Geburtshaltungen und Wassergeburt

Die meisten Frauen wünschen sich, während Schwangerschaft und Geburt eine aktive Rolle einnehmen zu können (Hendrix et al. 2009). Die Möglichkeit, in Entscheidungsprozesse eingebunden zu werden, tragen zu einem Gefühl der Selbstkontrolle und dadurch zu positiveren Geburtserlebnissen bei (Green und Baston 2003). Dazu gehören als wichtige Punkte die persönliche Präferenz und aktive Wahlmöglichkeit der Gebärposition.

In der westlichen Welt nehmen Gebärende v. a. liegende Positionen bei der Geburt ein (De Jonge et al. 2008; Sandin-Bojö und Kvist 2008). So berichtete eine österreichische multizentrische Studie, dass über 70 % der werdenden Mütter in öffentlichen Krankenhäusern in Rückenlage entbanden (Bodner-Adler et al. 2001). Eine rezente Studie an über 1000 Gebärenden konnte zeigen, dass 80 % die Rückenlage, gerade einmal 20 % andere Positionen wie die seitliche, sitzende, stehende, hockende Position, den Vierfüßlerstand oder den Geburtsstuhl/-schemel wählten (Nieuwenhuijze et al. 2013).

Praxisrelevant ist auch die Beobachtung von Hodnett et al. (2013), dass in Krankenhäusern sehr häufig medizinische Interventionen durchgeführt werden (z. B. kontinuierliches CTG, Regionalanästhesie, Oxytozin i.v.) und deshalb die Entbindenden oftmals die Geburt in passiven Positionen verrichten müssen.

Die Veränderung der Körperhaltung unter Erhaltung der Mobilität der Gebärenden ist eine immens wichtige Möglichkeit, in verschiedenen Geburtsphasen den Verlauf positiv zu beeinflussen (Schiefenhövel 1988). Veränderungen der Körperposition beeinflussen den Tonus der Skelettmuskulatur. Über diesen Mechanismus stehen sie im Zusammenhang mit Überlastung, Übermüdung und Schmerzempfinden wie auch mit der Belastung des Beckenbodens, auch im Hinblick auf dessen zukünftige Funktionalität.

Das Einnehmen einer aufrechten (vertikalen) Körperposition führt zu einem longitudinalen Zug mit Wirkung auf die funktionelle Einheit von Zwerchfell, Abdominal-, Rücken- und Beckenbodenmuskulatur („geschlossene Rumpfkapsel“).

Insbesondere, wenn sich die Gebärende gleichzeitig mit den Händen an einer Begleitperson, dem Entbindungsbett etc. festhält, wird der Tonus der Abdominal- und Beckenbodenmuskulatur verringert, gleichzeitig erhöht sich der abdominelle Druck bei Inspiration durch Fixation des Schultergürtels und folglich Inanspruchnahme der Atemhilfsmuskulatur.

Neben der Bedeutung des Muskeltonus ist die Beweglichkeit des Beckens entscheidend für den Geburtsfortschritt. Da der Beckenring – Iliosakralgelenk und Symphyse – nach kranial und kaudal beweglich ist, ist eine Erweiterung des Beckenausgangs um bis zu 1,5 cm möglich. Bei einer aufrechten Position ist die Längsachse des Geburtskanals gestreckt und das Tiefertreten des Kindes i. Allg. erleichtert.

Beachten sollte man auch den Schutz der Intimität der Gebärenden, der bei manchen Positionen, z. B. Rückenlage mit gespreizten Beinen – weniger gegeben ist als bei anderen.

Die in der westlichen Welt am häufigsten eingenommene Geburtsposition ist die „klassische“ Rückenlage. Ihr Hauptvorteil liegt darin, dass sie am einfachsten medizinische Interventionen zulässt. Allerdings ist die Rückenlage mit signifikant höheren Episiotomieraten, höherem Oxytozinverbrauch und höherem Bedarf an Epiduralanästesie vergesellschaftet. Trotz vermehrtem Druck auf die V. cava hat sie weder Einfluss auf das postnatale Zustandsbild des Neugeborenen noch den Sauerstoffversorgung der werdenden Mutter (Bodner-Adler et al. 2001). Weitere Nachteile der Rückenlage sind, dass

Eine andere Studie verglich die Linksseitenlage mit der Steinschnittposition und zeigte signifikant weniger Schmerzen bei Letzterer (Nilsen et al. 2011).

In manchen Kulturkreisen gebären Frauen häufiger in aufrechter Position. Als Hauptvorteil zeigt sich, dass es für die Frau leichter ist, den Geburtsvorgang durch aktives Pressen zu unterstützen, da das Gewicht des Kindes physiologisch und der Schwerkraft folgend nach unten drückt. Dies führt zu einem intensiveren Pressdrang sowie einer Relaxation des Beckenbodens (De Jong et al. 1997).

Außerdem sind weniger medizinische Interventionen nötig, es werden bessere Apgar-Werte beim Neugeborenen erzielt, und die Frauen empfinden weniger Schmerzen (Roberts und Hanson 2007; Yildrim und Beji 2008; BZgA 2013).

