Hirnsinus

Die Senkung des Liquordrucks durch Beseitigung von Sinusstenosen durch Stents erscheint pathophysiologisch plausibel. Der Eingriff ist eine Option für die Behandlung von Patienten mit nachgewiesenen Sinusstenosen und therapierefraktärem Pseudotumor cerebri nach Ausschöpfen der konservativen Maßnahmen (s. Abb. 3). Angioplastien von Stenosen des Sinus transversus führten in Fallserien zu einer deutlichen Senkung des Druckgradienten an der Stenose und zu einer deutlichen Besserung der Kopfschmerzen und neurologischen Defizite (Puffer et al. 2013; Xu et al. 2015). In einer Metaanalyse kam es nach Stenting bei bis zu 90 % der Patienten zu einer Besserung der Symptome, die auch noch nach 18 Monaten anhielt (Saber et al. 2018). Allerdings kommen Sinusstenosen auch bei völlig Gesunden vor, und es liegen bislang keine Ergebnisse aus randomisiert-kontrollierten Studie zum Nutzen und Risiko der Stentangioplastie vor. In der 2021 begonnen französischen Studie (NCT05050864) Stenting Versus Neurosurgical Treatment of Idiopathic Intracranial Hypertension (HYDROPTIC) soll bei 274 Patienten das Stenting mit der Anlage eines ventrikulo-peritonealen Shunts bezüglich der Rückbildung des Papillenödems randomisiert verglichen werden. Der neuroradiologische Eingriff des Stentings einer Sinusstenose ist relativ einfach und die Komplikationsrate gering (Dinkin und Patsalides 2017). Die Stentversorgung erfordert allerdings eine lebenslange Plättchenhemmung.

Liquordauerableitung über Shunts

Die Liquorableitung über einen lumbo- oder ventrikulo-peritonealen Shunt führt zur einer Normalisierung des Liquordrucks und somit zur Linderung der Kopfschmerzen und Symptome des Pseudotumor cerebri wie in einer US-amerikanischen Studie mit 72 Patienten mit IIH gezeigt wurde (Abubaker et al. 2011). Shunt-Dysfunktionen waren bei ventrikulo-peritonealen Shunts höher als bei lumbo-peritonealen (14 % versus 11 %) bei niedrigeren Revisionsraten (30 % versus 60 %). Shunts können jedoch überdrainieren, die Verbindung kann unterbrochen werden, und Shunts können sich infizieren und müssen daher in absehbarer Zeit ausgetauscht werden. Dies muss gerade bei der Anlage bei jungen Patienten und der kumulativen Komplikationsrate gut abgewogen werden. Das Surgical Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial (SIGHT), bei dem die Shuntversorgung bei IIH einen Behandlungsarm darstellte, wurde leider abgebrochen (s. oben).

Bariatrische Chirurgie

Die Adipositaschirurgie erzielt eine effektivere und länger anhaltende Gewichtsreduktion als rein diätetische Maßnahmen. Passend dazu führte sie in einer früheren Studie zur Verbesserung aller Symptome beim Pseudotumor cerebri (Fridley et al. 2011). Zur systematischen Untersuchung der Effektivität der bariatrischen Chirurgie im Vergleich zur klassischen Diät bei Pseudotumor cerebri läuft seit 2017 eine randomisiert-kontrollierte Studie (NCT02124486) (Ottridge et al. 2017). Die Ergebnisse könnten 2023 vorliegen und publiziert werden. Bei therapierefraktärem IIH bei adipösen Patientinnen und Patienten könnte die Adipositaschirurgie eine sehr wichtige und wirkungsvolle Behandlungsoption sein.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf ist geprägt durch eine oft nur langsame Senkung des Liquordrucks und eine limitierte Wirkung der Medikamente bei oft mühsamer Reduktion des Übergewichts. Passend dazu berichten etwa 50 % der Patienten auch nach 12 Monaten noch über Kopfschmerzen (Yri et al. 2014). Heutzutage kommt es bei engem Monitoring der Patienten nur selten zu Komplikationen in Bezug auf die Sehstörungen.

Die Patienten sollten regelmäßig interdisziplinär untersucht und behandelt werden. Die Behandlung sollte stufenweise gemäß den Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) eskaliert werden (Wüllner et al. 2019). Invasive Therapien sind nur dann indiziert, wenn eine schwere Stauungspapille, ein progredienter Visusverlust oder ein progredienter Gesichtsfeldverlust vorliegen. Idealerweise werden diese Patienten zuvor in einer interdisziplinären Konferenz mit Beteiligung der oben genannten Abteilungen besprochen werden.

Besonderheiten

Interessanterweise ist das spontane Liquorunterdrucksyndrom mit Kopfschmerzen v. a. beim Aufrichten bei einzelnen Patienten auf eine körpereigene Kompensation eines Pseudotumor cerebri zurückzuführen. Hier haben sich spontan pathologische Liquorabflusswege z. B. in die Orbita oder die Nase in Folge des erhöhten Drucks ausgebildet. Nach operativem Verschluss des Lecks v. a. zur Verhinderung von Meningitiden kann sich die Symptomatik dann wieder umkehren und die Symptomatik des Pseudotumor in den Vordergrund treten (Urbach et al. 2022).

Zusammenfassung

Der Pseudotumor cerebri (= idiopathische intrakranielle Hypertension, IIH) ist eine Erkrankung, die vor allem bei adipösen Frauen im gebärfähigen Alter vorkommt.
Bei chronischen Kopfschmerzen oder Sehstörungen junger Menschen sollte stets an den Pseudotumor cerebri gedacht werden, der wahrscheinlich unterdiagnostiziert wird.
Die Erkrankung ist langwierig und v. a wegen der chronischen Kopfschmerzen belastend, eine wesentliche Gefahr ist der selten vorkommende, aber mögliche irreversible Sehverlust.
Diagnostisch wegweisend sind v. a. Stauungspapillen, ein erhöhter Liquordruck sowie eine abgesehen von Zeichen des Pseudotumor cerebri unauffällige MRT-Bildgebung.
Gewichtsabnahme ist bei adipösen Patienten die wirksamste Therapie, und Azetazolamid ist bislang das einzige evidenzbasierte wirksame Medikament.
Verschiedene invasive Verfahren stehen als Eskalation der Therapie bei schwerem Verlauf im Einzelfall zur Verfügung. Für keines der invasiven Verfahren liegen bislang Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien vor. Die Einzelfallentscheidungen zur invasiven Therapieeskalation sollten interdisziplinär getroffen werden.

Literatur

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