Andererseits wird berichtet, dass die aufrechte Position zu höheren postpartalen Blutverlusten führt (Thies-Lagergren et al. 2011).

In unseren Breiten beliebter ist die Variante einer hängenden Position am „ Gebärseil “ – einem fest gewebten, langen Tuch, das an der Decke befestigt ist – an dem sich die Frau während der Wehen festhalten kann oder tragen lassen kann. In dieser Position kann sie sich völlig frei bewegen. Die Hebamme, der Arzt oder ihre Begleitperson können sie dabei von allen Seiten unterstützen (BZgA 2013).

Eine Studie aus Schweden konnte anhand von Untersuchungen an 1000 Gebärenden zeigen, dass der Gebärstuhl im Vergleich zu sämtlichen anderen Positionen nicht die Anzahl an instrumentellen vaginalen Geburten verringern konnte. Allerdings könnte diese Geburtsposition vorteilhaft im Hinblick auf niedrigere Dammriss-/Episiotomieraten sein (Thies-Lagergren et al. 2013). Bezüglich der Blutverlustrate kamen diverse Studien zu konträren Ergebnissen (Thies-Lagergren et al. 2013; Teixeira und Pereira 2006).

Für diese Gebärhaltung existiert die beste Evidenz für einen klaren Benefit für die Gebärende. Dabei befindet sich die Gebärende wie ein krabbelndes Baby auf allen 4 Extremitäten, sodass sich ihr Bauch in hängender Position befindet und ihre Hüften einen rechten Winkel mit dem Untergrund bilden. Diese Haltung kann natürlich auch im Gebärbett eingenommen werden. Eine kontinuierliche CTG-Überwachung ist problemlos möglich, außerdem besteht die gleichzeitige Möglichkeit einer Regionalanästhesie (Hodnett et al. 2013).

Besonders empfohlen wird die Knie-Ellbogen-Lage bei Mehrlingsgeburten und großen Kindern, insbesondere in der Eröffnungs- und Austreibungsphase, da die Gebärende den Druck auf den Muttermund regulieren kann und somit die Gefahr eines Dammrisses abnimmt (BZgA 2013). Im Allgemeinen wird der Vierfüßlerstand von den meisten Gebärenden als angenehm empfunden und ist mit einem geringeren Ausmaß an Schmerzen verbunden (Nilsen et al. 2011). Durch Inanspruchnahme der Atemhilfsmuskulatur verbessert sich auch die Sauerstoffsättigung bei Mutter und Kind (Schmidt 2000).

Einig sind sich die Autoren diverser Studien, dass die Frauen die Geburtsposition wählen sollten, die sie als am bequemsten empfinden, und zusammen mit der Hebamme und dem Arzt entscheiden sollten, welche für den gewünschten Geburtsfortschritt die sinnvollste ist (Bodner-Adler et al. 2001; BZgA 2013; Calvo Aguilar et al. 2013).

Die Wassergeburt bietet eine Vielzahl an Vorteilen, darunter eine verkürzte erste Geburtsperiode und, damit verbunden, geringeres Schmerzempfinden und einen reduzierten Schmerzmittelbedarf.

Dennoch sind die Zahlen im europäischen Raum an den meisten Kliniken in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Während Anfang der 1990 er-Jahre von einigen europäischen Kliniken Raten von bis zu 50 % aller vaginalen Geburten als Wassergeburten berichtet wurden, wählten um die Jahrtausendwende im deutschsprachigen Raum nur noch 4–13 % aller Frauen diesen Geburtsmodus (Fehervary et al. 2004; Schröcksnadel et al. 2003). Im Jahr 2012 fanden in ganz Österreich etwa 2,4 % der Geburten im Wasser statt.

Die physiologische Grundlage der Wassergeburt bildet der sog. Diving-Reflex, eine Schutzreflex, der beim Neugeborenen zu einer Apnoe in Exspirationsstellung führt. Bei intrauteriner Asphyxie ist die Stimulation der Atmungsaufnahme postpartal stärker als der Diving-Reflex, sodass die Gefahr einer Aspiration besteht.

Kontraindikationen der Wassergeburt sind u. a. pathologische CTG-Muster, intrauterine Wachstumsrestriktion und dick mekoniumhaltiges Fruchtwasser.

Idealerweise beginnt die Wassergeburt bei einer Muttermundsweite von 4–5 cm. Eine ausreichend lange CTG-Kontrolle sollte gewährleistet sein. Bei der Wassergeburt kann zwischen verschiedenen Geburtsstellungen in der Ausreibungsphase gewählt werden.

Einige größere Fallserien haben auch über eine signifikante Morbidität und sogar neonatale Mortalität berichtet. Daraus lässt sich schlussfolgern, dass die Selektion der schwangeren Frau zur Wassergeburt anhand der Ein- und Ausschlusskriterien die wichtigste Maßnahme ist, damit eine Wassergeburt zum Wohle und Vorteil einer Gebärenden sein kann.

Die durch den Aufenthalt im Wasser entstehende Minderung der Schwerkraft soll den Druck im gesamten Körper der Gebärenden senken, wodurch sie Energie sparen kann. Durch die erhöhte Freisetzung endogener opioider Peptide kommt es zudem zu geringerem Schmerzempfinden (Richmond 2003).

Dadurch läuft das Neugeborene bei einer Wassergeburt nicht Gefahr, das Wasser zu aspirieren, da der Diving-Reflex nach der Geburt intakt bleibt.

Bei erstmaligem Setzen des Reizes wird der Reflex rasch ausgelöst. Im Sinne der zugrunde liegenden Proportional-Differenzial-Steuerung führt ein andauerndes Auslösen allerdings zu einer abgeschwächten Reflexantwort. Außerdem kann es bei intrauteriner Asphyxie während des Geburtsvorgangs durch die vermehrte Ausschüttung fetaler Stresshormone zu einer frühzeitigen Resorption der Lungenflüssigkeit in das Gefäßsystem kommen. Zusätzlich ist die Stimulation der Atmungsaufnahme postpartal stärker als der Diving-Reflex, sodass die Gefahr einer Aspiration besteht (Howatt et al. 1965).

Die zu erfüllenden Vorbedingungen zur Wassergeburt sind in der Übersicht aufgelistet.

Es bestehen die in Tab. 1 dargestellten Kontraindikationen für eine Wassergeburt (Geissbühler et al. 2009; Zanetti-Dällenbach et al. 2005; Ahner 1997).

Idealerweise soll eine Wassergeburt bei einer Muttermundsweite von 4–5 cm beginnen. Zuvor sollte ein Einlauf verabreicht werden (Ahner 1997). Des Weiteren wird ein regelmäßiges Nachfüllen der Badewanne zum Wegspülen und Verdünnen von Keimen empfohlen (Geissbühler et al. 2009).

Die Wassertemperatur soll an die individuellen Bedürfnisse der Frau angepasst sein, regelmäßig kontrolliert und optimalerweise konstant gehalten werden. Eine Temperatur von 37–37,5 °C soll nicht dauerhaft überschritten werden, da sich dies nachteilig auf den Geburtsfortschritt auswirken und die Hitze zu einer fetalen Tachykardie führen könnte (Anderson 2004).

Vor Besteigen der Geburtswanne ist eine ausreichend lange CTG-Kontrolle sinnvoll, um vorbestehende pathologische Zustände des Fetus auszuschließen.

Bei der Wassergeburt kann zwischen verschiedenen Geburtsstellungen in der Austreibungsphase gewählt werden: Sowohl die Rückenlage als auch eine hockende, kniende oder Vierfüßlerhaltung sind möglich. Die Geburt des Kindes erfolgt direkt in das Wasser, wobei die Kindsentwicklung ohne besonderes Forcieren in normaler Geschwindigkeit stattfinden soll. Das Kind sollte unmittelbar nach der Geburt ruhig, aber zügig an die Wasseroberfläche gebracht werden. Das Abnabeln kann in typischer Weise vorgenommen werden.

Einige Leitlinien empfehlen, die Geburt der Plazenta – wenn möglich – außerhalb des Wassers stattfinden zu lassen, um das Risiko einer Wasserembolie auf ein Minimum zu senken (Ahner 1997). Die Entwicklung der Plazenta außerhalb der Badewanne ist zumindest bei einer Plazentarperiode von über 10 min Dauer indiziert, um den Blutverlust besser abschätzen zu können (Zanetti-Dällenbach et al. 2005).

Zu den Vorteilen der Wassergeburt zählen (Geissbühler und Eberhard 2003; Thöni et al. 2007):

Als mögliche Nachteile wurden genannt gezeigt (Rawal et al. 1994; Geissbühler und Eberhard 2003):

Einige Berichte zeigten auch Fälle von Fast-Ertrinken/Ertrinken des Neugeborenen, Hyponatriämie/Wasserintoxikation, Krampfanfall, respiratorischer Anpassungsstörung, neonatalem Fieber und hypoxischem Hirnschaden (Batton et al. 2005; Bowden et al. 2003; Carpenter und Weston 2012).

Das betreuende Personal muss Impfschutz gegen Hepatitis A und B besitzen. Auch Schutzimpfungen gegen andere Infektionserkrankungen wie Pertussis, Masern, Mumps werden empfohlen. Lange Handschuhe und wasserabweisende, ausreichend lange Schutzkleidung werden ebenfalls angeraten (Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene 2002).

Die Badewanne muss entsprechend den hygienischen Erfordernissen gereinigt und vorbereitet werden (desinfiziert, 3 min lang mit heißem Wasser von mindestens 57 °C gespült), und das Badewasser muss Trinkwasserqualität erreichen. Nach der Geburt sollte die Badewanne wieder mit heißem Wasser gereinigt, mit Flächendesinfektionsmittel desinfiziert, danach nochmals heiß gespült, gut getrocknet und schließlich mit Alkohol 70 % g/l abgewischt werden (Geissbühler et al. 2009).